HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ
Định nghĩa
Hội chứng ngừng thở khi ngủ là một rối loạn đặc trưng bởi sự ngừng thở từng lúc khi ngủ trong thời gian từ 10 giây trở lên, dẫn đến giảm nồng độ oxy trong máu, sau đó động tác hô hấp hoạt động trở lại thường phối hợp với sự thức dậy ngắn.
Phân loại
Ngừng thở tắc nghẽn: thường gặp nhất, biểu hiện sự ngừng luồng khí thở do tắc nghẽn đường hô hấp trên và các cử động ngực – bụng được duy trì.
Ngừng thở trung ương: ít gặp, biểu hiện sự ngừng luồng khí qua mũi, miệng và không có cử động ngực và bụng do trung tâm hô hấp không hoạt động.
Bệnh thường có kết hợp với bệnh lý thần kinh cơ.
Ngừng thở hỗn hợp: phối hợp hai loại trên.
Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn
Yếu tố nguy cơ
Béo phì.
Các bất thường vùng hàm mặt, phần mềm đường hô hấp trên: xương hàm ngắn, phần đáy mặt rộng, phì đại cuống lưỡi, phì đại amidal.
Hiện đang hút thuốc.
Phì đại cuốn mũi, sung huyết mũi.
Chẩn đoán xác định
Buồn ngủ ban ngày không giải thích được bằng các lý do khác.
Có hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau:
+ Ngừng thở hoặc thở gấp trong khi ngủ.
+ Thức dậy nhiều lần trong giấc ngủ.
+ Ngủ chập chờn.
+ Mệt mỏi, ngủ gật vào ban ngày.
+ Mất tập trung.
Kết quả của đa ký hô hấp khi ngủ hoặc đa ký giấc ngủ: xuất hiện 5 – 10 lần/giờ hoặc nhiều hơn cơn ngừng /giảm thở trong thời gian một giờ hoặc số cơn ngừng/giảm thở khi ngủ trên 30 lần.
Ba câu hỏi giúp chẩn đoán hội chứng ngừng thở: trong tháng qua bạn có các triệu chứng sau đây xuất hiện khi ngủ không:
+ Thở phì phò, thở hổn hển.
+ Ngáy to.
+ Ngừng thở, ngạt thở.
Khi nghi ngờ bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ tiếp tục khai thác các triệu chứng của hội chứng ngừng thở và đo thể tích vòng cổ.
Mức độ nặng của bệnh
Phân loại mức độ nặng thường dựa vào chỉ số AHI (Apnea Hypoapnea Index).
Mức độ nhẹ: Chỉ số AHI từ 5 – 15 lần/giờ, khoảng thời gian xuất hiện độ bão hoà oxy dưới 90% chiếm ít hơn 5% thời gian ngủ.
Mức độ trung bình: Chỉ số AHI từ 15 – 30 lần/giờ, khoảng thời gian xuất hiện độ bão hoà oxy mức dưới 90% chiếm 5% – 20% thời gian ngủ.
Mức độ nặng: Chỉ số AHI trên 30, khoảng thời gian xuất hiện độ bão hoà oxy mức dưới 90% chiếm trên 20% thời gian ngủ.
Biến chứng
Bệnh nhân thường ngủ gật, có nguy cơ tai nạn xe cộ cao.
Giảm chất lượng cuộc sống: giảm trí nhớ, mất tập trung, mệt mỏi kéo dài, cáu kỉnh….
Nguy cơ tim mạch
+ Tăng huyết áp do tăng hoạt tính giao cảm gây ra do giảm nồng độ oxy trong máu.
+ Nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim.
+ Tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch có hội chứng ngừng thở.
+ Tăng nguy cơ bị tai biến mạch máu não.
Tình trạng bệnh Đái tháo đường khó kiểm soát và xuất hiện tình trạng kháng insulin.
Điều trị
Điều trị nội khoa
♦ Thay đổi hành vi.
Tập thói quen đi ngủ sớm và đúng giờ.
Tư thế nằm nghiêng khi ngủ.
Giảm cân.
Không uống rượu.
Tránh sử dụng thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc chống động kinh…vào ban đêm.
Tránh uống các chất kích thích (cafê) và tập thể dục vào ban đêm.
♦ Thiết bị trong miệng.
Sử dụng thiết bị trong miệng là biện pháp điều trị hiệu quả ở các trường hợp bệnh nhân có hàm dưới nhỏ và đưa ra sau. Phương pháp được lựa chọn điều trị ở các bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn nhẹ và vừa.
Tác dụng: giữ hàm dưới và lưỡi ra phía trước, giữ vòm hầu lên trên như vậy ngăn cản sự đóng lại của đường thở.
♦ Thở máy không xâm nhập với áp lực dương liên tục (CPAP – Continuous positive airway pressure).
Là lựa chọn điều trị hiện nay, kỹ thuật không xâm nhập, làm giảm số lần ngừng thở, cải thiện tình trạng giảm nồng độ oxy trong máu, cải thiện chức năng thần kinh tâm thần ở bệnh nhân hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ.
CPAP với tính năng cung cấp khí liên tục cho đường thở sẽ ngăn ngừa nguy cơ xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ và tình trạng co giãn đường hô hấp trên yếu.
Áp lực CPAP tối ưu được xác định bởi kết quả đo đa ký giấc ngủ. Thông thường với áp lực 5 – 20 cmH20 là đủ giúp loại trừ cơn ngừng thở, loại trừ triệu chứng ngáy và cải thiện tình trạng giảm độ bão hòa oxy hemoglobin ở mọi tư thế và trong giai đoạn ngủ REM.
♦ Thở máy không xâm nhập thông khí áp lực dương với hệ thống hai áp lực (BiPAP- Bilevel positive airway pressure): Không có hiệu quả nhiều hơn so với sử dụng CPAP, chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp CPAP và bệnh nhân khó thở ra hay đau ngực do căng phồng ngực quá mức.
Điều trị ngoại khoa
♦ Chỉ định: Bệnh nhân không cải thiện với các biện pháp điều trị nội khoa hoặc không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị ngoại khoa.
♦ Các phương pháp phẫu thuật:
Phẫu thuật mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang.
Cắt amidan: khi có amidan phì đại.
Phẫu thuật chỉnh sửa lưỡi gà, vòm hầu, họng, lưỡi.
Phẫu thuật làm nhô ra trước xương hàm dưới và cơ cằm lưỡi.
Phẫu thuật treo xương móng.
Ngừng thở trung ương
Định nghĩa
Ngừng thở trung ương khi ngủ là rối loạn trong đó bệnh nhân có dấu hiệu ngừng thở khi ngủ do thiếu sự gắng sức hô hấp, hiện tượng này xảy ra khi não không truyền tín hiệu chính xác đến các cơ hô hấp. Ngừng thở khi ngủ trung ương thường phối hợp với bệnh lý thần kinh cơ.
Nguyên nhân
Hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ xảy ra khi não không truyền được các tín hiệu đến các cơ hô hấp, do vậy, hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ là hậu quả của một số bệnh lý của thân não, đây là trung khu thần kinh kiểm soát nhiều chức năng như nhịp tim, nhịp thở…
Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ:
+ Không rõ nguyên nhân.
+ Bệnh lý nội khoa.
- Rung nhĩ, suy tim ứ huyết.
- Bệnh lý thần kinh: bất kỳ một tổn thương tại thân não hay tổn thương dây thần kinh dẫn truyền tín hiệu hô hấp (như đột quỵ, u não, chấn thương, nhiễm trùng (bại liệt), nhược cơ, xơ cứng cột bên teo cơ, tổn thương tủy sống và bệnh parkinson).
Cheyne – stoke: Là hình thức rối loạn nhịp thở thường gặp ở bệnh nhân suy tim, tình trạng sốc. Nhịp thở bệnh nhân tăng dần nhờ sự gắng sức của cơ hô hấp và đến khi gắng sức không tiếp tục được nữa thì luồng khí ngừng hoàn toàn và hiện tượng ngừng thở xảy ra.
Độ cao: Ngủ ở độ cao hơn thói quen có thể là gia tăng nguy cơ mắc hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ, thường gặp khi ngủ ở độ cao > 450 m.
Sử dụng thuốc nhóm opioids như morphin và codein trên 2 tháng có nguy cơ mắc hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ.
Người già có thể mắc hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ nhưng không rõ mắc các bệnh lý thần kinh.
Triệu chứng
Những triệu chứng thường gặp của hội chứng ngừng thở trung ương là:
Có những cơn ngừng thở hay kiểu thở bất thường trong lúc ngủ.
Tỉnh giấc đột ngột phối hợp với thở ngắn.
Các triệu chứng khó thở giảm khi bệnh nhân ngồi.
Mất ngủ.
Ngủ ngày nhiều.
Thở ngắn tạm thời ban đêm.
Khó tập trung.
Ngáy có thể gặp nhưng ít hơn trong ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ.
Trường hợp hội chứng ngừng thở khi ngủ trung ương do bệnh lý thần kinh có thể có những triệu chứng sau:
+ Chóng mặt khi đứng ở mọi tư thế, ngồi hoặc nằm.
+ Khó nuốt.
+ Yếu hay tê cóng toàn thân.
Chẩn đoán bằng đo đa ký giấc ngủ: Có hiện tượng ngừng thở và không có cử động ngực và bụng. Tình trạng ngừng thở làm giảm nồng độ oxy trong máu, tăng CO2 và toan máu.
Điều trị
Điều trị các bệnh lý nội khoa.
Giảm liều dùng nhóm thuốc opioid.
Thuốc acetazolamid có tác dụng kích thích hô hấp được sử dụng để phòng hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ ở độ cao.
Thở oxy khi ngủ.
Thở máy không xâm nhập với thông khí áp lực dương với hệ thống hai áp lực (BiPAP): Hỗ trợ tình trạng thở yếu của bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ trung ương do áp lực đường thở sẽ được điều chỉnh cao hơn khi hít vào và giảm xuống thấp hơn khi thở ra. Một số thiết bị của máy thở thuộc hình thức thông khí này còn được thiết lập để máy tự động có một chu kỳ thở tiếp nếu phát hiện sau một khoảng thời gian nhất định bệnh nhân không thở.
Phương pháp thở máy không xâm nhập có thích nghi (ASV-Adaptive Servo Ventilation): Phương pháp thông khí mới được chế tạo cho những bệnh nhân mắc hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ và hội chứng ngừng thở hỗn hợp. Một thiết bị được sử dụng để theo dõi nhịp thở bình thường của bệnh nhân và các dữ liệu được sử dụng để lập một chương trình riêng phù hợp cho từng bệnh nhân để ngăn ngừa các cơn ngừng thở.
Thở máy không xâm nhập CPAP ít có hiệu quả trong điều trị hội chứng ngừng thở trung ương vì đường thở không bị tắc nghẽn.
Hội chứng ngừng thở khi ngủ hỗn hợp
Một số trường hợp bệnh nhân có phối hợp cả hai loại hội chứng ngừng thở tắc nghẽn và hội chứng ngừng thở trung ương khi ngủ. Cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ hỗn hợp này được cho rằng ở những đối tượng có hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn nặng và kéo dài sẽ làm cho mất cân bằng kiềm – toan và rối loạn cơ chế phản hồi về nồng độ CO2 bất thường trong máu và hậu quả dẫn đến những rối loạn về hô hấp, tim mạch và thần kinh. Bên cạnh đó cũng có những trường hợp có điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ bằng phương pháp thở máy áp lực dương liên tục có thể gặp bệnh nhân xuất hiện hội chứng ngừng thở khi ngủ trung ương.
Tài liệu tham khảo
American Academy of Sleep Medicine (2001), “The International Classification of Sleep Disorders”, revised: Diagnostic and coding manual. Chicago, Illinois.
Fauci A.S. et al. (2008), “Harrison’s Principles of Internal Medicine”, 17th ed, McGraw-Hill.
Keith C.S, Humphries R.L. (2008), “Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine”, 6th ed, McGraw-Hill.
Mason R.J. et al. (2010), “Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine”, 5th ed, Saunders, Elsevier.
