Đại cương
Lao khớp gối là tình trạng nhiễm khuẩn ở khớp gối do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis. Viêm khớp gối do lao có thể gặp ở bất kì lửa tuổi nào. Tuy nhiên, trẻ em và người lớn tuổi thường gặp hơn, đặc biệt những người suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Điều trị lao xương khớp cần kết hợp nhiều kháng sinh và thời gian đủ dài để tránh kháng thuốc. Hiện nay, tí lệ kháng thuốc ngày càng cao, đặc biệt ở các đối tượng nhiễm HIV.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng, Xquang, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và xét nghiệm.
Lâm sàng
Viêm một khớp mạn tính, khởi phát từ từ. Có thể có lỗ rò. Có thể có hội chứng toán thân hoặc không: sốt kéo dài, thiếu máu, gầy sút. Lao khớp gối thường xuất hiện sau lao các cơ quan khác. Có khoảng 50% các trường hợp có kèm các triệu chứng của lao phổi, màng phổi, màng tim, màng bụng, lao hạch… Do vậy, bệnh nhân có thẻ ho ra máu, khó thờ, hạch to, phù…
Xquang khớp gối:
Hẹp khe khớp, hủy xương về hai phía của khớp (hình ảnh soi gương).
Xét nghiêm
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng.
Bilan viêm sinh học: số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỉ lệ bạch cầu lympho thường tăng (> 30%), tốc độ máu lắng tăng, có thể có thiếu máu..
Xét nghiệm dịch khớp, sinh thiết màng hoạt dịch khớp gối, sinh thiết hạch: tế bào, PCR với BK, mô bệnh học.
Chẩn đoán nguyên nhân
Xét nghiệm dịch khớp: tế bào, sinh hóa, PCR với BK.
Xét nghiệm dịch khớp có thể phát hiện bạch cầu tăng cao từ 10.000 – 20.000 tế bào/m m 3, protein dịch khớp > 3,5g/dl. Soi tim vi khuẩn lao trực tiếp. Nhuộm tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong dịch khớp hay màng hoạt dịch khớp chỉ dương tính 10 – 20%.
Nhuộm soi theo phương pháp Zielh – Neelsen.
Nuôi cấy trên môi trường Loevveinstein – Jesen từ dịch khớp dương tính 80% và từ màng hoạt dịchkhớp dương tính tới 94% . Thời gian m ọc vi khuẩn sau m ột hai tháng. Nuôi cấy cho kết quả dương tính cao hơn phương pháp soi kính (90%). c ầ n làm PCR tìm vi khuẩn lao (P olym erase Chain Reaction). Kết quả nhận được sau 24 – 48 giờ. Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 74 – 91% và độ đặc hiệu 95 -10 0% ).
Sinh thiết màng hoạt dịch bằng kim hay phẫu thuật cho thấy tổn thương lao điển hình (nang lao, bã đậu, BK). Đ ây là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị. Đặc biệt nội soi khớp và sinh thiết màng
hoạt dịch dưới nội soi cho phép đánh giá trực tiếp tổn thương và sinh thiết màng hoạt dịch đúng vị trí tổn thương.
Sinh thiết hạch gốc chi của khớp tổn thương đôi khi cũng có thề thấy tổn thương lao.
Phản ứng Mantoux chỉ dương tính trong 90% số bệnh nhân. Xét nghiệm này hỗ trợ chẩn đoán, giúp định hướng các thăm dò khác để chẩn đoán.
ELISA huyết thanh: cho phép xác định kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân.
Cần phát hiện bằng chứng nhiễm lao tại các cơ quan khác: chụp phổi, tìm BK trong đờm, trong dịch rửa phế quản, hạch đồ hoặc sinh thiết hạch…). AFB đờm dương tính trong trường hợp lao phổi phối hợp.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt lao khớp gối với các viêm khớp do nguyên nhân khác, đặc biệt viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ.
Viêm khớp gối do vi khuẩn sinh mủ
Viêm một khớp, có hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính rõ (sốt cao, rét run…), thường có đường vào (mụn nhọt ngoài da; tiêm, chọc, châm cứu tại khớp… Hình ảnh Xquang và xét nghiệm máu: biểu hiện tình trạng viêm khớp, cấy dịch hoặc cấy máu có thể phân lập được vi khuẩn gây bệnh. Nguyên nhân do tụ cầu thường gặp nhất.
Điều trị
Điều trị bằng thuốc chống lao
Điều trị lao khớp gối cần kết hợp nhiều kháng sinh và thời gian đủ dài để tránh kháng thuốc. Hiện nay, tỉ lệ kháng thuốc ngày càng cao, đặc biệt ờ các đối tượng nhiễm HIV.
Liều thuốc chống lao
streptomycin (S): 15mg/kg.
lsoniazid (H): Rimiíon 5mg/kg/ngày.
Riíampicin (R): Riíadine 10mg/kg/ngày.
Pyrazynamid (Z): Pyrilene 15-30mg/kg/ngày.
Ethambutol (E): Myambutol 20mg/kg/ngày.
Thời gian điều trị thuốc chống lao
Thời gian điều trị kéo dài khoảng 9-12 tháng.
Chọn phác đồ chống lao
Thường điều trị qua hai giai đoạn.
Giai đoạn tấn công: phối hợp tối thiểu 3 loại thuốc chống lao như rimiíon, streptomycin, pyrazynamid, ethambutol, riíamicin, dùng hàng ngày trong 2-3 tháng để tiêu diệt BK, ngăn chặn lao phát triển.
Giai đoạn duy trì: phối hợp 2-3 loại thuốc lao, tiếp tục dùng thuốc trong 4-12 tháng, mỗi tuần dùng 2-3 ngày, tiêu diệt nốt BK còn lại để tránh lao tái phát.
Công thức điều trị lao mới: 2 HRZE/4HR. Tức là trong hai tháng đầu dùng 4 loại kháng sinh phối hợp: isoniazid (H), riíampicin (R), pyrazynamid (Z), ethambutol (E); 4 tháng sau dùng hai loại thuốc là isoniazid và riíampicin (R) hàng ngày. Với những bệnh nhân nghi ngờ hay đã biết là có kháng isoniazid thì có thề dùng công thức HRE trong giai đoạn duy trì.
Công thức điều trị lại: chỉ định trong trường hợp điều trị lần đầu thất bại, bệnh tái phát hoặc điều trị lại các trường hợp tự bỏ điều trị.
Công thức điều trị lại: 2SHRZE/1HRZE/5HR3E3. Tức là trong hai tháng đầu dùng 5 kháng sinh phối hợp, tháng thử ba dùng 4 loại thuốc, 5 tháng tiếp theo dùng 3 ngày mỗi tuần với 3 loại thuốc.
Điều trị kết hợp
Cần bất động trong suốt thời gian tiến triển của bệnh nhưng không nên cố định hoàn toàn và không liên tục. Thời gian cố định thường kéo dài từ 2 -3 tháng, sau đó vận động tăng dần, tập thể dục để duy trì chức năng cột sống. Trường hợp tổn thương nhẹ, được chẩn đoán sớm thì chỉ cần nằm nhiều, tránh các vận động và mang vác nặng, không cần cố định bằng bột. Nâng cao thể trạng.
Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Eííeralgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1 – 3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp. Chú ý, thận trọng khi dùng các thuốc trên ờ bệnh nhân đang điều trị thuốc chống lao vì có thể phối hợp gây độc cho gan. Do đó cần theo dõi sát chức năng gan (men gan, tỉ lệ prothrombin, protein toàn phần, albumin…).
Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: chọn một trong số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ), cần theo dõi sát chức năng gan thận khi dùng cho bệnh nhân đang điều trị thuốc chống lao:
Diclofenac (Voltaren) viên 50mg X 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg X 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg X 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày X 2-4 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ờ người cao tuổi.
Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa.
Tổn thương lao phá hủy đầu xương nhiều gây bán trật khớp hay trật khớp. Tổn thương xương lan toả.
Các phương pháp phẫu thuật
Giải phóng ổ áp xe (nạo ổ áp xe, dẫn lưu ổ áp xe, nạo ổ khớp). Mờ rộng lỗ rò, đặt ống thông bơm thuốc kháng sinh.
Phẫu thuật tạo hình khớp.
Phòng bệnh
Tránh lây nhiễm: cách li người bệnh, tránh lây nhiễm. Phát hiện sớm tình trạng nhiễm lao ở những người trong gia đình có bệnh nhân lao để có biện pháp điều trị và quản lí hợp lí, tránh lây lan ra cộng đồng.
Đối với người đã bị lao: cần tuân thủ nguyên tắc điều trị lao nhằm tránh tái phát gây lao kháng thuốc. Phối hợp với chế độ ăn uống nhiều chất đạm, vitamin, các thuốc tăng cường sức khoẻ, nghỉ ngơi hợp lí. Cần thường xuyên kiểm tra tình trạng toàn thân, tổn thương tại chỗ, sự tiến triển của bệnh và các tai biến của thuốc.
Tài liệu tham khảo
Lê Huy Chính (2000), “Trục khuẩn lao’ Vi Sinh y học, Nhà xuất bản Y học, 2000, tr.208 – 212.
Cush J.J., Kavanaugh A, stein C.M. (2005), “Tuberculous arthritis”, Rheumatology Diagnosis and Therapeutic, 2nd Edition, Lippincott VVilliama & VVilkins – 2005: 382 – 384.
