Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi kẽ

Đại cương

Viêm phổi kẽ là thuật ngữ chỉ những bệnh phổi có tổn thương ở khoảng kẽ ở phổi, bệnh thường lan tỏa, tổn thương không đồng nhất, tuy nhiên, được xếp chung vào một nhóm do có biểu hiện lâm sàng, X-quang phổi, tổn thương mô bệnh học gần tương tự nhau.

Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng 

Hầu hết các triệu chứng của viêm phổi kẽ không đặc hiệu. Tuy nhiên, việc khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng giúp khẳng định chẩn đoán. Cần khai thác chi tiết về khoảng thời gian, mức độ nặng và tiến triển của triệu chứng. 

Các triệu chứng của bệnh.

Khó thở: thường bắt đầu từ từ, khó thở gắng sức, tăng dần. Một số ít trường hợp có khởi phát cấp tính.

Ho: thường là ho khan. Có thể gặp ho máu trong hội chứng chảy máu lan tỏa phế nang, bệnh van hai lá.

Các triệu chứng hiếm gặp khác như: thở rít, đau ngực.

Các triệu chứng ngoài phổi: là biểu hiện quan trọng giúp gợi ý chẩn đoán bệnh tổ chức liên kết: đau cơ, xương, mệt mỏi, sốt, đau khớp, phù, da nhạy cảm với ánh sáng, khô mắt, khô miệng. Tuy nhiên, khi không có các triệu chứng này cũng không loại trừ được các bệnh tổ chức liên kết.

Khai thác kỹ các yếu tố như: tiền sử nghề nghiệp, bệnh hệ thống, dùng thuốc, xạ trị, hút thuốc…

Khám bệnh:

+ Các dấu hiệu tại phổi: ran nổ, ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi hai bên. 

+ Các dấu hiệu ngoài phổi: là các dấu hiệu của căn nguyên gây bệnh như: phù chân, các dấu hiệu bệnh lý tim mạch, các biểu hiện cơ, xương, khớp, da. Có thể thấy các dấu hiệu khác gợi ý suy hô hấp như: tím môi, đầu chi.. hoặc ngón dùi trống. 

Triệu chứng cận lâm sàng

Tùy theo từng bệnh cảnh lâm sàng để chỉ định xét nghiệm cho phù hợp, các xét nghiệm bao gồm:

Xét nghiệm máu: CK, AST, ALT, creatinin, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, HIV.

Các xét nghiệm tìm các bệnh tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA), yếu tố dạng thấp (RF) kháng thể kháng topoisomerase (anti-Scl70), kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), kháng thể kháng JO-1. Khi bệnh nhân có ANA dương tính: có thể làm thêm: kháng thể kháng DNA, kháng thể kháng nhân tế bào (anti-Sm, anti-ribonucleoprotein). Với bệnh nhân có chảy máu nhu mô phổi cần làm thêm: kháng thể kháng màng đáy, ANCA, ANA, kháng thể kháng phospholipid và các kháng thể kháng streptococcus.

Bảng 31.1: Bất thường xét nghiệm và bệnh phổi kẽ

Bất thường	Bệnh liên quan.
Giảm bạch cầu	Bệnh sacoit, bệnh tổ chức liên kết, u lympho, bệnh phổi do thuốc.
Tăng bạch cầu	Viêm phổi tăng cảm, u lympho, viêm mạch hệ thống.
Tăng bạch cầu ái toan	Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, bệnh sacoit, viêm mạch hệ thống, bệnh phổi do thuốc (sulfasalazin, methotrexat).
Giảm tiểu cầu	Bệnh sacoit, bệnh tổ chức liên kết, bệnh phổi do thuốc, bệnh Gaucher.
Thiếu máu tan huyết	Bệnh tổ chức liên kết.
Thiếu máu	Hội chứng chảy máu phế nang lan tỏa, bệnh tổ chức liên kết, ung thư bạch mạch.
Tăng calci máu	Bệnh sacoit, ung thư bạch mạch.
Giảm gammaglobulin máu	Viêm phổi kẽ bạch mạch.
Tăng gammaglobulin máu	Bệnh tổ chức liên kết, bệnh sacoit, viêm mạch hệ thống, viêm phổi kẽ bạch mạch, u lympho, bụi phổi.
Kháng thể kháng màng đáy	Hội chứng Goodpasture.
Kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính	U hạt Wegener, hội chứng Churg-Strauss.
Tăng LDH	Bệnh tích protein phế nang, xơ phổi tự phát.

X-quang phổi: Các biểu hiện thấy bao gồm: tổn thương dạng lưới, nốt, kính mờ, hình tổ ong. 

Cắt lớp vi tính ngực (CLVT): Chụp lớp mỏng, độ phân giải cao (HRCT), các hình ảnh có thể gặp trên CLVT ngực bao gồm:

♦ Đặc điểm chụp CLVT độ phân giải cao trong bệnh phổi kẽ

* Phân bố tổn thương trong phổi.

+ Ngoại vi.

• Xơ phổi kẽ tự phát.
• Bệnh phổi nhiễm amiang.
• Bệnh tổ chức liên kết.
• Viêm phổi tổ chức hóa tắc nghẽn tiểu phế quản.
• Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

+ Trung tâm (tăng đậm mạch máu phế quản).

• Bệnh sacoit.
• Ung thư bạch mạch.

+ Phía trên của phổi.

• Bệnh u hạt phổi: Bệnh sacoit, viêm phổi tăng cảm mạn tính, lao phổi, histoplasmosis.
• Bệnh bụi phổi.

+ Phía dưới của phổi.

• Xơ phổi kẽ tự phát.
• Viêm phổi trong viêm khớp dạng thấp.
• Bệnh nhiễm amiang phổi.

* Các dạng tổn thương trong phổi.

Tổn thương mờ phế nang.

+ Hình kính mờ.

• Viêm phổi tăng cảm.
• Viêm phổi kẽ bong vảy.
• Viêm phổi do thuốc.
• Chảy máu phổi.

+ Đông đặc phổi.

• Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp hoặc mạn tính.
• Viêm phổi tổ chức hóa tắc nghẽn tiểu phế quản.
• Viêm phổi hít phải.
• Ung thư phế nang.
• U lympho.
• Bệnh tích protein phế nang.

Tổn thương lưới.

• Xơ phổi kẽ tự phát.
• Nhiễm amiang phổi.
• Bệnh tổ chức liên kết.
• Viêm phổi tăng cảm.

Tổn thương nốt.

+ Viêm phổi tăng cảm.

• Bệnh sacoit.
• Bệnh mô bào Langerhan phổi.
• Bụi phổi.
• Ung thư di căn phổi.

Đánh giá bệnh tim mạch: Điện tim, siêu âm tim, ProBNP.

Chức năng hô hấp: Thường gặp rối loạn thông khí hạn chế, tuy nhiên, cũng có thể gặp rối loạn thông khí tắc nghẽn trong một số trường hợp như: bệnh sacoit, Lymphangioleiomyomatosis, viêm phổi tăng cảm, bệnh mô bào Langerhans phổi, các trường hợp có BPTNMT kèm theo. 

Khí máu động mạch và DLCO: Có giá trị góp phần tiên lượng bệnh.

Rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản lấy dịch làm các xét nghiệm: Tế bào, cấy tìm trực khuẩn lao, vi khuẩn thường, nấm, virus, định lượng protein (trong bệnh tích protein phế nang).

Sinh thiết phổi: Các phương pháp sinh thiết phổi thường được chỉ định: sinh thiết phổi qua nội soi phế quản, nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở. Nhìn chung, sinh thiết phổi qua nội soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở có giá trị hơn trong chẩn đoán.

Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi kẽ

♦ Bệnh tổ chức liên kết

Xơ cứng bì.

Viêm da cơ – viêm đa cơ.

Luput ban đỏ hệ thống.

Viêm khớp dạng thấp.

Bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp.

♦ Do thuốc

Thuốc kháng sinh: nitrofurantoin, sulfasalazin.

Thuốc chống loạn nhịp tim: amiodaron, tocainid, propranolol.

Thuốc kháng viêm: gold, penicillamin.

Thuốc chống co giật: dilantin.

Hóa chất chống ung thư: mitomycin C, bleomycin, busulfan, cyclophosphamid, chlorambucil, methotrexat, azathioprin, carmustin, procarbazin.

Xạ trị.

Ngộ độc oxy.

Thuốc an thần.

♦ Các bệnh nguyên phát

Bệnh sacoit.

Bệnh mô bào Langerhans phổi.

Bệnh amyloid.

Viêm mạch phổi.

Viêm phổi lipoid.

Ung thư bạch mạch.

Ung thư phế quản phế nang.

Bệnh Gaucher.

Bệnh Niemann-Pick.

Hội chứng Hermansky-Pudlak.

Lymphangioleiomyomatosis.

Hội chứng trụy hô hấp cấp tính.

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

Hội chứng xuất huyết phổi lan tỏa.

Bệnh vi sỏi phế nang.

Ung thư phổi thứ phát.

Bệnh phổi môi trường và nghề nghiệp.

♦ Bệnh phổi môi trường và nghề nghiệp

Bụi vô cơ.

+ Bụi phổi.

+ Nhiễm amiang phổi.

+ Bệnh phổi kim loại nặng.

+ Bụi than phổi.

Bụi hữu cơ: viêm phổi tăng cảm.

♦ Bệnh phổi xơ hóa tự phát: Trong đó chủ yếu là xơ phổi tự phát và viêm phổi kẽ không đặc hiệu.

Viêm phổi kẽ cấp tính: Hội chứng Hamman-Rich.

Xơ phổi tự phát (viêm phổi kẽ thông thường).

Xơ phổi gia đình.

Viêm tiểu phế quản hô hấp (viêm phổi kẽ bong vảy).

Viêm phổi tổ chức hóa tắc nghẽn tiểu phế quản (BOOP).

Viêm phổi kẽ không đặc hiệu.

Viêm phổi kẽ bạch mạch (Hội chứng Sjogren, bệnh tổ chức liên kết, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV, viêm tuyến giáp Hashimoto).

Xơ phổi tự miễn: bệnh viêm ruột, xơ gan mật nguyên phát, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, thiếu máu tan máu tự miễn.

Sơ đồ 5: Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi kẽ

Ghi chú: DPLD: bệnh nhu mô phổi lan tỏa (diffuse parenchymal lung disease), LAM: bệnh phổi đột lỗ (lymphagioleiomyomatosis), BOOP: viêm phổi tổ chức hóa tắc nghẽn tiểu phế quản (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia).

Điều trị

Nguyên tắc chung:

Loại bỏ các tác nhân như thuốc, hóa chất được xem là căn nguyên gây viêm phổi kẽ.

Điều trị các bệnh lý căn nguyên của viêm phổi kẽ như: lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ – viêm đa cơ.

Thở oxy khi bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp.

Viêm phổi kẽ không đặc hiệu

Corticoid: khởi đầu liều 1 mg/kg/ngày trong 1 tháng, sau đó giảm liều còn 30-40 mg/ngày trong 2 tháng. Với những trường hợp bệnh nặng, cần nhập viện, có thể dùng liều cao methylprednisolon 1000 mg/ngày x 3 ngày, sau đó dùng liều tương tự như trên. Với những trường hợp đáp ứng, liều corticoid được giảm dần và duy trì liều 5-10 mg/ngày. Tổng thời gian điều trị corticoid kéo dài ít nhất 1 năm, liều corticoid giảm dần.

Có thể dùng một số thuốc ức chế miễn dịch khác như: Azathioprine (khởi liều 50 mg/ngày, sau đó tăng mỗi 25 mg/ngày trong 7- 14 ngày để đạt liều 1,5-2 mg/kg/ngày); cyclophosphamid (liều 1,5-2 mg/kg/ngày. Liều được điều chỉnh để duy trì số lượng bạch cầu > 4 G/L).

Xơ phổi tự phát

Không dùng các thuốc corticoid và thuốc ức chế miễn dịch do không có bằng chứng cho thấy các thuốc này có hiệu quả.

Khi có đợt bội nhiễm: kháng sinh phổ rộng, thở oxy, có thể cân nhắc thở máy (khi cần) để duy trì SpO₂ > 90%.

Tiêm vaccin phòng cúm hàng năm và vaccin phòng phế cầu mỗi 4 năm.

Viêm phổi kẽ tăng bạch cầu ái toan

Khi không có suy hô hấp: corticoid đường uống, liều 40 – 60 mg/ngày.

Khi có suy hô hấp: methylprednisolon 60-125 mg mỗi 6 giờ, cho đến khi triệu chứng suy hô hấp được cải thiện (thường 1-3 ngày).

Liều corticoid 40-60 mg/ngày kéo dài trong 2-4 tuần cho đến khi hết các triệu chứng lâm sàng và X-quang, sau đó giảm liều mỗi 5 mg/tuần cho đến khi hết thuốc.

Viêm phổi tăng cảm

Tránh tiếp xúc yếu tố căn nguyên gây bệnh.

Corticoid 40-60 mg/ngày trong 1-2 tuần. Sau đó giảm dần liều trong 2-4 tuần tiếp theo. Nếu bệnh tái phát, có thể sử dụng liệu pháp khí dung corticoid.

Viêm phổi kẽ/viêm khớp dạng thấp

Các điều trị khác như điều trị viêm khớp dạng thấp. Nên dùng corticoid ngay từ đầu, liều 0,5 mg/kg/ngày. Không dùng liều vượt quá 100 mg/ngày. Hiệu quả thường thấy trong 1-3 tuần. Sau đó giảm dần liều corticoid.

Viêm phổi kẽ ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể

Truyền tĩnh mạch cyclophosphamid (750-1000 mg/ m²da/ lần), khoảng cách 2 lần truyền: 4 tuần; kết hợp liều thấp corticoid (≤ 10 mg/ ngày). Thời gian điều trị: 12 tháng.

Viêm phổi kẽ sau xạ trị

Dừng xạ trị.

Khi chưa có xơ phổi (hình ảnh kính mờ là tổn thương nổi bật trên Xquang): dùng corticoid liều 1-2 mg/ kg/ ngày.

Khi đã có xơ phổi: thở oxy, điều trị các đợt bội nhiễm nếu có.

Tài liệu tham khảo

Bradley B., Branley H.M., Egan J.J. et al. (2008), “Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society”, Thorax, 63 (5);1. 

King T.E, Flaherty K.R, Hollingsworth H. (2012). “Approach to the adult with interstitial lung disease: Diagnostic testing”. UpToDate 2012.

Lynch D.A., Travis W.D., Mller N.L. et al. (2005), “Idiopathic interstitial pneumonias: CT features”, Radiology, 236, 10.

Nead M.A., Morris D.G. (2008), “Interstitial lung disease: A Clinical Overview and General Approach”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder, 4^th ed, McGraw-Hill, pp.1137-1155. 

Selman M., Morrison L.D., Noble P.W. et al. (2010), “Idiopathic Interstitial pneumonias”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5^th ed, Saunder, Elsevier, pp.3175-3282.