Các bác sĩ đầu tiên nên đánh giá liệu bệnh nhân có vấn đề oxy hóa hay vấn đề thông khí. Nhiều bệnh nhân sẽ có cả hai cùng một lúc. Việc xác định vấn đề nào cần giải quyết sẽ giúp xác định các bước thích hợp tiếp theo để hỗ trợ. Xin lưu ý rằng những bệnh nhân không thể kiểm soát đường thở, thay đổi tình trạng tri giác, hoặc sốc nặng, trong hầu hết các trường hợp, được đặt nội khí quản hơn là duy trì với các phương tiện không xâm lấn.
Hỗ trợ oxy
Nhiều bệnh nhân thiếu oxy máu có thể được hỗ trợ tốt bởi cung cấp oxy bổ sung. Bệnh nhân chỉ nên được hỗ trợ tối thiểu mà họ cần để duy trì mức oxy mong muốn. Việc tăng oxy máu, hoặc cung cấp quá nhiều oxy, ngày càng được đánh giá như là một yếu tố nguy cơ cho kết cục xấu [1].
Thở oxy lưu lượng cao qua mũi
Thở oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC, High flow nasal cannula) là một phương tiện tuyệt vời hỗ trợ bệnh nhân thiếu oxy máu [2]. Như minh họa trong hình 4.1, một ống thông mũi điển hình có thể cung cấp 6 L/phút oxy bổ sung. Mỗi L/phút bổ sung cung cấp thêm khoảng 4% oxy thêm vào. Ngược lại, HFNC có thể cung cấp khoảng 4560 L/phút, tùy thuộc vào các biến thiên của cài đặt. Trong khi các ống thông mũi điển hình cung cấp thêm oxy hòa trộn với không khí xung quanh, HFNC có một bộ trộn khí (blender) gắn liền với thiết bị. Điều này có nghĩa là HFNC có hai thành phần, L/min được phân phối, cũng như tỷ lệ % oxy cung cấp. Hình 4.1 minh họa các cơ chế khác nhau cho sự phân phối oxy, cũng như sự khác biệt giữa lưu lượng và phần trăm oxy.
Hình 4.1 Trong hình minh họa này, các chấm màu xanh biểu diễn sự phân phối oxy lý thuyết. Một lượng nhỏ oxy được phân phối và trộn với không khí xung quanh trong ống thông mũi điển hình, trong hai hình trên. Hai hình dưới mô tả HFNC, cho thấy lưu lượng tăng cũng như khả năng pha trộn oxy và không khí ở nồng độ mong muốn.
HFNC không chỉ cung cấp nồng độ oxy cao (90-100%), nhưng nó còn cung cấp một mức độ nhỏ của áp lực dương, với lưu lượng cao. Áp lực dương tính và việc thải CO2 liên quan này cũng có vẻ hữu ích đối với một số mức độ suy hô hấp tắng CO2 máu, làm cho HFNC trở thành một lựa chọn ban đầu tuyệt vời cho hỗ trợ hô hấp.
Bảng 4.1 Chống chỉ định cho HFNC.
|
Chèn ép đường thở Chấn thương vùng mặt Các chỉ định khác của đặt NKQ Giảm mức độ ý thức Sốc nặng Suy hô hấp tăng CO2 máu nguyên phát |
Thông khí áp lực dương không xâm lấn
Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong chăm sóc tích cực bệnh nhân suy hô hấp. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh kết quả cải thiện cho bệnh nhân suy hô hấp do COPD và suy tim sung huyết (CHF) khi sử dụng thông khí không xâm lấn [3–5].
Trái ngược với thông khí xâm lấn sau khi đặt ống nội khí quản (NKQ), NIPPV được sử dụng qua mặt nạ (face mask) kín hoặc ngạnh mũi (nasal prongs). Có một số chỉ định cho NIPPV, vì nó là một phương pháp tuyệt vời để oxy hóa và thông khí cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, có một vài chỉ định quan trọng. Bệnh nhân phải tỉnh táo và có thể bảo vệ đường thở của họ, vì đây không phải là đường thở chính xác. Nếu tri giác bệnh nhân quá lơ mơ họ không thể lấy bỏ mặt nạ, nếu họ dễ nôn mửa hoặc có bất kỳ mối đe dọa nào khác đối với đường thở, họ không nên được đặt trên NIPPV. Ngoài ra, buồn nôn và ói mửa là chống chỉ định, do nguy cơ hít sặc. Tổn thương mặt, loại trừ mặt nạ bó sát, là chống chỉ định, như là một phẫu thuật đường tiêu hóa gần đây (như cắt dạ dày một phần) sẽ không chịu được áp lực lên đường khâu. Những chống chỉ định này được nêu trong Bảng 4.2.
Có hai dạng NIPPV: thông khí áp lực dương liên tục và áp lực đường thở 2 mức dương.
Thông khí áp lực dương liên tục (CPAP, Continuous positive airway pressure ventilation) là áp lực dương liên tục được cung cấp trong suốt chu kỳ hô hấp, và cùng với FiO2, hỗ trợ oxy hóa bằng cách huy động phế nang, ngăn ngừa sự sụp đổ phế nang và giảm công thở. Trong chức năng, CPAP tương tự với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cho một bệnh nhân đặt nội khí quản. Sự khác biệt giữa CPAP và PEEP là một trong các thuật ngữ, vì PEEP chỉ có thể đo lường được khi thở ra.
Ở những bệnh nhân suy tim sung huyết (CHF), CPAP có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực để giảm sự trở lại tĩnh mạch và do đó làm giảm ứ huyết phổi. Ngoài ra, áp lực dương này cũng có thể làm giảm hậu tải của tâm thất trái, dẫn đến tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim. CPAP chủ yếu được sử dụng trong thuật toán điều trị của bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy, hoặc những người cần thêm áp lực dương để hỗ trợ cho việc huy động phế nang.
Bảng 4.2 Các chống chỉ định của thông khí không xâm lấn
|
Lơ mơ, không đủ sức lấy bỏ mask Bệnh lý tiêu hóa với nôn và nguy cơ cao của nôn Phẫu thuật đường tiêu hóa và tai mũi họng mới đây Chèn áp đường thở Chấn thương vùng mặt Những chỉ định khác của đặt NKQ Giảm mức độ ý thức Sốc nặng Suy hô hấp nặng do thiếu oxy máu |
Áp lực đường thở 2 mức dương (BPAP hoặc BiPAP, Bilevel positive airway pressure) là một chế độ khác của NIPPV, cung cấp hai mức áp lực khác nhau trong suốt chu trình hô hấp. Áp lực cao, hoặc áp lực đường thở đỉnh thì hít vào (IPAP, inspiratory peak airway pressure), tương tự như PIP của thông khí xâm lấn. Áp lực thấp thứ hai, áp lực đường thở đỉnh thở ra (EPAP, expiratory peak airway pressure), tương tự như CPAP được mô tả ở trên hoặc PEEP được áp dụng trong thông khí cơ học xâm lấn. Cung cấp những áp lực này, ngoài các FiO2, hỗ trợ trong việc cải thiện oxy hóa của bệnh nhân. Sự khác biệt giữa IPAP và EPAP đóng vai trò là áp lực đẩy và hỗ trợ thông khí. Trái ngược với CPAP, có lợi trong hạ oxy máu, BPAP rất hữu ích ở bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy và tăng CO2 máu. Hình 4.2 minh họa một màn hình thông khí BPAP điển hình.
BiPAP khác với CPAP là khi bệnh nhân gây ra nhịp thở, máy sẽ cung cấp thêm áp lực hỗ trợ hoặc áp lực đường thở dương tính (IPAP). Bằng cách hỗ trợ bệnh nhân IPAP, BiPAP là một công cụ tuyệt vời cho bệnh nhân với thông khí kém, chẳng hạn như bệnh nhân COPD. Bác sĩ có thể đặt cả IPAP và EPAP với BiPAP, dựa trên nhu cầu của bệnh nhân. Bằng cách này, BiPAP rất giống với hỗ trợ áp lực, được thảo luận chi tiết trong Chương 5. Hình 4.3 minh họa nhiều từ đồng nghĩa đại diện cho cùng một khái niệm.
Hình 4.2 Màn hình điển hình cho BiPAP, làm nổi bật IPAP, EPAP, và áp lực hít vào đỉnh, PIP. Theo quy ước, với thông khí không xâm lấn, IPAP và PIP là như nhau. Các dạng sóng tương tự như các thông khí cơ học xâm lấn. Vui lòng tham khảo Hình 2.5 và 6.1 để biết thêm các ví dụ
Hình 4.3 Mặc dù một số thuật ngữ được sử dụng cho cùng một nguyên tắc, các khái niệm rất đơn giản. Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), áp lực đường thở dương thì thở ra (EPAP), và áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) đều đề cập đến áp lực dương cơ bản, mà bệnh nhân thở. Áp lực đường thở 2 mức dương (BiPAP) và hỗ trợ áp lực (PS) là cả hai phương thức thông khí, trong đó bệnh nhân nhận được áp lực bổ sung đối với áp lực cơ bản để hỗ trợ thông khí của họ. Theo quy ước, BiPAP đề cập đến áp lực này được cung cấp thông qua một mặt nạ, và PS đề cập đến áp lực này được cung cấp thông qua một ống nội khí quản.
