Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: ngất

Một phụ nữ 68 tuổi đột nhiên mất ý thức từ chiều qua. Sáng nay cô nói với con gái về việc này. Lần trước bị đột ngột mất ý thức nên ngã. Hiện tại cô thấy ổn nhưng khá lo lắng. cô không đại tiểu tiện không kiểm soát. Cô có đau đầu nhẹ sau cơn ngất ngày hôm qua nhưng hiện tại thì không. Tiền sử COPD và THA kiểm soát tốt. huyết áp hiện tại 148/78, không thay đổi theo tư thế (142/76 ngồi, 146/70 đứng), mạch 88, đều. thở 14l/p, không sốt. khám thần kinh bình thường, phối hợp vận động, dáng đi bình thường. Cô lo lắng điều này sẽ xảy ra lần nữa, đặc biệt khi lái xe.

Bạn sẽ làm gì?

Mất ý thức do ngất là lí do bệnh nhân hay vào viện nhất. đầu tiên cần xác định xem bệnh nhân ngất thật sự hay mất ý thức thoáng qua. Hỏi điều này qua nhân chứng và bằng chứng chấn thương trong quá trình ngã (hay đi kèm với ngất), khám các manh mối về sự mất ý thức Bảng 9.1 liệt kê nguyên nhân gây mất ý thức, trong đó có giảm cung lượng tim (giảm tưới máu não), hạ đường huyết, thiếu oxy, tai biến mạch não và co giật.

Trong trường hợp trên, không nghĩ đến đột quỵ vì khám thần kinh bình thường, loại trừ xuất huyết sau chụp CT. tắc tuần hoàn sau não có thể nhưng khó xảy ra do không có.

TABLE 9.1  nguyên nhân mất ý thức

các triệu chứng đi kèm như chóng mặt, mất thăng bằng, loạn nhịp, tê mặt hoặc mất thị lực. MRI não hoặc chụp mạch máu (MRI hay CT) có thể loại trừ nguyên nhân này.

Loạn nhịp làm giảm cung lượng tim nhưng theo dõi nhịp tim, ECG có thể phát hiện nguyên nhân này. Kiểm tra huyết áp đánh giá khả năng cướp máu động mạch dưới đòn. 1 manh mối nghi ngờ là ngất khi vận động cánh tay cùng bên (thúc đẩy cướp máu đm đốt sống để cấp máu cho cánh tay) Chụp X-quang và siêu âm tim để loại trừ viêm màng ngoài tim, chèn ép, van hai lá, van động mạch chủ hoặc bệnh lý nhĩ, bệnh cơ tim. Hạ huyết áp, nổi tĩnh mạch cổ, mạch yếu và nghe tim để phát hiện bệnh tim. hạ huyết áp tư thế (OH) loại trừ tương đối đơn giản. Sự sụt giảm huyết áp tâm trương hơn 10 mmHg hoặc huyết áp tâm thu hơn 20 mm, khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng lên để chẩn đoán. Nếu nhịp nhanh khi thay đổi tư thế cần nghi giảm thể tích tuần hoàn. Nguy cơ OH do tác dụng phụ của thuốc như (anticholinergics, dopaminergics hoặc thuốc lợi tiểu), bệnh thần kinh tự trị (ví dụ, tiểu đường hoặc amyloid bệnh thần kinh), bệnh Parkinson, giảm thể tích tuần hoàn và thiếu máu. Nếu xác định hạ huyết áp tư thế cần tìm nguyên nhân.

Ngất do phản xạ phế vị cũng gọi là ngất do thần kinh tim do tăng hoạt động thần kinh phó giao cảm bởi stress, sợ hãi, ho quá mức, đau hoặc bí tiểu. nhịp chậm và tụt huyết áp làm giảm tưới máu não gây toát mồ hôi, xanh xao và buồn nôn. Ngất do phản xạ phế vị sử dụng nghiệm pháp bàn nghiêng phân biệt ngất do tụt áp tư thế đứng. điều trị bằng tránh nguyên nhân, bù dịch và thuốc   đau ngực và đau bụng, khó thở có thể gặp trong nmct, tràn khí màng phổi, lóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. nên kiểm tra men tim. Thiếu máu, thiếu oxy, tăng c02 và rối loạn chuyển hóa khác loại trừ bằng xét nghiệm và đo sp02. Ngất do xoang cảnh vì xoang cảnh bị ép khi cổ áo chặt, dây đeo ba lô hoặc áp lực bên ngoài dẫn đến mạch chậm và giãn mạch gây tụt huyết áp hệ thống  

Động kinh cũng gây mất ý thức. cần chú ý khoảng sau cơn ở bệnh nhân động kinh. Bệnh nhân có xu hướng phục hồi khá nhanh chóng sau khi ngất do tim mạch. manh mối quan trọng khác cắn vào lưỡi hoặc không kiểm soát. ngộ độc thuốc là một khả năng. ngất do tâm lý gặp ở bệnh nhân trầm cảm, lo âu và hoảng loạn. cơ chế ngất phế vị, tăng thông khí hoặc lo âu là nguyên nhân sâu xa ở bệnh nhân này.

Vì vậy đây là 1 trường hợp khó, cần làm EEG thêm để đánh giá.

Key points to remember

Ngất có thể do nhiều nguyên nhân như tim mạch, phổi, chuyển hóa, thần kinh và tâm lý.

Khám kĩ thần kinh, tim phổi, hỏi tiền sử, đo huyết áp 2 bên + đếm mạch 

Xét nghiệm sinh hóa, men tim. ECG, EEG, XQ, siêu âm tim 

Chụp mạch máu não cũng nên làm trong trường hợp ngất kèm dấu hiệu thần kinh khu trú