Hen phế quản
Trong bệnh hen suyễn, bệnh nhân co thắt các cơ trơn phế quản trong đường thở, dẫn đến bẫy có thể đảo ngược được. Điều này được chỉ ra trong sơ đồ Hình 9.1. Lưu ý rằng các cơ phế quản không có ở các đường thở nhỏ.
Đặt nội khí quản một bệnh nhân hen là một biến chứng đáng sợ của căn bệnh này, vì bệnh hen suyễn có thể xấu đi nhanh chóng trên máy thở mặc dù vẫn theo dõi chặt chẽ và quản lý tích cực. Mục tiêu thông khí bệnh hen suyễn là ngăn chặn nhịp thởxếp chồng hoặc autoPEEP, và sự bất ổn huyết động có thể xảy ra.
Hình 9.1 Trong bệnh hen suyễn, bệnh nhân có co thắt liên tục của các cơ trơn của phế quản, do đó hạn chế luồng không khí
Trước khi thảo luận về việc quản lý máy thở của bệnh hen suyễn, các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng đặt nội khí quản một người hen nên kích hoạt việc xử trí tích cực hơn bằng cách dùng nhiều loại thuốc, thay vì ít hơn. Bệnh nhân hen suyễn được điều trị tích cực nên tiếp tục điều trị với thuốc giãn phế quản, steroid, magiê, cũng như an thần sâu và thậm chí có thể dùng thuốc phong tỏa thần kinh trong những giờ đầu sau khi đặt nội khí quản, để kiểm soát tình hình. Xin lưu ý rằng thuốc phong tòa thần kinh cơ chỉ hoạt động trên cơ xương và do đó sẽ không làm giãn cơ trơn trong đường thở. Ngoài ra, điều rất quan trọng là phải biết được tình trạng thể tích mạch máu của bệnh nhân, vì áp lực dương quá mức có thể dẫn đến sụp đổ huyết động. Hơn nữa, áp lực quá mức, bao gồm cả PEEP tự động, có thể dẫn đến chấn thương khí áp, chẳng hạn như tràn khí màng phổi rất nhanh chóng ở bệnh nhân này.
Bốn thao tác thông khí làm tăng thời gian thở ra, cụ thể là làm giảm tần số thở, giảm tỷ lệ I:E, giảm thời gian hít vào, hoặc tăng lưu lượng hít vào. Trong số này, giảm tần số thở là phương tiện hiệu quả nhất để cho phép nhiều thời gian hơn để thở ra.
Hình 9.2 cho thấy sơ đồ 30 giây với hai bệnh nhân, được cài đặt với cùng tỷ lệ I:E là 1:2. Bệnh nhân đầu tiên có tỷ lệ 10 nhịp thở mỗi phút, cho phép 6 giây mỗi chu kỳ nhịp thở. Bệnh nhân thứ hai chỉ có 3 giây mỗi chu kỳ nhịp thở, với tần số thở là 20. Màu xanh đại diện cho hít vào, màu đỏ là thời gian thở ra. Lưu ý rằng ngay cả với cùng I:E, tần số thấp hơn cung cấp thời gian lâu hơn để thở ra.
Hình 9.2 Trong hình này, màu đỏ biểu thị thời gian để thở ra. Lưu ý hiệu ứng của việc giảm tần số thở từ 20 xuống 10, khi tất cả các thông số khác được giữ bằng nhau
Hình 9.3 Hình này minh họa mối quan hệ giữa tỷ lệ I:E, thời gian hít vào và lưu lượng hít vào. Giảm tỷ lệ I:E, giảm thời gian hít vào và tăng lưu lượng khí hít vào, tất cả đều cung cấp nhiều thời gian hơn để thở ra
Khi nhìn xa hơn vào biểu đồ này, người ta có thể tưởng tượng được ảnh hưởng của việc thay đổi tỷ số I:E, lưu lượng khí hít vào, hoặc thời gian hít vào. Hình 9.3 cho thấy một ví dụ giả định về ảnh hưởng của những thay đổi này đối với bệnh nhân trong kiểm soát thể tích. Trong một bệnh nhân nhất định, các giá trị chính xác sẽ khác nhau, nhưng mục đích của hình minh họa là để hiển thị mối quan hệ giữa các tham số của I:E, thời gian hít vào và lưu lượng hít vào.
Ngoài tần số thở chậm, tỷ lệ I:E thấp, thời gian hít vào ngắn, và/hoặc lưu lượng khí thở nhanh, bệnh nhân hen cũng nên được thông khí với thể tích khí lưu thông thấp. Xét rằng thể tích khí lưu thông càng lớn thì bệnh nhân càng thở ra, điều này khá trực quan.
Theo dõi bệnh hen suyễn đặt nội khí quản, tìm kiếm bẫy khí là chìa khóa. Trong hình 9.4, lưu ý rằng đường cong lưu lượng ở giữa, không quay trở lại đường cơ sở trước nhịp thở tiếp theo (mũi tên màu đỏ). Điều này cho thấy bệnh nhân vẫn thở ra khi nhịp thở tiếp theo được đưa ra, dẫn đến bẫy khí. Nhìn thấy mô hình này trên máy thở có thể là một đầu mối sớm rằng bệnh nhân bẫy khí. Nếu bạn đang chăm sóc cho bệnh nhân này, bạn sẽ giải quyết vấn đề bẫy khí này như thế nào? (Hinh 9.5).
Hình 9.4 Trong hình ảnh của màn hình thông khí, lưu lượng không quay trở lại đường cơ sở trước khi nhịp thở tiếp theo, cho thấy bệnh nhân vẫn thở ra khi bị buộc phải hít vào. Điều này tạo ra bẫy khí. Lưu ý rằng số lượng bẫy khí không thể được xác định bởi dạng sóng; đây chỉ là dữ liệu định tính
Ở bệnh nhân này, trước tiên bạn có thể làm giảm tần số thở, hoặc tăng thuốc an thần nếu bệnh nhân đang thở quá mức. Tỷ lệ I:E chỉ là 1:2, vì vậy việc thay đổi thời gian hít vào (Ti) để tạo tỷ lệ 1:3 hoặc 1:4 cũng thích hợp. Ngoài ra tiếp tục điều trị với thuốc giãn phế quản để giảm co thắt phế quản liên quan đến bệnh này cũng sẽ giảm thiểu PEEP tự động dư thừa.
Nhớ lại rằng để định lượng áp lực gây ra bởi bẫy khí, ta nên kiểm tra autoPEEP bằng cách ấn nút giữ thở ra (expiratory hold) trên máy thở cơ học. Trong lần xác định này, autoPEEP là gì, hoặc PEEP nội tại? Tổng PEEP là gì? PEEP nội tại là 11, và tổng PEEP là 12. Điều này cho thấy bệnh nhân chỉ được đặt trên 1 của PEEP (một cài đặt bất thường, nhưng chỉ được sử dụng trong trường hợp này cho mục đích trình diễn).
Hình 9.5 Lượng bẫy khí có thể được định lượng bằng cách ấn nút giữ lại thở ra. Trong hình này, PEEP được chuyển thành 1 cmH2O (chỉ dùng cho mục đích minh họa, không được khuyến cáo cho thực hành lâm sàng). Tổng PEEP là 12 cmH2O, và autoPEEP, hoặc PEEP nội tại, là 11 cmH2O
Do đó, để đặt máy thở cho người hen suyễn, hãy chọn thể tích khí lưu thông thấp từ 6–8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán. Tần số thở nên thấp, ít hơn 20 nhịp thở mỗi phút và thường khoảng 10. Tỷ lệ I:E phải được thay đổi thành 1:3 hoặc ít hơn. PEEP phải được đặt ở mức 5 cmH2O. FiO2 nên được chuẩn độ thấp tùy theo mức dung nạp. Những bệnh nhân này tiếp tục nhận được thuốc an thần sâu, có thể thuốc phong tỏa thần kinh cơ nếu cần thiết, thuốc giãn phế quản liên tục, và theo dõi chặt chẽ cho nhịp thở xếp chồng và autoPEEP. AutoPEEP nên được theo dõi định kỳ hoặc sau khi thay đổi máy thở bằng cách ấn phím giữ cuối thì thở ra. Khí máu động mạch (ABGs) nên được kiểm tra để đảm bảo bệnh nhân được thông khí đầy đủ.
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (copd)
Có hai loại bệnh phổi tắc nghẽn nằm dưới ô COPD, cụ thể là viêm phế quản mãn tính và khí phế thũng (Hình 9.6).
Hình 9.6 Cả viêm phế quản mãn tính và khí phế thũng đều nằm dưới bóng dù của COPD. Hầu hết bệnh nhân COPD sẽ có các triệu chứng của cả hai
Viêm phế quản mãn tính có thể giống với sơ đồ hen suyễn ở trên, với ngoại lệ đáng chú ý là phì đại cơ trơn phế quản và không hoàn toàn đảo ngược. Ngoài ra, viêm phế quản mạn tính có liên quan đến việc tăng sản xuất chất nhầy (Hình 9.7).
Hình 9.7 Trong viêm phế quản mãn tính, bệnh nhân đã thu hẹp đường thở với phì đại không thể đảo ngược và tăng sản xuất nhầy
Khí phế thũng là một bệnh phá hủy nhu mô. Không chỉ có mất phế nang, dẫn đến giảm diện tích bề mặt, hoặc giảm diện tích khuếch tán (dẫn đến tăng DLCO), nhưng đường thở nhỏ có thể trở thành mềm nhũn do mất các mô khác giữ chúng mở (Hình 9.8).
Hình 9.8 Trong khí phế thũng, có sự phá hủy nhu mô, mất phế nang và sự xẹp xuống của đường thở nhỏ
Hiểu được sinh bệnh học của COPD là quan trọng để xem xét cách thông khí tốt nhất cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng hầu hết bệnh nhân COPD có một số pha trộn các yếu tố của viêm phế quản mãn tính và khí phế thũng. Những điều kiện này tồn tại trên một phổ chứ không phải là một sự phân đôi.
Hầu hết bệnh nhân COPD hiện được xử trí với BiPAP, với kết quả được cải thiện hơn đặt nội khí quản. Tuy nhiên, đôi khi, một bệnh nhân COPD không phải là một ứng cử viên cho BiPAP hoặc không cải thiện với một thử nghiệm của BiPAP, bắt buộc đặt nội khí quản và thông khí cơ học xâm lấn. Nhiều nguyên tắc áp dụng trong thông khí cơ học cho bệnh hen suyễn cũng áp dụng trong COPD. Cả hai đều là bệnh tắc nghẽn, và trong cả hai quá trình, bệnh nhân cần thời gian thích hợp để thở ra. Do đó, thể tích khí lưu thông thấp, tần số thấp và tỷ lệ I:E thấp là phù hợp.
Tuy nhiên, một sự khác biệt quan trọng liên quan đến vai trò của PEEP. Bệnh nhân COPD có nguy cơ phát triển autoPEEP cao. Do bệnh tắc nghẽn của chúng, chúng cần thêm thời gian để thở ra. Tuy nhiên, cơ chế tắc nghẽn có thể khác nhau giữa hen suyễn và COPD, đặc biệt là COPD với những thay đổi khí thũng như minh họa ở trên. Với sự phá hủy nhu mô, các đường thở nhỏ có thể sụp đổ với nhịp thở ra, bẫy khí ở phía sau. Trong trường hợp này, không khí bị mắc kẹt này dẫn đến autoPEEP. Tăng PEEP đã đặt, để khớp với autoPEEP, không nhất thiết là một giải pháp trực quan.
Tuy nhiên, như minh họa bằng sơ đồ dưới đây, tăng PEEP để ngăn ngừa sự sụp đổ của các đường thở nhỏ này có thể cho phép bệnh nhân thở ra đầy đủ hơn (Hình 9.9).
Hình 9.9 Hình này minh họa cách tăng PEEP để phù hợp với autoPEEP có thể giúp giảm bẫy khí. Bằng cách duy trì sự thận trọng của các đường thở nhỏ, bệnh nhân có thể thở ra tốt hơn
Theo dõi hình 9.5 từ phần Hen suyễn, hình ảnh bệnh nhân này có COPD. Nếu bệnh nhân này có autoPEEPlà 11, hoặc PEEP nội tại, bạn sẽ chọn PEEP bao nhiêu? (Hinh 9.10). Để khớp với autoPEEP, 11 cmH2O sẽ là một lựa chọn PEEP thích hợp.
Cuối cùng, bệnh nhân COPD thường bị thiếu oxy mãn tính. Chỉ định cho tình trạng thiếu oxy máu mãn tính có thể được chứng minh bằng cách sử dụng ngón tay dùi trống (nail clubbing). Ngoài ra, mức hemoglobin cao trên công thức máu có thể là dấu hiệu cho thấy sự bù trừ của bệnh nhân đối với bệnh phổi mãn tính. Bởi vì những bệnh nhân này là thiếu oxy máu cơ bản và các vấn đề về thông khí thường là vấn đề tương đối lớn hơn so với thiếu oxy máu, độ bão hòa oxy cho bệnh nhân COPD nên được nhắm mục tiêu ở 88–92% trong hầu hết các trường hợp. Điều này ngày càng quan trọng vì càng có nhiều dữ liệu chứng minh các nguy cơ của chứng tăng oxy máu.
Hình 9.10 Minh họa của autoPEEP, hoặc PEEP nội tại, là 11 cmH2O
