Phân tích ca lâm sàng: phân tích phả hệ di truyền

Mô tả các ký hiệu sử dụng trong phả hệ

Hình vuông là nam

Hình tròn là nữ

Hình vuông đen hoặc hình tròn đen là nam hoặc nữ bị bệnh

Hình tròn có 1 dấu chấm ở giữa là nữ mang gen

Hình tròn có dấu ‘?’ ở giữa là nữ có nghi ngờ mang gen

Hình kim cương là thai nhi

Gạch chéo qua hình tròn hoặc hình vuông thể hiện người đã chết

Case 21

Dưới đây là phả hệ của một gia đình Hemophilia A thể nặng (FVIII :C

           

Câu hỏi 1 : Từ phả hệ trên,  III-3 có nguy cơ là người mang gen Hemophilia A thể nặng không ?

Câu hỏi 2 : Khi bạn xem III-3 là người có nguy cơ mang gen, nếu III-3 quyết định sinh thêm con thì nguy cơ là gì nếu đứa bé là con trai, nó có khả năng bị Hemophilia A không ?

Đáp án      

Câu hỏi 1 : Từ phả hệ trên,  III-3 có nguy cơ là người mang gen Hemophilia A thể nặng không ?

Từ phả hệ trên chúng ta có thể thấy II-2 là một người mang gen Hemophilia A bởi vì cô ta có 2 con trai và một người anh/em bị Hemophilia A. Con gái III-3 có 1/2 cơ hội là người mang gen từ phả hệ nhưng cũng có thể không phải vì cô ta có 3 người con trai đều không bị Hemophilia A.

Sử dụng phân tích Bayesian : 

Khả năng	III-3 là một người mang gen (sự kiện xảy ra)	III-3 không mang gen (sự kiện không xảy ra)
Xác suất trước	1/2	1/2
Xác suất điều kiện	1/2 x 1/2 x 1/2 = 1/8	 1
Xác suất chung	1/2 x 1/8 = 1/16	1/2 x 1 = 1/2
Xác xuất cuối	1/16/ (1/16+1/2) = 1/9	1/2 / (1/16+1/2) = 8/9

Xác suất trước :

a/Xác suất trước của III-3 là một người mang gen là 1/2 vì cô ấy có 1/2 cơ hội di truyền nhiễm sắc thể X bất thường từ mẹ – là nhiễm sắc thể mang đột biến gen F8.

b/Nguy cơ III-3 không phải là một người mang gen cũng là ½ bởi vì cô ấy có ½ cơ hội di truyền nhiễm sắc thể X bình thường từ mẹ – là nhiễm sắc thể không có đột biến gen F8.

Xác suất điều kiện : 

III-3 có 3 con trai.

a/Nếu III-3 là một người mang gen thì xác suất điều kiện rằng cả 3 con trai không mang gen Hemophilia A nặng là ½ x ½ x ½  = 1/8 (mỗi con trai của III-3 có 50% cơ hội trở thành người bị bệnh nếu mẹ của họ mang gen).

b/Nếu III-3 không mang gen thì xác suất điều kiện của 3 người con trai bình thường gần như bằng 1. Nó không chính xác bằng 1 bởi vì có thể có nguy cơ người con trai bị bệnh vì các đột biến mới, tự phát.

c/Xác suất điều kiện rằng III-3 không phải người mang gen nếu cô ấy không được di truyền nhiễm sắc thể X có đột biến gen F8 từ mẹ gần bằng 1, đó là cô ấy không thể là người mang gen nếu cô ấy không nhận nhiễm sắc thể có đột biến gen F8 của mẹ nhưng có thể là cô ấy có đột biến gen F8 mới, tự phát.

Nếu III-3 không mang gen, xác suất điều kiện là một đứa con trai sinh ra bình thường là (1-µ) trong đó µ là xác suất đột biến gen F8 ở nữ giới. Đây là nguy cơ cực kỳ thấp (khoảng 1/10000) và để đơn giản trong tính toán chúng ta sẽ bỏ qua điều này và giả định rằng xác suất ≈ 1. 

Xác suất chung :

Xác suất chung rằng III-3 là một người mang gen [P(C) x P (O/C)] là 1/2 x 1/8  = 1/16 và xác suất chung III-3 không mang gen [P(NC) x P (O/NC)] là 1/2 x 1 = 1/2.

Xác suất cuối :

a/Xác suất cuối  hoặc xác xuất sau của quan sát (O – Observation) xảy ra nếu sự kiện C xảy ra được tính từ xác suất chung (1/2) chia cho tổng hai xác suất chung bằng 1/9.

b/Tương tự, xác suất cuối hoặc xác suất sau của quan sát (O-Observation) xảy ra khi sự kiện C không xảy ra được tính bằng xác suất chung chia cho tổng các xác suất chung  = 8/9.

Vì vậy – chúng ta thấy rằng III-3 có 3 con trai bình thường đã thay đổi đáng kể khả năng mang gen từ 1/2 sang 1/9 và khả năng không mang gen của III3 là từ 1/2  đến 8/9.

Câu hỏi 2 : Khi bạn xem III-3 là người có nguy cơ mang gen, nếu III-3 quyết định sinh thêm con thì nguy cơ là gì nếu đứa bé là con trai, nó có khả năng bị Hemophilia A không ?

Khả năng III-3 là người mang gen Hemophilia A nặng là 1/9 vì vậy khả năng cô ấy có một bé trai bị Hemophilia A là 1/2 (khả năng có on trai) x 1/9 (nguy cơ di truyền nhiễm sắc thể có đột biến gen F8 từ mẹ)  = 1/18.

Tóm tắt : Đây là phả hệ Hemophilia A thể nặng sử dụng phân tích  nguy cơ Bayesian để tính toán nguy cơ mang gen.

Case 22

Đây là phả hệ của một gia đình Hemophilia B thể nặng (FIX : C

Câu hỏi 1 : Từ dữ liệu ở phả hệ trên, nguy cơ II-3 là người mang gen hoặc không mang gen Hemophilia B thể nặng là bao nhiêu ?

Câu hỏi 2 : Nếu I-2 có kế hoạch mang thai trong tương lai thì xác suất cô ấy có một con trai bị Hemophilia B thể nặng bà bao nhiêu ?

Câu hỏi 3 : Bạn cần thêm các xét nghiệm gì để xác định tình trạng mang gen của II-3.

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Từ dữ liệu ở phả hệ trên, nguy cơ II-3 là người mang gen hoặc không mang gen Hemophilia B thể nặng là bao nhiêu ?

I-2 là một người mang gen Hemophilia B thể nặng bởi vì cô ấy có 2 người con trai bị bệnh. Vì vậy khả năng II-3 là người mang gen hoặc không mang gen là như nhau = 1/2.

Câu hỏi 2 : Nếu I-2 có kế hoạch mang thai trong tương lai thì xác suất cô ấy có một con trai bị Hemophilia B thể nặng bà bao nhiêu ?

Nếu I -2 quyết định sinh thêm một đứa trẻ thì khả năng cô ấy có một đứa trẻ trai bị Hemophilia B thể nặng là 1/2 x 1/2=1/4, bởi vì xác suất cô ấy có một bé trai là 1/2 và xác suất bé trai đó bị Hemophilia B là 1/2.

Câu hỏi 3 : Bạn cần thêm các xét nghiệm gì để xác định tình trạng mang gen của II-3.

Phân tích gen của II-1 và II-2 nên được thực hiện để xác định đột biến gen F9 gây nên bệnh Hemophilia B trong gia đình. Điều này có thể được sử dụng để xác định tình trạng mang gen của II-3 và do đó II-3 có thể nhận thức về việc cô ấy có thể sinh một bé trai bị bệnh nếu cô ấy có kế hoạch sinh con trong tương lai. 

Tóm tắt : Đây là một phả hệ Hemophilia B thể nặng được dùng để xác định nguy cơ mang gen của người nữ có nguy cơ.

Case 23

Dưới đây là phả hệ của một gia đình Hemophilia A thể nặng.

Câu hỏi 1 : Từ phả hệ trên, khả năng III-3 là người mang gen hoặc không là bao nhiêu ?

Câu hỏi 2 : Tại sao II-2 là người mang gen Hemophilia A nặng.

Đáp án  

Câu hỏi 1: Từ phả hệ trên, khả năng III-3 là người mang gen hoặc không là bao nhiêu ?

Từ phả hệ trên cho thấy II-2 chắc chắn là một người mang gen và vì vậy có 1/2 cơ hội rằng III-3 là một người mang gen và 1/2 cơ hội cô ấy không mang gen. III-3 có 2 người con trai bình thường và điều này làm thay đổi khả năng cô ấy là người mang gen hay không. 

Khả năng	III-3 là một người mang gen (sự kiện xảy ra)	III-3 không mang gen (sự kiện không xảy ra)
Xác suất trước	1/2	1/2
Xác suất điều kiện	1/2 x 1/2 = 1/4	 1
Xác suất chung	1/2 x 1/4 = 1/8	1/2 x 1 = 1/2
Xác xuất cuối	1/8/ (1/8+1/2) = 1/5	1/2 / (1/8+1/2) = 4/5

 Xác suất trước :

Dựa vào phả hệ và bảng trên, xác suất trước [P(C)] rằng III-3 là người mang gen Hemophilia A thể nặng là 1/2 và xác suất trước rằng cô ấy không mang gen [P(NC)] cũng là 1/2. III-3 có 1/2 cơ hội di truyền hoặc không di truyền nhiễm sắc thể X bất thường từ mẹ.

Xác suất điều kiện :

III-3 có 2 con trai bình thường.

Nếu III-3 là người mang gen thì xác suất điều kiện cả 2 con trai bình thường (không mang gen Hemophilia A) là 1/2 x 1/2 = 1/4 (mỗi con trai của III-3 có 1/2 cơ hội bị bệnh nếu mẹ họ là người mang gen).

Nếu III-3 không mang gen thì xác suất điều kiện cả 2 con trai bình thường gần bằng 1. Nó không chính xác bằng 1 vì có khả năng là một con trai sẽ bị bệnh do đột biến mới.

Xác suất chung :

Xác suất chung rằng III-3 là người mang gen [P(C) x P (O/C)] là 1/2 x 1/4 = 1/8 và xác suất chung rằng III-3 không mang gen [P(NC) x P (O/NC)] là 1/2 x 1 = 1/2.

Mọi quan sát sửa đổi xác suất trước cho phép thiết lập xác suất điều kiện cho mỗi giả thuyết sử dụng thông tin cuối như kết quả của nghiên cứu phát hiện người mang gen hoặc trong phả hệ đã mô tả – bằng chứng là III-3 có 2 con trai bình thường. Xác suất điều kiện là xác suất III-3 có 2 con trai không bị bệnh nếu cô ấy là người mang gen hoặc không. Xác suất kết quả cho mỗi khả năng được gọi là xác suất chung và được tính bằng nhân xác suất trước với xác xuất điều kiện. 

Xác suất cuối (hoặc xác suất sau) :

Xác suất cuối tổng thể cho mỗi sự kiện được định nghĩa là xác suất sau hoặc xác suất quan hệ và được tính bằng cách chia xác suất chung của mỗi sự kiện cho tổng các suất chung. Phải chắc chắn rằng tổng các xác suất sau phải bằng 1.

Như vậy trong phả hệ – khả năng III-3 là người mang gen Hemophilia A là 1/2 dựa hoàn toàn vào việc mẹ cô ấy là người chắc chắn mang gen nhưng xác suất này thay đổi là 1/5 cơ hội cô ấy mang gen và 4/5 cơ hội cô ấy không mang gen nếu chúng ta nhìn nhận một thực tế rằng cô ấy có 2 người con trai không bị bệnh.

Phân tích đột biến gen của một người đàn ông bị bệnh nên được thực hiện để xác định nguyên nhân đột biến gen F8 trong gia đình và sau đó kết quả sẽ được sử dụng để phân tích tình trạng mang gen của III-3.

Câu hỏi 2 : Tại sao II-2 là người mang gen Hemophilia A nặng.

II-2 chắc chắn là một người mang gen Hemophilia A vì cô áy có 2 con trai bị bệnh và thêm nữa, 1 người anh/em của cô ấy cũng bị bệnh.

Tóm tắt : Đây là phả hệ gia đình Hemophilia A thể nặng, minh hoạ giá trị của phân tích nguy cơ Bayesian để xác định khả năng mang gen ở phụ nữ có nguy cơ.

Case 24

Trong phả hệ dưới đây, II-3 tử vong vì xuất huyết sơ sinh do bệnh thiếu hụt Protein C đồng hợp tử. II-1 yêu cầu xét nghiệm gen để đánh giá nguy cơ liệu con của cô ấy (III-1) có thể bị bệnh thiếu Protein C đồng hợp tử hay không . Để làm bài tập này, giả định rằng tần suất bệnh thiếu hụt Protein C đồng hợp tử là 1/1000.

Câu hỏi 1: Khả năng II-1 là người mang gen bệnh thiếu hụt Protein C bao nhiêu ?

Câu hỏi 2: Khả năng III-1 đồng hợp tử bệnh thiếu htt Protein C là bao nhiêu ?

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Khả năng II-1 là người mang gen bệnh thiếu hụt Protein C bao nhiêu ?

Từ phả hệ trên chúng ta có thể xác định II-1 có 2/3 cơ hội di truyền gen Protein C (PROC) từ bố mẹ. Chúng ta biết rằng cô ấy không bị bệnh thiếu hụt Protein C đồng hợp tử, vì vậy chúng ta sẽ bỏ qua việc tính toán khả năng mắc bệnh của cô ấy. Xác suất 2/3 tương tự như các anh chị em khoẻ mạnh của bất kỳ ai có bệnh lý di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường.

Câu hỏi 2 : Khả năng III-1 đồng hợp tử bệnh thiếu htt Protein C là bao nhiêu ?

Khả năng sinh ra một em bé bị thiếu hụt Protein C đồng hợp tử là 2/3 x 1/1000 x 1/2 = 1/6000.

Xác suất một cặp đôi không bị bệnh sinh ra một con bị bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường là kết quả xác suất mang gencủa mỗi người nhân với 1/4 – xác suất cả 2 đều di truyền gen bị bệnh cho đứa trẻ nếu họ mang gen.

Một cách khác để xác định khả năng này là :

2/3 (xác suất II-1 mang gen) x 1/2 (khả năng II-1 mang gen và di truyền gen bệnh cho con) x 1/1000 (khả năng II-2 là người mang gen (PROC) không được chẩn đoán x 1/2 (khả năng II-2 là người mang gen và di truyền gen đó cho con) = 2/3 x 1/2 x1/1000 x ½ = 1/6000.

Phân tích đột biến gen PROC trong gia đình này là điều quan trọng để xác định chính xác tình trạng mang gen và do đó dự đoán chính xác xác suất một đứa trẻ bị thiếu hụt bệnh thiếu hụt Protein C. 

Tóm tắt : Đây là trường hợp phân tích nguy cơ trong một gia đình có bệnh thiếu hụt Protein C.

Case 25

Trong phả hệ dưới đây, II-1 bị VWD type 2. Anh ta và vợ muốn biết nguy cơ con của họ (III-1) cũng bị VWD type 2 không ?

Câu hỏi 1 : Xác suất III-1 bị VWD type 2N ?

Câu hỏi 2 : Xác suất II-3 bị VWD type 2N ? (giả định rằng tần suất VWD 2N dị hợp tử trong cộng đồng là 1/750).

Câu hỏi 3 : Xét nghiệm gì sẽ có giá trị để chẩn đoán trong gia đình này ?

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Xác suất III-1 bị VWD type 2N ?

VWD type 2N được di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, vì vậy II-1 là đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kết hợp đột biến dẫn đến khiếm khuyết khả năng gắn với FVIII của VWF. Trong một số trường hợp, mất gen và đột biến di hợp tử 2N có thể dẫn đến kiểu hình tương tự, đó là trường hợp giả đồng hợp tử nhưng trong những tình huống này nồng độ vWF thường giảm trong khi VWD 2N kinh điển thì nồng độ vWF (cả miễn dịch và chức năng) đều bình thường hoặc gần bình thường.

Tần suất VWD 2N di hợp tử trong cộng đồng  (đề bào cho) là 1/750. Vì vậy nguy cơ III-1 bị VWD 2N là 1 x 1/750 x ½ = 1/1500.

III -1 sẽ di truyền 1 allele vWF bất thường từ bố II-1 nhưng có 1/2 cơ hội di truyền allele bị bệnh từ mẹ II-2 nếu mẹ là người mang gen và khả năng bà mẹ mang gen là 1/750.

Một cách khác để tính xác suất này là :

= 1 (khả năng II :1 mang gen – anh ta bị bệnh nên khả năng này = 1) x 1 (khả năng anh ta di truyền gen bệnh cho con) x 1/750 (xác suất II-2 mang gen) x ½ (khả năng II-2 truyền gen bệnh cho con) = 1 x 1 x 1/750 x 1/2 = 1/1500.

Câu hỏi 2 : Xác suất II-3 bị VWD type 2N ? (giả định rằng tần suất VWD 2N dị hợp tử trong cộng đồng là 1/750).

Giả định rằng I-1 và I-2 không bị VWD 2N thì có vẻ như cả 2 mang đột biến dị hợp tử 2N bởi vì II-1 bị bệnh. Vì vậy, II-3 có 1/4 cơ hội bị bệnh 2N VWD (1/2 x ½) nếu cho rằng cả bố mẹ đều mang gen.

Câu hỏi 3 : Xét nghiệm gì sẽ có giá trị để chẩn đoán trong gia đình này ?

Phân tích đột biến có thể giúp tích để xác định bất thường di truyền và do đó xác định chính xác nguy cơ III-1 có thể bị VWD 2N hay không, II-3 là người mang gen hay là người bị bệnh. Thử nghiệm gắn FVIII cũng có giá trị để xác định xem II-3 có bị bệnh không tuy nhiên xét nghiệm này hiện nay không còn được sử dụng.

Tóm tắt : Đây là trường hợp xác định khả năng bị bệnh VWD 2N của các thành viên trong một gia đình có bệnh VWD 2N.

Case 26

Trong phả hệ sau đây, I-1 là bệnh nhân Hemophilia A thể nặng (FVIII :C

Đâu là nguy cơ cho II-1 :

Câu hỏi 1 : Họ sẽ có một con trai bị Hemophilia A thể nặng ?

Câu hỏi 2 : Họ sẽ có một con trai bị VWD 2N ?

Câu hỏi 3 : Họ sẽ có một con gái là người mang gen Hemophilia A nặng ?

Câu hỏi 4 : Họ sẽ có con gái bị VWD 2N ?

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Họ sẽ có một con trai bị Hemophilia A thể nặng ?

II-1 chắc chắn là một người mang gen Hemophilia A bởi vì bố của cố ấy là bệnh nhân Hemophilia A. Vì vậy nguy cơ họ có một con trai bị bệnh là 1/4 (1/2 cơ hội là con trai và 1/2 cơ hội di truyền gen F8 bất thường từ mẹ).

Câu hỏi 2 : Họ sẽ có một con trai bị VWD 2N ?

Tần suất vWD 2N dị hợp tử trong cộng đồng là 1/750. Vì vậy, nguy cơ II-1 và II-2 có một đứa trẻ bị VWD 2N là 1 x 1/750 x 1/4 = 1/3000.

Một cách khác để tính xác suất này :

= 1 (khả năng II-1 là người mang gen) x 1/2 (khả năng II-1 di truyền gen bệnh cho con) x 1/750 (khả năng II-2 mang gen ) x 1/2 (khả năng II-2 truyền gen bệnh cho con nếu mang gen) = 1/3000.

Câu hỏi 3 : Họ sẽ có một con gái là người mang gen Hemophilia A nặng ?

II-1 chắc chắn là người mang gen Hemophilia A vì bố của cô ta bị bệnh. Do vây có ¼ cơ hội cô ấy sẽ di truyền gen F8 bệnh cho con gái.

Câu hỏi 4 : Họ sẽ có con gái bị VWD 2N ?

VWD 2N không phải là bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể giới tính, vì vậy con trai và con gái có khả năng bị bệnh như nhau – (xem đáp án câu hỏi 2).

Chú ý : Không có tỉ lệ mắc thật nhưng được  giả định để đơn giản phép toán.

Tóm tắt : Đây là trường hợp đánh giá nguy cơ di truyền trong một phả hệ có cả bệnh VWD 2N và bệnh Hemophilia A thể nặng.

Case 27

Bệnh nhân nam 45 tuổi (I-1) bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), sau đó được chẩn đoán là thiếu hụt Antithrombin type 1 (AT :Act 45 U/dl). Anh ta và vợ (I-2) băn khoăn liệu anh ta có di truyền bệnh này cho 3 đứa con hay không. Vợ anh ta (I-2) có Antithrombin chức năng bình thường. Bệnh nhân cần bạn tư vấn về khả năng bị bệnh của 3 đứa con của anh ta. 

Chú ý : Thiếu hụt AT là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.

Câu hỏi 1 : Khả năng cả 3 đứa trẻ đều bị bệnh thiếu AT ?

Câu hỏi 2 : Khả năng 3 đứa trẻ đều bình thường ?

Câu hỏi 3 : Khả năng 1 trong 3 đứa trẻ bị bệnh thiếu AT ?

Câu hỏi 4 : Khả năng 2 trong 3 đứa trẻ bị bệnh thiếu AT ?

Đáp án  

Chúng ta có thể trả lời các câu hỏi trên bằng việc sử dụng tam giác Pascal, được xác định bằng mở rộng (p+q)ⁿ. Dưới đây là sơ đồ :

p = xác suất một sự kiện không xảy ra (ở đây là không di truyền bệnh) q= xác suất sự kiện xảy ra (di truyền bệnh)

n : tổng bệnh (trong trường hợp này là số con thực tế hoặc dự định có) Câu hỏi 1 : Khả năng cả 3 đứa trẻ đều bị bệnh thiếu AT ?

Nếu gia đình có 3 con (n=3), thì xác suất để cả 3 con đều bị bệnh thiếu hụt AT là (q)³ trong đó q = ½, như vậy khả năng này = (1/2)³  = 1/8.

Câu hỏi 2 : Khả năng 3 đứa trẻ đều bình thường ?

Nhớ rằng đây là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, nguy cơ di truyền allele bệnh từ cha mẹ cho con là 1/2 và không di truyền gen bệnh cũng là 1/2. Do vậy cơ hội để cả 3 đứa  trẻ đều bình thường  = (p)³ = 1/8.

Câu hỏi 3 : Khả năng 1 trong 3 đứa trẻ bị bệnh thiếu AT ?

Khả năng 1 trong 3 đứa trẻ bị bệnh và 2 đứa kia bình thường = 3pq2 = 3 x 1/2 x (1/2)² = 3/8.

Câu hỏi 4 : Khả năng 2 trong 3 đứa trẻ bị bệnh thiếu AT ?

Khả năng 2 đứa trẻ bị bệnh còn 1 đứa trẻ bình thường = 3p² q = 3/8. Nếu họ có thêm một đứa con nữa trong tương lai thì n=4, nhưng cách tính nguy cơ tương tự, chúng ta áp dụng vào công thức với n = 4.

Tóm tắt : Đây là trường hợp phác thảo sử dụng tam giác Pascal để  xác định nguy cơ di truyền của một bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường.

Case 28

Dưới đây là phả hệ của một gia đình Hemophilia A thể nặng (FVIII :C

SNP (RFLP)	Vị trí	Alleles (KB)
	Intragenic
Xba I	Intron 22	4.8/6.2
Bcl I	Intron 18	0.8 /1.1
	Extragenic
Bgl II	Extragenic	2.8/5.8

Câu hỏi 1 : Tại sao khẳng định I-2 chắc chắn là người mang gen Hemophilia A ?

Câu hỏi 2 : II-3 là người mang gen hay không ?

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Tại sao khẳng định I-2 chắc chắn là người mang gen Hemophilia A ?

I-2 chắc chắn là người mang gen Hemophilia A vì cô ấy có 2 con trai bị bệnh. Có một con trai bị bệnh và không có ai khác trong gia đình bị bệnh Hemophilia A không thể xác định người mẹ chắc chắn mang gen vì bệnh có thể xuất hiện do các đột biến mới. Trong thực hành, 85% các bà mẹ có 1 con bị Hemophilia A sau đó được xác định là người mang gen bằng phân tích gen F8.

Câu hỏi 2 : II-3 là người mang gen hay không ?

Trong phả hệ trên, đột biến gen F8 có haplotype 4.8-0.8-5.8 kb (xem II-1 và II-4). Hai người con trai khác không bị Hemophilia A có haplotype  khác di truyền từ mẹ là 6.2-4.8-2.8 kb). II-3 phải được di truyên haplotype 4.8 -0.8 – 2.8 kb từ bố (I-1) và do vậy haplotype 4.8-0.8-5.8kb phải được di truyền từ mẹ. Haplotype này có liên quan với đột biến gen F8, như vậy II-3 là người mang gen Hemophilia A nặng.

Trong phả hệ, allele 0.8/1.1kb và 4.8/6.2 kb đại diện cho SNPs nội gen do vậy cơ hội kết hợp là không đáng kể. Tuy nhiên SNP 2.8/5.8kb là ngoại gen, do đó có 5% cơ hội kết hợp xảy ra. Lý tưởng là, khi có thể, dấu ấn nội gen được ưa thích hơn dấu ấn ngoại gen và nếu chỉ có dấu ấn thông tin là ngoại gen thì sự kết hợp các dấu ấn này có thể giảm nguy cơ đánh giá sai tình trạng mang gen do kết hợp.

Rất hữu ích nếu nhớ rằng chỉ 5% bệnh nhân Hemophilia A không có đột biến gen F8. Giả định rằng chẩn đoán Hemophilia A là đúng thì các phân tích liên kết nên được thực hiện sau đó.

Tóm tắt : Đây là trường hợp đánh giá tình trạng mang gen trong gia  đình Hemophilia A bằng phân tích liên kết.

Case 29

Bệnh nhân nam 49 tuổi được chuyển tới Bệnh viện để tìm hiểu nguyên nhân APTT kéo dài.

Kết quả đông máu như sau :

Xét nghiệm	Kết quả bệnh nhân	Dải tham chiếu
PT	19 s	11 – 14 s
APTT	74 s	23 – 35 s
Fibrinogen (Clauss)	3.4 g/L	2 – 4 g/L
Số lượng tiểu cầu	259 x 109 /L	150 – 400 x 109 /L

Câu hỏi 1 : Hãy bình luận về kết quả trên ?

Câu hỏi 2 : Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì ?

Các kết quả xét nghiệm sau đó có kết quả như sau :

Chức năng gan : bình thường

Công thức máu : bình thường

Nhóm máu : Nhóm B Rh+

Xét nghiệm	Kết quả bệnh nhân	Dải tham chiếu
PT	19 s	11 – 14 s
APTT	74 s	23 – 35 s
Factor II	0.89 IU/mL	0.52 – 1.45 IUmL
Factor V	0.08 IU/mL	0.49 – 1.48 IU/mL
Factor VIII	0.289 IU/mL	0.5 – 1.5 IU/mL
Factor X	1.01 IU/mL	0.5 – 1.5 IU/mL
VWF: Act	1.44 IU/mL	0.41 – 1.27 IU/mL
VWF:Ag	1.94 IU/mL	0.53 – 1.49 IU/mL
LA Screen	dRVVT: 1.77 dRVVT + PL Correction: 7.91% LA APTT ratio: 1.15	dRVVT: 0.00 – 1.19 dRVVT + PL Correction 0.0 – 1.29

Câu hỏi 3 : Nhận xét các kết quả trên ?

Câu hỏi 4 : Chẩn đoán của bạn là gì và bạn cần thêm xét nghiệm gì ?

Câu hỏi 5 : Tóm tắt cơ chế của các bất thường này ?

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Hãy bình luận về kết quả trên ?

Xét nghiệm sàng lọc cho thấy PT và APTT đều kéo dài. Có rất nhiều khả năng giả thích cho hiện tượng trên :

a/ Thiếu nhiều yếu tố đông máu, ví dụ FV và FVIII ; thiếu các yếu tố phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X).

b/ Thiếu hụt các yếu tố con đường đông máu chung  (II, V, X). Xét nghiệm Fibrinogen bình thường nên loại trừ APTT và PT kéo dài do nguyên nhân này.

c/ Kháng đông Lupus có khả năng gây các bất thường này. Kháng đông LA gây kéo dài APTT và trong một số trường hợp ức chế hoạt động của yếu tố II dẫn đến giảm FII (Prothrombin) và kéo dài PT.

Câu hỏi 2 : Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì ?

Mixtest : Xem PT và APTT có về bình thường trên hỗn hợp MIX không ?

Yếu tố đông máu : II, VII, IX, X, V, VIII.

VWF để loại trừ bệnh VWD

Sàng lọc kháng đông Lupus

Bạn cũng nên lặp lại xét nghiệm PT và APTT để khẳng định kết quả. Trong thực tế, tất cả các phòng xét nghiệm nên làm việc này đầu tiên.

Câu hỏi 3 : Nhận xét các kết quả trên ?

Kêt quả xét nghiệm thêm chứng minh PT và APTT kéo dài do FV và FVIII giảm . Điều này gợi ý nhiều tới bệnh thiếu hụt kết hợp FV và FVIII.

dRVVT dương tính và gợi ý sự có mặt kháng đông lupus LA nhưng không bình thường với dRVVT + PL, hơn nữa LA APTT trong giới hạn bình thường. Đây là trường hợp sàng lọc kháng đông Lupus dương tính giả do yếu tố V và VIII giảm.

Câu hỏi 4 : Chẩn đoán của bạn là gì và bạn cần thêm xét nghiệm gì ?

Các xét nghiệm thêm khẳng định có giảm FV và FVIII và chẩn đoán sơ bộ là thiếu FV và FVIII kết hợp.

Các xét nghiệm yếu tố nên được lặp lại để khẳng định kết quả là đúng. Phân tích gen LMAN 1 và MCDF 2 nên được thực hiện để xác định đột biến gen giải thích cho hiện tượng FV và FVIII giảm.

Các thành viên trong gia đình cũng nên được kiểm tra để phát hiện tình trạng bệnh (nếu có).

Câu hỏi 5 : Tóm tắt cơ chế của các bất thường này ?

Thiếu hụt kết hợp FV và FVIII là bệnh do đột biến di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường với tỉ lệ mắc khoảng 1/100.000 – 1/1000.000 trong cộng đồng. Rối loạn này phổ biến hơn ở các quốc gia có kết hôn cận huyết.

Rối loạn này xuất hiện do đột biến gen LMAN1 (nằm trên nhiễm sắc thể số 18 ;q21) hoặc đột biến gen MCFD2 (nằm trên nhiễm sắc thể số 2). Phức hợp LMAN1-MCFD2 được cho là một thu thể trung gian, vận chuyển FV và FVIII từ ER tới thể Golgi qua khoang trung gian.

Phân tích đột biến gen LMAN1 và MCFD2 được thực hiện và xác nhận đột biến 780delT ở gen LMAN1.

Đột biến gen LMAN1 ước tính chiếm 70% các ca thiếu hụt FV và FVIII kết hợp và chỉ bao gồm đột biến null. Đột biến gen MCFD2 chiếm khoảng 30% các ca bệnh và bao gồm cả đột biến null và đột biến vô nghĩa.

Tóm tắt : Đây là trường hợp thiếu hụt FV và FVIII do đồng hợp tử đột biến 780delT trên gen LMAN1.

Case 30

Bệnh nhân nữ 32 tuổi đến khám bác sĩ gia đình vì Giảm tiểu cầu kéo dài.

Kết quả công thức máu như sau :

Xét nghiệm	Kết quả bệnh nhân	Dải tham chiếu
Hb	120 g/L	115 – 160 g/L
WBC	8.2 x 109 /L	4.0 -11.0 x 109 /L
Tiểu cầu	79 x 109 /L	150 – 400 x 109 /L
MCV	81 fL	80 -100 fL
MPV	14.3 fL	9.4 – 12.3 fL
Phân loại bạch cầu	Bình thường

Câu hỏi 1 : Những kết quả này gợi ý điều gì và cần có các chẩn đoán phân biệt nào?

Câu hỏi 2 : Bạn sẽ chỉ định thêm những xét nghiệm nào ?

Xét nghiệm lại công thức máu và chỉ định làm tiêu bản máu ngoại vi. Các xét nghiệm này đều khẳng định tiểu cầu kích thước lớn với nhuộm thông thường. Hồng cầu và hình thái bạch cầu bình thường, không có bằng chứng của thể Dohle.

Chức năng gan thận không có bất thường.

Kháng thể kháng nhân âm tính và vì vậy loại trừ tình huống có tự kháng thể. Tìm hiểu tỉ mỉ tiền sử chảy máu phát hiện bệnh nhân có xuất huyết kéo dài và hơn nữa, cha mẹ bệnh nhân là anh em họ gần.

Kết quả xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân như sau :       

Xét nghiệm	Kết quả bệnh nhân	Dải tham chiếu
ADP 3.3 µM	47 AU/min	≥ 39 AU/min
ADP 6.6 µM	–	≥ 39 AU/min
Arachidonic acid (AA) 0.5nM	55 AU/min	≥ 57 AU/min
Collagen 0.6µg/mL	66 AU/min	≥ 52 AU/min
Ristocetin 0.77 µg/mL	0 AU/min	≥ 64 AU/min
Ristocetin 0.2 µg/mL	0 AU/min	≥ 20 AU/min

Kết quả phân tích tiểu cầu bằng phương pháp tế bào dòng chảy có kết quả như sau : 

Xét nghiệm	Kết quả bệnh nhân	Chứng
CD41	99%	100%
CD42B biểu hiện yếu khi so sánh với mẫu bình thường

Chú ý : CD42B là dấu ấn bề mặt tiểu cầu giảm khi so sánh với mẫu chứng bình thường.

Kết quả sàng lọc đông máu và yếu tố vWF có kết quả như sau :

Xét nghiệm	Kết quả bệnh nhân	Dải tham chiếu
PT	13 s	11- 14 s
APTT	34 s	23 – 35 s
Fibrinogen	3.1 g/L	2.0 -4.0 g/L
VWF: Act	95 IU/mL	50 -150 IU/mL

Câu hỏi 3 : Dựa vào các kết quả trên, chẩn đoán có thể là gì ?

Câu hỏi 4 : Bạn cần chỉ định thêm xét nghiệm gì ?

Đáp án  

Câu hỏi 1 : Những kết quả này gợi ý điều gì và cần có các chẩn đoán phân biệt nào ?

Kết quả công thức máu có biểu hiện tiểu cầu lớn, do vậy nhìn chung có 2 cách giải thích như sau :

a/Bệnh tiểu cầu lớn di truyền

b/Bệnh tiểu cầu lớn mắc phải, ví dụ Giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopaenia – ITP).

Câu hỏi 2 : Bạn sẽ chỉ định thêm những xét nghiệm nào ?

Tiền sử xuất huyết nên được điều tra tỉ mỉ để xem xét khả năng của các bệnh rối loạn chảy máu bẩm sinh. Nếu không có tiền sử xuất huyết hoặc các vấn đề chỉ mới bắt đầu trong thời gian gần đây thì gợi ý một bệnh mắc phải hơn là một bệnh di truyền.

Phả hệ gia đình nên được thiết lập, điều này giúp tìm hiểu các bệnh rối loạn chảy máu bẩm sinh hoặc các kết hôn cận huyết trong gia đình.

Nên chỉ định phết lam máu ngoại vi. Xét nghiệm này sẽ giúp xem xét hình thái tiểu cầu, đánh giá xem chúng có bình thường hay không. Nếu hình thái tiểu cầu không bình thường, nó có thể là hội chứng tiểu cầu xám (Gray Platelet Syndrome). Hơn nữa, hình thái Neutrophil nên được xem xét cẩn thận để tìm kiếm sực có mặt của thể Dohle. Thể Dohle trong bào tương của bạch cầu trung tính tương đối không đặc hiệu, nó có thể có trong trường hợp phản ứng viêm cấp hoặc trong bệnh cảnh nhiễm trùng. Tuy nhiên, khi có hình ảnh tiểu cầu to cộng với phát hiện thể Dohle thì có thể nghĩ tới các bất thường tiểu cầu bẩm sinh như bất thường May-Hegglin, hội chứng Sebastian, hội chứng Fechtner hoặc hội chứng Epstein. Hơn nữa, tìm thấy thể Dohle cũng hữu ích để loại trừ các bất thường chức năng tiểu cầu bẩm sinh như hội chứng Bernard Soulier.

Sàng lọc kháng thể kháng nhân ANA và kháng thể kháng ds-DNA là logic và nếu dương tính, có thể nghĩ tới tiểu cầu kích thước lớn là vấn đề mắc phải dẫn đến tăng phá huỷ tiểu cầu ở máu ngoại vi. Tiểu cầu mới sinh kích thước lớn hơn tiểu cầu trưởng thành và do vậy thể tích tiểu cầu MPV chuyển phải, chính là tăng MPV. 

Xét nghiệm chức năng tiểu cầu là xét nghiệm cần làm.

Một số trung tâm có thể sử dụng phương pháp tế bào dòng chảy để thăm dò sự có mặt hay không của các thụ thể chìa khoá (GpIb-V-IX và GpIIb-IIIa) trên bề mặt tiểu cầu, điều này có thể giúp ích chẩn đoán.

Các xét nghiệm đông máu cơ bản và xét nghiệm vWF nên được thực hiện. Mặc dù VWD type 2N và VWD type 2B có liên quan đến giảm tiểu cầu nhưng thể tích tiểu cầu thường trong giới hạn bình thường.

Phân tích gen. Đây là phần quan trọng, nhưng có thể trì hoãn đến sau khi đã có đầy đủ các xét nghiệm khác.

Câu hỏi 3 : Dựa vào các kết quả trên, chẩn đoán có thể là gì ?

Giảm ngưng tập tiểu cẩu với Ristocetin nhưng bình thường với các chất kích tập tiểu cầu khác cho thấy bất thường phức hợp GpIb-I-X của tiểu cầu. Xét nghiệm tế bào dòng chảy cho biết dấu ấn CD41 bình thường. CD41 nhận biết thụ thể GpIIb trên bề mặt tiểu cầu (chuỗi integrin alpha IIb) là chuỗi không liên kết cộng hoá trị với GpIIIa (chuỗi integrin beta 3) để tạo nên phức hợp GpIIb/IIIa. Điều này giúp loại trừ chẩn đoán Suy nhược tiểu cầu Glanzmann.

Biểu hiện yếu CD42B trên màng tiểu cầu so sánh với mẫu chứng phù hợp với xét nghiệm chức năng tiểu cầu và chỉ ra bất thường trên thụ thể GpIb-VIX trên màng tiểu cầu.

Các kết quả này phù hợp với chẩn đoán Hội chứng Bernard Soulier. 

Câu hỏi 4 : Bạn cần chỉ định thêm xét nghiệm gì ?

Phân tích gen nên được thực hiện để tìm kiếm bất thường trên gen mã hoá cho phức hợp GpIb-V-IX. 

Kết quả chứng minh đột biến đồng hợp tử gen GP9 (c.182 A>G, p.Asn61Ser). Đột biến này làm suy yếu phức hợp GpIb-V-IX và do đó giảm tương tác của tiểu cầu với yếu tố vWF dẫn đến kiểu hình của bệnh nhân.

Tóm tắt : Đây là trường hợp hội chứng Bernard Soulier do đột biến gen GP9, là đột biến dẫn đến suy yếu phức hợp thụ thể GpIb-V-IX trên bề mặt tiểu cầu.