NỘI SOI TẠO HÌNH NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ
Đại cương
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp. Niệu quản bên phải bắt chéo sau tĩnh mạch chủ, gây ra cản trở lưu thông dòng tiểu và gây ứ nước thận. Niệu quản sau tĩnh mạch chủ cần giải quyết bằng phẫu thuật để tạo hình. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của kĩ thuật, phương pháp nội soi tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ ngày càng được áp dụng rộng rãi.
Chỉ định
Các trường hợp được xác định là ứ nước thận do niệu quản sau tĩnh mạch chủ mà không có chống chỉ định.
Chống chỉ định
Các trường hợp chống chỉ định gây mê nội khí quản (NKQ):
Bệnh mạch vành, bệnh van tim, suy tim Tâm phế mạn.
Tiền sử can thiệp cũ vào ổ bụng (với đường mổ nội soi qua phúc mạc) hay khoang sau phúc mạc (với đường mổ nội soi sau phúc mạc).
Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.
Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.
Chuẩn bị
Người thực hiện: Bác sỹ chuyên khoa Ngoại tiết niệu, giải thích cho người bệnh và người nhà trình trạng bệnh, phương pháp điều trị, các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trước, trong và sau phẫu thuật.
Phương tiện:
Dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng:
Màn hình, camera, nguồn sáng, máy bơm hơi, dao điện.
Ống kính 30o, 45o.
Trocar 10mm: 2, Trocar 5mm: 2, Nòng nhọn, nòng tù. Ống giảm.
Kéo mổ, pince cong, pince thẳng có mấu và không mấu, móc, dao mổ nội soi, kìm kẹp kim nội soi, kìm cặp clip.
Vật tư tiêu hao: Gạc vuông 10x10cm, gạc nội soi, bộ sonde JJ niệu quản (sonde, guidewire), chỉ khâu (chỉ tiêu chậm 5/0, chỉ khâu da 1 sợi không tiêu), sonde dẫn lưu ổ mổ.
Người bệnh: được giải thích đầy đủ, thụt tháo, test kháng sinh trước mổ.
Hồ sơ bệnh án: đầy đủ xét nghiệm cơ bản, các thăm dò cận lâm sàng cần thiết, biên bản hội chẩn thông qua mổ, giấy tờ cam kết (phẫu thuật, sử dụng nội soi…).
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh
Thực hiện kĩ thuật:
Vô cảm: Người bệnh được gây mê nội khí quản.
Tư thế:
Với đường mổ qua phúc mạc: Người bệnh nằm ngửa nghiêng 70 750 sang bên đối diện, kê độn dưới lưng.
Với đường mổ sau phúc mạc: Người bệnh nằm nghiêng 900 sang bên đối diện, có kê độn dưới lưng.
Kĩ thuật
Đường mổ nội soi qua phúc mạc:
Đặt trocar:
Trocar đầu tiên 10mm đặt ở cạnh rốn trên đường trắng bên để đặt camera, bơm hơi ổ bụng.
2 trocar 5mm và 10mm được đặt ở dưới bờ sườn và trên mào chậu
Hạ mạc Told, vén đại tràng góc gan vào trong.
Bộc lộ đoạn trên niệu quản (giãn), tĩnh mạch chủ và đoạn dưới niệu quản (bình thường), phẫu tích di động hoàn toàn 2 đoạn niệu quản này.
Cắt đôi niệu quản đoạn giãn, giải phóng và đưa đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ ra trước.
Đặt sonde JJ số 7Fr, khâu nối niệu quản lại bằng chỉ tiêu chậm số 4/0 hoặc
5/0 mũi vắt hoặc rời.
Kiểm tra cầm máu
Đặt dẫn lưu, tháo hơi và đóng các lỗ trocar.
Đường mổ nội soi sau phúc mạc:
Đặt trocar:
Trocar đầu tiên đặt ở giữa bờ sườn và mào chậu trên đường nách giữa để đặt camera. Bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc. 2 camera 5mm và 10mm tiếp theo được đặt ở bờ dưới xương sườn 12 trên đường nách sau và đường nách trước.
Phẫu tích bộc lộ niệu quản, giải phóng và cắt nối tương tự.
Theo dõi
Trong mổ:
Mạch, huyết áp người bệnh
Nồng độ CO2 và O2 trong máu qua SpO2 và PetCO2.
Lượng máu mất.
Các biến chứng trong mổ: Tổn thương mạch máu, tổn thương tạng.
Thời gian phẫu thuật.
Chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật, do tai biến chảy máu hay tổn thương các tạng lân cận không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được.
Nhận định tổn thương và phân tích các yếu tố nguy cơ gây khó khăn cho phẫu thuật: tiền sử mổ cũ; Người bệnh béo phì, mỡ dày khó tạo khoang sau phúc mạc hay người bệnh lùn, khoảng cách bờ sườnmào chậu ngắn, khó đặt trocar, khó thao tác phẫu thuật; rách phúc mạc, chảy máu…
Sau mổ:
Toàn trạng người bệnh: Tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ.
Theo dõi nước tiểu: Số lượng, màu sắc.
Theo dõi dẫn lưu: Số lượng, tính chất.
Tình trạng vết mổ, tình trạng tràn khí dưới da…
Bồi phụ nước và điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa.
Thời gian nằm viện.
Xử trí tai biến
Tai biến trong mổ: Tùy theo tình trạng tai biến mà có thể tiếp tục nội soi hay chuyển mổ mở xử trí.
Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ: Khâu lại bằng chỉ mạch máu.
Tổn thương tạng (ruột non, đại tràng) khi phẫu tích NQ: Tùy thương tổn và tình trạng ruột mà khâu lại hoặc đưa ra ngoài.
Rách thủng cơ hoànhmàng phổi (khi đặt trocar): Khâu + dẫn lưu màng phổi.
Rách phúc mạc (với đường mổ sau phúc mạc): Khâu lại.
Biến chứng sau mổ:
Chảy máu:
+ Chảy máu chân trocar: Khâu lại.
+ Chảy máu qua dẫn lưu: Cân nhắc mổ lại, cầm máu kĩ.
Rò nước tiểu: Nước tiểu chảy qua dẫn lưu, có thể là rò tạm thời. Cân nhắc theo dõi hoặc mổ lại.
Tụ dịch vùng mổ: Đánh giá qua siêu âm, xoay hút dẫn lưu hoặc chọc hút dưới siêu âm.
Nhiễm trùng vết mổ: Cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ; thay băng.
