Viêm đa cơ và viêm da cơ

Tác giả: PGS. TS. Nguyễn Đình Khoa
Biên tập bởi: BS. Trần Duy Nguyên
Cập nhật: 27/12/2020

ĐẠI CƯƠNG:

Viêm đa cơ (polymyositis, PM) và viêm da cơ (dermatomyositis, DM) là bệnh lý mô liên kết hệ thống, thuộc nhóm bệnh lý viêm cơ tự phát (idiopathic inflammatory myositis, IIM), đặc trưng bởi tình trạng viêm, thoái hóa của các sợi cơ vân, gây yếu cơ, teo cơ, đặc biệt là các cơ ở gốc chi, làm giảm hoặc mất chức năng vận động.
Trong viêm da cơ, ngoài tổn thương cơ còn có những tổn thương đặc hiệu ở da. Một số bệnh nhân viêm da cơ nhưng không có biểu hiện tổn thương cơ, được gọi là viêm da cơ không có bệnh cơ (amyopathic dermatomyositis, ADM).
Tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 2-3/1. Viêm đa cơ thường gặp ở tuổi sau 18; viêm da cơ hay gặp nhất ở độ tuổi 40-60 (ở người lớn và 5-15 tuổi (ở trẻ em).
Mã bệnh (ICD-10): M33 (Viêm da cơ), M33.2 (Viêm đa cơ)

NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân chính xác chưa rõ nhưng được cho là bệnh lý tự miên, trong đó có vai trò của yếu tố di truyền (HLA-DR3, DRB1 và DQA1 ở người da trắng và HLA-B7 ở người châu Á) và môi trường (tác nhân nhiễm khuẩn, tia cực tím, thuốc và độc tố).
Quá trình bệnh lý là hậu quả của một số cơ chế sau: sự xâm nhập tế bào viêm gây tổn thương sợi cơ, sự tác động của các cytokine và các chất trung gian viêm khác lên chuyên hóa và chức năng của cơ và rối loạn tuần hoàn vi mạch dẫn đến tổn thương cơ do chuyên hóa mắc phải.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Yếu cơ.

Yếu cơ và nhanh mỏi là triệu chủng lâm sàng nổi bật nhất.

Yếu cơ thường khởi phát từ từ hoặc bán cấp. Giai đoạn sớm thường yếu cơ ở gốc chi, đối xứng, muộn hơn có thể có yếu cơ ngọn chi. Bệnh nhân thấy khó khăn khi làm những động tác như chải tóc, lên xuống cầu thang, giơ tay lên khỏi đầu, khó đứng dậy khi ngồi ghế thấp, hoặc phải chống tay mỗi khi đứng dậy,…
Yếu cơ có thể gây khó nuốt hoặc khó thở do yếu cơ hoành và các cơ ngực
Thăm khám có thể thấy đau khi nắn bóp cơ, cơ lực giảm, teo cơ, giảm phản xạ gân xương.

Tổn thương da.

Các biểu hiện da có thể gặp trong viêm da cơ gồm:

Ban sẩn Gottron: ban sẩn màu đỏ tía, thường đối xứng, xuất hiện ở mặt duỗi các khớp (bàn ngón tay, khuỷu, gối, mắt cá chân)
Dấu hiệu Gottron: ban phang màu đỏ tía, xuất hiện ở mặt duỗi các khớp
Ban màu đỏ tím ở mi mắt kèm theo phù quanh mí mắt (ban heliotrope)
Ban đỏ vùng cổ ngực hoặc ở vùng vai và cổ gáy (ban chữ V, dấu hiệu “khăn quàng”).
Dấu hiệu bàn tay “thợ máy” (da ở các ngón tay dày, khô, rạn nứt, bong da)
Trong một số hiếm trường hợp có thể ban đỏ da lan rộng nặng, đỏ da toàn thân.
Calci hóa dưới da, hiếm gặp ở người lớn.

Triệu chứng khớp.

Đau khớp và viêm khớp khá thường gặp, thường là viêm khớp không bào mòn, hay gặp ở các khớp nhỏ bàn tay và bàn chân, có thể có co cứng khớp.

Hô hấp.

Bệnh nhân có thể có ho, khó thở. Có thể có bệnh phổi kẽ, bệnh phổi hạn chế.

Tim mạch.

Hiếm gặp, thường kín đáo. Có thể có viêm cơ tim, suy tim, rối loạn dẫn truyền, block tim hoàn toàn và bệnh lý mạch vành.

Tiêu hóa.

Có thể có khó nuốt, táo bón, ỉa chảy, viêm mạch gây xuất huyết tiêu hóa.

Hội chứng kháng synthase (anti-synthase syndrome)

Có các kháng thể kháng histidyl-tRNA synthase (thường là anti-Jo-1, khoảng 20%). Bệnh nhân thường có biểu hiện như viêm cơ, bệnh phổi kẽ, hiện tượng Raynaud, viêm nhiều khớp nhỏ đối xứng, dày da (bàn tay thợ máy).

Bệnh lý phối hợp khác.

Nguy cơ có bệnh lý ác tính tăng, đặc biệt trong viêm da cơ (10-20%).

Cận lâm sàng

Xét nghiệm men cơ trong huyết thanh:
Creatinine phosphokinase (CK, CPK): là xét nghiệm quan trọng nhất. CPK có thể tăng tới vài chục lần. Trong viêm đa cơ đang tiến triển, CPK luôn luôn tăng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân, đặc biệt là viêm da cơ, có thể không thấy tăng men cơ khi đánh giá ban đầu.
Các men khác có thể tăng: LDH, aldolase, SGOT/SGPT (AST/ALT)
Xét nghiệm miễn dịch:
Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính (> 70%).
Các kháng thể đặc hiệu cho bệnh lý cơ: anti-Jo-1, anti-Mi-2 dương tính ở một số ít bệnh nhân.
Điện cơ đồ (EMG): các biểu hiệu của bệnh lý viêm cơ gồm tăng hoạt động tự phát, điện thế đa pha với biên độ thấp và ngắn, rung sợi cơ ngay cả khi nghỉ.
Sinh thiết cơ (cơ tứ đầu đùi hoặc cơ delta):
Viêm đa cơ: thâm nhiễm tế bào viêm, chủ yếu là lympho T CD8+ trong sợi cơ, có thế có tổn thương quanh mạch máu
Viêm da cơ: tế bào viêm thâm nhiễm chủ yếu quanh các mạch máu, quanh các sợi cơ, đa số là lympho B và tế bào CD4+.
Các thăm dò khác:
X-quang, CT scan ngực độ phân giải cao để chẩn đoán bệnh phổi kẽ, xơ phổi
MRI có thể thấy dấu hiệu viêm và phù nề của các cơ bị tổn thương
Siêu âm cơ có thể phát hiện tình trạng teo các bó cơ bị tổn thương

+ Đo chức năng hô hấp, điện tâm đồ, siêu âm tim.

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán Bohan và Peter (1175)

Yếu cơ gốc chi có tính chất đối xứng
Tăng men cơ (CPK, aldolase) trong huyết thanh
Điện cơ đồ có các dấu hiệu bệnh lý cơ đặc hiệu

Sinh thiết cơ có các tổn thương viêm cơ đặc hiệu

Viêm đa hơ: chẩn đoán chắc chắn (definite) khi có đủ 4 tiêu chuẩn; chẩn đoán gần như chắc chắn (probable) khi có ba tiêu chuẩn.
Viêm da cơ: chẩn đoán chắc chắn nếu có 3 tiêu chuẩn + ban đặc hiệu ở da (ban Gottron, ban heliotrope), chân đoán gần như chắc chắn khi có hai tiêu chuẩn + ban đặc hiệu ở da.

Tiêu chuẩn chẩn đoán Tanimoto và Cs. (1977)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đa cơ
Yếu cơ gốc chi
Tăng men CPK hay aldolase huyết thanh
Đau cơ khi bóp hay đau tự nhiên
Thay đổi điện cơ: sóng ngắn, nhiều pha, kèm rung tự phát
Kháng thể kháng Jo-1 dương tính
Viêm khớp hoặc đau khớp không phá huỷ
Dấu hiệu toàn thân: sốt > 37°c, tăng CRP hoặc tăng vs > 20 mm
Sinh thiết cơ: thâm nhiễm tế bào viêm, thoái hoá, hoại tử, hiện tượng thực bào, tái tạo

* Chẩn đoán xác định viêm đa cơ khi có bốn tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ
Ban màu đỏ tía (heliotrope) trên mi mắt
Dấu hiệu Gottron
Hồng ban dọc theo các gân duỗi cạnh các khớp ở chi.

* Chẩn đoán xác định viêm da cơ khi có ít nhất một tiêu chuẩn về da (ở mục b) và bốn tiêu chuẩn về cơ (ở mục a).

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ tự phát của EULAR/ACR 2017

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý mô liên kết hệ thống khác như lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể, hội chứng chồng lấp (overlap), viêm mạch.
Loạn dưỡng cơ, teo cơ do bệnh lý tủy sống, nhược cơ, viêm tủy do bại liệt, hội chứng Guillain-Barre.
Suy giáp, cường giáp, hội chứng Cushing.
Viêm cơ do nhiễm khuẩn (virus, vi khuẩn, ký sinh trùng).
Bệnh cơ do thuốc: thuốc hạ cholesterol máu (statin), colchicine, AZT, ethanol, penicillamine, corticosteroid.
Bệnh cơ do rối loạn điện giải: hạ kali máu, tăng canxi máu, hạ magie máu.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Mục đích cải thiện tình trạng yếu cơ và các hoạt động chức lăng hàng ngày và khống chế các biểu hiện ngoài cơ.
Corticosteroid là liệu pháp điều trị chủ yếu, quan trọng nhất, được lựa chọn đầu tiên.

Trong các trường hợp nặng, hoặc khi kém đáp ứng hoặc kháng với corticoid, có thể bô sung thuốc ức chế miễn dịch (lựa chọn đầu tiên là methotrexate, azathioprine; nếu có bệnh phổi kẽ, xơ phổi nên lựa chọn cyclophosphamide). Nếu vẫn đáp ứng kém, xem xét dùng globulin tĩnh mạch (IVIg), hoặc thuốc sinh học, thuốc ức chế miễn dịch khác.

Liệu pháp corticosteroid

Điều trị tấn công

Prednisolone uống 1-2 mg/kg/ngày (khoảng 40-80 mg/ngày) hoặc liều tương đương của methyl prednisolone (TM, uống), trong khoảng 4-6 tuần (nên duy trì liều cao ít nhất 3-4 tuần), hoặc
Liệu pháp xung (pulse) methyl prednisolone: khi có viêm cơ nặng hoặc có biểu hiện hiện ngoài cơ nặng như nuốt khó, rối loạn hô hấp, tim mạch. Truyền TM, liều 500-1000 mg/ngày x 3 ngày; sau đó dùng liều 0,5-1 mg/ngày. Liệu pháp xung có thể được nhắc lại thành từng đợt.

Điều trị duy trì

Khi lâm sàng và men cơ có dấu hiệu cải thiện rõ rệt, giảm dần liều corticosteroid, cho đến khi men cơ trở về bình thường chuyển sang liều duy trì tương đương 5-10 mg prednisolone mỗi ngày hoặc liều thấp nhất có thể đề khống chế bệnh.

Liệu pháp phối hợp corticosteroid với các thuốc ức chế miễn dịch

Chỉ định trong các trường hợp nặng, hoặc khi không đáp ứng với liều cao corticoid (tình trạng yếu cơ không cải thiện sau khoảng 2- 3 tháng) hoặc có tình trạng phụ thuộc corticoid (bệnh nặng lên khi giảm liều corticoid xuống dưới 20 mg/ngày):
Methotrexate: uống mỗi tuần một lần, liều 10-15 mg/tuần (tối đa 20-25 mg/tuần). Không dùng cho những bệnh nhân có bệnh lý phổi kẽ, xơ phổi.
Azathioprine (Imurel): uống 1-2 mg/kg mỗi ngày.
Mycophenolate mofetil (Cellcept): uống liều 1-2 g/ngày.
Cyclophosphamide (Endoxan): truyền TM 0,5-1g/m2 mỗi tháng (trong 6 tháng) hoặc uống hàng ngày 1-2 mg/kg (tiêm cơ nặng hoặc có bệnh lý phổi kẽ, xơ phổi).
Ciclosporine (Sandimmun Neoral) hoặc tacrolimus (Prograf, Advagraf)

Liệu pháp truyền globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIg)

Chỉ định cho bệnh nhân nặng kháng steroid (đơn thuần hoặc đã phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch), hoặc yếu cơ nặng tiến triển nhanh, yếu cơ hô hấp đe dọa tính mạng.
Tổng liều 2 g/kg, chia truyền TM trong 3-5 ngày. Có thể nhắc lại mỗi 6-8 tuần.

Chế phẩm sinh học

Có thể chỉ định khi không đáp ứng hoặc đáp ứng kém các biện pháp điều trị trên.
Rituximab (kháng tế bào B): dùng liều 375 mg/m² mỗi tuần truyền tĩnh mạch một lần, trong 4 tuần hoặc truyền 500-1000 mg x 2 lần, cách nhau 2 tuần.
Một số chế phẩm sinh học khác có thể xem xét

Các biện pháp khác

– Tổn thương da nặng có thể thêm hydroxychloroquine (200- 400 mg/ngày) hoặc chloroquin 250 mg/ngày, hoặc dùng kem steroid bôi ngoài da.

– Bổ sung calci, vitamin D, kali đặc biệt khi dùng liều cao steroid.

– Điều trị vật lý trị liệu và phục hồi chức năng đề duy trì chức năng vận động của khớp hạn chế teo cơ và phòng tránh biến chứng co cứng khớp.

THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG

Cần thăm khám lâm sàng và xét nghiệm men cơ định kì: giai đoạn điều trị tấn công 1-2 tuần một lần, sau đó 1 -3 tháng một lần.
Phát hiện và điều trị biến chứng của corticoid, trong đó có loãng xương; theo dõi tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch (công thức, men gan, creatinin,…), theo dõi phát hiện các bệnh lí ác tính.
Khoảng 50% phục hồi hoàn toàn tỉnh trạng yếu cơ, 30% còn yếu cơ tồn dư, 20% vẫn yếu cơ tiến triển dù được điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp. NXB Y học 2016.
Gordon PA, Winer JB, Hoogendijk JE, Choy EH (2012). Immunosuppressant and immuno-modulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database Syst Rev. 8:CD003643.
Lundberg IE, Tjămlund A, Bottai M, et al (2017). 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classiíication Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups. Arthritis Rheumatol. 69(12):2271-2282
Miller FW (2012). New approaches to the assessment and treatment of the idiopathic inílammatory myopathies. Ann Rheum Dis. 71 Suppl 2:i82-5
Sally Cox s, Limaye V, Hill c, et al (2010). Idiopathic inílammatory myopathies: diagnostic criteria, classiíĩcation and epidemiological features. ỉnt. J. Rheumatic Diseases 13:117—124.
Tournadre A, Dubost JJ, Soubrier M (2010). Treatment of inílammatory muscle disease in adults. Joint Bone Spine. 77:390-394
Imboden JB, Hellman DB, Stone JH. Polymyositis & Dermatomyositis. In Current Rheumatology Diagnosis & Treatment, 2^nd ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2007

Nội dung