Đại cương
X quang là xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh lý phổi. Giá trị của X quang trong chẩn đoán bệnh lý phổi chỉ đứng sau chẩn đoán bệnh lý xương.
Khi đọc phim X quang phổi, việc đầu tiên là phải xác định các tổn thương cơ bản ở phổi. Sau đó việc quan trọng không kém là phải xác định mối liên quan của tổn thương đó với các cơ quan xung quanh: trung thất, xương sườn và khoang gian sườn, khí phế quản, vòm hoành,…Việc phân tích tỷ mỷ mối liên quan này sẽ tránh cho ta những nhầm lẫn trong chẩn đoán bệnh.
Các phương pháp x quang lồng ngực
Chiếu:
Được thực hiện trong buồng tối hoặc trên máy tăng sáng truyền hình.
Ưu điểm: Bác sỹ hợp tác với bệnh nhân trong quá trình khám xét. Có thể yêu cầu bệnh nhân hít vào thở ra, quay người trái phải,.. Quan sát được cử động hô hấp, di động vòm hoành, nhịp đập của tim. Là phương pháp chẩn đoán xác định trong bệnh tràn dịch màng ngoài tim.
Nhược điểm: Hình ảnh có thể không rõ, bỏ sót các tổn thương nhỏ ở phổi.
Chụp phổi thẳng:
Thường chụp ở tư thế đứng theo chiều sau – trước. Nếu bệnh nhân không đứng được, nên chụp ở tư thế Foler. Không nên chụp ở tư thế nằm vì sẽ gây khó khăn trong việc chẩn đoán tràn dịch, tràn khí màng phổi.
Chụp nghiêng:
Nhằm làm rõ những tổn thương nghi ngờ có dạng khối mà ta không xác định rõ trên phim thẳng. Mục đích để phân vùng trung thất, định khu tổn thương vào thuỳ và phân thuỳ phổi. Ta nghi ngờ tổn thương bên nào thì chụp nghiêng bên đó. Ta còn chụp phim phổi nghiêng trái có uống ba rit để xác định hình tim to chèn ép thực quản. Trên phim nghiêng phải hai vòm hoành song song. Trên phim nghiêng trái hai vòm hoành cắt nhau ở 1/3 sau.
Chụp cắt lớp vi tính (c.t.scanner):
Áp dụng khi chụp phổi quy ước vẫn không xác định rõ. Phương pháp này rất có gía trị trong chẩn đoán u phổi, u trung thất và giãn phế quản. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán giãn phế quản.
Ngoài ra còn một số phương pháp chụp X quang khác như chụp phế quản có bơm cản quang, chụp điện áp cao,…tuy nhiên hiện ít được sử dụng.
Hình x quang lồng ngực bình thường
Xương lồng ngực
Xương ức và xương cột sống ngực thường không thấy được trên phim thẳng, chỉ thấy rõ trên phim chụp nghiêng.
Xương sườn : Xác định trên phim chụp thẳng.
Cung sau: Đi từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.
Cung trước: Đi từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Phần sụn không cản quang nên không xác định được tổn thương.
Các xương sườn 11, 12 chỉ thấy được trên phim chụp tiết niệu.
Cơ và phần mềm thành ngực
Cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm.
Bóng vú và núm vú của phụ nữ.
Những bộ phận này chồng hình lên vùng nền và ngoại vi hai phế trường, làm giảm độ sáng của phổi.
Nhu mô phổi và rốn phổi
Hai phế trường có màu đen trên phim chụp được gọi là hình sáng.
Rốn phổi có màu trắng, gọi là hình mờ, xuất phát từ hai bên của bờ tim, hình rễ cây. Rốn phổi được tạo thành bởi động mạch phổi và các phế quản. Rốn phổi trái thường cao hơn rốn phổi phải khoảng 1 – 2 cm. Rốn phổi chia nhánh nhỏ dần ra ngoại vi thành vân phổi. Khi cách thành ngực khoảng 1 cm thì vân phổi không còn thấy rõ.
Bóng tim và trung thất
Bình thường ở vị trí lệch trái và có đường kính ngang
Khí quản và phế quản gốc
Thấy rõ được trên phim chụp điện áp cao.
Vòm hoành
Vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái khoảng 1 – 2 cm. Ngay dưới vòm hoành trái là túi hơi dạ dày.
Tiêu chuẩn một phim x quang phổi đẹp
Tiêu chuẩn chụp phù hợp: Điện áp KV, mA đặt vào bóng X quang phù hợp sẽ sinh ra dòng tia X có cường độ vừa phải, không non quá hoặc già quá. Biểu hiện là phim chụp có độ tương phản tốt, không đen quá hoặc trắng quá. Thấy được bóng 3, 4 đốt sống ngực.
Phim lấy hết được trường phổi, không hụt lệch: Phía trên lấy hết đốt sống cổ C6, phía dưới lấy hết hai vòm hoành, hai bên lấy hết khung xương sườn và phần mềm ở thành ngực.
Tư thế bệnh nhân phù hợp: Bệnh nhân đứng cân đối, không lệch, vẹo. Biểu hiện trên phim là khớp ức đòn hai bên cân đối, hai xương bả vai ra ngoài trường phổi. Chụp khi bệnh nhân hít vào sâu.
Phân chia phế trường và trung thất
Phân chia phế trường
Trên phim thẳng:
Theo chiều ngang:
Vùng đỉnh: Từ bờ trên cung trước sườn 2 trở lên.
Vùng rốn : Từ bờ trên cung trước sườn 2 đến bờ trên cung trước sườn 4.
Vùng nền : Từ bờ trên cung trước sườn 4 đến vòm hoành.
Theo chiều dọc:
Vùng trung tâm: Dọc theo điểm giữa xương đòn trở vào.
Vùng ngoại vi : Dọc theo điểm giữa xương đòn trở ra.
Theo các mốc giải phẫu X quang:
Vùng trên đòn.
Vùng dưới đòn.
Góc sườn hoành hai bên.
Góc tâm hoành hai bên.
Vùng rốn phổi.
Trên phim nghiêng:
Phổi được phân chia thành các thuỳ và phân thuỳ phổi. Phổi phải có 3 thuỳ trên, giữa và dưới. Phổi trái có 2 thuỳ trên và dưới. Mỗi bên phổi được chia thành 10 phân thuỳ.
Phân vùng trung thất
Bình diện thẳng:
Trung thất là hình mờ nằm giữa hai trường phổi, được giới hạn bởi phế mạc trung thất hai bên. Được chia làm 3 tầng (trên, giữa và dưới) bằng hai mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ và qua bờ dưới ngã ba khí phế quản.
Bình diện nghiêng:
Được phân chia theo sơ đồ của Felson :
Trung thất trước: Từ mặt sau xương ức tới bờ trước khí quản (hoặc bờ sau tim).
Trung thất giữa: Tiếp theo trung thất trước tới sau bờ trước cột sống ngực khoảng 1cm.
Trung thất sau: Tiếp theo trung thất giữa tới hết máng sườn cột sống.
Các tổn thương ở khung xương và phần mềm lồng ngực
Tổn thương ở phần mềm thành ngực
Thường gặp là hình tràn khí dưới da, hình nang sán, hình các dị vật kim loại ở thành ngực.
Tồn tại sườn cổ 7:
Có thể gặp ở một bên hay hai bên, là một trong những nguyên nhân gây chèn ép rễ thần kinh cánh tay.
Dị dạng xương sườn:
Thường gặp là hình cung trước xương sườn chẻ đôi.
U xương sườn và sụn sườn:
Thông thường là lành tính. Hình ác tính phá huỷ xương thường là thứ phát do di căn ung thư.
Các tổn thương cơ bản ở phổi
Căn cứ vào mức độ cản tia X của tổn thương, các tổn thương ở phổi được chia làm ba dạng là hình mờ, hình sáng và hình mờ – sáng kết hợp.
Hình mờ
Tuỳ theo kích thước, tổn thương hình mờ được chia thành mờ toàn bộ một phế trường, đám mờ, đốm mờ, nốt mờ.
Mờ toàn bộ một phế trường:
Thường gặp ở các bệnh sau:
Tràn dịch toàn bộ một bên khoang màng phổi.
Nguyên nhân có thể là do lao, do ung thư phổi hoặc do chấn thương…
Hình mờ thuần nhất toàn bộ một bên phổi gây đẩy các cơ quan liên quan. Khe gian sườn bên tổn thương giãn rộng, trung thất bị đẩy về phía phổi lành,…
Dày dính toàn bộ một bên phế mạc.
Thường do di chứng của tràn dịch màng phổi điều trị không tốt, tràn máu màng phổi do chấn thương,..
Hình mờ thuần nhất toàn bộ một bên phổi gây hiệu ứng co kéo rất mạnh. Kéo trung thất về phía tổn thương, khoang gian sườn bên tổn thương bị co hẹp. Có thể có vôi hóa khoang phế mạc.
Xẹp toàn bộ một bên phổi.
Do chèn tắc phế quản gốc (xẹp phổi chủ động). Nguyên nhân thường gặp do ung thư phế quản thể trung tâm hoặc dị vật phế quản gốc.
Hình mờ thuần nhất toàn bộ một bên phổi gây hiệu ứng co kéo. Tuy nhiên mức độ co kéo thường nhẹ hơn nhiều so với dày dính.
Đám mờ:
Dùng chỉ những hình mờ có kích thước khoảng từ 3- 10cm. Có thể chiếm một phân thuỳ hoặc một thuỳ phổi. Các tổn thương dạng đám mờ thường gặp trong các bệnh sau:
Tràn dịch màng phổi: Đám mờ thuần nhất ở nền phổi và góc sườn hoành, ranh giới phía trên không rõ, tạo thành đường cong Damoiseau. Tràn dịch màng phổi gây hiệu ứng chèn đẩy tùy mức độ: đẩy trung thất sang phía đối diện, giãn khoang gian sườn,…
Viêm phổi thuỳ (viêm phổi do phế cầu khuẩn – pneumonie): Hay gặp nhất là ở thuỳ giữa phổi phải. Ở giai đoạn điển hình tổn thương là đám mờ thuần nhất ở nửa dưới phổi phải, góc sườn hoành phải sáng, ranh giới bờ trên rõ, là rãnh liên thuỳ bé. Trên phim nghiêng đám mờ có hình tam giác chiếm toàn bộ thùy giữa phổi phải, cạnh thẳng hoặc lồi, đỉnh quay vào rốn phổi. Hai cạnh là hai rãnh liên thùy.
Xẹp phổi: Đám mờ tương đối thuần nhất dạng tam giác cạnh lõm. Nếu xẹp một thuỳ hoặc phân thuỳ cạnh của đám mờ là rãnh liên thuỳ. Thường gặp trong K phế quản.
Dày dính màng phổi: Là hậu quả sau tràn dịch màng phổi. Đám mờ thuần nhất hoặc tương đối thuần nhất, ranh giới thường rõ. Gây co kéo các cơ quan liên quan (vòm hoành, trung thất, khoang gian sườn,..).
U phổi:
Thường là các khối mờ tròn, ranh giới có thể rõ hoặc không rõ, cản quang thuần nhất và nằm ở bất kỳ vị trí nào của phổi. Các u lành ở phổi hiếm gặp (chỉ khoảng 2%). Khoảng 98% u phổi là u phế quản, vì vậy đa số u phổi là u ác tính. Căn cứ vào vị trí của u, u phổi được chia làm hai loại u phổi trung tâm và u phổi ngoại vi. U phổi trung tâm là u các phế quản lớn vùng rốn phổi. U phổi ngoại vi là u các phế quản nhỏ không phải rốn phổi.
U phổi trung tâm còn được gọi là ung thư phế quản trung tâm. Trên phim X quang là hình mờ vùng rốn phổi, chồng hình lên bờ trung thất, bờ nham nhở nhiều tua gai dạng tia nắng mặt trời, ranh giới không rõ. Vì u xuất phát từ các phế quản gốc nên có thể gây xẹp phổi ở thuỳ hoặc phân thuỳ tương ứng (xẹp phổi chủ động). Cần chẩn đoán phân biệt với các khối u trung thất.
Ung thư phế quản ngoại vi nằm ở ngoại vi phổi. Do độ ác tính của u phổi ngoại vi thường thấp nên u có vẻ giống như khối lành tính. Hình tròn hoặc bầu dục, bờ nhẵn, ranh giới thường rõ.
Lao phổi: Đám mờ không thuần nhất, ranh giới không rõ. Tổn thương ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau: thâm nhiễm, xơ, vôi hóa,..
Đốm mờ:
Là những hình mờ có kích thước từ 1- 3cm. Tổn thương dạng đốm mờ hay gặp trong các bệnh sau:
Di căn ung thư vào phổi: Các đốm mờ tròn, hoặc bầu dục, to nhỏ không đều nhau, có dạng thả bóng bay rải rác khắp hai trường phổi.
Các tổn thương lao:
Nốt thâm nhiễm lao: Đốm mờ không thuần nhất thường ở vùng đỉnh, dưới đòn, ranh giới không rõ, ở nhiều giai đoạn khác nhau.
U lao: Đốm mờ đơn độc ở ngoại vi phổi, thường tròn, bờ nhẵn, ranh giới rõ, có thể có vôi hoá.
Nốt mờ:
Là những hình mờ có kích thước từ 1 đến 10 mm, thường gặp trong các bệnh sau:
Lao kê: Các nốt mờ nhỏ li ti, có kích thước bằng nhau khoảng 1mm, rải đều khắp hai trường phổi.
Di căn ung thư thể kê: Các nốt mờ to nhỏ không đều như trong lao kê, tập trung chủ yếu ở vùng rốn và nền phổi.
Hình sáng
Hình tràn khí màng phổi:
Hình sáng thường ở ngoại vi và trên cao của phế trường, không thấy vân phổi, có giới hạn với nhu mô phổi là đường bờ của phế mạc tạng. Nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi (xẹp phổi bị động). Gây hiệu ứng đẩy tùy mức độ (đẩy trung thất sang bên phổi lành, giãn khoang gian sườn,…).
Kén khí:
Hình sáng thường tròn hoặc bầu dục, thành mỏng, bờ nhẵn, ranh giới rõ. Kén khí thường đơn độc ở một bên phổi, kích thước to nhỏ khác nhau. Bản chất của kén khí là mất vân phổi. Tuy nhiên do phim X quang là kết quả của hiện tượng chồng hình theo chiều sau trước nên chỉ những kén khí to, chiếm toàn bộ chiều dày trước sau của thành ngực bị mất vân phổi. Những kén khí nhỏ hơn bị nhu mô phổi lành trước và sau nó chồng lên nên vẫn thấy vân phổi.
Hang lao:
Là hình sáng nằm trên một vùng phổi có các tổn thương lao xung quanh. Hang lao mới thành hang thường dày, bờ không rõ, có nhiều tổn thương thâm nhiễm ở xung quanh. Hang lao cũ thường thành mỏng, bờ nhẵn, ranh giới rõ. Xung quanh có nhiều dải xơ, nốt vôi hóa. Do tổn thương lao cũ nên thường có hiệu ứng co kéo do dày dính màng phổi.
Hình mờ – sáng kết hợp
Áp xe phổi:
Hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ, thường đơn độc trong áp xe phổi lan truyền theo đường trực tiếp hoặc nhiều ổ nhỏ trong trường hợp áp xe phổi gây nên do tụ cầu khuẩn. Ở giai đoạn khái mủ tạo thành hình hang có mức khí, mức nước. Đó là những khối nằm ở nhu mô phổi, có vỏ dày và có ranh giới rõ với tổ chức phổi lành. Hình sáng nằm trên, mất vân phổi. Hình mờ thuần nhất ở phía dưới. Ranh giới hình sáng, mờ là mức ngang. Cần phân biệt hình này với kén khí nhiễm khuẩn. Thành kén khí thường mỏng, mức dịch ít. Thành ổ áp xe dày, mức dịch nhiều.
Tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi:
Tổn thương nằm ở ngoại vi phổi, vị trí khoang màng phổi. Hình sáng mất vân phổi ở trên, đẩy nhu mô vào vùng rốn phổi. Hình mờ thuần nhất ở dưới tạo mức ngang.
U trung thất
Hình mờ chồng hình lên bóng trung thất trên phim phổi thẳng, nghiêng. Do được phế mạc tạng bao bọc nên thường có hình tròn hoặc bầu dục, bờ nhẵn, ranh giới rõ. Tuỳ theo vị trí, ta thường gặp các khối u sau:
U tuyến ức
Khối mờ thuần nhất hình tròn hoặc bầu dục, bờ nhẵn, ranh giới rõ, nằm ở tầng trên hoặc tầng giữa trung thất trước. Khối thường phát triển về một bên bờ trung thất và hay bị vôi hóa dạng vỏ trứng gà. Khoảng 1/3 trường hợp có kèm theo biểu hiện nhược cơ. Các trường hợp khác thường không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện một cách tình cờ.
U thần kinh
Khối mờ tròn, bờ nhẵn, ranh giới rõ. Trên phim chụp thẳng khối bám vào một bên bờ cột sống. Trên phim chụp nghiêng, khối nằm ở trung thất sau và thường chồng hình lên một lỗ ghép. Chụp cắt lớp vi tính thấy khối u phát triển từ trong lỗ ghép đi ra.
Nguyên lý bóng bờ felson
Ý nghĩa
Là nguyên lý cơ bản nhất trong chẩn đoán vị trí các hình mờ ở phổi
Là cơ sở hình thành nên các dấu hiệu ở phổi: cổ ngực, ngực bụng, quy tụ rốn phổi, che phủ rốn phổi,…
Trong một số trường hợp sử dụng nguyên lý bóng bờ Felsol có thể không cần chụp phim phổi nghiêng.
Nội dung
Hai hình mờ tiếp xúc nhau. Nếu:
Hai hình mờ có ranh giới rõ với nhau thì nằm trên hai mặt phẳng khác nhau.
Hai hình mờ không có ranh giới với nhau (còn gọi là xóa bờ) thì nằm trên cùng một mặt phẳng.
