Một người đàn ông 31 tuổi đã cảnh sát đưa vào khoa cấp cứu vì kích động. Anh ta đã bị cưỡng chế để lấy máu xét nghiệm. được dùng an thần lorazepam, nhiệt độ 38. Huyết áp (HA) 180/88 và mạch 110. Không thể chọc dò tủy sống hay chụp CT vì bệnh nhân quá kích động dù đã dùng liều thứ 2 lorazepam tiêm tĩnh mạch. Tiền sử bình thường. thăm khám thấy bệnh nhân lôi thôi nhưng không có dấu hiệu của chấn thương.
Thở đều tần số 20. HEENT bình thường, cổ mềm, phổi thô. bụng hơi phản ứng nhưng sờ không thấy đau.
Lúc bệnh nhân tỉnh lại, không đáp ứng với lời nói và chỉ rên. Đồng tử giãn ra (5 mm 2 bên) nhưng có phản ứng. chuyển động của mắt dường như còn nguyên vẹn và liên hợp. cậu di chuyển tất cả các chi dễ dàng, Phản xạ nhanh . phản xạ Plantar (gan bàn chân) không rõ ràng. Điện giải, BUN và creatinine bình thường. xq ngực chưa chụp, xét nghiệm nước tiểu bình thường và dương tính với morphine.
Bạn sẽ làm gì?
Với bệnh nhân lú lẫn, kích động hoặc mê sảng. có nhiều bệnh lý đe dọa tính mạng bị che lấp cần phát hiện càng sớm càng tốt. bệnh nhân này phải được dùng thuốc an thần để tránh gây thương tích cho mình và những người khác. Haloperidol tiêm bắp liều 2-10 mg. Nó tương đối không độc hại, mặc dù nó chuyển hóa qua gan nên thận trọng với bệnh nhân suy gan thận. Nó không gây suy hô hấp như các benzodiazepin, và thời gian tác dụng của nó ít nhất là 3-4 giờ.
Khi bệnh nhân đã được dùng thuốc an thần, cô gắng khám thần kinh. Chú ý đánh giá tình trạng hô hấp xem cần đặt NKQ hay hỗ trợ thông khí luôn không. Một trong những đánh giá quan trọng nhất là đánh giá tình trạng tri giác, tuy khó nhưng rất quan trọng. Chú ý nếu khả năng ngôn ngữ, vấn đề mất ngôn ngữ có thể bắt chước lú lẫn. rối loạn chức năng thần kinh sọ não có thể gặp trong tổn thương viêm màng não hoặc khoang dưới nhện. khám vận động sẽ có thể cung cấp manh mối tổn thương bán cầu não nào. đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với kích thích cảm giác. Đánh giá phản xạ đối xứng 2 bên. Phối hợp vận động và dáng đi trong trường hợp này hầu như không thể đánh giá. Khám cần chú ý những dấu hiệu của chấn thương sọ, gan, bụng, tim mạch, tổn thương da (phát ban). thay đổi đồng tử trong cơn mê sảng cũng có thể cung cấp manh mối. Thuốc kháng cholinergic như atropine, scopolamine và các thuốc có đặc tính kháng acetylcholin, chẳng hạn như thuốc chống trầm cảm ba vòng, gây giãn đồng tử bằng cách đối kháng các thụ thể muscarinic trong mống mắt. thuốc phiện như LSD, psilocybin và mescaline gây giãn đồng tử, nhưng tác động lên receptor serotonin trung tâm (5-HT2A). Thuốc làm tăng hoạt động serotonin nói chung, chẳng hạn như các chất ức chế chọn lọc serotonin (SSRI) thuốc chống trầm cảm, có thể có tác dụng tương tự. thuốc được phân tách ra như phencyclicine (PCP) và ketamine đối kháng thụ thể glutamate NMDA, cũng có thể dẫn đến giãn đồng tử. thuốc tăng cường adrenergic như cocaine và chất kích thích bao gồm Ecstasy (MĐỘNG MẠCHA) và “crystal meth” (methamphetamine) cũng gây giãn đồng tử.
Opioid không gây giãn đồng tử, mà gây co đồng tử (cũng như ethanol), nhưng cai ma túy có thể gây giãn đồng tử. Cần sa cũng có thể gây giãn đồng tử.
Chẩn đoán phân biệt trong trường hợp mê sảng, kích động gồm rối loạn về mạch máu như đột quỵ cấp, xuất huyết dưới nhện và nội sọ. cần chụp CT nên bệnh nhân phải được gây ngủ nguyên nhân viêm nhiễm như viêm não cần chọc dịch não tủy CSF cũng đánh giá được xuất huyết dưới nhện. Herpes gây viêm não thường gây sốt, cứng gáy và lú lẫn. Glucose, protein, kiểm tra xét nghiệm bệnh da liễu, cấy máu và dịch, PCR herpes nên làm với các bệnh nhân. Huyết thanh miễn dịch bệnh da liễu, HIV, lyme và toxoplasma cũng nên cân nhắc. CSF cũng giúp đánh giá tình trạng viêm mạch máu não (tăng protein). Trong trường hợp chấn thương, có thể mê sảng do tụ máu dưới màng cứng hoặc đụng dập não. rất nhiều yếu tố chuyển hóa có thể dẫn đến mê sảng như bệnh não gan, tăng urê huyết, hạ natri máu, thiếu oxy, carbonic tăng, hạ hoặc tăng đường huyết, loạn chuyển hóa porphyrin, nhiễm độc giáp, bệnh Cushing, Addison và bệnh não Wernicke. Vì vậy, ngoài các xét nghiệm chuyển hóa, CBC, men gan cần làm thêm hormon tuyến giáp.
Ngộ độc Thuốc / rượu hoặc hội chứng cai cũng có khả năng dẫn đến mê sảng. có thể do uống quá liều thuốc như an thần, chống trầm cảm, chống loạn thần, thuốc phiện, lithium, kháng histamin, dopaminergics, thuốc kháng cholinergic và các chất kích thích. Lú lẫn do thuốc hay gặp với thuốc cần sa, coaine, thuốc phiện, thuốc kích thích barbiturates và ma túy. Thông thường xét nghiệm nước tiểu trong bệnh viện làm kiểm tra các chất sau :
Alcohol (ethanol)
Amphetamines
Giảm đau (acetaminophen and anti-inflammatory drugs)
Chống trầm cảm
Barbiturates
Benzodiazepines
Cocaine
Flunitrazepam (Rohypnol)
Marijuana
Opioids
Phencyclidine (PCP)
Phenothiazines và các thuốc an thần khác
Hội chứng cận u hiếm gặp bao gồm viêm rìa não (gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ) và viêm não anti- NMDA (thường trong ung thư tuyến sinh dục). Bệnh động kinh có thể là nguyên nhân gây lú lẫn, mê sảng thậm chí kích động bằng nhiều cách. Động kinh không co giật cũng có thể là nguyên nhân loại trừ bằng điện não đồ (EEG). Một số bác sĩ dùng lorazepam IV để ngăn co giật với bệnh nhân nặng. EEG cũng giúp xác định 1 số nguyên nhân gây mê sảng như bệnh não gan bằng sự xuất hiện của sóng 3 pha.
Điều trị ban đầu, thậm chí trước khi chụp CT và chọc tủy sống LP nên dùng naloxone (Narcan) 1-2 amps IV hoặc tiêm bắp (IM) Mỗi 5 phút để tránh suy hô hấp khi quá liều oipiod . Ngược lại, flumazenil 0,2 mg (2 ml) trong 30 giây dùng khi quá liều benzodiazepine, nhưng không nên dùng khi nguyên nhân chưa rõ ràng vì nó có thể dẫn đến co giật, thậm chí động kinh ở những bệnh nhân bị động kinh. Glucose nên test ngay khi bệnh nhân vào viện.
Nếu nghi ngờ bệnh não Wernicke, thiamin 100 mg IM cần dùng ngay
Vì vậy, bệnh nhân này cần được dùng thuốc an thần ngay lập tức, CT sọ càng sớm càng tốt, chọc dịch não tủy và EEG nếu chưa chẩn đoán ra. Nên khám thần kinh thường xuyên để đánh giá tình trạng suy giảm thần kinh. Đặt nkq nếu không đảm bảo được chứ năng hô hấp. test nước tiểu check thuốc và hỏi tiền sử kỹ hơn.
Key points to remember
Lú lẫn mê sảng là yếu tố nguy cơ cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế
Nên dùng an thần ngay nếu cần, có thể lựa chọn giữa benzodiazepine và thuốc an thần.
Ban đầu nên check glucose, dùng naloxone và thiamine.
Ở bệnh nhân chưa rõ chẩn đoán cần chụp CT sọ.
Khi nghi viêm màng não hay viêm nãi, cần làm ngay chọc dịch não tủy.
Trường hợp ngộ độc hay quá liều thuốc, thuốc ma túy cần luôn nghĩ đến với bệnh nhân mê sảng.
Further reading
Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium.
An evidence-based praCTice guideline. Arch Intern Med. 2004;164(13):1405–1412.
Rossi J, Swan MC, Isaacs ED. The violent or agitated patient. Emerg Med Clin North Am. 2010;28:235–256.
