Phân tích ca lâm sàng: bất thường chức năng tiểu cầu

Case 31

Bạn được yêu cầu nhận xét kết quả ngưng tập tiểu cầu sau:           

Chất kích tập	Tỉ lệ ngưng tập
	Bệnh nhân	Chứng
ADP (2µmol/L)	0%	100%
Adrenaline (2µmol/L)	0%	100%
Collagen (1 mg/ml)	0%	100%
Ristocetin (1.5 mg/ml)	54%	100%
Ristocetin (0.5 mg/ml)	0%	0%

Câu hỏi 1 : Nhận xét các kết quả trên và đưa ra các chẩn đoán có thể ?

Câu hỏi 2 : Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì ?

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Nhận xét các kết quả trên và đưa ra các chẩn đoán có thể ?

Kết quả trong bảng cho thấy tiểu cầu không ngưng tập với hầu hết các chất kích tập (ADP, Collagen, Adrenaline) nhưng ngưng tập tiểu cầu (thực ra là chức năng dính – agglutination) với Ristocetin (ở nồng độ cao) bình thường, mặc dù đây cũng là ngưng tập không hoàn toàn.

Có 2 hướng giải thích cho hiện tượng trên :

a/Glanzmann’s Thrombasthenia (GTT) trong đó có sự khiếm khuyết ở thụ thể GpIIb/IIIa.

b/Bất thường Fibrinogen. Fibrinogen cần thiết để chức năng tiểu cầu bình thường và nếu không có Fibrinogen, tiểu cầu không thể ngưng tập. Fibrinogen không cần cho hoạt động của Ristocetin, do đó hiện tượng dính (không phải là ngưng tập vì ngưng tập cần sự gắn của Fibrinogen với thụ thể GPIIb/IIIa) vẫn quan sát được tuy nhiên thường chỉ có sóng thứ nhất, vì sóng thứ 2 cần có sự hoạt hoá của thụ thể GPIIb/IIIa và gắn với Fibrinogen.

Câu hỏi 2 : Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì ?

Các xét nghiệm sau nên cân nhắc để chỉ định :

a/Fibrinogen Clauss – Xét nghiệm này nên được thực hiện trước khi xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu.

b/Xét nghiệm tế bào dòng chảy để phân tích chi tiết thụ thể GPIIb/IIIa.

c/Phân tích gen có thể hữu ích khi chẩn đoán GTT được xác định. Phân tích gen trong trường hợp này chứng minh đột biến đồng hợp tử ở gen ITGB3 mã hoá chuỗi beta của thụ thể GPIIIa : c.725G>A ; p.Arg216Glu).

Khi xác định được chẩn đoán, nghiên cứu gia đình và phân tích di truyền là rất quan trọng. Cá thể bị GTT và những người đã đươc truyền tiểu cầu trước đây có thể phát triển kháng thể với thụ thể GPIIb/IIIa bị mất dẫn đến các lần truyền tiểu cầu sau kém hiệu quả. Sàng lọc kháng thể chống lại thụ thể GPIIb/IIIa ở những cá nhân này là rất quan trọng. Nhừng bệnh nhân có kháng thể kháng thụ thể GPIIb/IIIa có thể được điều trị bằng FVIIa tái tổ hợp.

Chú ý :                                                    

a/Liều thấp Ristocetin (0.5mg/ml) thường được dùng để sàng lọc VWD type 2B và VWD tpye tiểu cầu. Đột biến trong mỗi bất thường trên liên quan tới đột biến tăng chức năng và tăng ngưng tập tiểu cầu ở liều Ristocetin thấp. Sự tăng ngưng tập ở liều thấp này không thấy trong trường hợp vWF bình thường hoặc tiểu cầu bình thường.

b/GTT có thể được phân loại thành type I và type II. Ở type I, tiểu cầu mất thụ thể GPIIb/IIIa và do vậy, không thể gắn với Fibrinogen. Ở type II, tiểu cầu biểu hiện thụ thể GPIIb/IIIa ở mức yếu do đó có thể gắn Fibrinogen một phần.

c/GTT là bệnh di truyền, nói chung, là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen ITGA2B (mã hoá cho tiểu đơn vị alpha của phức hợp GPIIb/IIIa) hoặc đột biến gen ITGB3 (mã hoá cho tiểu đơn vị beta của phức hợp GPIIb/IIIa).

Tóm tắt : Đây là trường hợp giảm chức năng tiểu cầu do đồng hợp tử đột biến ở gen ITGB3 gây bệnh Granzmann’s Thrombasthenia.

Case 32

Bạn được yêu cầu nhận xét về kết quả ngưng tập tiểu cầu của bệnh nhân nữ 23 tuổi có tiền sử chảy máu niêm mạc. Kết quả thể hiện trong bảng dưới đây :

Chất kích tập	Tỉ lệ ngưng tập
	Bệnh nhân	Chứng
ADP (2µmol/L)	100%	100%
Adrenaline (2µmol/L)	100%	100%
Collagen (1 mg/ml)	100%	100%
Ristocetin (1.5 mg/ml)	2 %	100%

Câu hỏi 1 : Nhận xét các kết quả trên và đưa ra chẩn đoán ?

Câu hỏi 2 : Bạn nghi ngờ hội chứng Bernard Soulier hoặc VWD. Bạn làm gì để phân biệt 2 bệnh này ?

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Nhận xét các kết quả trên và đưa ra chẩn đoán ?

Ngưng tập tiểu cầu bình thường với tất cả các chất kích tập trừ Ristocetin.

Điều này gợi ý vấn đề nằm ở tiểu đơn vị GPIb của phức hợp thụ thể GPIbV-IX.

Thụ thể GPIb có vai trò gắn với vWF và do vậy, kiểu ngưng tập này có thể gợi ý tới hội chứng Bernard Soulier (BSS) hoặc VWD (có thể là type 1 hoặc type 3).

Việc gắn của tiểu cầu với VWF thông qua phức hợp GPIb-V-IX là then chốt cho phép tiểu cầu tương tác với nội mạc mạch máu bị tổn thương.

Câu hỏi 2: Bạn nghi ngờ hội chứng Bernard Soulier hoặc VWD. Bạn làm gì để phân biệt 2 bệnh này ?

Bạn có thể cân nhắc các công việc sau :

a/Định lượng nồng độ vWF – bạn nên làm xét nghiệm này trước khi chỉ định xét nghiệm chức năng tiểu cầu.

b/Xét nghiệm tế bào dòng chảy sử dụng hàng loạt các kháng thể đơn dòng đặc hiệu với thụ thể GPIbα để đánh giá biểu hiện của thụ thể GPIbα.

c/Phân tích gen có thể có giá trị khi bạn đã chẩn đoán và do đó xác định được gen nào bạn cần phân tích.

Bệnh nhân này bị BSS do đồng hợp tử đột biến sai nghĩa ở gen GPIBA (c.434T>C p.Leu145Pro), là gen mã hoá cho tiểu đơn vị GPIbα.        

Tóm tắt : Đây là ca bệnh bất thường chức năng tiểu cầu do đồng hợp tử đột biến ở gen GPIBA dẫn đến hội chứng Bernard Soulier.

Case 33

Bệnh nhân nữ 23 tuổi cần được tìm hiểu nguyên nhân rối loạn chảy máu.

Dưới đây là xét nghiệm của cô ấy:

Công thức máu:       

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
Hb	134 g/L	115 – 165 g/L
MCV	82 fL	80 – 96 fL
WBC	6.7 x 109 /L (thành phần WBC bình thường)	6 -10 x 109 /L
PLT	72 x 109 /L	150 – 400 x 109 /L
MPV	11.2 fL	9.4  – 12.3 fL

Các xét nghiệm khác:

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
PT	12 s	11- 14 s
APTT	42 s	25 – 35 s
Fibrinogen	2.9 g/L	1.5 – 4.0 g/L
FVIII	34 IU/dL	45 – 149 IU/dL
FIX	88 IU/dL	50 – 151 IU/dL
FXI	86 IU/dL	45 – 150 IU/dL
vWF: Ag	24 IU/dL	45 – 145 IU/dL
vWF: RCo	24 IU/dL	45 – 145 IU/dL
Lupus Anticoagulant	Không phát hiện được	–
APTT mixing tests	APTT bình thường ở mix 50:50 với huyết tương bình thường	–

Câu hỏi 1: Dựa vào các kết quả xét nghiệm trên, bạn có cần thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán bệnh?

Bạn chỉ định xét nghiệm chức năng tiểu cầu và dưới đây là kết quả:

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
Ristocetin (0.5 mg/mL)	64%	0 %
Ristocetin (1.5 mg/mL)	87 fL	85%
Collagen (5 µg/mL)	85%	90%
ADP (5 µg/mL)	91%	91%
Arachidonic acid (500 µg/mL)	87%	90%

Câu hỏi 2: Nhận xét các kết quả trên?

Câu hỏi 3: Bạn chỉ định thêm xét nghiệm gì?

Dựa trên kết quả ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp quang học trên, bạn yêu cầu thêm xét nghiệm trộn và kết quả như sau:

	Ngưng tập với Ristocetin 0.5mg/mL (%)
Mix A: Huyết tương bệnh nhân + Tiểu cầu bình thường	3%
Mix B: Tiểu cầu bệnh nhân + huyết tương bình thường	66%

Câu hỏi 4: Nhận xét kết quả của các xét nghiệm trên?

Câu hỏi 5: Tại sao việc phân biệt 2 bệnh lý này lại rất quan trọng?

Câu hỏi 6: Bất thường này là gì và tại sao lại gây giảm tiểu cầu?

Đáp án  

Câu hỏi 1: Dựa vào các kết quả xét nghiệm trên, bạn có cần thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán bệnh?

Kết quả công thức máu thể hiện tình trạng giảm tiểu cầu nhưng Hb và WBC bình thường.

APTT kéo dài (41s) và trở về bình thường ở hỗn hợp trộn với huyết tương bình thường. Điều này gợi ý rằng APTT kéo dài do nguyên nhân thiếu hụt yếu tố đông máu nhiều hơn là do chất ức chế hoặc kháng thể kháng phospholipid (ví dụ kháng đông Lupus). FVIII và vWF giảm và do vậy, nó có vẻ phù hợp với chẩn đoán VWD. Kết quả vWF bất thường trong bệnh cảnh tiểu cầu giảm gợi ý có thể VWD type 2B hoặc VWD type tiểu cầu.

Cần làm thêm các xét nghiệm sau: 

a/RIPA liều thấp (Ristocetin Induced Platelet Agglutination – ngưng tập tiểu cầu với Ristocetin liều thấp) để tìm kiếm bằng chứng tăng ngưng tập với Ristocetin.

b/Phân tích gen VWF và gen GPIBA là gen mã hóa cho thu thể GpIbα.

Câu hỏi 2: Nhận xét các kết quả trên?

Xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu thể hiện tăng ngưng tập với Ristocetin liều thấp phù hợp với chẩn đoán VWD 2B hoặc VWD type tiểu cầu.

Câu hỏi 3: Bạn chỉ định thêm xét nghiệm gì?

Để phân biệt 2 bệnh lý này, ngưng tập tiểu cầu trên các Mix nên được thực hiện:

Mix A: Huyết tương bệnh nhân + tiểu cầu bình thường + liều thấp Ristocetin

Mix B: Tiểu cầu bệnh nhân + huyết tương bệnh nhân + liều thấp Ristocetin

Nếu bất thường do VWD type 2B thì ngưng tập tiểu cầu với liều thấp Ristocetin sẽ xuất hiện ở Mix A mà không xuất hiện ở Mix B. Ngược lại, nếu vấn đề là đột biến bất thường chức năng của thụ thể GPIbα thì Mix A sẽ bình thường còn Mix B sẽ có hiện tượng tăng ngưng tập (thực ra là tăng dính).

Phân tích đột biến sẽ được thực hiện để phân biệt 2 bệnh lý này nhưng thường mất nhiều thời gian chờ đợi hơn là làm ngưng tập tiểu cầu Mix.

Câu hỏi 4: Nhận xét kết quả của các xét nghiệm mới trên?

Ở bệnh nhân này, Mix A không ngưng tập với liều Ristocetin thấp nhưng Mix B có ngưng tập. Kết quả này phù hợp với chẩn đoán VWD type tiểu cầu.

Câu hỏi 5: Tại sao việc phân biệt 2 bệnh lý này lại rất quan trọng?

Việc phân biệt được 2 bệnh lý này rất quan trọng vì điều trị 2 bệnh này khác nhau.  Trong điều trị VWD 2B, cần bổ sung vWF cô đặc  (thỉnh thoảng mới cần truyền tiểu cầu) nhưng trong điều trị VWD thể tiểu cầu, chỉ cần truyền tiểu cầu.

Câu hỏi 6: Bất thường này là gì và tại sao lại gây giảm tiểu cầu?

Đột biến trong bệnh VWD thể tiểu cầu này là đột biến tăng chức năng trên gen GPIBA (di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường) mã hóa cho protein GPIbα trên bề mặt tiểu cầu. Đột biến này dẫn đến tăng ái lực gắn với vWF, kết quả gây giảm tiểu cầu và nồng độ vWF thấp (và mất vWF multimers trọng lượng phân tử cao).

Ở bệnh nhân này, đột biến tại amino acid 249 dẫn đến thay thế Glycine bằng Valine (c.746G>T p.Gly249Val) ảnh hưởng tới vùng bản lề và vòng lặp của cấu trúc GPIBα.

Đột biến trong gen GPIBA tiểu cầu cũng dẫn đến hội chứng Bernard Soulier  (BSS) nhưng  phổ đột biến khác và được di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Ngược với đột biến gây bệnh VWD thể tiểu cầu, đột biến ở bệnh BSS được vùi trong phân tử và có xu hướng ảnh hưởng miền cuối N của protein.

Tóm tắt: Đây là bệnh Von Willebrand thể tiểu cầu.

Case 34

Bệnh nhân nữ người Ấn Độ được làm xét nghiệm để tìm hiểu nguyên nhân xẩy thai và rong kinh lặp lại.

Kết quả xét nghiệm như sau:

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
PT	>120 s	11.5- 13.2 s
APTT	>120 s	26 – 32 s
Fibrinogen (Clauss)	Không chỉ định	2.0 – 4.0 g/L
Thời gian máu chảy	>20 phút
PFA100: Collagen-ADP	>300 s
PFA100: Collagen-Adrenaline	>300 s

Câu hỏi 1: Nhận xét các kết quả xét nghiệm trên? Chẩn đoán có thể nhất là gì?

Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm gì tiếp theo?

Câu hỏi 3: Bạn sẽ điều trị cho bệnh nhân này như thế nào trong lần mang thai tiếp theo?

Đáp án  

Câu hỏi 1: Nhận xét các kết quả xét nghiệm trên? Chẩn đoán có thể nhất là gì?

Chẩn đoán có thể nghĩ tới nhiều nhất là Thiếu hụt Fibrinogen. Fibrinogen cần cho xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu thông qua thụ thể GpIIb/IIIa. Hy vọng xét nghiệm Fibrinogen sẽ được thực hiện trước khi chỉ định xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu.

Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm gì tiếp theo?

Về mặt logic, xét nghiệm Fibrinogen Clauss nên được thực hiện tiếp theo.

Câu hỏi 3: Bạn sẽ điều trị cho bệnh nhân này như thế nào trong lần mang thai tiếp theo?

Bổ sung Fibrinogen trong quá trình mang thai/sinh nở và trong vài tuần sau khi sinh.

Thiếu hụt Fibrinogen là một bệnh hiếm với tỉ lệ mắc ước tính 1/1000.000. Đây là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, hậu quả của đột biến một trong 3 gene mã hóa cho 3 chuỗi polypeptide của fibrin, nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 4.

Bổ sung Fibrinogen trong quá trình mang thai với mục tiêu duy trì nồng độ fibrinogen hoạt tính >0.6 – 1.0 g/L và >1.5 g/L tại thời điểm sinh để có quá trình mang thai và sinh nở an toàn, giảm chảy máu. Tuy nhiên, ở một số phụ nữ, điều này cũng không thể dự phòng tất cả mọi biến chứng sinh đẻ. Liều cao Fibrinogen cô đặc là cần thiết để duy trì hoạt động của fibrin trong quá trình mang thai.

Tóm lại: Đây là một trường hợp thiếu hụt Fibrinogen.

 case 35

Bệnh nhân nam 23 tuổi được làm xét nghiệm chẩn đoán các bệnh lý tiểu cầu di truyền. Anh ta có thời gian dài dễ bị bầm tím và chảy máu sau nhổ răng. Xét nghiệm công thức máu bình thường ngoại trừ số lượng tiểu cầu 55×10⁹/L. MPV là 11.2 fL và tiêu bản máu kết luận tiểu cầu kích thước lớn. Dưới đây là kết quả tế bào dòng chảy của bệnh nhân sử dụng 3 kháng thể đơn dòng riêng biệt là CD 41, CD61 và CD42b – kết quả báo cáo dưới dạng đậm độ huỳnh quang trung bình.

Mẫu	PLT	MPV (fL)	CD41	CD61	CD42B
Chứng	268	8.6	4.87	28.7	6.23
Bệnh nhân	55	11.2	19.9	55.2	2.39

Trong xét nghiệm này, có 3 kháng thể đơn dòng CD 41, CD61, CD42b được sử dụng, các kháng thể này gắn trực tiếp với các glycoprotein trên màng tiểu cầu.

Kháng thể	Tính đặc hiệu
CD41	CD41 gắn với GpIIb trên màng tiểu cầu (chuỗi integrin alpha 2b), đây là glycoprotein liên kết không hóa trị với GpIIIa (chuỗi integrin beta 3) để tạo phức hợp GpIIb/IIIa.
CD61	CD61 nhận biết GpIIIa màng (chuỗi integrin beta 3).
CD42b	CD42b phản ứng với GpIb trên mẫu tiểu cầu và tiểu cầu. CD42b cũng ức chế Ristocetin – gắn độc lập của vWF với tiểu cầu và gây nên ngưng tập tiểu với Ristocetin.

Câu hỏi 1: Bạn giải thích các kết quả trên như thế nào?

Câu hỏi 2: Có thể chẩn đoán bệnh nhân này là gì và bạn làm gì để khẳng định chẩn đoán?

Câu hỏi 3: Bạn dự đoán xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp quan học ở bệnh nhân này sẽ như thế nào?

Đáp án  

Câu hỏi 1: Bạn giải thích các kết quả trên như thế nào?

Có tình trạng giảm đậm độ huỳnh quang với CD42b, kháng thể gắn với GpIb. Điều này gợi ý hội chứng Bernard Soulier (BSS).

Trong BSS, tiểu cầu thường lớn (MPV tăng) và vì vậy sẽ có tăng biểu hiện của thụ thể GpIIb/IIIa. Kết quả của việc này là đậm độ huỳnh quang của dấu ấn CD41 và CD61 tăng, đây là 2 kháng thể đặc hiệu với thụ thể GpIIb và GpIIIa.

Câu hỏi 2: Có thể chẩn đoán bệnh nhân này là gì và bạn làm gì để khẳng định chẩn đoán?

Chẩn đoán là BSS.

Chẩn đoán này có thể được khẳng định bằng phân tích gen. Xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu cũng có giá trị chẩn đoán.

Câu hỏi 3: Bạn dự đoán xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp quan học ở bệnh nhân này sẽ như thế nào?

Trong BSS, ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp LTA (Light transmission Aggregometry) sẽ thấy hiện tượng giảm ngưng tập với Ristocetin nhưng ngưng tập bình thường với ADP, Adrenaline và Collagen.

Tóm tắt: Đây là trường hợp hội chứng Bernard Soulier do bất thường Glycoprotein màng thể hiện bằng CD42b

Case 36

Bệnh nhân nữ 32 tuổi được nhập viện khoa cấp cứu với biểu hiện dễ bị bầm tím thời gian gần đây. Cô ấy khá bối rối. 

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
PT	12.5 s	11.5- 13.2 s
APTT	33 s	26 – 32 s
Fibrinogen (Clauss)	1.9 g/L	2.0 – 4.0 g/L
Thrombin time	14.5 s	12.5 – 13.9 s

Câu hỏi 1: Bạn cần thêm xét nghiệm gì?

Các kết quả xét nghiệm sau đó có kết quả như sau: 

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
Số lượng tiểu cầu	34 x 109 /L	150 – 400×109 /L
Hb	86 g/L	115 – 165 g/L
WBC	11.2 x 109 /L	6.0 -10.0 x 109 /L
Lam máu	Hình ảnh phía dưới
LDH	2400 U/L
Troponin T	0.9 µg/L	0 -0.01 µg/L
Serum Creatinine	356 µmol/L	52 – 90 µmol/L

Hình ảnh lam máu ngoại vi

Câu hỏi 2: Chẩn đoán có thể là gì?

Câu hỏi 3: Bạn có cần thêm xét nghiệm gì không?

Câu hỏi 4:  Ý nghĩa của việc tăng Troponin T và LDH?

Đáp án  

Câu hỏi 1: Bạn cần thêm xét nghiệm gì?

Xét nghiệm công thức máu và tiêu bản máu ngoại vi là cần thiết trong trường hợp này. Hơn nữa, xét nghiệm chức năng gan thận nên được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có bầm tím và tâm lý bối rối.

Câu hỏi 2: Chẩn đoán có thể là gì?

Tiền sử của bệnh nhân, công thức máu, hình ảnh lam máu và việc tăng LDH, Troponin T và Creatinin phù hợp với chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thombotic Thrombocytopenic Purpura – TTP).

Câu hỏi 3: Bạn cần thêm xét nghiệm gì?

Bạn nên chỉ định thêm các xét nghiệm sau:

a/ADAMTS13 +  bằng chứng chất ức chế

b/Bệnh nhân có thai không?

c/HIV

d/Sàng lọc Lupus ban đỏ hệ thống

e/Một số thuốc như Clopidogrel, Ticlopidine có thể liên quan tới việc xuất hiện bệnh TTP.

Bạn cũng nên cân nhắc khả năng bệnh nhân có đột biến di truyền trong gen ADAMTS13 bởi vì một số trường hợp nó có thể biểu hiện ở tuổi trưởng thành.

Câu hỏi 4:  Ý nghĩa của việc tăng Troponin T và LDH?

Troponin tăng có ý nghĩa tại thời điểm chẩn đoán (>0.25µg/L) và LDH tăng rất cao (>10 lần so với bình thường) chứng tỏ có tổn thương mô và đây là yếu tố tiên lượng xấu.

Nồng độ ADAMTS13

Tóm tắt: Đây là trường hợp TTP do chất ức chế.

Case 37

Bệnh nhân nam 39 tuổi tới khoa cấp cứu với triệu chứng chảy máu cam và dễ bị bầm tím lặp đi lặp lại trong thời gian gần đây. Không có tiền sử bản thân hoạc tiền sử gia đình nào đáng chú ý và bệnh nhân không sử dụng bất cứ loại thuốc nào trong 10 tuần gần đây.

Kết quả xét nghiệm như sau:

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
PT	11 s	11 – 14 s
APTT	29 s	23 -35 s
Fibrinogen (Clauss)	2.9 g/L	2.0 – 4.0 g/L
Hb	101 g/L	135 – 175 g/L
WBC	7.2 x 109/L (thành phần bạch cầu bình thường)	4- 11 x 109/L
PLT	255 x 109/L	150 – 400 x 109/L
MPV	7.8 fL	7.2 – 11.2 fL
FVIII	125 IU/dL	50 -150 IU/dL
vWF: Act	119 IU/dL	47 – 135 IU/dL
FXIII	78 IU/dL	50 -150 IU/dL

Kết quả xét nghiệm chức năng tiểu cầu:

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
ADP (4 µg/mL)	89%	90%
ADP (8 µg/mL)	88%	89%
Ristocetin (1.5 mg/mL)	3 %	93 %
Ristocetin (3.0 mg/mL)	4%	4%
Collagen (0.26mg/mL)	94%	99%
Epinephrine (10µM)	94%	94%
Arachidonic   acid     (500 µg/mL)	86%	88%

Câu hỏi 1: Nhận xét các kết quả trên, các kết quả này gợi ý điều gì?

Câu hỏi 2: Bạn cần làm thêm xét nghiệm gì để tìm hiểu chi tiết hơn về bệnh?

Đáp án  

Câu hỏi 1: Nhận xét các kết quả trên, các kết quả này gợi ý điều gì?

Tiền sử của bệnh nhân phù hợp với các bệnh lý rối loạn chảy máu mắc phải. Các xét nghiệm ban đầu không đưa ra được giải thích nào rõ ràng tuy nhiên xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu thấy không ngưng tập với Ristoctein, còn với các chất khác ngưng tập tiểu cầu bình thường.

Điều này gợi ý tới các bệnh lý sau:

a/Bệnh von Willebrand disease – nhưng vWF:Act lại bình thường.

b/Hội chứng Bernard Soulier (BSS) – nhưng tiền sử có vẻ không phù hợp với một rối loạn bẩm sinh, do đó có thể là BSS mắc phải.

Câu hỏi 2: Bạn cần làm thêm xét nghiệm gì để tìm hiểu chi tiết hơn về bệnh?

Mixing studies (Xét nghiệm trộn tiểu cầu) có thể có giá trị để phân biệt trường hợp này có phải do chất ức chế phức hợp GpIv-V-X hay không. Một cách tóm tắt là sử dụng huyết tương nghèo tiểu cầu của bệnh nhân trộn với tiểu cầu bình thường và sau đó thực hiện xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu trên Mix. Một cách tiếp cận tương tự là có thể sử dụng máy tế bào dòng chảy để xem ban đầu có hiện tượng giảm gắn kháng thể với phức hợp GpIb-V-IX hay không, sau đó hiện tượng này sẽ bị ức chế nếu huyết tương nghèo tiểu cầu của bệnh nhân được ủ với tiểu cầu bình thường.

Trong trường hợp này, bệnh nhân có kháng thể chống lại phức hợp Gpib-VIX gây bệnh BSS mắc phải.

Tóm tắt: Đây là trường hợp bệnh BSS mắc phải do chất ức chế.

Case 38

Bệnh nhân nữ 4 tuổi với tiền sử dễ bầm tím được đưa tới bệnh viện để chẩn đoán. Không có triệu chứng nào khác đáng chú ý và trẻ phát triển thể chất bình thường. Tuy nhiên, bố của bệnh nhân có tiền sử tiểu cầu thấp giống như em trai của anh ta, nhưng chưa giải thích được nguyên nhân.

Khám lâm sàng không có gì đặc biệt ngoại trừ bầm tím ở chi dưới.

Xét nghiệm ban đầu cho kết quả như sau:        

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
PT	11 s	11 – 14 s
APTT	29 s	23 -35 s
Fibrinogen (Clauss)	2.9 g/L	2.0 – 4.0 g/L
Hb	116 g/L	115 – 135 g/L
WBC	9.1 x 109/L (thành phần bạch cầu bình thường)	5- 11 x 109/L
PLT	19 x 109/L	150 – 400 x 109/L
MPV	13.2 fL	7.2 – 11.2 fL
Tiêu bản máu	Tiểu cầu kích thước lớn Trung tính có cấu trúc bình thường, không có các bất thường khác.

Kết quả Glycoprotein màng tiểu cầu phân tích trên Flowcytometry cho kết quả như sau:

Kháng thể	Đậm độ huỳnh quung trung bình
	Bệnh nhân	Chứng
CD41	1800	942
CD61	3444	1792
CD42b	255	400

Trong đó:

CD41: gắn với GpIIb trên màng tiểu cầu (chuỗi integrin alpha 2b), đây là glycoprotein liên kết không hóa trị với GpIIIa (chuỗi integrin beta 3) để tạo phức hợp GpIIb/IIIa.

CD61: nhận biết GpIIIa màng (chuỗi integrin beta 3).

CD42b: phản ứng với GpIb trên mẫu tiểu cầu và tiểu cầu. CD42b cũng ức chế Ristocetin – gắn độc lập của vWF với tiểu cầu và gây nên ngưng tập tiểu với Ristocetin.

Câu hỏi 1: Nhận xét các kết quả xét nghiệm trên? Các kết quả này gợi ý điều gì?

Đáp án  

Câu hỏi 1: Nhận xét các kết quả xét nghiệm trên? Các kết quả này gợi ý điều gì?

Tiền sử bệnh nhân và tiền sử gia đình gợi ý đây là một bệnh bất thường tiểu cầu di truyền. Xét nghiệm công thức máu thấy tiểu cầu kích thước lớn nhưng không có bất thường khác trên lam máu. Có rất nhiều nguyên nhân của tiểu cầu kích thước lớn di truyền:

a/Hội chứng Bernard Soulier/ Hội chứng Velocardiofacial.

b/VWD thể tiểu cầu.

c/Hội chứng tiểu cầu Montreal.

d/Hội chứng tiểu cầu xám.

e/Bất thường Magg-Hegglin/Hôi chứng Sebastian.

f/Tiểu cầu to hình cầu/ Hội chứng Epstein/ Hội chứng Fechtner.

g/Tiểu cầu to địa trung hải

Rất nhiều các bất thường trên được loại trừ bởi hình thái tiểu cầu bình thường, không có bất thường trong phát triển hoặc bất thường tim mạch, không có trung tính với thể Dohle bên trong. Nguyên nhân có thể còn lại là Hội chứng Bernard Soulier hoặc Bệnh tiểu cầu to hình cầu (Hereditary Macrothrombocytopaenia).

Xét nghiệm tế bào dòng chảy thể hiện khiếm khuyết của thụ thể GpIb trên màng tiểu cầu và do đó phù hợp với bệnh cảnh Hội chứng Bernard Soulier. Đậm độ huỳnh quang cao hơn ở CD41 và CD61 so với mẫu chứng là do kích thước tiểu cầu lớn nên số lượng glycoprotein màng nhiều hơn, do vậy khả năng gắn nhiều kháng thể hơn.

Rất khó để thực hiện xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu trên máy truyền sáng (LTA) ở bệnh nhân lứa tuổi này vì thể tích máu sử dụng lớn, do vậy FCM có thể giải quyết vấn đề này.

Phân tích đột biến ở bệnh nhân này cho kết quả đột biến di hợp tử C>T tại nucleotid 515 trên gen GPIBA dẫn đến thay thế Alanine tại vị trí 156 bằng Valine (p.Ala156Val) và khẳng định chẩn đoán Hội chứng Bernard Soulier thể Bolzano trong gia đình này. Đột biến này làm giảm khả năng tương tác của GPIbα với yếu tố vWF.

Hội chứng Bernard Soulier thể Bolzano có xu hướng ít xuất huyết trầm trọng hơn so với BSS nhưng nó là một bất thường có thể sàng lọc ở các cá thể có Macrothrombocytopaenia.

Tóm tắt: Đây là trường hợp Hội chứng Bernard Soulier thể Bolzano di truyền trội nhiễm sắc thể thường.

Case 39

Bệnh nhân nam 10 tuổi được xét nghiệm để xác định bệnh lý rối loạn chảy máu. Bệnh nhân có tiền sử dễ bầm tím và chảy máu cam lặp đi lặp lại. Mẹ và ông ngoại của bệnh nhân có tiền sử bệnh tương tự nhưng không được chẩn đoán và không biết nguyên nhân.

Xét nghiệm ban đầu cho kết quả như sau:

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
PT	12 s	11 – 14 s
APTT	33 s	23 -35 s
Fibrinogen (Clauss)	3.2 g/L	2.0 – 4.0 g/L
Hb	142 g/L	135 – 175 g/L
WBC	8.1 x 109/L (thành phần bạch cầu bình thường)	4- 11 x 109/L
PLT	213 x 109/L	150 – 400 x 109/L
MPV	8.9 fL	7.2 – 11.2 fL
FVIII	89 IU/dL	50 -150 IU/dL
vWF: RCo	95 IU/dL	50 -150 IU/dL
Tiêu bản máu	Không có bất thường, đặc biệt bạch cầu trung tính không tìm thấy các thể bất thường.

Xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp truyền sáng (LTA) cho kết quả như sau:

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
ADP (20 µM)	32%	92%
ADP (15 µM)	5 %	90 %
ADP (10 µM)	0%	90 %
ADP (5 µM)	0%	90 %
ADP (2.5 µM)	0%	90 %
Ristocetin (1.5 mg/mL)	89 %	92 %
Collagen (1.0 mg/mL)	5 %	88 %

Câu hỏi 1: Các xét nghiệm trên gợi ý điều gì?

Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm gì tiếp theo?

Đáp án  

Câu hỏi 1: Các xét nghiệm trên gợi ý điều gì?

Tiền sử bệnh nhân và tiền sử gia đình phù hợp với một bệnh rối loạn chảy máu di truyền.

Xét nghiệm ban đầu không có bất thường tuy nhiên xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu LTA cho thấy giảm ngưng tập rõ rệt với ADP tại tất cả các nồng độ mặc dù có ngưng tập một chút tại ADP nồng độ cao. Điều này gợi ý khiếm khuyết ở thụ thể ADP trên màng tiểu cầu.

Có 2 thụ thể ADP trên màng tiểu cầu:

a/Thụ thể P2Y1 là trung gian huy động ion calci và chịu trách nhiệm thay đổi hình dạng tiểu cầu gây ra do ADP, gây ngưng tập yếu và thoáng qua.

b/Thụ thể P2Y12 chịu trách nhiệm hoàn thành việc thay đổi hình dạng tiểu cầu và khuếch đại đáp ứng với ADP cũng như các chất kích tập khác như Thromboxane A2, thrombin và collagen.

Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm gì tiếp theo?

Sàng lọc các thành viên trong gia đình để xác định bất thường ngưng tập tiểu cầu tương tự ở các thành viên trong gia đình, người có tiền sử chảy máu.

Sau đó, sàng lọc đột biến trên gen P2RY12, gen mã hóa cho thụ thể P2Y12.

Phân tích đột biến khẳng định sự có mặt của đột biến dị hợp tử trên gen P2RY12 (c.364C>T p.Arg122Cys). Đột biến này và hình thái ngưng tập tiểu cầu tương tự cũng được tìm thấy ở các thành viên khác trong gia đình, những người có tiền sử chảy máu nhưng không tìm thấy ở những thành viên không có triệu chứng.

Tóm tắt: Đây là trường hợp suy giảm chức năng tiểu cầu và biểu hiện chảy máu do đột biến ở thụ thể ADP (P2Y12).

Case 40

Bệnh nhân nữ 31 tuổi từ Ấn độ được làm xét nghiệm tìm nguyên nhân bệnh xuất huyết. Cô ấy có tiền sử kéo dài của bệnh xuất huyết như chảy máu sau cắt amidan, phẫu thuật nha khoa và thêm nữa là rong kinh. Không có tiền sử gia đình nào đáng chú ý.

Xét nghiệm ban đầu cho kết quả như sau:

chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
PT	11 s	11 – 14 s
APTT	33 s	23 -35 s
Fibrinogen (Clauss)	2.7 g/L	2.0 – 4.0 g/L
Hb	133 g/L	115 – 165 g/L
WBC	6.9 x 109/L (thành phần bạch cầu bình thường)	4- 11 x 109/L
PLT	105 x 109/L	150 – 400 x 109/L
MPV	8.9 fL	7 – 11 fL
Tiêu bản máu	Không có bất thường
FVIII (1-stage assay)	78 IU/dL	50 -150 IU/dL
vWF: RCo	84 IU/dL	50 -150 IU/dL

Câu hỏi 1: Bạn nhận xét gì về các kết quả trên?

Câu hỏi 2: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì?

Dưới đây là kết quả ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp LTA:

Chỉ số	Kết quả bệnh nhân	Chứng
ADP (2.5 µM)	3 AU.min	>51 AU.min
Ristocetin (1.5 mg/mL)	35 AU.min	>63 AU.min
Ristocetin (0.5 mg/mL)	0 AU.min
Collagen (1.0 mg/mL)	2 AU.min	>59 AU.min
Arachodonic acid (1.5mM)	0 AU.min	>59 AU.min
Epinephrine (300µM)	2 AU.min	>62 AU.min
TRAP6 (12.5µM)	4 AU.min	>62 AU.min

Câu hỏi 3: Nhận xét các kết quả trên?

Câu hỏi 4: Bạn chỉ định thêm xét nghiệm gì?

Dưới đây là kết quả FCM:

Mẫu	PLT (x 109/L)	CD41 (%)	CD61 (%)	CD42b (%)
Chứng	268	>99	>99	>99
Bệnh nhân	98	0	0	100

Câu hỏi 5: Những xét nghiệm này nói lên điều gì?

Câu hỏi 6: Chẩn đoán cuối cùng của bạn là gì?

Đáp án  

Câu hỏi 1: Bạn nhận xét gì về các kết quả trên?

Tiền sử của bệnh nhân gợi ý mạnh mẽ tới một bệnh rối loạn chảy máu và vấn đề xuất hiện trong thời gian dài có xu hướng là một bệnh di truyền hơn là một bệnh mắc phải.

Các xét nghiệm ban đầu thể hiện tình trạng giảm tiểu cầu nhẹ nhưng không có bất thường khác. Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu nên được tìm hiểu chi tiết hơn.

Nguyên nhân có thể là một bệnh lý di truyền hoặc mắc phải và mặc dù tiền sử gọi ý một bệnh di truyền nhưng cũng không thể loại trừ hoàn toàn các vấn đề mắc phải bắt đầu từ nhỏ, ví dụ ITP. Điều quan trọng là phân tích MPV và lam máu ngoại vi bởi vì những xét nghiệm này giúp loại bỏ rất nhiều bệnh lý giảm tiểu cầu có tiểu cầu lớn và hơn nữa, ITP thường không có tiểu cầu to.

Câu hỏi 2: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì?

Xét nghiệm chức năng tiểu cầu nên được thực hiện để xác định các bất thường chức năng tiểu cầu.

Câu hỏi 3: Nhận xét các kết quả trên?

Xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu bằng phương pháp LTA thấy tình trạng giảm ngưng tập với hầu hết các chất kích tập tiểu cầu, ngoại trừ ngưng tập tiểu cầu với Ristocetin, nhưng cũng không bình thường.

Điều này có thể là:

a/Thiếu Fibrinogen – tuy nhiên APTT/PT và Fibrinogen bình thường.

b/Glanzmann’s Thrombasthenia (GTT)

Câu hỏi 4: Bạn chỉ định thêm xét nghiệm gì?

Các xét nghiệm nên được chỉ định thêm là:       

a/Phân tích đột biến gen    

b/Xét nghiệm tế bào dòng chảy để xem xét chi tiết thụ thể GPIIb/IIIa.

Câu hỏi 5: Những xét nghiệm này nói lên điều gì?

Trong xét nghiệm này, 3 kháng thể CD41, CD61 và CD42b gắn trực tiếp với glycoprotein màng tiểu cầu được sử dụng:

CD41: gắn với GpIIb trên màng tiểu cầu (chuỗi integrin alpha 2b), đây là glycoprotein liên kết không hóa trị với GpIIIa (chuỗi integrin beta 3) để tạo phức hợp GpIIb/IIIa.

CD61: nhận biết GpIIIa màng (chuỗi integrin beta 3).

CD42b: phản ứng với GpIb trên mẫu tiểu cầu và tiểu cầu. CD42b cũng ức chế Ristocetin – gắn độc lập của vWF với tiểu cầu và gây nên ngưng tập tiểu với Ristocetin.

Kết quả cho thấy không có hiện tượng gắn với CD41 hoặc CD61, thể hiện mất hoặc bất thường hình dạng dẫn đến khiếm khuyết gắn với GPIIb và GPIIIa. Điểu này khẳng định chẩn đoán GTT.

GTT là một bệnh lý di truyền lặn nhiễm sắc thể thường và nguyên nhân do đột biến gene ITGA2B và ITGB3. Người mang gen dị hợp tử không biểu hiện triệu chứng. Cả 2 gene nằm trên nhiễm sắc thể số 17 (17q 21-23). Trong trường hợp này, phân tích gen chứng minh đột biến đồng hợp tử C>T tại nucleotid 642 dẫn đến Leu241Pro trên gen ITGA2B.

Câu hỏi 6: Chẩn đoán cuối cùng của bạn là gì?

Chẩn đoán xác định là Glanzmann’s Thrombasthenia.

Tóm tắt: Đây là trường hợp bệnh Glanzmann’s Thrombasthenia do đồng hợp tử đột biến trên gen ITGA2B.