Một số đặc điểm về bệnh học của lao xương-khớp liên quan đến chẩn đoán x quang.
Lao xương-khớp: có tỷ lệ cao nhất là lao cột sống (khoảng 40%), sau đó là các khớp lớn như khớp gối 15%, khớp háng 13%, các khớp còn lại chiếm 4 – 5%.
Đường lây truyền lao vào xương-khớp phần lớn là theo đường máu, từ một ổ lao sơ nhiễm (90% ổ này ở đường hô hấp và 10% ở đường tiêu hoá). Vì vậy, nếu nghi ngờ có lao xương-khớp, nhất thiết phải kiểm tra các tổn thương lao ở phổi. Các thay đổi ở phổi có thể là các vết tích của lao cũ như vôi hoá ổ sơ nhiễm, dày dính phế mạc… hoặc các thương tổn lao mãn tính khác.
Về giải phẫu bệnh: trong xương có một ổ phá huỷ gọi là hang lao. Trong hang là các thành phần bã đậu và tổ chức hạt đã thay thế tổ chức xương lành. Hang nằm ở xương xốp đầu xương (metaphyse). Trong hang có thể có vài mảnh xương nhỏ hoại tử, xung quanh có phản ứng tiêu xương. Phản ứng cốt mạc ít hoặc không có, chỉ thấy phản ứng cốt mạc trong lao ở các ngón bàn tay, bàn chân (spina ventosa). Xung quanh vùng thương tổn, các xương ở trong tình trạng thưa xương nặng, rõ nhất là phần xương xốp.
ở khớp, tổn thương lao có thể khởi phát từ bao hoạt dịch hoặc từ xương, có 4 loại:
Viêm khớp lao xuất tiết.
Viêm khớp lao khô.
Viêm khớp lao thể hạt.
Viêm khớp lao thể mủ có bã đậu.
Khi sụn khớp bị phá hủy sẽ làm khe khớp hẹp lại, xương dưới sụn cũng có thể bị huỷ hoại. Do quá trình phá huỷ không đều nên bờ diện khớp và sụn viền ổ khớp thường nham nhở. Vùng xương lân cận sẽ giảm sản, teo nhỏ hơn xương bên lành. Sự lan tràn của ổ lao thường qua sụn khớp vào thẳng khớp.
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x quang.
Lâm sàng:
Để chẩn đoán lao xương-khớp cần có thêm các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng khác.
Lâm sàng: hội chứng nhiễm độc lao thường có sốt, sưng đau tại chỗ, người gầy sút.
Cận lâm sàng: Vss tăng, Mantoux dương tính, chụp phổi có thể có tổn thương lao.
Hình ảnh x quang:
Tổn thương xương thấy được trên X quang thường xảy ra muộn hơn lâm sàng từ vài tuần đến vài tháng.
Khởi đầu là hiện tượng thưa xương ở vùng xương xốp sát đầu xương và hẹp khe khớp. Để giúp nhận định mức độ hẹp của khe khớp nên chụp cả bên lành để so sánh. Quá trình bã đậu hoá có thể tạo nên một ổ bã đậu hoá bờ không rõ, sau đó bờ dần dần rõ hơn do xơ hoá. Quá trình tiến triển vào khớp thường ít gặp ở trẻ sơ sinh mà thường gặp ở tuổi thiếu niên và người lớn.
Khác với cốt tuỷ viêm là thay đổi cấu trúc xương trong lao ít khi có dày đậm xương, không có hoặc nếu có mảnh xương chết thường là rất bé. Quá trình teo xương gặp phổ biến làm xương bị lao nhỏ hơn bên lành. ở giai đoạn di chứng, khe khớp bị các tổ chức xơ phát triển gây dính khớp tương ứng với dấu hiệu lâm sàng là cứng khớp.
Một số thể lao hay gặp.
Lao cột sống (mal de pott):
Đặc điểm chung:
Hay gặp ở người trưởng thành, thường thấy nhất là ở đốt sống DIX-DX, LII-LIII, các đốt giữa của cột sống cổ. Quá trình lan tràn thường lan ra ở hai thân đốt lân cận.
Dấu hiệu x quang:
Giai đoạn sớm:
Hẹp khe đĩa đệm là do tổn thương lao phá huỷ vào sụn đĩa đệm và dưới tác dụng đè ép của trọng lượng cơ thể. Vì tổn thương lao có thể xảy ra ở một, hai hoặc ba đốt sống nên có thể gây hẹp một hoặc hai khe đĩa đệm đồng thời.
Bờ diện thân đốt vùng đĩa đệm thân đốt bị tổn thương do phá huỷ nên nham nhở, kém rõ hơn bờ của các thân đốt không bị bệnh ở bên cạnh. Hai thân đốt có khi như bị hoà nhập làm một.
Giai đoạn muộn:
Phá huỷ thân đốt, làm thân đốt xẹp lại kiểu hình chêm (bờ trước thân đốt xẹp nhiều hơn phía sau). Đặc biệt, phần cung sau và cuống sống thường không bị tổn thương (đây là một đặc điểm được sử dụng để phân biệt chẩn đoán với ung thư vào cột sống, ung thư cột sống có phá huỷ cung sau). Chính vì xẹp hình chêm nên trục cột sống gập góc ra trước gây nên gù.
ổ áp xe lạnh: là những ổ mủ nằm cạnh cột sống vùng tổn thương lao. Có thể nhận thấy rất rõ trên phim chụp X quang, nhất là khi ổ lao nằm ở vùng cột sống ngực. Đó là một hình cản quang hình thoi bao bọc lấy cột sống. Sở dĩ thấy được trên phim X quang là nhờ cản quang âm tính của nhu mô phổi ở hai bên. ổ áp xe thường nằm thấp hơn vùng đốt sống bị lao.
Giai đoạn hồi phục:
Cho thấy hình ảnh xơ hoá và dính các thân đốt với nhau. ở cột sống ngực, hai hay nhiều thân đốt bị lao khi dính liền nhau sẽ tạo nên hình con nhện.
Chẩn đoán phân biệt:
Thoái hoá cột sống (spondylose):
Có thể gây xẹp thân đốt và hẹp khe đĩa đệm do thoái hoá xương-sụn cột sống. Một điểm khác biệt với lao là bờ diện thân đốt không bị phá huỷ mà ngược lại thường dày đậm hơn bình thường. Đó là hình ảnh dễ nhận biết gặp ở thoái hoá cột sống do tình trạng xơ hoá xương dưới sụn (subchondral sclerose).
Xẹp do chấn thương cột sống:
Xẹp do chấn thương cũng có dạng hình chêm nhưng khe đĩa đệm không bị hẹp. Cấu trúc xương của thân đốt bị xẹp thường đậm hơn các thân đốt lân cận.
Dính thân đốt bẩm sinh:
Thường gặp ở đốt sống cổ CII, CIII. Hai thân đốt dính nhau nhưng không có hình ảnh xẹp thân đốt. Hiện tượng dính đốt sống bẩm sinh đôi khi thấy ở cả cung và gai sau.
Chẩn đoán phân biệt ổ áp xe lạnh với bờ động mạch chủ:
ở đoạn đốt sống ngực, ổ áp xe lạnh đôi khi bị nhầm với bờ của động mạch chủ ngực. Cần nhận thấy là hình mờ của ổ áp xe lạnh thường phình kiểu hình thoi sang cả hai bên cột sống; bờ quai động mạch chủ chỉ phình ở một bên.
Lao khớp háng.
Đặc điểm chung:
Hay gặp ở trẻ lứa tuổi 3 đến 10. Thường chỉ bị một khớp nhưng cũng có khi bị cả hai bên. Lao chiếm tới 50% các bệnh ở khớp háng. Nếu nghi ngờ có lao khớp háng thì nên chụp cả hai khớp háng trên cùng một phim để so sánh.
Lâm sàng có hạn chế vận động khớp háng bên tổn thương.
Dấu hiệu x quang:
Giai đoạn sớm:
Hình thưa xương: có thể thấy hình chỏm không đều, gợn sóng do sụn bị phá hủy, khe khớp hẹp lại.
Giai đoạn muộn:
Bờ ổ cối và bờ chỏm xương đều nham nhở. Nếu quá trình phá huỷ ở chỏm và ổ cối xảy ra nặng nề có thể gây bán sai khớp. Đôi khi hình thành khớp tân tạo phía trên chỗ hõm khớp cũ.
Giai đoạn phục hồi:
Dính khớp là phổ biến: chỏm khớp và ổ khớp dính vào nhau có thể thông qua tổ chức xơ. Sau này có thể cốt hoá tạo nên hiện tượng dính xương – xương.
Teo xương (atrophy): vùng cổ xương và thân xương đùi, xương mu cùng bên sẽ nhỏ hơn bên đối diện.
Chẩn đoán phân biệt:
Thoái hoá khớp háng: đôi khi cũng làm cho khe khớp hẹp lại nhưng nổi bật vẫn là hiện tượng dày xương dưới sụn của bờ chỏm xương đùi và ổ cối. Có hiện tượng mỏ xương mọc ở trần ổ cối mà trong lao thường ít khi có. Thoái hoá khớp háng thường xảy ra ở cả hai bên.
Hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp chỏm xương đùi trong bệnh Perthes – Legg – Calvé.
Chẩn đoán phân biệt giữa lao xương với hoại tử vô khuẩn
|
Lao |
Perthes-legg |
|
Tuổi từ 3 – 10. Bất lực vận động khớp. Thưa xương chỏm xương đùi. Hẹp khe khớp háng. Phá huỷ bờ chõm và ổ cối nham nhở. Hồi phục: dính khớp. Vss tăng. Phản ứng Tuberculin dương tính. |
Từ 3 – 16 tuổi. Đặc xương, vỡ xương ở sụn tiếp hợp. Khe khớp háng rộng ra. Không có phá huỷ bờ chõm và ổ cối. Hồi phục: biến dạng chỏm và cổ xương đùi dạng xoay trong (coxa vara). Vss bình thường. Phản ứng Tuberculin âm tính. |
Lao khớp gối.
Đặc điểm chung:
Gần giống đặc điểm chung của lao khớp háng.
Dấu hiệu x quang:
Giai đoạn sớm:
Dấu hiệu đầu tiên là hẹp khe khớp kèm theo thưa xương ở các đầu xương của khớp, bờ diện khớp kém rõ.
Giai đoạn này thường không được phát hiện kịp thời trên phim chụp, chẩn đoán dễ bỏ qua.
Giai đoạn toàn phát:
ở giai đoạn này, dấu hiệu hẹp khe khớp thấy rõ, bờ diện khớp nham nhở do bị phá huỷ, vì vậy không xác định được rõ giới hạn của khe khớp. Hiện tượng phá huỷ diện khớp thường xảy ra ở cả hai bờ diện khớp trên và dưới nên trông có vẻ đối xứng. Vì vậy, người ta còn gọi đây là dấu hiệu “soi gương ”.
Giai đoạn di chứng:
Giống như di chứng lao ở các khớp khác, dấu hiệu đặc trưng của lao khớp gối ở giai đoạn di chứng là dính khớp. Đôi khi có thể kèm theo bán sai khớp nhẹ.
