Một người đàn ông 74 tuổi rung nhĩ mạn tính ngừng điều trị warfarin từ 3 tháng trước khi phát hiện thấy thiếu sắt và máu trong phân nhưng soi đại tràng và chụp đại tràng bình thường. Tuần trước, ông có mất thị lực mắt trái thoáng qua và sáng nay, 8h trước, ông xuất hiện nói khó 45 phút sau khi ra khỏi phòng tắm. Tiền sử đột quỵ tiểu não trái dẫn đến mất thăng bằng thoáng qua và chóng mặt, cùng thời điểm phát hiện rung nhĩ. Khám thấy bệnh nhân khó nói, khó dùng từ, nói chậm. xét nghiệm bình thường. CT nhồi máu tiểu não cũ và có thay đổi tinh tế ở vùng vỏ não trái gần khe Sylvian. nhịp tim không đều khoảng 76 nhịp mỗi phút, huyết áp 134/76, và rung nhĩ/cuồng nhĩ trên ECG. Khám toàn thân và thần kinh bình thường.
Bạn sẽ làm gì?
Có thể bạn nghĩ bệnh nhân này có thiếu máu cục bộ não tái phát do huyết khối gây nghẽn mạch từ tim. suy nghĩ tiếp theo của bạn có thể tập trung vào các biện pháp ngăn chặn tiến triển bằng chống đông nhưng ở đây cần chú ý những điều sau đây. Đầu tiên, thực tế là bệnh nhân này có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng. Thứ hai, có khả năng nhồi máu mới, có thể chuyển thành xuất huyết nếu dùng chống đông. Quá muộn để dùng tPA tĩnh mạch, mặc dù nếu đến trong thời gian cửa sổ, dùng tPA tĩnh mạch là 1 lựa chọn tốt. Vì vậy, cần cân nhắc rủi ro khi dùng chống đông- có lẽ chọn heparin tĩnh mạch so với nguy cơ tắc mạch mới. Nhưng cần cân nhắc nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và xuất huyết não khi dùng chống đông. Đầu tiên, chúng ta hãy giải quyết những vấn đề về tiêu hóa. Trường hợp này CTM bình thường, không có xuất huyết tiêu hóa tiến triển, cần kiểm tra hồng cầu trong phân để xác nhận. Nếu tất cả đều tốt, điều trị heparin thời gian ngắn có lẽ an toàn. điều trị dài hạn với warfarin có thể được cân nhắc trong trường hợp ít nguy cấp hơn, có lẽ là sau khi nội soi tiêu hóa kiểm tra cẩn thận. Để cẩn thận hơn thì theo dõi sát nồng độ. Theo nghiên cứu nguy cơ đột quỵ tái phát cao nhất trong vòng 2 tuần tới. vì vậy chúng ta có thể dùng chống đông thời gian ngắn.
Liệu có nguy cơ chuyển từ nhồi máu sang xuất huyết? hiện vẫn còn đang tranh cãi. nhồi máu lớn có nhiều khả năng bị xuất huyết. cần theo dõi huyết áp và aPTT để phòng xuất huyết nội sọ. Mặt khác, giảm huyết áp trong đột quỵ cấp có thể dẫn đến nhồi máu lan rộng
Có lợi không nếu sử dụng LMWH? Không; trong thực tế, có những nhược điểm như thời gian bán thải của LMWH dài, đảo ngược tác dụng bằng protamine lâu trong khi heparin dễ dàng đảo ngược tác dụng với protamine. Ngoài ra, hoạt động của nó không thể theo dõi bằng aPTT, và dùng LMWH tốn kém.
Vậy phải làm gì về cố gắng ngăn chặn thiếu máu não tái phát ở bệnh nhân này? Đây là vấn đề lâm sàng. Bạn nên giải thích cho bệnh nhân và gia đình ông hiểu và cân nhắc ưu nhược điểm. những gì có thể xảy ra. Siêu âm tim có thể loại trừ huyết khối trong tim nhưng huyết khối có thể hình thành bất cứ lúc nào. Cơ hội tái phát đột quỵ thường dưới 5% trong vài ngày đầu tiên nên gia đình có thời gian cân nhắc lựa chọn. MRI có thể phân định kích thước vùng đột quỵ, có hình ảnh nửa tối nửa sáng của thiếu máu sắp xảy ra. Bệnh nhân cần tư vấn về tiên lượng cấp và lâu dài, thuốc điều trị rung nhĩ, tim mạch…
Key points to remember
Cân nhắc xuất huyết tạng và não trước khi sử dụng chống đông trong đột quỵ cấp.
Khi dùng chống đông tĩnh mạch có nguy cơ chuyển từ vùng nhồi máu thành vùng xuất huyết
MRI sọ và siêu âm tim giúp đánh giá và dùng heparin.
Nếu dùng chống đông sau đột quỵ cấp, cần kiểm soát huyết áp, theo dõi đông máu.
Further reading
Hallevi H, Albright KC, Martin-Schild S, et al. Anticoagulation after cardioembolic stroke: to bridge or not to bridge? Arch Neurol. 2008;65:1169–1173.
Gladstone DJ, Bui E, Fang J, et al. Potentially preventable strokes in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke. 2009;40:235–240.
Jørgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS. Acute stroke with atrial fibrillation: The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1996;27:1765–1769.
Singer OC, Humpich MC, Fiehler J, et al. . Risk for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis assessed by DWI MRI. Ann Neurol. 2008;63:52–60.
