Chẩn đoán x quang cốt tuỷ viêm

Một số đặc điểm về bệnh học của cốt tuỷ viêm liên quan đến chẩn đoán x quang.

Phân loại:

Về lâm sàng, người ta có thể chia bệnh cốt tuỷ viêm làm hai loại:

Cốt tuỷ viêm đường máu.

Cốt tuỷ viêm do gãy hở.

Cốt tuỷ viêm đường máu:

Cốt tuỷ viêm đường máu xảy ra do sự lan truyền của vi khuẩn từ những ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể như:

Các bệnh nhiễm khuẩn cấp.

Các ổ nhiễm khuẩn của các hốc tự nhiên trong cơ thể (ở các xoang, tai, mũi, họng).

Các ổ viêm mủ ngoài da, phần mềm.

Cốt tuỷ viêm do biến chứng của gãy hở:

Các ổ gãy xương hở.

Các vết thương hoả khí xuyên chột vào xương khớp.

Vi khuẩn:

Trong cốt tuỷ viêm, 80% trường hợp là do tụ cầu vàng (Staphylococus aureus). Một tỷ lệ hiếm hơn là do phế cầu khuẩn, ở trẻ em hay gặp loại liên cầu khuẩn tan huyết.

Vị trí tổn thương:

Cốt tuỷ viêm hay gặp ở xương dài. Vị trí tổn thương hay gặp ở thân xương và vùng giáp đầu xương (hành xương – metaphyse). Khởi đầu của cốt tuỷ viêm là một vùng thưa xương có giới hạn hoặc lan toả. Do quá trình viêm tắc các mạch máu nuôi dưỡng xương nên xương sẽ bị hoại tử và tách rời khỏi xương lành.

Quá trình thưa xương diễn ra lúc đầu là do phản ứng viêm và quá trình toan  hoá của môi trường do vi khuẩn tạo nên. Tuỷ xương bị phù nề và chèn ép do viêm tấy và áp xe tuỷ.

Một điểm đặc biệt của cốt tuỷ viêm là tổ chức xương quanh chỗ hoại tử sẽ nhanh chóng hồi phục và tổ chức xương tân tạo sẽ làm dày đậm cấu trúc xương, ống tuỷ mờ, cốt mạc cũng phản ứng tăng sinh đậm lên.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x quang.

Cốt tuỷ viêm cấp tính:

Cốt tuỷ viêm thể tuỷ xương:

Giải phẫu bệnh lý:

Thương tổn ở xương dài, khởi đầu ở đầu và ở thân xương giáp với đầu xương (metaphyse). Lúc đầu thưa xương có giới hạn do huyết quản viêm gây tụ máu, tắc mạch, huyết khối nên một vùng xương không được nuôi dưỡng sẽ hoại tử, tách khỏi xương lành hình thành một “đảo xương”. Xung quanh tổ chức xương hoại tử sẽ hình thành tổ chức xương tân tạo làm cho cấu trúc xương dày đậm lên. Đồng thời kèm theo phản ứng ở cốt mạc.

Lâm sàng:

Có hội chứng nhiễm khuẩn, tại chỗ sưng, nóng, đỏ, đau.

Hình ảnh X quang:

Biến đổi trên phim chụp X quang thường xảy ra muộn hơn các triệu chứng lâm sàng khoảng cách 3 tuần.

Hình dáng xương: giai đoạn đầu ít có biến đổi về hình dạng xương. Về sau, xương có thể phình to dạng hình thoi do phản ứng tân tạo xương từ cốt mạc. ở giai đoạn mãn tính, bờ xương gồ ghề, xương to ra. Toàn bộ thân xương mờ đậm làm cho cả ống tuỷ cũng biến dạng và hẹp lại. Có khi có những ổ khuyết xương với bờ rõ do các ổ phá huỷ để lại hoặc do các kết quả phẫu thuật nạo vét mảnh xương chết.

Về cấu trúc xương:

Giai đoạn đầu là thưa xương khu trú ở hành xương, rất dễ bỏ qua trên phim X quang. 

Giai đoạn toàn phát thấy các ổ tiêu xương giới hạn không rõ, bờ không đều. Trong ổ tiêu xương có thể thấy mảnh xương chết, đậm độ cản quang cao (đảo xương). Cùng với sự xuất hiện mảnh xương chết là hiện tượng dày xương tân tạo ở xung quanh, cấu trúc xương tạo nên trên hình ảnh X quang trông giống cây gỗ mục. Mảnh xương hoại tử có thể bé không thấy rõ, đôi khi có kích thước lớn dễ dàng nhận biết trên phim X quang. Mảnh xương hoại tử, bao giờ cũng có độ cản quang cao hơn xương lành. Phản ứng cốt mạc rõ, dạng những dải mờ chạy dọc hai bên thân xương tương ứng với vùng xương bệnh. Những thương tổn bệnh lý này thường lan ra toàn bộ thân xương

Giai đoạn tiến triển mãn tính: thân xương dày đặc che lấp ống tuỷ, trông có dạng xương ngà, thể hiện quá trình tân tạo chiếm ưu thế.

Phần mềm: sưng lên, ở giai đoạn toàn phát có thể có rò các mảnh xương chết. Chụp X quang đường rò cản quang thấy các đường rò chạy ngoằn ngoèo tận cùng ở ổ xương có phá huỷ.

Diễn biến: thông thường cốt tuỷ viêm lan ra toàn bộ khung xương nhưng không vượt qua sụn tiếp hợp đầu xương (epiphyse) để vào khớp. Nếu sức đề kháng cơ thể tốt, ổ áp xe sẽ khu trú ở vùng khởi đầu để tạo thành ổ áp xe Brodie.

Thể cốt tuỷ viêm ở đầu xương:

ổ viêm xương xảy ra ở đầu xương, phá huỷ sụn và lan vào ổ khớp. Thể này thường gặp ở trẻ nhỏ, đôi khi làm tiêu cả chỏm và toàn cổ xương đùi. Phần xương còn lại kém phát triển.

Thể dưới cốt mạc:

Phản ứng cốt mạc mạnh theo chiều dọc của xương, cốt mạc dày lên từng lớp. Do áp xe dưới cốt mạc nên cốt mạc bị tách khỏi thân xương.

Thể phá huỷ xương nhanh chóng:

Điển hình là viêm xương do chín mé. Tác nhân thông thường là Streptococus tiêu huyết, không có tân tạo xương vì phá huỷ xương diễn ra nhanh chóng. Với thể này, chỉ sau 6 – 7 ngày mắc bệnh đã thấy biến đổi xương trên phim X quang.

Cốt tuỷ viêm ở cột sống:

Giống như lao là có phá huỷ và xẹp thân đốt xương, nhưng khác lao là xương mờ đậm hơn, quá trình diễn biến cấp tính.

Cốt tuỷ viêm xương ngắn và dẹt:

Các ổ viêm xương to dần tạo nên hình khuyết. Phản ứng cốt mạc rất ít hoặc không có. Khó phân biệt cốt tuỷ viêm xương ngắn với lao xương.

Cốt tuỷ viêm mãn tính.

Áp xe brodie:

Là một ổ khuyết xương tròn hoặc bầu dục, thường lẻ loi, bờ rõ, xung quanh có một khoảng xương dày bao bọc. Trong ổ phá huỷ thường thấy mảnh xương hoại tử, các mảnh xương thường bé. Nếu khỏi, ổ áp xe bị xơ hoá và đóng vôi.

Cốt tuỷ viêm thể không có mủ garre:

Xương dày đậm, căng phồng, ống tuỷ hẹp, phản ứng cốt mạc nhiều.

Chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán phân biệt giữa cốt tuỷ viêm và u xương ác tính

Cốt tuỷ viêm	U xương ác tính
Sốt cao. Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính. Tiến triển nhanh ở thể cấp. ít gãy xương bệnh lý. Xương có thể bị phá huỷ nhưng vỏ xương còn nguyên vẹn. Các mảnh hoại tử tách rời. Điều trị kháng sinh có hiệu lực.	Thường không có sốt cao. Không có hội chứng nhiễm khuẩn cấp. Tiến triển chậm hơn. Hay có gãy xương bệnh lý. Vỏ xương bị phá huỷ ở nguyên một chỗ. Không có mảnh xương hoại tử. Kháng sinh không có hiệu lực.

chẩn đoán phân biệt giữa lao và cốt tuỷ viêm

	Lao	Cốt tuỷ viêm
Vị trí	Đầu xương và giáp đầu xương.	Giáp đầu xương và thân xương.
Diện tích	Hẹp.	Thường lan rộng ra cả thân xương.
Thương tổn	Thưa xương, phá huỷ xương là chính, ít hoặc không có xương tân tạo.	Phá huỷ kèm theo tân tạo xương.
Diễn biến	Chậm, kéo dài hàng tháng, hàng năm.	Nhanh, diễn biến thay đổi theo tuần, tháng.
Hình dáng xương	Thường không thay đổi.	Thay đổi.
Xương lân cận	Thường xâm phạm vào các khớp lân cận.	Thường không vượt qua được sụn tiếp hợp nên không vào khớp, lan theo thân xương là chính.
Mảnh xương chết	Thường nhỏ tròn, hoặc có góc bờ nhẵn và nhiều mảnh trong một ổ phá huỷ.	Thường to, có khi là cả một mảnh xương lớn. Thường dài, bờ lồi, lõm, mảnh xương thường nằm trong một  ổ phá huỷ.