Đại cương.
U ở phổi bao gồm u lành và ác. U lành hiếm gặp, u ác rất hay gặp. U ác gồm carcinoma phế quản, carcinoma tế bào phế nang và các dạng khác của sarcoma. Carcinoma của phổi có tỷ lệ nam/nữ là 6/1.
Giải phẫu bệnh:
Về đại thể, liên quan đến chẩn đoán X quang, người ta thấy có hai loại là carcinoma phế quản thể trung tâm và carcinoma phế quản thể ngoại vi.
Về vi thể, có 3 nhóm tế bào chính: nhóm tế bào không biệt hoá, tế bào sừng và adeno-carcinoma.
Các dạng tế bào trên đây có thể hỗn hợp trên cùng một u phổi. Ung thư loại tế bào vẩy và tế bào không biệt hoá hay gặp ở nam, ung thư tế bào tuyến hay gặp ở nữ. Loại tế bào không biệt hoá ác tính mạnh nhất, loại tế bào sừng ít ác tính hơn, loại tế bào tuyến nằm giữa hai loại trên.
Hình ảnh X quang không có khả năng phân biệt các loại u trên. Đôi khi một carcinoma có thể bị bỏ qua trên hình ảnh X quang và sau đó một vài năm mới phát hiện được và cho thấy là ác tính. Người ta có thể đoán được đó là ung thư tế bào sừng vì có thời gian phát triển dài, dù cho kết quả chẩn đoán cuối cùng là ung thư tế bào không biệt hoá. Sự chuyển đổi từ dạng u ác tính thấp đến dạng u ác tính cao rất hay gặp trong ung thư phổi.
Nguồn gốc:
carcinoma có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào trên cây phế quản, không có vị trí hay gặp ở bên phổi nào hoặc thuỳ và phân thuỳ nào. Không giống như lao, nó không thể xác định nguồn gốc bằng một vị trí đặc biệt. Walter và Pryce thống kê thấy 47,1% ở trung tâm; 49,6% ở ngoại vi; 3,3% ở vùng trung gian.
Hình thức lan tràn:
có thể lan tràn theo đường bạch mạch, đường phế quản hoặc đường máu.
Về liên quan đến chẩn đoán x quang, ung thư phế quản có hai loại:
Ung thư phế quản thể trung tâm (hay ung thư rốn phổi).
Ung thư phế quản thể ngoại vi.
Một số đặc điểm của ung thư phế quản.
Ung thư phế quản thể trung tâm:
Ung thư phế quản thể trung tâm chiếm khoảng 60% ung thư phổi được phát hiện đầu tiên ở rốn phổi, có hai kiểu phát triển là:
Loại phát triển từ trong thành phế quản phát triển dọc theo thành phế quản vào hạch phế quản gây đậm và rộng rốn phổi.
Loại phát triển trong lòng phế quản kèm theo phì đại hạch bên cạnh gây xẹp phổi. Sự thay đổi từ loại tổn thương không gây tắc phế quản đến tổn thương có gây tắc phế quản là rất hay gặp.
Phì đại rốn phổi:
Phì đại rốn phổi thường là dấu hiệu đầu tiên của X quang trong ung thư phế quản thể trung tâm và cũng là dấu hiệu dễ bỏ qua nhất.
Từ năm 1923, Assmann và gần đây nhất là Riger đã cố gắng xác định mức độ chiều rộng trung bình của rốn phổi. Song điều này không được sử dụng rộng rãi vì nhiều lý do làm thay đổi kích thước rốn phổi như thay đổi do yếu tố kỹ thuật, tuổi tác. Để tránh bỏ dấu hiệu chẩn đoán sớm này, cần luôn luôn quan sát kỹ rốn phổi và nhớ rằng rốn phổi trái rộng và cao hơn bên phải một ít. Cần chú ý sự tăng lên theo chiều rộng của rốn phổi cũng như tăng độ cản quang của rốn phổi. Dấu hiệu trên dễ nhận biết ở bên phải nhưng khó xác định ở bên trái khi bóng mờ của rốn phổi bị ngành xuống quai động mạch chủ trải rộng che lấp. Chụp cắt lớp vi tính dễ dàng giải quyết vấn đề này. Tất cả những trường hợp nghi ngờ ung thư phế quản thì tư thế chụp nghiêng là rất quan trọng, nó có thể giúp bộc lộ các u ở trước và sau rốn phổi hoặc chồng lên rốn phổi. Đôi khi u nằm sát cột sống sau tim hoặc sau quai động mạch chủ. Mặc dù đa số các carcinoma ở rốn phổi là loại ung thư tế bào sừng phát triển chậm làm rốn phổi cũng to ra chậm và cho một hình u giới hạn rõ, tròn hoặc bầu dục. Hình u này có thể to bằng quả cam, trước khi triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu chèn ép xuất hiện.
Khối u khổng lồ ở các hạch trung thất ít gặp mặc dù thực tế các hạch ở trung thất cũng bị xâm nhập.
Loại ung thư tế bào không biệt hoá hay gặp nhất, làm phì đại và tăng đậm rốn phổi, phát triển nhanh và gây xu hướng xẹp phổi, xâm nhập hạch trung thất trong thời gian tương đối ngắn. Ung thư tế bào không biệt hoá hiếm khi tạo nên một hình mờ lớn có giới hạn rõ.
Ung thư rốn phổi gây xẹp phổi:
Xẹp một thuỳ hoặc phân thuỳ là dấu hiệu thường gặp trong ung thư rốn phổi. Xẹp phổi có thể do u từ trong phế quản, hay gặp hơn là do chèn ép từ ngoài phế quản phối hợp với trong phế quản. Xẹp phổi có thể gây hình ảnh mờ thuần nhất dạng tam giác có lõm cạnh điển hình, có khi là hình xẹp phổi không hoàn toàn.
Hình ảnh ung thư rốn phổi thường phối hợp với các dấu hiệu X quang khác như nhão cơ hoành. Hình mờ ở rốn phổi do xẹp phổi thường phối hợp với hình ảnh X quang của sự lan tràn của u vào quanh phế quản và quanh các mạch máu. Dấu hiệu “tia sáng” của u có thể không nhìn thấy được do có xẹp phổi phối hợp.
Ung thư rốn phổi gây khí phế thũng tắc nghẽn: dấu hiệu này dễ bỏ qua trên phim chụp, thường thấy rõ ở thì thở vào sâu. Vì vậy, nếu có nghi ngờ cần chụp ở thì thở ra.
Ung thư phế quản thể trung tâm là thể ung thư hay gặp của ung thư phổi. Nó xuất hiện ở các phế quản gần rốn phổi. Vì vậy, cần thiết phải chỉ định nội soi phế quản để xác định nếu trên X quang nghi ngờ.
Các biến chứng khác của ung thư phổi trung tâm:
Nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính.
Giãn phế quản.
áp xe hoá: hay gặp và thường là loại không thối. áp xe có thể tạo nên khối mờ hoặc hình sáng dạng vòng nhẫn, có thành dày. Chụp cắt lớp vi tính làm rõ hơn ổ áp xe. áp xe trong ung thư thường ở nền phía trước không giống áp xe phổi thông thường.Về mặt lâm sàng, áp xe phổi do ung thư cũng có thể có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn giống áp xe phổi thông thường.
Tràn dịch phế mạc: sự liên quan của u với phế mạc thường xảy ra muộn, dịch phế mạc thường có máu.
Sự xâm nhập trực tiếp của ung thư phổi vào xương lồng ngực: hiếm gặp, trừ trường hợp u Pancoast-Tobias, thường gây tiêu xương sườn 1 và xương sườn 2. Trong trường hợp này, u phổi mặc dù đã vượt qua phế mạc dẫn đến tiêu xương sườn nhưng vẫn không gây tràn dịch phế mạc. Tiêu xương sườn có thể do sự di căn của ung thư phổi nhưng có khi là ngược lại. Tuy nhiên, không phải tất cả những trường hợp tiêu xương sườn trên một hình mờ đông đặc của phổi đều là ác tính.
Ung thư phế quản ngoại vi:
Ung thư phế quản ngoại vi thường biểu hiện một hình mờ cản quang tròn hoặc bầu dục. Trong những trường hợp ngoại lệ có thể thấy hình ảnh đầu tiên là một đám phế viêm, không có hình ảnh của xẹp phổi như trong ung thư phế quản trung tâm.
Triệu chứng lâm sàng:
Xuất hiện muộn trong những trường hợp ung thư phổi ngoại vi dạng hình tròn. Đa số các trường hợp ung thư phế quản ngoại vi thường được phát hiện khi khám X quang hàng loạt hoặc tình cờ khi chiếu dạ dày, chụp huỳnh quang phổi. Đa số là loại ung thư tế bào sừng hoặc tế bào trụ thường phát triển chậm trên một vài năm.
Hình ảnh x quang quy ước:
Hay gặp nhất là mờ tròn trên 2cm đường kính, có cản quang thuần nhất, giới hạn rõ, một số trường hợp dễ nhầm với núm vú hoặc một nốt di căn ung thư .
Dạng hình mờ kiểu đồng xu này có thể gặp trong nhiều trường hợp. ở Anh, người ta thống kê thấy 50% là do carcinoma, 30% là u lao, số còn lại là u sụn phế quản (hamartoma). Hiếm hơn là u hạt do nấm, hạt thấp hoặc nốt bụi phổi hoặc kén phổi. Ngay cả ung thư phế nang lúc đầu cũng có thể xuất hiện dạng mờ hình đồng xu. Vôi hoá trong đám mờ hình đồng xu này có thể thấy được bằng chụp cắt lớp vi tính và thường là biểu hiện của u lao, u sụn phế quản, rất hiếm thấy trong carcinoma.
Khi u xâm nhập theo đường máu sẽ có hình ảnh “tia nắng mặt trời”. Hình dải mờ này không nên lẫn lộn với hình dày dính phế mạc gặp trong u lao ở ngoại vi. Trong đa số các trường hợp, soi phế quản thường cho kết quả âm tính. Để xác định bản chất ổ tổn thương, tốt nhất là chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
Theo Kerley, hình mờ tương đối tròn được giải thích là được hình thành trên một động mạch phế quản. Ung thư phổi ngoại vi không được kiểm soát điều trị, nó sẽ to ra chậm chạp hàng năm, từ nốt mờ 1cm có thể lên tới 6 đến 8cm đường kính sau một thời kỳ phát triển kéo dài hàng năm. Nếu trường hợp u tăng gấp đôi nhanh chóng (trong hàng tuần, hàng tháng), người ta không nghĩ đến ung thư phổi mà hay gặp là u lao ở trẻ em và người trưởng thành hoặc có thể là kén phổi bội nhiễm. Tuy nhiên, ung thư phổi phát triển nhanh thường kèm theo sự thay đổi hình thể từ nốt tròn có thể thành bầu dục, mờ dạng thuỳ phổi do xẹp thuỳ hoặc phân thuỳ.
Hoại tử do thiếu mạch nuôi dưỡng xuất hiện và làm cho nốt mờ hình đồng xu trở nên một hình hang có thành dày với bờ nham nhở. Hiếm khi có mức khí trước trừ khi bị bội nhiễm. ổ áp xe mãn tính thành dày có thể có phế viêm xung quanh thường rất đáng nghi ngờ.
Đôi khi ung thư phế quản ngoại vi xuất hiện gần phế mạc, nó có thể vượt qua phế mạc để vào xương sườn bên cạnh mà không kích thích gây nên tràn dịch phế mạc (hay gặp trong u Pancoast).
Sự chèn tắc không hoàn toàn u có thể gây phế viêm, kèm theo áp xe hoá, khó phân biệt với áp xe do căn nguyên phế quản lành tính. Tuy nhiên, những biến chứng này của ung thư phế quản ngoại vi ít gặp hơn so với ung thư phế quản thể trung tâm. Do ung thư phế quản thể ngoại vi không thể chẩn đoán được bằng nội soi phế quản nên phải sử dụng phương pháp chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Đây là thủ thuật cho kết quả chẩn đoán xác định với độ tin cậy cao. Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt trước hết nên dựa vào tuổi, giới, hội chứng lâm sàng; chụp phế quản cản quang ngày nay ít được sử dụng. Nếu cần thiết phải tiến hành thì phải cân nhắc nếu thể tạng cho phép. Chụp phế quản cản quang tốt nhất là đưa catheter vào sâu tới vùng nghi ngờ mới có thể cho thấy vùng méo mó hoặc cắt cụt của phế quản, ngay cả những trường hợp u mới phát triển gây lồi vào trong lòng phế quản.
Chẩn đoán phân biệt tính chất lành tính hay ác tính của các hình mờ ở phổi bằng chụp cắt lớp vi tính (clvt):
Có thể nói, hình ảnh chụp CLVT trước hết là cho thấy rõ hơn vị trí, giới hạn và nhất là đường bờ của u. Các nốt mờ do ung thư phổi thường có giới hạn không đều, bờ có hình ảnh tia nắng mặt trời. CLVT cũng cho thấy rõ hơn hình ảnh của xẹp phổi. Đặc biệt, chụp CLVT cho biết rõ sự thay đổi tỷ trọng của một ổ tổn thương tạo hình mờ trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Nếu một khối mờ ở phổi có sự thay đổi tỷ trọng sau tiêm cản quang (tối thiếu là trên 20 đơn vị Hounsfield) thì chứng tỏ nó được một hệ thống mạch máu nuôi dưỡng và thường là dấu hiệu của một khối u ác tính. Và ngược lại, nếu tỷ trọng của vùng mờ không thay đổi đáng kể (không ngấm thuốc cản quang) thì chứng tỏ nó không có mạch máu nuôi dưỡng (thông thường đó là những ổ mủ, ổ bã đậu, đám vôi hoá hoặc xơ sẹo do lao…). Ngoài ra, CLVT còn bộc lộ rõ hơn đường bờ của hang trong trường hợp do ung thư phổi gây hoại tử.
Sự tạo hang trong ung thư phổi.
Đặc điểm chung:
Sự tạo hang trong ung thư phổi có thể do hoại tử hoặc nhiễm khuẩn. Sự tạo hang do nhiễm khuẩn thường xuất hiện ở phần cuối của phế quản phân thuỳ hoặc thuỳ. Hang trong thuỳ phổi xẹp có thể không nhìn thấy hoặc chỉ thấy một vùng tăng sáng nhẹ, bờ không rõ trên phim X quang quy ước. Chụp CLVT có thể thấy một hình hang tròn rộng đơn độc nhưng phần lớn là thấy một hệ thống hang có vách ngăn, thành hang thường dày (trên 5mm). Phim chụp X quang tia cứng ở tư thế đứng có lọc có thể thấy một hoặc nhiều mức khí, mức nước. Trên phim chụp CLVT cho thấy rõ hang có tỷ trọng dịch mủ. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn dạng này, lâm sàng thường rất nặng nề, đôi khi dễ nhầm với áp xe phổi.
Hình ảnh x quang và phân biệt chẩn đoán:
Các hang trong ung thư phổi có thành dày, bờ không đều, có hình mờ lồi ở bờ hang. Khác với u nấm, bờ hang trong u nấm nhẵn đều và có hình liềm hơi, trong khi bờ hang trong ung thư phổi nham nhở. Mức khí-nước trong hang ung thư rất giống trong áp xe phổi lành tính. Xung quanh ổ áp xe lành tính thường có phù nề, còn quanh ổ áp xe ung thư thường rõ. Sự chẩn đoán phân biệt khó khăn và không cần thiết vì cả hai đều chịu sự ảnh hưởng của kháng sinh điều trị. Tạo hang trong u lao lớn hiếm gặp nhưng gây nên hình ảnh như trong ung thư ngay cả khi có thành dày và trơn. Đôi khi hình ảnh nhồi máu phổi tròn, rộng trong bệnh viêm nhiều động mạch (bệnh Wegener) khó phân biệt với hang ung thư. Còn nhồi máu phổi trong ung thư phổi thường ở giai đoạn cuối cùng của bệnh, do phá huỷ tổ chức hoặc do xâm nhập trực tiếp của u vào mạch máu.
Một vài bệnh nấm có hang thành dày nhưng vẫn là biểu hiện lành tính. Bờ hang của nấm thường trơn tru, khác với bờ hang trong ung thư là không đều. Vấn đề khó khăn nhất cho chẩn đoán phân biệt là khi ổ áp xe xảy ra ở phần tận cùng của các phế quản ngoại vi. Những trường hợp này hang thường có kích thước từ 6 đến 8cm đường kính, thành hang mỏng… Không có phương pháp X quang để xác định loại hang này là ác tính hay lành tính. Hang trong trường hợp mảnh phổi biệt lập (sequestration) thường có thành dày, nó có thể trở thành nơi xuất hiện của ung thư. Thành hang có thể được viền bởi tổ chức ung thư. Ung thư xảy ra trên một hang lao rất hiếm.
U pancoast (ung thư đỉnh phổi).
Là một dạng bất thường của ung thư phổi, nó phát triển ở vùng đỉnh phổi, có thể bên phải hoặc bên trái, lan ra ngoài vào xương sườn và phần mềm, hiếm khi lan xuống rốn phổi. Về giải phẫu bệnh, u này thuộc loại ung thư phế quản thể ngoại vi.
Ricandini báo cáo lần đầu tiên (1918), sau đó Pancoast (1924-1932) mô tả và đến nay u mang tên ông ta.
Lâm sàng của u Pancoast biểu hiện đau vùng vai, thường được chẩn đoán là đau rễ thần kinh do lồi đĩa đệm hoặc hội chứng bỏng buốt Codman. Đau có thể do u xâm nhập vào xương sườn hoặc phế mạc. ở giai đoạn sớm hình ảnh X quang không có dấu hiệu xung quanh hoặc cho thấy một hình lồi ít ỏi giống hình mờ của động mạch dưới đòn tạo nên. Khi quá trình ung thư tiến triển xâm nhập vào đám rối thần kinh cánh tay, đau sẽ tăng lên lan nhanh xuống tay và gây ra liệt hoặc teo cơ ở bàn tay. Khi chuỗi hạch thần kinh giao cảm cổ bị xâm nhập sẽ gây hội chứng Claude-Berna-Horner: sụp mí mắt, hẹp đồng tử, không còn khả năng bài tiết mồ hôi bên phía cơ thể bị bệnh. Hội chứng về phổi như ho, khái máu, khó thở rất rõ. Ngay cả giai đoạn muộn, hình u trên X quang có thể không thấy hoặc xuất hiện chỉ là một hình mờ giới hạn rõ, kích thước không to lắm, bờ trên có thể lồi hoặc lõm. Vùng mờ hiếm khi vượt xuống đầu cuối cung trước xương sườn 2.
Trên 70% trường hợp u gây ăn mòn xương sườn 2. ở giai đoạn này, chẩn đoán lâm sàng và X quang đã rõ. Tiên lượng về lâm sàng không hy vọng, hầu hết các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật. Một số trường hợp được cải thiện bằng điều trị quang tuyến.
Về chẩn đoán phân biệt, như đã nói ở trên, có một số trường hợp tiêu xương sườn ngay cạnh vùng mờ ở phổi, có thể tạo nên do viêm phổi tụ cầu hoặc lao mãn tính.
Ung thư tiểu phế quản (ung thư tế bào phế nang, bệnh tăng sinh tuyến phổi).
Ngày nay, người ta thống nhất quan điểm về vị trí ung thư xuất hiện ở tế bào căn bản của niêm mạc tiểu phế quản tận cùng mà không phải ở phế nang.
Phần lớn bệnh xuất hiện ở tuổi 30 đến 60.
Bệnh bắt đầu ở ngoại vi. ở giai đoạn sớm, hình ảnh không đủ để hiện hình trên X quang. Những trường hợp phát triển chậm, lúc đầu có thể xuất hiện là một hình mờ nhỏ, giới hạn không rõ với hình dạng không có gì đặc biệt. Thường được phát hiện tình cờ hoặc được xem như một vết sẹo hoặc bỏ qua. Trong những trường hợp khác thấy ở dạng hình mờ tròn, giới hạn không rõ, đơn độc, đường kính 2 đến 5cm. Đôi khi lại ở dạng mờ tròn kiểu đồng xu. Trong những trường hợp khác lại là hình xâm nhập một thuỳ phổi. Hình ảnh này có thể quan sát được ở ngay giai đoạn sớm. Phẫu thuật cắt bỏ thuỳ phổi ở giai đoạn này có thể có tác dụng nếu quá trình ác tính còn chậm, tình trạng chung của bệnh nhân còn tốt. Hình ảnh X quang cho thấy khi bệnh tiến triển có hình ảnh nhiều nốt mờ nhỏ đường kính từ 2 đến 3cm, ở 2 bên phổi giống bệnh thoái hoá hạt (sarcoidosis). Có khi lại là một nốt tròn 1 đến 2cm đường kính giống di bào ung thư, nhưng tất cả đều có bờ không đều. Biến chứng tạo hang và tràn dịch phế mạc ít gặp.
Sarcoma ở phổi.
U nguồn gốc trung bì cực kỳ hiếm gặp ở phổi, không có lâm sàng và X quang điển hình, tổn thương gây nên một nốt mờ kiểu đồng xu, đám mờ rộng hoặc cả một bên phổi. Nó giống carcinoma cấp tính với tính chất lan tràn nhanh. Nhiều trường hợp sarcoma thớ trong lòng phế quản có nguồn gốc lành tính thuộc loại u tuyến.
U hạch bạch huyết ác tính tiên phát ở phổi.
Có thể gặp dưới dạng khác nhau của một u tiên phát ở phổi như nốt đồng xu, xẹp phổi, khí phế thũng tắc nghẽn, khối mờ lớn, tràn dịch màng phổi.
Sự tạo hang ở trung tâm khối mờ hay gặp hơn trong carcinoma.
U lành ở phổi.
U tuyến phế quản:
Tuổi hay gặp từ 20 đến 50, có thể gặp ở trẻ em. U thường ở phế quản cấp I, II, đôi khi có thể lan đến phế quản cấp IV.
Trong trường hợp ung thư hoá, u có thể tiến đến gần rốn phổi và phát triển vào trong lòng phế quản. Khi u phát triển sẽ gây tắc phế quản một phần, giai đoạn sau sẽ tắc hoàn toàn.
Các u tuyến ở phế quản lớn thường có xu thế phát triển ở trong lòng hơn là ngoài lòng phế quản. U nhỏ ít được phát hiện, trừ khi u làm rộng rốn phổi và tăng đậm rốn phổi. Nếu phần ở ngoài phế quản của u rộng hơn sẽ xuất hiện hình mờ hình bầu dục, thường là đám mờ cả một thuỳ gần rốn phổi trông rất giống một carcinoma. Chụp phế quản sẽ cho thấy hình ảnh u kiểu tảng băng làm chèn đẩy phế quản bên cạnh. Thành phế quản trơn tru và căng ra nhưng không bị xâm lấn. Hầu hết các u này có khái huyết và nhiễm khuẩn tái diễn. Soi và sinh thiết phế quản sẽ cho chẩn đoán xác định. Trong một số trường hợp tắc phế quản không hoàn toàn sẽ dẫn đến giãn phế quản vô khuẩn phía cuối của u. Phế quản sẽ chứa đầy dịch trở nên dày đậm và trông giống ngón tay chồng lên rốn phổi, giãn phế quản kiểu này rất giống giãn tĩnh mạch nhưng không đậm như thế.
U tuyến phế quản ở ngoại vi thì cực kỳ hiếm, khó phân biệt với carcinoma.
Các u lành khác ở phổi:
U xơ, u cơ trơn ở phổi, u sụn phế quản (hamartoma):
Các u này có thể xuất hiện sâu trong phổi. Không có hình ảnh X quang xác định trừ u sụn phế quản là có vôi hoá ở trung tâm với đường bờ tròn rõ.
U lao (tuberculoma):
Là loại u lành tính, hay gặp ở phổi, cần phân biệt với u ác tính ở phổi.
U lao thường nằm trên một phổi có thương tổn lao phổi cũ ở xung quanh như xơ hoá co kéo, vôi hoá hoặc lao xơ hang. Bản chất của u lao là khối bã đậu được tổ chức hoá thành vỏ bao bọc xung quanh.
Hình ảnh u lao thường tròn, bờ rõ nhưng không đều. Đậm độ cản quang của bờ u tăng, dạng vôi hoá, có thể có hình hang phá huỷ ở trong lòng u. Đặc biệt, theo dõi trong nhiều năm không thấy phát triển thêm.
Các khối mờ do tràn mủ, tràn dịch, viêm dày ở phế mạc:
Dấu hiệu Bernou trong các khối ở phế mạc có góc tù với thành ngực. Các khối ở phế mạc rãnh liên thuỳ thường có dạng bầu dục, hình thoi, hình khẩu trang hoặc hình mắc võng nằm ở vị trí rãnh liên thuỳ (nhất là phổi phải).
Bệnh ác tính thứ phát ở lồng ngực (metastasis).
Khái quát:
Một u hạch, u tuyến ức ác tính hoặc một u tế bào không biệt hoá có thể xuất hiện các hạch trong trung thất và có thể lan truyền trực tiếp vào phổi tạo nên những khối mờ giới hạn không rõ, bờ khối mờ có những dải mờ hình khía toả ra.
Loại lan tràn trực tiếp vào phế mạc thường rất hiếm. Người ta cho rằng phế mạc gần như là một vật ngăn cản tại chỗ rất chắc chắn, không cho tế bào ung thư lan tràn.
Các hình thức lan tràn:
Sự lan tràn theo đường bạch huyết:
Hình ảnh X quang lúc đầu có thể là dấu hiệu phì đại hạch. Dấu hiệu này thường không dễ phát hiện. Triệu chứng ở phổi lúc đầu là hình ảnh đường Kerley B ở ngoại vi một hoặc cả hai bên, thuỳ dưới phổi. Trong ung thư vú, đường Kerley B có thể xuất hiện trước tiên ở bên phổi đối diện. Các đường này dễ dàng bỏ qua nếu nó bị vú che lấp. Cần chụp có lọc, hơi chếch để bộc lộ các đường bạch mạch ở sâu (đường B) xuất hiện muộn hơn, ít khi một bên.
Chú ý, nhiều trường hợp lan tràn ung thư theo đường bạch mạch không thấy phì đại hạch trung thất, nhưng ở bình diện nghiêng có thể thấy hạch sau xương ức.
Di căn theo đường phế quản:
Xuất hiện trong ung thư tiểu phế quản và đôi khi cả ung thư phế quản, lao phổi. Căn nguyên của loại di căn theo đường phế quản thường là ung thư ở hầu họng hoặc thanh quản.
Di căn theo đường máu:
Có thể xuất hiện từ một số dạng thực sự của bệnh ác tính. Nhưng thường là từ cacrinoma ở vú, phổi, thận, tuyến thượng thận, tinh hoàn, tuyến giáp, bàng quang, tuyến tiền liệt, đại tràng phải (đại tràng trái hiếm hơn), ung thư rau, hiếm khi ung thư cổ hoặc thân tử cung. Các nốt lan tràn theo đường máu từ ung thư phế quản tiên phát thường xuất hiện cùng bên với ổ nguyên phát
ở bên phổi đối diện nếu có thì thường là một hoặc nhiều nốt mờ tròn giới hạn rất rõ. Các tế bào ung thư lan tràn vào phổi ở thời điểm khác nhau tạo nên hình ảnh các nốt mờ to, nhỏ khác nhau. ở giai đoạn sớm, đậm độ cản quang ít chưa thấy được trên phim. Khi phát triển lên cho thấy hình mờ tròn rõ. Di căn ung thư có dạng hình mờ không rõ giới hạn, thường xuất phát từ những vị trí bất thường như ung thư tử cung. Nếu các nốt di bào nhiều, bệnh nhân thường tử vong trước khi các nốt hợp lại thành nốt to. Nếu ít nốt thì các nốt có thể đạt tới kích thước lớn bằng quả bóng quần vợt. Các dạng u nguyên phát cũng ảnh hưởng tới kích thước di bào. Di bào ung thư rau có thể to bằng quả nho; di bào ung thư thận, thượng thận, tinh hoàn có thể to bằng quả cam. Vôi hoá nốt di bào gặp trong các trường hợp di bào ung thư xương. Đôi khi các nốt mờ to được phát hiện tình cờ hoặc phải đặt vần đề điều tra nguồn gốc ung thư trong khi bệnh nhân chưa có biểu hiện một căn bệnh ác tính.
Di bào ung thư thể kê:
Đôi khi phổi tràn ngập các tế bào ung thư cùng tuổi. Nó xuất hiện rất cấp tính. Thường do một dạng tế bào không biệt hoá xâm nhập vào thân hoặc các nhánh chính của động mạch phổi. Sự phát triển bệnh tâm phế mãn bán cấp tính làm cho bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Loại căn nguyên thứ hai của lan tràn thể kê là ung thư tuyến giáp và tuyến tiền liệt. Các nốt thường từ 2 đến 3mm đường kính, xu hướng to dần xuống dưới nền, có thể tới 0,5cm, cản quang đậm, giới hạn rõ và phát hiện chỉ là tình cờ. U tuyến giáp có thể sờ thấy hoặc có khi không. Di bào ung thư có thể tồn tại không thay đổi hoặc không gây triệu chứng trong hàng chục năm. Di bào thể kê của ung thư tuyến tiền liệt ít gặp hơn nhưng cũng giống tuyến giáp là có thể không có triệu chứng gì và phát hiện chỉ là tình cờ.
Di bào ung thư thể u cục đơn độc:
Loại di bào ung thư thể u cục đơn độc hay gặp là từ ung thư thận.
Di bào ung thư vào trung thất:
Di bào này không có liên quan đến phổi, thường gặp trong lao, sarcoma hắc tố, sarcoma hạch. Di bào làm hạch trung thất to ra, hiếm khi gây chèn ép, hiếm khi ung thư tế bào không biệt hoá xâm nhập được vào hạch trung thất.
Tóm tắt những đặc điểm góp phần chẩn đoán phân biệt u lành và u ác ở phổi.
Kích thước: u ác tính thường có kích thước lớn hơn 2cm đường kính. Tuy nhiên u dưới 2cm đôi khi cũng ác tính.
Bờ u: u lành tính thường có bờ nhẵn rõ nét, trong khi u ác tính bờ u thường có hình tia (tia nắng mặt trời).
Giới hạn: u lành rõ, u ác kém rõ.
Hình thể: u lành thường có dạng hình tròn hoặc oval, trong khi u ác hình thể không rõ.
Thời gian u to gấp đôi: u lành thường dưới 1 tháng và trên 16 tháng; u ác trên 1 tháng và dưới 16 tháng.
Có thể thấy u vệ tinh trong u ác tính.
U lành tính không tạo hang (trừ u lao), u ác thường tạo hang, thành hang dày trên 15mm, bờ hang nham nhở do hoại tử tạo nên. Nếu thành hang dưới 5mm chiều dày, tỷ lệ lành tính tới 95%.
Dấu hiệu vôi hoá ở trung tâm u trên phim chụp X quang quy ước, cho phép nghĩ nhiều đến u lành tính. Trong một số trường hợp trên phim chụp X quang quy ước không có hình vôi hoá, nhưng khi chụp cắt lớp vi tính có hình vôi hoá thành chấm là dấu hiệu của u ác tính.
Phế quản hơi gặp trong 30% các u ác tính nhưng chỉ gặp trong 5% u lành tính.
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang tĩnh mạch cho thấy, nếu u ngấm thuốc cản quang mạnh (tăng trên 20 đơn vị Hounsfield-HU) thì tỉ lệ ác tính trên 98%.
Những dấu hiệu X quang trên đây tuy không đặc hiệu nhưng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt u lành hay u ác.
Ngày nay, nhờ có nội soi phế quản có thể giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt là nội soi có kết hợp sinh thiết. Tuy nhiên, nội soi chỉ thực hiện được đối với những u sát rốn phổi và phế quản lớn.
Những u nằm ở ngoại vi phổi, phương pháp chọc sinh thiết tế bào dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính là biện pháp hữu hiệu nhất, mang lại chẩn đoán xác định và độ tin cậy cao.
