Chẩn đoán và điều trị loãng xương trong bệnh β-thalassemia

Loãng xương là một bệnh xương được đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và hư hỏng cấu trúc trúc vi mô do đó làm cho xương dòn và dễ bị gãy (Sambrook, 2006). Với tuổi thọ tăng lên, hội chứng giảm xương –loãng xương (OOS) là một nguyên nhân chính gây đau xương chậu, cột sống và dễ bị gãy xương, đặc biệt vùng cột sống thắt lưng có thể lên đến 70-80% bệnh nhân người lớn mắc bệnh β-thalassemia trên toàn thế giới, chiếm một tỉ lệ đáng kể về tỉ lệ bệnh lý của xương (Chatterjee, 2001).

Bệnh nguyên và sinh bệnh học

Một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân thalassemia có sự giảm khối lượng xương (Chatterjee, 2000; Borgna-Pignatti 2006b; Chan, 2002; Morabito, 2004; Voskaridou, 2003), nhưng sinh bệnh học vẫn còn là suy đoán. Nguyên nhân của hội chứng giảm xương-loãng xương ở bệnh nhân thalassemia là do nhiều yếu tố (Chatterjee, 2000) bao gồm việc nở rộng tủy xương thứ phát do tổng hợp erythropoietin không hiệu quả (Borgna-Pignatti, 2006), thiếu máu, ứ sắt do truyền máu (Borgna-Pignatti 2006), chậm dậy thì (Chatterjee, 2000), sử dụng deferioxamine (Voskaridou, 2003) hoặc thuốc thải sắt bằng đường uống (Chan, 2002), các bệnh lý nội tiết như suy sinh dục nguyên phát hoặc do giảm hormon hướng dục (Chatterjee, 2000), IGF1 giảm (Lasco, 2002), vitamin D giảm do lệch lạc của trục vitamin D-PTH (Borgna-Pignatti, 2006). Các yếu tố di truyền như sự đa dạng của gen VDR và gen COL 1 dường như đóng một vai trò quan trọng trong việc làm giảm khối lượng xương (Borgna-Pignatti, 2006; Morabito, 2004; Voskaridou, 2003; Lasco, 2001). Việc giảm chức năng tạo cốt bào, giảm calci hóa xương (Morabito, 2004) đi cùng với sự gia tăng tương đương hoặc thậm chí lớn hơn của hoạt động hủy cốt bào thông qua con đường RANK/RANKL/ osteoprotegerin (Voskaridou, 2003) là hậu quả cuối cùng của tình trạng loãng xương.

Chẩn đoán và xét nghiệm khảo sát (hình 1 và hình 2)

Bệnh nhân thường bị đau xương và đau lưng nhất mặc dù có hay không tiền căn gãy xương. 20% trường hợp bệnh nhân có thể không có triệu chứng.

Chụp dexa

Đo mật độ khoáng chất trong xương (BMD) bằng cách chụp DEXA giúp chẩn đoán xác định hội chứng giảm xương – loãng xương tốt nhất theo tiêu chuẩn WHO (Hình 1). Mặc dù đo mật độ khoáng chất trong xương là phương pháp không xâm lấn có thể xem là tốt nhất để đánh giá độ chắc của xương trong thực hành lâm sàng, nhưng nhiều đặc điểm khác của xương cũng góp phần ảnh hưởng đến độ chắc của xương (Mahachoklertwattana 2003). Chúng bao gồm kiến trúc vĩ mô của xương (hình dạng), kiến trúc vi mô xương (thân xương và vỏ xương), thành phần chất đệm và muối khoáng, cũng như độ khoáng hóa, sự tích lũy những tổn thương, tốc độ của sự chuyển hóa ở xương. Tất cả các yếu tố này đều ảnh hưởng đến kết cấu của xương và vì vậy rất khó đánh giá trong thực hành lâm sàng thường quy (Sambrook, 2006).

Sinh hóa

Tất cả các bệnh nhân phải được làm các xét nghiệm về nội tiết và xương bao gồm 25 (OH) vitamin D3, PTH, canxi, phosphate, xét nghiệm chức năng gan, (phosphate kiềm, ALT, bilirubin, albumin), FSH, LH, testosterone và estradiol (Chatterjee, 2001; Chatterjee, 2000).

X-quang

X-quang cột sống thẳng và nghiêng là rất quan trọng để loại trừ gãy xương, ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng vẫn có thể có gãy xương vi thể.

Mri

MRI cột sống, nếu có thể, phải được tiến hành để xác định sự tạo máu ngoài tủy xương, đặc biệt ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian và cũng để kiểm tra những thay đổi thoái hóa cột, loạn sản xương và thoát vị đĩa đệm.

Đánh giá lượng sắt và điều trị thải sắt (xem chương 3: ứ sắt).

Điều trị

Nguyên tắc điều trị hội chứng loãng xương – yếu xương cũng tương tự các bệnh nhân bị loãng xương do các nguyên nhân khác (Sambrook và cs., 2006). Mục tiêu là để cải thiện điểm số BMD và ngăn ngừa hoặc giảm nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân thalassemia. Những hướng dẫn chung bao gồm đánh giá các phương pháp điều trị bằng thuốc khác nhau, lối sống, tập luyện và chế độ ăn uống.

Những chọn lựa điều trị (hình 3)

Chọn lựa điều trị  giảm xương – loãng xương tốt nhất vẫn còn là những tranh cãi. Những yếu tố gây ra hội chứng giảm xương – loãng xương ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian cũng giống như ở những bệnh nhân thalassemia thể nặng, tuy nhiên có điểm khác biệt ở chỗ trong thalassemia thể trung gian mức độ suy sinh dục nhẹ hơn so với trong thalassemia thể nặng. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, sự phụ thuộc truyền máu, các triệu chứng và mức độ nặng của các biểu hiện lâm sàng, tiền căn, số lần gãy xương, điều trị trước đó, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ vôi hóa thận, giảm khả năng sinh dục liên quan bệnh, tăng hoạt động tuyến cận giáp. Phương pháp điều trị lý tưởng phải là phương pháp an toàn và hiệu quả, có thể chỉnh sửa các khiếm khuyết của xương, làm chắc xương và giảm các triệu chứng.

Liệu pháp hormon steroid sinh dục thay thế

 Ở những bệnh nhân thalassemia thể nặng được xác định bị hội chứng giảm xương – loãng xương dù có triệu chứng hay không (chụp DEXA) và  suy sinh dục, liệu  pháp hormon sinh dục thay thế trong ít nhất 2 năm là lựa chọn đầu tiên (Chatterjee, 2001; Chatterjee, 2000; Lasco, 2001; Carmina, 2004).

Điều trị hỗ trợ với calci

 Phải điều trị thiếu vitamin D (với liều uống 1.000-1.500 IU/ngày) và bổ sung calci (uống 500 mg-1.000 mg/ngày) (Sambrook, 2006).

Thuốc kháng sự tái hấp thu

 Bisphosphonates thường được lựa chọn để điều trị loãng xương ở những bệnh nhân không mắc bệnh thalassemia trong thập niên qua (Sambrook, 2006), với kết quả thử nghiệm lâm sàng cho thấy giảm nguy cơ gãy xương cột sống (40-50%) và gãy xương ngoài cột sống (20-40%), bao gồm gãy xương chậu. Bisphosphonates là chất ức chế mạnh chức năng hủy cốt bào, có thể được sử dụng như là liệu pháp điều trị thứ hai ở bệnh nhân thalassemia thể nặng (người không hoặc đáp ứng kém) và những người không bị suy sinh dục (thalassemia thể trung gian) với những kết quả đáng khích lệ.

 Liều lượng và cách dùng:

Có thể truyền tĩnh mạch pamidronate 1-2 mg/ kg trọng lượng cơ thể mỗi tháng một lần trong 3-5 năm (Chatterjee, 2001), uống alendronate 70 mg mỗi tuần (BorgnaPignatti, 2006b) hoặc acid zolandronic 2-3 lần/năm (Mahachoklertwattana 2006). Alendronate và risedronate dùng hàng ngày làm giảm nguy cơ gãy xương cột sống đơn giản hoặc phức tạp, có hoặc không có triệu chứng ở phụ nữ với điểm số T score của mật độ xương nhỏ hơn -2,5 (Borgna-Pignatti 2006b). Mặc dù hiệu quả chống gãy xương ấn tượng nhưng một số vấn đề đang phát sinh đối với các bisphosphonate bao gồm nguy cơ xơ cứng xương hàm ở những người sử dụng kéo dài (BorgnaPignatti 2006b).

Phối hợp điều trị

 Sự phối hợp pamidronate và liệu pháp hormon thay thế để điều trị bệnh nhân thalassemia thể nặng cho những kết quả thành công (Chattergee và cs., 2001).

Theo dõi điều trị

Việc điều trị nên được theo dõi với các chỉ số sinh hóa (xương và hormon sinh dục) và chụp DEXA cột sống và cổ xương đùi hàng năm để xác định T score. Điểm số này tăng 1-2%/năm ở cổ xương đùi, có hoặc không có sự thay đổi điểm số xương đùi (Mahaklertwattana và cs., 2003). Sau 3 năm điều trị với pamidronate, BMD thường đạt được mức ổn định. Hơn nữa, điều trị kéo dài trên 5 năm không được khuyến cáo vì có thể gây ra cứng xương, đặc biệt xương hàm (Borgna-Pignatti, 2006) và thậm chí có thể làm nặng thêm các triệu chứng hiện tại. Xác định nồng độ đỉnh và thấp nhất hormon sinh dục để điều chỉnh về mặt sinh hóa sự giảm khả năng sinh dục.  Phải cẩn thận trong việc sử dụng vitamin D ở những bệnh nhân có nguy cơ vôi hóa thận và việc sử dụng bisphosphonate cũng phải thận trọng (Borgna-Pignatti 2006). Bệnh nhân đang điều trị với thyroxine và corticosteroid phải được theo dõi cẩn thận do sự điều trị quá mức có thể làm nặng thêm  tình trạng loãng xương.