Case 1
Bé gái 2 tuổi. Tiền sử phát triển bình thường, cha mẹ bé nhận thấy bé dễ bị bầm tím. Xét nghiệm công thức máu (FBC) bình thường, số lượng tiểu cầu bình thường.
Xét nghiệm đông máu cơ bản như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
13 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
105 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
2.7 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
|
Thrombin time |
13 s |
10 – 13 s |
Câu hỏi 1: Bạn sẽ hỏi thêm bố mẹ bệnh nhân những thông tin gì?
Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm thêm xét nghiệm gì ở bệnh nhân này?
Bố mẹ bệnh nhân không có tiền sử bệnh rối loạn đông máu, tuy nhiên em trai mẹ bệnh nhân bị Hemophilia thể nặng (FVIII
Bạn chỉ định xét nghiệm lại và khẳng định APTT kéo dài. Xét nghiệm Mixtest âm tính.
Câu hỏi 3: Các thông tin này gợi ý cho bạn điều gì?
Câu hỏi 4: Bạn sẽ chỉ định xét nghiệm yếu tố đông máu nào?
Bạn yêu cầu xét nghiệm FVIII, IX, XI. Nồng độ FIX và FXI bình thường, tuy nhiên FVIII
Câu hỏi 5: Có thể có các chẩn đoán phân biệt nào?
Câu hỏi 6: Cơ chế nào giải thích cho tình huống này?
Câu hỏi 7: Bạn cần làm thêm xét nghiệm gì?
Đáp án
Câu hỏi 1: Bạn sẽ hỏi thêm bố mẹ bệnh nhân những thông tin gì?
Bạn nên hỏi tiền sử gia đình, ví dụ các rối loạn chảy máu của các thành viên trong gia đình. Bạn cũng nên xây dựng một phả hệ gia đình, đồng thời bạn cũng nên kiểm tra lại các thông tin về quá trình phát triển của trẻ, có phù hợp với từng giai đoạn phát triển không?
Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm thêm xét nghiệm gì ở bệnh nhân này?
Bạn nên lặp lại xét nghiệm này để loại trừ các yếu tố tiền phân tích gây APTT kéo dài. APTT kéo dài trong khi PT và công thức máu bình thường gợi ý tình trạng thiếu yếu tố VIII, IX hoặc XI. Sự thiếu hụt yếu tố XII có thể làm APTT kéo dài, nhưng ít liên quan tới các biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.
Cũng không phải là không hợp lý nếu bạn kiểm tra nồng độ yếu tố von Willebrand để loại trừ vWD.
Kháng thể kháng Lupus có thể làm APTT kéo dài, tuy nhiên, thông thường nó không gây biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.
Hiếm gặp hơn là thiếu hụt FII (Prothrombin) mắc phải, tuy nhiên trường hợp này có vẻ không giống vì PT bình thường.
Câu hỏi 3: Các thông tin mới này gợi ý cho bạn điều gì?
Xét nghiệm lặp lại khẳng định APTT vẫn kéo dài. Mixtest cho kết quả âm tính. Như vậy có thể loại trừ chất ức chế yếu tố đông máu (chú ý là chất ức chế đông máu rất hiếm gặp ở lứa tuổi này), có vẻ như đây chính là trường hợp thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh.
Câu hỏi 4: Bạn sẽ chỉ định xét nghiệm yếu tố đông máu nào?
APTT kéo dài nhưng PT bình thường. Thiếu yếu tố XII có thể gây kéo dài APTT nhưng không gây triệu chứng chảy máu trên lâm sàng, do vậy bạn nên chỉ định xét nghiệm yếu tố VIII, IX, XI và yếu tố vWF.
Bạn cũng nên chỉ định xét nghiệm karyotype để loại trừ các bất thường nhiễm sắc thể.
Kết quả xét nghiệm yếu tố bạn nhận được sau đó: Nồng độ FIX, FXI bình thường, tuy nhiên FVIII
Câu hỏi 5: Có thể có các chẩn đoán phân biệt nào?
FVIII giảm rõ rệt, do vậy có thể chẩn đoán đây là trường hợp Hemophilia A thể nặng hoặc bệnh vWD type 3 (bạn chú ý đây là một bé gái nhé). Tuy nhiên vWD type 3 có thể loại trừ do bệnh nhân có nồng độ yếu tố vWF bình thường.
Câu hỏi 6: Cơ chế nào giải thích cho tình huống này?
Hemophilia A thể nặng ở nữ rất hiếm gặp, tuy nhiên cũng có thể xảy ra do:
Đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kết hợp đột biến: Tình huống này có vẻ không phù hợp bởi vì cha của em bé không bị Hemophilia A, mặc dù cũng có thể là bệnh nhân đã được di truyền đột biến gen F8 từ mẹ (nếu bà mẹ là người mang gen Hemophilia A) và đột biến thứ hai xảy ra trên nhiễm sắc thể X còn lại do đột biến trong tinh trùng người cha hoặc trong quá trình thụ thai.
Dị hợp tử đột biến gen F8 và extreme Lyonisation: Vấn đề này đã được báo cáo trong một số trường hợp do đột biến gen Xist dẫn đến extreme Lyonisation và chỉ biểu hiện một gen F8 duy nhất. Nếu gen F8 trên nhiễm sắc thể X bị đột biến có thể dẫn tới Hemphilia A thể nặng.
Bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Turner: không đúng vì kết quả karyotype nhiễm sắc thể bình thường.
Hội chứng nhạy cảm Androgen: rất hiếm khi xảy ra.
Câu hỏi 7: Bạn cần làm thêm xét nghiệm gì?
Một cách logic là bạn nên chỉ định xét nghiệm đột biến gen F8 ở bệnh nhân và bố mẹ của bệnh nhân. Xét nghiệm di truyền của bệnh nhân phát hiện đột biến Intron 22 trên gen F8 và phân tích tiếp theo cho thấy một nhiễm sắc thể X bị bất hoạt chức năng. Người mẹ là người mang gen Hemophilia A. Gen F8 của bố bình thường.
|
Tóm tắt: Bé gái 2 tuổi có xét nghiệm APTT kéo dài, FVIII |
Case 2
Bệnh nhân nam 45 tuổi được bác sĩ gia đình chuyển tới bệnh viện để chẩn đoán các bất thường đông máu. Bệnh nhân trước đó đã liên hệ với bác sĩ gia đình bởi vì 2 tuần gần đây ông thường xuyên bị bầm tím và chảy máu cam. Sức khoẻ của ông ta từ trước tới nay đều rất tốt, ngoại trừ gần đây ông bị nhiễm trùng ngực và được kê đơn sử dụng Amoxicillin.
Kết quả xét nghiệm công thức máu bình thường.
Xét nghiệm đông máu cơ bản có kết quả như sau:
| Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
45 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
79 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
2.9 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
|
Thrombin time |
13 s |
10 – 13 s |
Câu hỏi 1: Đây là bất thường gì và giải thích bất thường này như thế nào?
Bạn lặp lại xét nghiệm và khẳng định các bất thường trong xét nghiệm đông máu cơ bản. Xét nghiệm trộn huyết tương bệnh nhân với huyết tương bình thường (Mixtest) không làm PT và APTT trở về bình thường.
Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm thêm xét nghiệm gì?
Bạn yêu cầu FV, FX và FII. Xét nghiệm FX và FII bình thường nhưng nồng độ FV là 3 IU/dL (0.03 IU/mL).
Xét nghiệm sàng lọc kháng đông Lupus âm tính.
Câu hỏi 3: Bạn chẩn đoán là gì và tại sao?
Câu hỏi 4: Bạn có yêu cầu xét nghiệm gì thêm không?
Đáp án
Câu hỏi 1: Đây là bất thường gì và giải thích bất thường này như thế nào?
Cả xét nghiệm PT và APTT đều kéo dài nhưng Thrombin time và Fibrinogen bình thường.
Nguyên nhân có thể là:
Có chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải. Đây rõ ràng là một chất ức chế không bình thường vì gây kéo dài cả PT và APTT. Tiền sử của bệnh nhân gợi ý đây là bất thường chảy máu mắc phải chứ không phải bẩm sinh.
Kháng đông Lupus và thiếu hụt FII mắc phải.
Thiếu hụt vitamin K hoặc dùng thuốc đối kháng vitamin K như Warfarin.
DOAC (hoặc NOAC) mặc dù không ức chế trực tiếp Thrombin bởi vì Thrombin Time (TT) bình thường.
Bệnh đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): có vẻ không phù hợp vì xét nghiệm công thức máu bình thường, Fibringen bình thường và TT không kéo dài.
Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm thêm xét nghiệm gì?
Bạn cần làm thêm FII, FV và FX. Đây là các yếu tố của con đường chung và thiếu hụt một trong các yếu tố này sẽ khiến PT và APTT kéo dài.
Sàng lọc kháng đông Lupus. Kháng đông Lupus có vẻ không nghĩ tới nhiều bởi vì nồng độ Phospholipid trong hầu hết các hoá chất xét nghiệm PT rất cao, vì vậy thông thường nó sẽ trung hoà hết kháng đông Lupus (nếu có) nên PT sẽ phải bình thường.
Xét nghiệm Mixtest cho thấy cả PT và APTT không trở về bình thường, do vậy có thể loại trừ thiếu vitamin K.
Câu hỏi 3: Bạn chẩn đoán là gì và tại sao?
Xét nghiệm FV là 0.3 IU/dL. Xét nghiệm PT và APTT trong xét nghiệm Mixtest không trở về bình thường, tình huống này có vẻ hợp lý với chẩn đoán có chất ức chế FV.
Câu hỏi 4: Bạn có yêu cầu xét nghiệm gì thêm không?
Bạn nên yêu cầu xét nghiệm Bethesda để định lượng nồng độ chất ức chế yếu tố V. Mặc dù xét nghiệm Bethesda kinh điển được phát triển để định lượng nồng độ chất ức chế yếu tố VIII, tuy nhiên ngày nay nó được sử dụng rộng rãi để định lượng nồng độ chất ức chế rất nhiều các yếu tố đông máu khác, cũng như theo dõi quá trình điều trị.
Chất ức chế FV hiếm gặp và thường được báo cáo ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh có chứa vòng β lactam. Chất ức chế thường biến mất sau khi ngừng sử dụng kháng sinh.
Các nguyên nhân khác có thể dẫn đến xuất hiện chất ức chế FV:
Bệnh tự miễn
Sử dụng các kháng sinh khác, ví dụ Streptomycin
Sử dụng chế phẩm FV bò có thể dẫn tới xuất hiện kháng thể kháng FV bò, sau đó phản ứng chéo với FV người được truyền vào.
Các bệnh ác tính.
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp bệnh nhân có chất ức chế yếu tố V mắc phải thứ phát sau dùng Amoxicillin, một kháng sinh nhóm β lactam. |
Case 3
Một phụ nữ 23 tuổi tới khám bác sĩ gia đình vì rong kinh. Bác sĩ đã chỉ định các xét nghiệm công thức máu và đông máu cơ bản. Xét nghiệm công thức máu bình thường. Xét nghiệm đông máu cơ bản cho kết quả như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
34 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
82 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
2.6 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
|
Thrombin time |
13 s |
10 – 13 s |
Câu hỏi 1: Bạn sẽ hỏi bệnh nhân thông tin gì để tìm hiểu bất thường này?
Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm thêm các xét nghiệm gì ở bệnh nhân này?
Người phụ nữ này là một người gốc Iran. Cha mẹ của cô là anh em họ gần (đời thứ 1).
Tiền sử gia đình đáng chú ý là bệnh nhân có một người anh trai chết cho xuất huyết não ngay sau sinh. Xét nghiệm PT và APTT trở về bình thường trong thử nghiệm trộn 50:50 huyết tương bệnh nhân với huyết tương bình thường (Mixtest).
Câu hỏi 3: Xét nghiệm yếu tố nào nên được thực hiện và tại sao?
Bạn yêu cầu xét nghiệm FII, V, X và FVIII. Kết quả FX là 17 IU/dL.
Câu hỏi 4: Bạn chẩn đoán là gì?
Câu hỏi 5: Có các xét nghiệm nào để định lượng yếu tố X?
Đáp án
Câu hỏi 1: Bạn sẽ hỏi bệnh nhân thông tin gì để tìm hiểu bất thường này?
Điều quan trọng bạn cần hỏi là tiền sử kinh nguyệt và đặc biệt là vấn đề rong kinh chỉ trong thời gian gần đây hay đã có từ khi bắt đầu có kinh nguyệt. Rong kinh không có nghĩa là phải mất một lượng máu lớn. Các nghiên cứu ở Anh chỉ ra rằng đánh giá tình trạng rong kinh của cả bệnh nhân và bác sĩ rất chủ quan, và thường không tương xứng với lượng máu bị mất, do vậy nên sử dụng biểu đồ chảy máu để đánh giá tình trạng mất máu kinh nguyệt.
Tiền sử chảy máu (sử dụng ISTH BAT) có thể có giá trị.
Khi có các rối loạn chảy máu, việc xây dựng phả hệ gia đình là cần thiết. Một tiền sử gia đình tỉ mỉ, đặc biệt chú trọng tới các mô hình di truyền và quan hệ huyết thống là quan trọng. Nhớ rằng, khi phân tích tiền sử gia đình luôn phải cân nhắc tình huống có thể không phải là quan hệ cha con ruột. Nguồn gốc dân tộc của bệnh nhân có thể có liên quan tới các bất thường di truyền lặn đặc trưng của một số dân tộc thiểu số.
Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm thêm các xét nghiệm gì ở bệnh nhân này?
Cần lặp lại xét nghiệm PT và APTT để khẳng định kết quả xét nghiệm là đúng. Xét nghiệm Mixtest, nếu âm tính có thể loại trừ chất ức chế đông máu. Cả PT và APTT đều kéo, gợi ý thiếu hụt yếu tố đông máu của con đường chung (FII,V,X) hoặc thiếu hụt nhiều yếu tố đông máu, ví dụ thiếu kết hợp FV và FVIII. Xét nghiệm Fibrinogen bình thường và xét nghiệm Thrombin time bình thường nên có thể loại trừ bệnh lý bất thường số lượng và chất lượng fibringen.
Cân nhắc sàng lọc kháng đông Lupus. Kháng đông Lupus dương tính kết hợp thiếu FII mắc phải có thể gây kéo dài cả PT và APTT.
Thiếu hụt vitamin K, dùng thuốc kháng vitamin K hoặc ngộ độc thuốc diệt chuột có thể ức chế vitamin K hoặc đột biến gen liên quan tới chuyển hoá vitamin K, ví dụ VKORCI, có thể gây nên các rối loạn đông máu như trên.
Cũng rất hợp lý nếu bạn đánh giá chức năng gan của bệnh nhân.
Câu hỏi 3: Xét nghiệm yếu tố nào nên được thực hiện và tại sao?
Cả PT và APTT kéo dài, Mixtest nội sinh và ngoại sinh âm tính, do vậy cần:
Xét nghiệm yếu tố của con đường chung FII, FV, FX.
Xét nghiệm FVIII, để loại trừ loại thiếu hụt kết hợp cả FV và FVIII.
Xét nghiệm FIX- để loại trừ đột biến một trong các gen liên quan tới chuyển hoá vitamin K, ví dụ VKORCI. FII và FX là hai yếu tố phụ thuộc vitamin K trong khi FV không phụ thuộc vitamin K, do vậy xét nghiệm các yếu tố này cũng phần nào chỉ ra có bất thường liên quan tới vitamin K hay không?
Câu hỏi 4: Bạn chẩn đoán là gì?
Xét nghiệm FX ≈ 17%. Bệnh nhân được chẩn đoán là thiếu yếu tố X nhẹ.
Câu hỏi 5: Có các xét nghiệm nào để định lượng yếu tố X?
Có 5 phương pháp định lượng yếu tố X hiện nay bao gồm:
Phương pháp dựa trên nền tảng PT
Phương pháp dựa trên nền tảng APTT
Xét nghiệm FX Chromogenic
Xét nghiệm Russell Viper Venom FX.
Xét nghiệm miễn dịch
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp bệnh nhân nữ có cha mẹ là anh em họ gần, được chẩn đoán là thiếu FX thể nhẹ. Có thể là anh trai của bệnh nhân bị thiếu FX thể nặng (chết vì xuất huyết não sau sinh), là trường hợp đồng hợp tử đột biến gen F10. |
Case 4
Bệnh nhân nam 45 tuổi bị tắc tĩnh mạch sâu (DVT) phía trên đầu gối kéo dài tới tĩnh mạch chậu. Ông ta có tiền sử khoẻ mạnh và xét nghiệm công thức máu bình thường.
Dưới đây là kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản trước khi bệnh nhân được dùng thuốc chống đông:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
14 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
>120 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
3.2 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
|
Thrombin time |
13 s |
10 – 13 s |
Câu hỏi 1: Có thể chẩn đoán bệnh nhân này là gì?
Câu hỏi 2: Xét nghiệm Mixtest nội sinh âm tính. Bạn sẽ chỉ định xét nghiệm gì tiếp theo?
Câu hỏi 3: FXII: C
Đáp án
Câu hỏi 1: Có thể chẩn đoán bệnh nhân này là gì?
APTT khá dài, trong khi PT, Fibrinogen và Thrombin Time bình thường. Tiền sử khoẻ mạnh của bệnh nhân gợi ý đây là một tình trạng bệnh mắc phải hoặc cũng có thể là thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh, loại thiếu hụt không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.
Các nguyên nhân có thể xảy ra:
Kháng đông Lupus, tuy nhiên thường APTT không kéo dài tới mức này.
Thiếu yếu tố FXII bẩm sinh. Khi APTT không đo được như trong trường hợp này mà bệnh nhân không hề có tiền sử chảy máu đáng lưu ý, thì thiếu hụt FXII là chẩn đoán nên nghĩ tới đầu tiên.
Câu hỏi 2: Bạn sẽ chỉ định xét nghiệm gì tiếp theo?
Xét nghiệm Mixtest nội sinh âm tính, có vẻ như có thể loại trừ kháng đông Lupus. Do vậy nên xem xét định lượng yếu tố XII.
Bệnh nhân không có tiền sử chảy máu, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng cũng nên xét nghiệm FVIII, FIX, FXI, dù chúng ta dự đoán có thể chúng sẽ bình thường.
Câu hỏi 3: FXII: C
Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu hụt FXII. Mặc dù có thể gây kéo dài APTT, nhưng sẽ không có triệu chứng chảy máu trên lâm sàng. Theo dõi điều trị Heparin không phân đoạn ở bệnh nhân này không thể sử dụng xét nghiệm APTT nhưng có thể sử dụng xét nghiệm antiXa. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân này có thể sử dụng cả LMWH và sau đó là kháng đông đường uống như Warfarin hoặc xen kẽ DOAC.
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp APTT kéo dài do thiếu yếu tố XII. Điều đặc biệt trong ca này là bệnh nhân không hề có tiền sử y tế nào đáng kể dù bệnh nhân đã 45 tuổi trong khi APTT không đo được. |
Case 5
Bé 10 ngày tuổi, trước đó bình thường. Trẻ được sinh tại nhà và ăn sữa mẹ. Cha mẹ bé phát hiện bé bất tỉnh và chảy máu ở miệng, lợi. Tiền sử đáng chú ý duy nhất là mẹ của bé bị băng huyết sau sinh và phải nhập viện cấp cứu.
Xét nghiệm đông máu cơ bản như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
102 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
>120 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
1.9 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
Câu hỏi 1: Chẩn đoán có thể là gì?
Câu hỏi 2: Bạn làm gì để khẳng định chẩn đoán này?
Câu hỏi 3: Tại sao lại xảy ra tình huống này?
Đáp án
Câu hỏi 1: Chẩn đoán có thể là gì?
Bất thường ở đây là PT và APTT đều kéo dài rõ rệt trong khi Fibrinogen bình thường. Tình trạng này có thể là bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải, tuy nhiên sự bất thường đáng kể cả hai xét nghiệm PT và APTT trong khi trẻ không gặp biến chứng sản khoa nào cho thấy đây có vẻ giống một bệnh lý mắc phải. Trong bối cảnh trẻ chỉ 10 ngày tuổi, chẩn đoán thiếu hụt vitamin K có vẻ phù hợp nhất.
Câu hỏi 2: Bạn làm gì để khẳng định chẩn đoán này?
Định lượng các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K như FII, VII, IX, X và yếu tố không phụ thuộc vitamin K như yếu tố V và VIII là điều quan trọng để chẩn đoán bệnh.
Nồng độ các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K thường thấp sinh lý lúc mới sinh, nhưng trong trường hợp này nó sẽ phải rất thấp so với khoảng tham chiếu trong khi các yếu tố không phụ thuộc vitamin K được kỳ vọng là bình thường.
Bạn cũng có thể định lượng PIVKAs (Protein Induced by vitamin K Absence (hoặc chất đối kháng vitamin K)). Các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K được tổng hợp như một protein không chức năng và được chuyển đổi thành dạng có chức năng bởi -Glutamyl Carboxylase khi có mặt vitamin K, do vậy nếu nồng độ các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K không chức năng tăng cao trong tuần hoàn sẽ gây tăng nồng độ PIVKAs.
Câu hỏi 3: Tại sao lại xảy ra tình huống này?
Tiền sử gia đình cho thấy người mẹ có xuất huyết nặng sau sinh và cần phải nhập viện cấp cứu. Thông thường các trẻ sinh tại bệnh viện sẽ được chỉ định bổ sung vitamin K ngay sau sinh, tuy nhiên bệnh nhân này lại được sinh tại nhà.
Nồng độ các yếu tố phụ thuộc vitamin K và các yếu tố kháng đông tự nhiên như Protein C, S, Z thường thấp sinh lý sau sinh. Các yếu tố gây nên tình trạng này là do:
Giảm vận chuyển vitamin K từ bánh rau
Dự trữ vitamin K thấp khi sinh
Nồng độ vitamin K trong sữa mẹ thấp (không cao như trong sữa bò)
Không hấp thu được vitamin K từ ruột của thai nhi, mặc dù trong thực tế chỉ một lượng nhỏ vitamin K được hấp thu từ ruột già bởi hệ vi khuẩn đường ruột, hầu hết vitamin K chúng ta cần đều có nguồn gốc từ chế độ ăn uống. Hầu hết các sữa công thức của trẻ nhỏ đều có bổ sung vitamin K do vậy thiếu vitamin K chủ yếu xảy ra ở trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn. Vị trí chảy máu thường gặp là chảy máu rốn, niêm mạc, đường tiêu hóa, vị trí cắt bao quy đầu và vị trí tiêm. Xuất huyết não không thường gặp nhưng là nguyên nhân chính gây tử vong và để lại di chứng lâu dài.
Các nguyên nhân khác bao gồm:
Đông máu nội mạc rải rác trong lòng mạch (DIC) là hậu quả của nhiễm trùng. Trẻ em ở lứa tuổi này có thể diễn biến rất nhanh nếu bị nhiễm khuẩn nên tiền sử khỏe mạnh từ sau sinh không thể giúp loại trừ tình huống này. Fibrinogen thường thấp trong bệnh cảnh này, tuy nhiên mức Fibrinogen ở giới hạn bình thường thấp cũng không loại trừ được khả năng này.
Thiếu yếu tố V, X, hoặc II, là các yếu tố của con đường chung.
Thiếu hụt kết hợp yếu tố V và VIII. Trường hợp này PT và APTT thường không kéo dài như kết quả của bệnh nhân này vì FV và FVIII không biến mất hoàn toàn.
Thiếu hụt bẩm sinh một trong các enzym tham gia gamma carboxyl hóa các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Sự thiếu hụt enzym này ngăn cản sự tạo thành dạng hoạt động của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (tác dụng tương tự Warfarin) và xuất hiện lúc mới sinh, thường liên quan tới xuất huyết nội sọ. Tình huống này hiếm gặp nhưng phổ biến hơn ở các quốc gia có tình trạng kết hôn cận huyết.
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp bé 10 ngày tuổi có PT và APTT kéo dài do thiếu vitamin K |
Case 6
Bệnh nhân nữ 56 tuổi, được chẩn đoán nghi ngờ ung thư biểu mô ruột, nhập viện để phẫu thuật.
Xét nghiệm đông máu trước mổ cho kết quả như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
14 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
76 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
2.9 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
Không có tiền sử bản thân hoặc tiền sử gia đình đáng chú ý nào được ghi nhận.
Câu hỏi 1: Bạn sẽ khai thác thêm thông tin gì?
Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm gì để tìm hiểu nguyên nhân APTT kéo dài?
Kết quả xét nghiệm cho thấy bệnh nhân có kháng đông Lupus. Bác sĩ ngoại khoa lo lắng APTT kéo dài có thể có nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật.
Câu hỏi 3: Hãy đưa ra lời khuyên cho bác sĩ phẫu thuật?
Đáp án
Câu hỏi 1: Bạn sẽ khai thác thêm thông tin gì?
Bạn nên tìm hiểu xem APTT kéo dài đã xảy ra trong quá khứ hay chưa? Có tiền sử bệnh lý rối loạn chảy máu không? Đánh giá tình trạng chảy máu rất quan trọng. Bạn cũng nên xây dựng một phả hệ gia đình.
Câu hỏi 2: Bạn sẽ làm gì để tìm hiểu nguyên nhân APTT kéo dài?
Lặp lại xét nghiệm APTT để xác nhận rằng kết quả trên là đúng mà không phải là do ảnh hưởng của mẫu hoặc các yếu tố tiền phân tích.
Xét nghiệm Mixtest trộn 50:50 huyết tương bệnh nhân và huyết tương bình thường nên được thực hiện. Có hai khả năng có thể xảy ra:
Nếu APTT của hỗn hợp Mix bình thường hoặc gần bình thường (khác biệt
Nếu APTT của hỗn hợp Mix không trở về bình thường thì có thể có kháng đông nội sinh như kháng đông Lupus hoặc chất ức chế yếu tố đông máu mắc phải. Nếu phát hiện sự có mặt của chất ức chế đông máu thì xét nghiệm SCT (Silica Clotting Time) và dRVVT (dilute Russell Viper Venom Time) nên được thực hiện để sàng lọc kháng đông Lupus. Các chất ức chế yếu tố đông máu riêng lẻ sẽ được đánh giá cho riêng từng yếu tố.
Câu hỏi 3: Hãy đưa ra lời khuyên cho bác sĩ phẫu thuật?
Nếu PT và số lượng tiểu cầu bình thường thì nguyên nhân chảy máu không phải do kháng đông Lupus và bệnh nhân sẽ không bị chảy máu do nguyên nhân APTT kéo dài. Đôi khi, kháng đông Lupus có thể liên quan với giảm nồng độ yếu tố VIII và xét nghiệm FVIII sẽ giúp loại bỏ lo lắng này. Kháng đông Lupus có thể liên quan với tình trạng giảm FII tuy nhiên mức độ giảm (nếu có) cũng không có ý nghĩa vì PT bình thường. Bệnh nhân có kháng đông Lupus cũng có thể có giảm tiểu cầu, tuy nhiên các dữ liệu trên không cung cấp số lượng tiểu cầu là bao nhiêu. Do vậy, điều cần thiết là phải đánh giá xét nghiệm công thức máu. Nếu các xét nghiệm cho kết quả nồng độ các yếu tố đông máu bình thường thì bác sĩ phẫu thuật có thể yên tâm và bệnh nhân nên được điều trị dự phòng huyết khối (chẳng hạn như dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp) để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp APTT kéo dài do kháng đông Lupus. |
Case 7
Bệnh nhân nữ 23 tuổi mang thai 9 tuần, nhập viện do sẩy thai.
Xét nghiệm đông máu như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
21 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
39 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
0.22 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
|
Thrombin Time |
35 s |
10 -13 s |
|
Reptilase Time |
43 s |
11 – 14 s |
Câu hỏi 1: Bạn nhận xét các kết quả trên?
Câu hỏi 2: Nên hỏi thêm thông tin gì?
Câu hỏi 3: Bạn sẽ làm thêm xét nghiệm gì?
Bạn lặp lại xét nghiệm và chắc chắn các kết quả xét nghiệm trên là đúng. Bố mẹ của bệnh nhân là anh em họ gần và bệnh nhân có tiền sử xảy thai nhiều lần. Fibrinogen Antigen là 4.6g/L, không có bằng chứng tiêu sợi huyết quá mức trên ROTEM.
Câu hỏi 4: Chẩn đoán là gì và lời khuyên của bạn cho lần mang thai tiếp theo của bệnh nhân?
Đáp án
Câu hỏi 1: Bạn nhận xét các kết quả trên?
PT và APTT đều kéo dài trong khi Fibrinogen giảm, TT và RT kéo dài.
Có thể giải thích các bất thường trên như sau:
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) có tiêu thụ các yếu tố đông máu. Công thức máu (đặc biệt là số lượng tiểu cầu) không được cung cấp nhưng là vấn đề cơ bản, quan trọng cần được biết.
Nếu xảy thai mà có xuất huyết nhiều, việc truyền máu số lượng lớn mà không cung cấp đủ yếu tố đông máu đã mất có thể tạo nên các kết quả tương tự như trên.
Giảm hoặc mất chức năng Fibrinogen
Tiêu sợi huyết quá mức có thể có các kết quả tương tự.
Câu hỏi 2: Nên hỏi thêm thông tin gì?
Bạn nên đánh giá tình trạng chảy máu để loại trừ các rối loạn chảy máu bẩm sinh có thể gây nên các rối loạn trên.
Bạn cũng nên xây dựng một phả hệ gia đình.
Câu hỏi 3: Bạn sẽ làm thêm xét nghiệm gì?
Bạn nên lặp lại các xét nghiệm trên.
Yêu cầu xét nghiệm ROTEM hoặc TEG để tìm bằng chứng tiêu sợi huyết quá mức sẽ có thể có giá trị.
Xét nghiệm kháng nguyên Fibrinogen (nếu có thể) sẽ có giá trị.
Câu hỏi 4: Chẩn đoán là gì và lời khuyên của bạn cho lần mang thai tiếp theo của bệnh nhân?
Tiền sử của bệnh nhân, tiền sử gia đình và kết quả xét nghiệm phù hợp với chân đoán Giảm hoặc mất chức năng Fibrinogen và kết luận này sẽ được khẳng định bằng phân tích gen Fibrinogen.
Các lần mang thai tiếp theo, bệnh nhân nên được bổ sung Fibrinogen trong quá trình mang thai bằng chế phẩm Fibrinogen cô đặc. Đừng quên sàng lọc các thành viên trong gia đình.
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp xảy thai do giảm – mất chức năng Fibrinogen. |
Case 8
Bệnh nhân nữ 18 tuổi bị hội chứng thận hư, được nhập viện để sinh thiết thận. Xét nghiệm công thức máu cho số lượng tiểu cầu bình thường.
Xét nghiệm đông máu cho kết quả như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
13 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
35 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
3.8 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
|
Thrombin Time |
23 s |
10 -13 s |
|
Reptilase Time |
25 s |
11 – 14 s |
Câu hỏi 1: Kết quả trên được hiểu như thế nào?
Câu hỏi 2: Giải thích các kết quả trên?
Câu hỏi 3: Bạn đưa ra lời khuyên nào cho bác sĩ chuyên khoa thận về nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân và nên điều trị gì trước khi tiến hành sinh thiết thận?
Đáp án
Câu hỏi 1: Kết quả trên được hiểu như thế nào?
Thời gian Thrombin và thời gian Reptilase kéo dài, trong khi PT, APTT và Fibrinogen bình thường.
Câu hỏi 2: Giải thích các kết quả trên?
Trong bệnh cảnh hội chứng thận hư, kết quả đông máu như trên phù hợp với tình trạng giảm Albumin máu.
TT và RT kéo dài trong bệnh cảnh Albumin huyết thanh thấp được báo cáo lần đầu tiên trong hội chứng thận hư nhưng sau đó cũng được phát hiện ở bệnh nhân HIV.
Bạn có thể thêm Albumin vào mẫu bệnh phẩm huyết tương của bệnh nhân sau đó lặp lại các xét nghiệm trên để quan sát sự thay đổi của các xét nghiệm đông máu, nếu đúng như vậy thì rõ ràng Albumin thấp là nguyên nhân. Bạn cũng có thể truyền Albumin cho bệnh nhân sau đó lấy mẫu xét nghiệm sau truyền để xét nghiệm lại, xem TT và RT có trở về bình thường hay không (thường nó sẽ về bình thường).
Câu hỏi 3: Bạn đưa ra lời khuyên nào cho bác sĩ chuyên khoa thận về nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân và nên điều trị gì trước khi tiến hành sinh thiết thận?
Các bất thường này là mắc phải và thông thường ảnh hưởng tới bệnh nhân không phải là vấn đề chảy máu, xuất huyết mà thông thường là tăng nguy cơ huyết khối do rất nhiều các thay đổi của các yếu tố tiền đông máu và chất kháng đông tự nhiên. Thêm nữa là bệnh nhân có thể tăng ngưng tập tiểu cầu. Lời khuyên cho các bác sĩ chuyên khoa thận là không cần phải điều trị gì trước khi tiến hành sinh thiết thận.
TT và RT kéo dài là do mất chức năng Fibrinogen mắc phải.
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp giảm Albumin máu gây kéo dài thời gian Thrombin và thời gian Reptilase. |
Case 9
Trẻ 3 tháng tuổi nhập viện, hôn mê. Hình ảnh CT-scan thấy hình ảnh chảy máu trong não. Xét nghiệm công thức máu bình thường.
Kết quả đông máu như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
14 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
32.8 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
3.1 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
Câu hỏi 1: Bạn nhận xét gì về kết quả trên?
Câu hỏi 2: Cần thu thập thêm thông tin gì của bệnh nhân?
Câu hỏi 3: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì?
Bố mẹ của bệnh nhân là anh em họ gần. Tiền sử gia đình duy nhất đáng chú ý là họ có một con gái bị đột quỵ lúc 4 tháng tuổi, sau đó tử vong.
Sàng lọc yếu tố XIII cho kết quả như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả |
|
Sàng lọc FXIII (5M urea) |
Chứng: Không ly giải ở 24h Bệnh nhân: Ly giải ở 24h |
Câu hỏi 4: Tóm tắt nguyên lý của xét nghiệm này. Kết quả như trên gợi ý điều gì?
Câu hỏi 5: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì?
Nồng độ FXIII hoạt hóa đo bằng xét nghiệm Elisa
Câu hỏi 6: Bạn sẽ điều trị bệnh nhân này như thế nào?
Đáp án
Câu hỏi 1: Bạn nhận xét gì về kết quả trên?
Các xét nghiệm đông máu trên không có biểu hiện bất thường.
Câu hỏi 2: Cần thu thập thêm thông tin gì của bệnh nhân?
Xây dựng phả hệ gia đình là điều cần thiết.
Cần tìm hiểu tiền sử chảy máu ở cha mẹ bệnh nhân.
Có tiền sử gia đình nào đáng chú ý hay không.
Câu hỏi 3: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì?
Trong bệnh cảnh của một trẻ xuất huyết não chưa rõ nguyên nhân mà xét nghiệm đông máu cơ bản bình thường, bạn nên sàng lọc FXIII. Xét nghiệm ROTEM hoặc TEG có thể có giá trị để đánh giá tổng thể tình trạng đông máu.
Bất thường chức năng tiểu cầu có thể là một nguyên nhân. Xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu ở trẻ lứa tuổi này có thể hơi khó thực hiện do cần một lượng mẫu lớn. Bạn cũng nên chỉ định xét nghiệm huyết đồ, phân tích glycoprotein màng tiểu cầu và xét nghiệm chức năng tiểu cầu bằng PFA-100 nên được thực hiện. ROTEM và TEG có thể có giá trị để tìm hiểu chi tiết hơn tình trạng đông máu và tiêu sợi huyết quá mức.
Một vấn đề cũng quan trọng cần để ý là các chấn thương không do tai nạn (Non-Accidental Injury).
Câu hỏi 4: Tóm tắt nguyên lý của xét nghiệm này. Kết quả như trên gợi ý điều gì?
FXIII bất thường, tăng ly giải cục máu đông ở 24h.
Trong xét nghiệm sàng lọc FXIII 5M, mẫu huyết tương bệnh nhân và mẫu chứng được làm đông bằng cách:
Thêm một lượng dư canxi và ủ ở 37ºC trong 30 phút hoặc
Làm đông huyết tương với Thrombin và nước muối
Cục đông sau đó được lấy ra và đặt vào dung dịch 5M urea và ủ 24h ở nhiệt độ phòng hoặc 37ºC. Nếu cục đông bị ly giải ở 24h thì gợi ý rằng thiếu FXIII và xét nghiệm định lượng FXIII nên được thực hiện. FXIII là một protein tạo mạng lưới bao bọc fibrin và nếu không có mạng lưới này thì cục đông sẽ dễ bị ly giải hơn.
Câu hỏi 5: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm gì?
Bạn nên định lượng FXIII. Hầu hết các phòng xét nghiệm định lượng FXIII bằng Elisa. FXIII là một dị dimer gồm hai tiểu đơn vị A và B. Tiểu đơn vị A là phần hoạt động của phân tử và chức năng như một transglutamidase gắn kết giữa lysine của một chuỗi γ với phần glutamine còn lại của chuỗi γ còn lại để tạo thành mạng lưới fibrin – khi transglutaminase phản ứng sẽ giải phóng ammonia. FXIII được hoạt hóa bởi thrombin để tạo thành FXIIIa (dạng hoạt hóa). Gen quy định FXIII tiểu đơn vị A (F13A1) nằm trên nhiễm sắc thể số 6 (6p25-p24).
Tiểu đơn vị B không có enzym hoạt động và chức năng của nó là:
Phân tử mang tiểu đơn vị A, ngăn cho nó không bị giáng hóa protein trong huyết tương.
Gắn kết FXIII vào cục đông fibrin.
Gen quy định FXIII tiểu đơn vị B (F13B1) nằm trên nhiễm sắc thể số 1 (1q31-q32.1)
Nếu xét nghiệm FXIIIa giảm thì sau đó FXIIIb nên được thực hiện. Nếu bạn nghi ngờ có sự thiếu hụt FXIII nhưng FXIIIa Elisa bình thường thì xét nghiệm chức năng FXIII nên được thực hiện.
Câu hỏi 6: Bạn sẽ điều trị bệnh nhân này như thế nào?
Bệnh nhân nhi này là trường hợp thiếu hụt FXIII và cần được điều trị cấp cứu bằng FXIII cô đặc để nâng nồng độ FXIII trong máu. Bệnh nhân cần được điều trị dự phòng lâu dài bằng FXIII cô đặc. Bố mẹ của bệnh nhân nên được xét nghiệm FXIII, phân tích đột biến gen và họ nên được tư vấn hợp lý.
Phân tích gen của bệnh nhân cho kết quả đột biến đồng hợp tử gen F13A1.
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp thiếu FXIII nặng do đột biến đồng hợp tử gen F13A1 |
Case 10
Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện để mổ thoát vị bẹn. Anh ta có tiền sử chảy máu nhiều sau lần mổ thoát vị bẹn trước đây, bầm tím trên diện rộng sau mổ giãn tĩnh mạch và chảy máu kéo dài sau nhổ răng.
Xét nghiệm công thức máu bình thường, số lượng tiểu cầu và thể tích tiểu cầu (MPV) bình thường. Xét nghiệm huyết đồ được báo cáo là bình thường.
Xét nghiệm đông máu vòng đầu được thực hiện, cho kết quả như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
PT |
13 s |
11 – 14 s |
|
APTT |
32 s |
23 – 35 s |
|
Fibrinogen (Clauss) |
2.01 g/L |
1.5 – 4.0 g/L |
|
Thrombin Time |
13 s |
10 -13 s |
Câu hỏi 1: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm nào?
Các xét nghiệm thêm sau đó có kết quả như sau:
|
Xét nghiệm |
Kết quả bệnh nhân |
Dải tham chiếu |
|
FVIII |
0.29 IU/mL |
0.45 – 1.49 IU/mL |
|
VWF:Ag |
0.15 IU/mL |
0.48 – 1.50 IU/mL |
|
VWF: RCo |
0.16 IU/mL |
0.50 – 1.50 IU/mL |
|
VWF: CBA |
0.16 IU/mL |
0.50 – 1.50 IU/mL |
Câu hỏi 2: Kết quả xét nghiệm trên gợi ý điều gì?
Câu hỏi 3: Tại sao bất thường này không gây biến đổi xét nghiệm đông máu vòng đầu?
Đáp án
Câu hỏi 1: Bạn sẽ chỉ định thêm xét nghiệm nào?
Tiền sử của bệnh nhân gợi ý một cách rõ ràng rằng bệnh nhân có rối loạn chảy máu do bất thường giai đoạn cầm máu ban đầu. Không có tiền sử về khối máu tụ trong cơ hoặc tụ máu khớp. Các xét nghiệm sau sẽ có giá trị chẩn đoán:
Yếu tố von Willerbrand
FVIII Chromogenic
Xét nghiệm chức năng tiểu cầu
Tiền sử gia đình về các rối loạn chảy máu.
Câu hỏi 2: Kết quả xét nghiệm trên gợi ý điều gì?
Các kết quả xét nghiệm yếu tố thu được phù hợp với bệnh von Willerbrand type 1 và cũng phù hợp để giải thích các triệu chứng chảy máu trước đây của bệnh nhân.
Câu hỏi 3: Tại sao bất thường này không gây biến đổi xét nghiệm đông máu vòng đầu?
Xét nghiệm APTT thường chỉ nhạy với nồng độ FVIII mà không nhạy với nồng độ yếu tố VWF. Tuy nhiên nồng độ FVIII là 0.30 IU/mL thường vẫn sẽ cho kết quả APTT bình thường ở hầu hết các labo. FVIII cần thấp hơn nữa mới có thể kéo dài kết quả APTT. Độ nhạy của APTT với sự thiếu hụt yếu tố đông máu cũng rất khác nhau giữa các phòng xét nghiệm và phụ thuộc vào loại hóa chất cũng như thời gian ủ quy định trong quy trình.
Tiền sử của bệnh nhân là nền tảng quan trọng để chẩn đoán bệnh nhân này.
|
Tóm tắt: Đây là trường hợp bệnh Von Willebrand có giảm nồng độ FVIII và nồng độ yếu tố VWF nhưng APTT bình thường. |
