Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Đại cương

Khoảng 20-40% người già trên 65 tuổi có rối loạn ít nhiều về dáng đi. Một nửa trong số họ có bất thường thực sự. Tuổi càng cao, rối loạn này càng hay gặp. Ở nhóm tuổi trên 85, có tới 40-50% có rối loạn về dáng đi. Bệnh nhân cần giúp đỡ khi đi lại trong phòng, leo cầu thang hoặc đi ở khoảng cách xa trên 500 m.

Ngã được định nghĩa như một sự kiện, được bản thân người ngã hoặc người xung quanh chứng kiến làm cho cơ thể ngã xuống đất, hoặc chúi về phía trước, người ngã có thể tỉnh hoặc mê, bị chấn thương hoặc không. Ngã là một vấn đề nghiêm trọng ở người cao tuổi vì nó rất thường gặp, gây tàn phế và thậm chí gây tử vong, là nguyên nhân đứng hàng thứ năm gây tử vong ở người cao tuổi. Ngã là một yếu tố gây tử vong ở bệnh viện, 25% các trường hợp nhập viện do ngã bị tử vong, trong khi chỉ có 6% tử vong do các nguyên nhân khác. Ngã gây ra trên 10.000 ca tử vong một năm ở nhóm người trên 65 tuổi. Khoảng 30-40% người cao tuổi trên 65 ngã ít nhất 1 lần trong một năm và tỉ lệ này tăng rất cao ở người trên 75 và người phải điều trị lâu dài. Ở Pháp khoảng 1,2 đến 1,5 triệu người trên 65 tuổi bị ngã trong 1 năm. Ngã tăng lên theo tuổi, đặc biệt ở nhóm trên 85 tuổi, nhất là nhóm có suy giảm nhận thức. Ngã có tỉ lệ rất cao ở nhóm người rất già và nhóm người có hạn chế vận động. Ngã thường có nguy cơ tái phát và tiên lượng không tốt ở nhóm này. Tỷ lệ ngã còn thay đổi tùy theo từng quần thể và môi trường sống. tỷ lệ thấp nhất là với những người già, tương đối khỏe mạnh, sống tại gia đình. Hàng năm có khoảng 1/3 số người trong nhóm này bị ngã. Phần lớn không gây thương tật nghiêm trọng, nhưng có khoảng 5% bị gẫy xương cần phải nhập viện. Với những người già sống trong trại dưỡng lão hoặc bệnh viện, tỷ lệ bị ngã tăng gấp 3 lần so với người sống tại gia đình, phần lớn là nặng. Hàng năm có khoảng, 40-60% người sống trong trại dưỡng lão bị ngã, 10-25% bị ngã có kèm gẫy xương hoặc chấn thương nghiêm trọng phải chuyển đến bệnh viện. Theo một nghiên cứu có tới 40% người già  nằm ở viện dưỡng lão vì ngã. Chi phí cho ngã rất cao. Trung tâm phòng chống ngã quốc gia của Mỹ cho biết chi phí hàng năm cho ngã lên tới 27,3 tỉ đôla, chi phí điều trị cho ngã ở Pháp lên tới hàng triệu euro. Vì vậy, theo dõi  ngã ở người cao tuổi rất quan trọng, đặc biệt là đánh giá hậu quả ngã, hiểu cơ chế, các yếu tố nguy cơ và tiến hành các biện pháp dự phòng ngã tái phát.

Hậu quả ngã ở người cao tuổi  

Hậu quả của ngã ở người cao tuổi thường nghiêm trọng hơn nhiều so với người trẻ, thường gây ra các chấn thương lớn cho xương và da, các bệnh kèm theo nên khó hồi phục. Ở người già thường mắc một số bệnh  như loãng xương kèm theo những thay đổi liên quan đến tuổi như phản xạ tự vệ chậm, do vậy khi ngã, kể cả khi ngã rất bình thường cũng trở lên nguy hiểm. Ngã là một trong những nguyên nhân chính gây tàn phế ở người cao tuổi.  

Gây chấn thương

Khoảng 5% ngã gây chấn thương và dẫn đến gẫy xương. Các chấn thương kiểu này thường dẫn đến tàn tật tam thời hoặc vĩnh viễn. Một nửa số người cao tuổi nhập viện vì gẫy cổ xương đùi và không thể trở lại cuộc sống độc lập tại nhà. Ngã ở người cao tuổi gây ra các chấn thương nặng (gẫy xương thường là gẫy cổ xương đùi, tụ máu ngoài da hoặc tụ máu não) chiếm khoảng 5-10%. Tỷ lệ ngã nặng cao hơn ở phụ nữ và tăng theo tuổi. Ngã chiếm một phần ba các nguyên nhân gây chấn thương ở người trên 65 tuổi ở các trại dưỡng lão và 30% các trường hợp nhập viện cũng là do ngã.

Đa số biến chứng của ngã rất dễ chẩn đoán, tuy nhiên một vài trường hợp lại rất khó xác định. Gẫy cổ xương đùi là biến chứng số một. Bệnh nhân thường đau khớp, biến dạng chi dưới, không đi lại được. Tuy nhiên có những trường hợp nhẹ, biến dạng chi dưới rất ít và thậm chí bệnh nhân vẫn có thể bước đi. Chẩn đoán rất dễ qua phim Xquang thường, tuy nhiên một vài trường hợp khó cần dựa vào phim chụp cắt lớp và / hoặc cộng hưởng từ, thậm chí là dựa vào xạ hình xương.

Ngoài ra tụ máu nội sọ đôi khi khó chẩn đoán vì biểu hiện lâm sàng xa với thời điểm ngã. Trước các trường hợp mới xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú hoặc ý thức lú lẫn ở người cao tuổi, cần phải suy nghĩ một cách hệ thống, hỏi người nhà kĩ càng để tránh bỏ sót tụ máu não. Chụp cắt lớp sọ não cho phép chẩn đoán.

Sau ngã có thể chèn ép vào khối cơ, gây ra hội chứng teo cơ vân, xét nghiệm men CK rất cao, có nguy cơ gây suy thận cấp. Những bệnh nhân này có thể bị hạ thân nhiệt, rối loạn điện giải, nhiễm trùng đường hô hấp và có thể bị shock.

Hậu quả về tinh thần và chức năng

Ngoài gây ra chấn thương, ngã còn gây nhiều hiệu quả nghiêm trọng khác với người già. Khoảng một phần ba số người cao tuổi đã từng bị ngã luôn có một nỗi sợ hãi là sẽ bị ngã tiếp. Những trường hợp nặng có thể có biểu hiện trầm cảm hoặc lo lâu, cảm giác bất lực, cô đơn hoặc hội chứng căng thẳng sau chấn thương, thậm chí có có mê sảng. Về mặt chức năng, nỗi lo sợ, cộng với hạn chế do vận động, có thể dần đàn khiến cho bệnh nhân mất đi sự tự tin, giảm các hoạt động hàng ngày và dần cách ly với xã hội, sự phụ thuộc trong các hoạt động chức năng sẽ ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.  

Cơ chế và nguyên nhân gây ngã ở người cao tuổi  

Các rối loạn về cách đi

Các rối loạn về cách đi có liên quan đến những thay đổi sinh lý trong quá trình lão hóa và những quá trình bệnh lý đặc trưng ở lứa tuổi này. Nhiều thay đổi sinh lý làm cho người già dễ bị ngã như tổ chức liên kết mất tính mềm mại, khối cơ giảm, dẫn truyền thần kinh chậm lại, giảm thị lực và giảm cảm thụ bản thể. Những thay đổi này dẫn đến giảm hoạt động của các khớp và cơ lực, thời gian phản ứng kéo dài, kém nhận biết những chỗ lồi lõm, tăng tình trạng dao động tư thế. Đây là lí do vì sao người già đi chậm hơn, bước chân ngắn hơn, nhịp độ chậm và khoảng cách giữa hai chân để giữ thăng bằng lớn hơn. Do thời gian phản ứng chậm nên người già rất dễ bị ngã khi vấp hoặc trượt chân, hoặc sau một động tác dịch chuyển đột ngột.

Ngoài những thay đổi sinh lý do tuổi, nhiều bệnh lí đặc trưng khác ở nhóm tuổi này có thể gây ra rối loạn cách đi như đau cứng khớp, yếu cơ, co cứng cơ, mất hoặc giảm cảm giác, quá trình xử lý thông tin bị chậm lại. Thoái khớp là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi gây cản trở hoạt động của khớp, kèm theo gây đau và biến dạng khớp. Yếu cơ cũng là tình trạng phổ biến, do các cơ ít vận động gây giảm độ cao và chiều dài của bước chân, giảm tốc độ đi và mất tính ổn định. TBMMN, Parkinson là nguồn gốc của nhiều bất thường tác động lên cách đi như yếu cơ, giảm cảm giác, giảm nhận thức bản thể, co cứng cơ và run. Nguy cơ giảm vận động cũng tăng lên cùng với các bệnh lí mạn tính. Các yếu tố nguy cơ khác cũng phối hợp với giảm vận động như tuổi cao, sức yếu, hút thuốc lá, béo phì, ít hoạt động thể lực, nghiện rượu.

Ngã

Tìm hiểu về các nguyên nhân gây ngã ở người cao tuổi rất quan trọng để phòng ngã tái phát. Tuy nhiên có rất nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ngã và đôi khi chúng xuất hiện trên cùng một bệnh nhân. Các rối loạn về chức năng có thể gây ngã như rối loạn cảm giác sâu, yếu cơ, hạn chế vận động khớp, giảm thị lực. Những thay dổi này dẫn đến giảm tốc độ đi, giảm tốc độ phản ứng ở người cao tuổi.

Các tai nạn liên quan đến môi trường sống có lẽ là nguyên nhân hay gặp nhất của ngã và chiếm tới 30-50% tùy nghiên cứu. Các yếu tố thường thấy ở nhà gây ra ngã ở 80% các trường hợp là cầu thang, nhà vệ sinh, bồn cầu, phòng bếp không hợp lí. Tuy nhiên đa số các trường hợp thường là phối hợp với những thay đổi sinh lí hoặc bệnh lí ở người già. Những thay dổi sinh lý ảnh hưởng đến cách đi, đến khả năng giữ thăng bằng, rối loạn thị giác, thính giác và trí nhớ. Tất cả những yếu tố này làm giảm khả năng phòng tránh ngã của người cao tuổi. Họ không nhận ra những nguy hiểm của môi trường, mặt sàn lồi lõm, trơn và khi bước hụt hoặc vấp, họ dễ bị ngã vì không có khả năng lấy lại thăng bằng.

Các yếu tố bệnh lý có thể dẫn đến ngã do nhiều cơ chế. Một vài trường hợp  xỉu, mất ý thức là do giảm lưu lượng tưới máu não, cơn động kinh hoặc hạ đường huyết. Những nguyên nhân khác dẫn đến giảm độ tỉnh táo và sự chú ý, gặp trong hội chứng lú lẫn, dùng thuốc an thần hoặc các bệnh lý thoái hóa thần kinh. Các bệnh lí gây ra rối loạn dáng đi và/hoặc thăng bằng như Parkinson hoặc bệnh lí cơ xương khớp. Có các bệnh lí gây ngã do rất nhiều cơ chế như liệt trên nhân tiến triển:  hội chứng ngoại tháp, rối loạn nhận thức, rối loạn thị giác, cộng thêm với tác dụng của các thuốc hướng thần bệnh nhân sử dụng.

Tình trạng chân yếu là nguyên nhân thường gặp gây ngã. Yếu chân hay gặp nhất là những bất thường về xương, thoái khớp, bệnh về cơ, thần kinh cũng như rối loạn về tim mạch và hô hấp. TBMMN, Parkinson, não úng thủy áp lực bình thường gây ngã do bệnh nhân bị chóng mặt, tụt huyết áp tư thế hoặc rối loạn dáng đi. Người già khi ngã thường phàn nàn là có cảm giác chóng mặt. Chóng mặt thật sự là cảm giác thấy mọi thứ xung quanh quay vòng, có thể do rối loạn tiền đình. Các triệu chứng mô tả như mất cân bằng khi đi lại thường do rối loạn dáng đi.

Tình trạng lú lẫn hoặc rối loạn nhận thức thường phối hợp với ngã, và có thể do nguyên nhân chuyển hóa hoặc toàn thân như rối loạn điện giải hoặc sốt. Sa sút trí tuệ cũng tạo điều kiện gây ngã vì bệnh nhân có rối loạn về khả năng suy xét, về cảm nhận thị giác, về định hướng trong không gian. Người sa sút trí tuệ thường đi lang thang, nên càng bị dễ ngã. Ngã được coi như một biến chứng của bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ khác, ngã tái phát có khi là hoàn cảnh để phát hiện ra sa sút trí tuệ.

Một số nguyên nhân khác gây ngã khác là rối loạn thị giác, tụt huyết áp tư thế, cơn khuỵu chân và ngất, cơn động kinh, thiếu máu, suy giáp, các bệnh về khớp, các tổn thương ở bàn chân và loãng xương nặng gây gãy xương tự phát.     

Bệnh nhân có cảm giác thoáng ngất có thể do nguyên nhân tim mạch, tăng thông khí, tụt huyết áp tư thế, tác dụng phụ của một số thuốc, lo âu hoặc trầm cảm. Nhiều thuốc có tác dụng phụ ảnh hưởng đến hoạt động tâm thần, (gây an thần), tình trạng huyết động (tụt huyết áp tư thế) hoặc mất điều hòa, ảnh hưởng khả năng giữ thăng bằng của cơ thể, dáng đi. Đó là các thuốc hướng thần như benzodiazepin và an thần kinh, các thuốc giảm đau, các thuốc có thể làm hạ huyết áp tư thế đứng. Rượu cũng có thể là nguyên nhân gây mất thăng bằng, ngã và chấn thương nặng.

Nói chung nguyên nhân gây ngã thường là sự phối hợp của nhiều yếu tố. Các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là yếu chân, rối loạn dáng đi, giảm hoạt động chức năng, rối loạn về nhận thức, do vậy thường phải điều trị đồng thời nhiều vấn đề. Một nghiên cứu cho thấy yếu chân làm tăng nguy cơ ngã lên 5 lần, rối loạn dáng đi và thăng bằng làm nguy cơ ngã lên gấp 3 lần, hạn chế vận động làm tăng nguy cơ ngã lên 2,5 lần. 

Với các trường hợp ngã nặng, các yếu tố nguy cơ cũng tương tự như ngã chung, ngoại trừ các yếu tố liên quan đến loãng xương là nữ giới, thể tạng gầy, có giảm khối xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối liên quan giữa kiểu ngã với loại gãy xương. Gãy xương cổ tay thường do ngã về phía trước hoặc sau, tay chống xuống đất, tuổi cao, người to lớn. Gẫy khớp háng thường do ngã sang bên, không chống tay, thế tạng to cao cũng hay gặp kiểu này. Những người ngã đập mông xuống đất thường ít bị gẫy xương.

Số lượng các yếu tố nguy cơ cũng rất quan trọng, nhiều yếu tố nguy cơ, ngã hay xảy ra hơn so với có một yếu tố nguy cơ. Vì vậy cần đánh giá và điều trị hợp lí với người có nhiều yếu tố nguy cơ.

Bảng 1. Các yếu tố môi trường gây ngã

Quần áo

Giầy dép không vừa

Quần quá dài

Nội thất

Ghế quá cao hoặc quá thấp

Thảm hoặc dây điện

Lối rẽ trong nhà

Các yếu tố gây nguy hiểm khác

Không đủ ánh sáng

Bồn tắm trơn trượt

Sàn nhà ẩm, trơn

Bồn cầu không thích hợp.

Bảng 2. Các bệnh lí dễ gây ngã cho bệnh nhân.

Các bệnh lí thần kinh trung ương

Bệnh lí mạch não hoặc khối u (tổn thương thân não hoặc tiểu não và tiền đình)

Bệnh lí thoái hóa: Bệnh Parkinson, liệt trên nhân tiến triển hoặc bệnh Steele- Richardson , bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ khác.

Não úng thủy áp lực bình thường.

Tổn thương thần kinh ngoại biên 

Tổn thương tủy: ép tủy, viêm tủy, thiếu vitamin B12.

Tổn thương rễ

Viêm đa dây thần kinh: đái tháo đường, nhiễm bột, ngộ độc , do thuốc

Rối loạn cảm giác sâu do lão hóa. 

Tổn thương cơ

Bệnh cơ do tuyến giáp, corticoid, loãng xương

Thuốc giãn cơ (benzodiazepine và các thuốc khác )

Giả viêm đa khớp gốc chi

Nhược cơ

Teo cơ do tuổi già và suy dinh dưỡng

Bệnh lí xương khớp

Tổn thương rễ thần kinh: cột sống cổ, cột sống thắt lưng

Chi dưới: các bệnh lí gây biến dạng bàn chân .

Bệnh lí tim mạch 

Rối loạn nhịp (rung nhĩ, các bệnh có nhịp nhanh )

Rối loạn dẫn truyền ( nghẽn nhĩ thất hoặc hội chứng  xoang cảnh )

Hạ huyết áp tư thế đứng

Hạ huyết áp sau ăn

Suy tim , bệnh mạch vành

Bệnh lí động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc nghẽn )

Tăng huyết áp động mạch

Xỉu/ ngất

Hẹp động mạch dưới đòn, động mạch sống hoặc động mạch cảnh .

Rối loạn cảm giác

Tổn thương thị giác: giảm  thị lực và hoặc hạn chế thị trường (đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp mạn tính, lão thị do tuổi, bệnh lí võng mạc do tiểu đường)

Tổn thương tiền đình: hội chứng tiền đình ngoại biên, viêm dây tiền đình do ngộ độc , bệnh Meniere

Rối loạn chuyển hóa và các bệnh khác

Thiếu máu

Thiếu oxi

Suy dinh dưỡng

Mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường huyết, rối loạn chứng năng tuyến giáp.

Trầm cảm, lo âu

Nghiện rượu, ngộc độc CO

Dùng thuốc.  

Bảng 3. Các thuốc sử dụng có thể dễ gây ngã và cơ chế 

Cơ chế	Thuốc
Hạ huyết áp tư thế đứng	Nhóm nittres, lợi tiểu , ức chế men chuyển, chẹn alpha, kháng huyết áp trung ương, an thần kinh , chống trầm cảm ba vòng, L-Dopa.
Rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền	Chống loạn nhịp nhóm quinidine, verapamine, bepridil, cordaron… Digitaliss Lợi tiểu hạ kali Spirronolactone, fludrocortison
Hạ đường huyết	Insuline, sulfamid hạ đường huyết
Tăng calci	Vitamin D3, A, thiazides
Bệnh cơ	Giảm cholessterol, điều trị corticoid
Thiếu máu	Chống đông máu
Rối loạn độ tỉnh táo	Nhóm benzzodiazepine, kháng động kinh, an thần kinh, giãn cơ
Trạng thái lú lẫn	Thuốc điều trị Parkinson, chống trầm cảm ba vòng, lithium, thuốc kháng cholinergic
Rối loạn tiền đình	Carbamazepine, phenylhydaintoin, aminosides
Hội chứng Parkinson	An thần kinh, reserpine, kháng histamine
Vận động bất thường	L- Dopa, an thần kinh
Thất điều tiểu não	Diphenylhydaintoin, pirimidone, phenorbarbital, carbamazepine.

Đánh giá lâm sàng các trường hợp ngã

Đánh giá lâm sàng hậu quả của ngã và mức độ nặng ở người cao tuổi

Trong những giờ đầu sau ngã, bác sĩ cần thăm khám kĩ để đánh giá hậu quả của ngã, xác định rõ xem có cần cho bệnh nhân nhập viện hay không. Thăm khám lâm sàng cần phải đặc biệt chú ý đến chức năng sinh tồn, thần kinh, khám ngoài da, hệ cơ xương khớp .

Bước thứ hai là cần phải xác định xem bệnh nhân có bệnh lí nào khác cần phải xét nghiệm và điều trị cấp. Đặc biệt là tìm kiếm ổ nhiễm trùng, rối loạn dẫn truyền, tai biến mạch máu não hay cơn hạ đường huyết.

Cuối cùng cần phải tìm các bệnh lý có thể làm cho tình trạng ngã nặng hơn như điều trị chống đông, loãng xương, ngã liên tiếp trong vài tuần gần đây. Khi thăm khám cũng cần xem bệnh nhân có cần thiết phải chụp x.quang và hoặc làm các xét nghiệm sinh hóa không, nếu cần phải cho bệnh nhân nhập viện cấp để làm xét nghiệm. Với những bệnh nhân ngã nhẹ, sau một vài ngày cần tìm hiểu kĩ về hậu quả tinh thần ở bệnh nhân.

Thăm khám lâm sàng 

Do tính chất phức tạp và đa dạng của rối loạn dáng đi ở người già, cần khám bệnh hệ thống để phát hiện và điều trị các bất thường hoặc bệnh lí kèm theo. Có rất nhiều yếu tố thuận lợi và yếu tố khởi phát gây ngã, cần phải tìm hiểu và đánh giá lâm sàng một cách hệ thống. Thường khó xác định nguyên nhân gây ngã. Phần lớn bệnh nhân thường không nhớ rõ, hơn nữa có thể có nhiều yếu tố cùng tham gia. Do vậy khi chẩn đoán phải tập trung xác định các nguyên nhân cũng như yếu tố nguy cơ gây ngã. Điều này rất quan trọng vì phần lớn các yếu tố này có thể được sửa chữa hoặc phòng tránh cho những lần ngã sau .

Trước tiên là hỏi xem bệnh nhân có ngất, xỉu hoặc mất ý thức. Có trường hợp có rối loạn về trí nhớ, trường hợp khác có các bệnh liên quan đến các yếu tố nguy cơ. Hỏi bằng chứng về ngã rất quan trọng: tìm hiểu về biểu hiện trước ngã, tình trạng ý thức trong suốt quá trình ngã, các cử động bất thường, tình trạng ý thức trở lại bình thường sau ngã như thế nào. Khi ngã không có bằng chứng gì, cần phải xem xỉu hoặc ngất có phải là nguyên nhân gây ngã hay không. Cũng cần phải hỏi tiền sử bệnh và tiền sử sử dụng thuốc, các thuốc có kê đơn và các thuốc bệnh nhân tự sử dụng. Các yếu tố gợi ý đến nghiện rượu hoặc ngộ độc CO.

Khám lâm sàng cần tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lí tim mạch, thần kinh chuyển hóa hoặc rối loạn cảm giác. Khám tim mạch đo huyết áp, nghe tim, khám thần kinh, vận động, cơ lực, trương lực cơ, phản xạ, khám cơ xương khớp, phát hiện rối loạn thính giác và thị giác, bất thường vận động nhãn cầu… và các phần khám tổng quát. Khám đo huyết áp bệnh nhân ở tư thế nằm và cho đứng lên sau 1,2,3 phút để phát hiện có hạ huyết áp tư thế đứng, khám các rối loạn về thăng bằng, nghiệm pháp Romberg.

Phát hiện rối loạn thăng bằng qua thử nghiệm đứng một chân. Đề nghị bệnh nhân đứng bằng một chân và cố gắng giữ càng lâu càng tốt, xác định khoảng thời gian đó. Bệnh nhân có thời gian đứng một chân dưới 5 giây có nguy cơ bị ngã mới và cần thăm khám kĩ hơn.

Khám dáng đi của bệnh nhân qua test đứng lên và đi, bệnh nhân ngồi ghế cách tường khoảng 3 m, được yêu cầu đứng lên, đi về phía tường, không chạm tay vào tường rồi trở về chỗ ngồi. Phân tích dáng đi cần phân tích kỹ cách bệnh nhân đứng dậy. Yêu cầu bệnh nhân đứng, lúc đầu mở mắt sau nhắm mắt lại. Nên nhận xét kĩ về nhịp độ và tốc độ bước đi, chiều dài của bước chân, sự cân đối , khoảng thời gian cả hai chân chạm đất, chiều cao của bước chân, có cần dụng cụ trợ giúp để đi không và biên độ dao động. Có nhiều nghiệm pháp cho phép đánh giá chính xác cách đi cũng như sự thăng bằng. Những nghiệm pháp này có ưu điểm là khách quan, có thể lặp lại, rất hữu ích trong việc phát hiện những bất thường, cũng như đánh giá mức độ nặng và khu trú các loại bất thường đó. Nó cũng là phương tiện để đánh giá tiến triển cũng như hiệu quả của các biện pháp điều trị.        

Đánh giá chức năng nhận thức ở những người bị ngã nhiều lần. Phát hiện nhanh thông qua test ngắn như test đồng hồ, test Codex, với những trường hợp kết quả bất thường cần làm các test đánh giá sâu hơn.

Cần đánh giá trực tiếp hoặc hỏi bệnh nhân và người nhà về môi trường sống ở nhà của bệnh nhân. Bác sĩ, bác sĩ phục hồi chức năng với con mắt chuyên môn có thể đánh giá được các yếu tố ngy hiểm với bệnh nhân và đề xuất biện pháp hỗ trợ.

Bảng 4. Các bước cơ bản khi khám bệnh nhân bị ngã

Hỏi bệnh : hỏi người bệnh hoặc những người xung quanh

Hoàn cảnh ngã : bước hụt, trượt chân, do môi trường, do thay đổi tư thế, vừa ăn xong, đi tiểu tiện hoặc đại tiện, do quay đầu đột ngột, ho hoặc hắt hơi, những hoạt động khác.

Triệu chứng phối hợp: đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, lóa mắt, chóng mặt, ngất, yếu, lú lẫn, tiểu tiện không tự chủ, khó thở .

Bệnh kèm theo : TBMMN, Parkinson, loãng xương, cơn động kinh,bệnh tim, trầm cảm , rối loạn cảm giác.

Các thuốc đang dùng : các thuốc có tác dụng phụ gây tụt huyết áp hoặc gây nhược tâm thần như thuốc hạ áp, lợi tiểu, ức chế thần kinh tự động, chống trầm cảm, thuốc ngủ, chống lo âu , thuốc giảm đau, thuốc hướng tâm thần.

Khám lâm sàng

Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch và huyết áp dao động khi thay đổi tư thế, sốt, hạ nhiệt độ.

Đầu và cổ: rối loạn thị giác và thính giác, rung giật nhãn cầu, mất thăng bằng khi thay đổi tự thế, tiếng thổi ở vùng cổ .

Tim: Loạn nhịp tim, bệnh van tim.

Hệ thần kinh : rối loạn chức năg tâm thần, dấu hiệu thần kinh khu trú, bệnh thần kinh ngoại biên, liệt, mất thăng bằng, tăng trương lực, run.

Cơ xương : những thay đổi do thoái khớp, hạn chế biên độ vận động khớp, các bất thường ở bàn chân, biến dạng khớp.

Đánh giá chức năng

Chức năng khi đi và cân bằng : nhận xét khi bệnh nhân ngồi dậy từ ghế, đi (đọ cao bước chân, tốc độ, cân bằng …) khi quay và khi ngồi lại.

Vận động: cần chống gậy, vịn hoặc cần người đõ, mức độ hạn chế .

Hoạt động hàng ngày : tắm, đi lại, mặc quần áo, đi vệ sinh.

Việc đánh giá tổng thể tình trạng bệnh nhân sau khi ngã rất quan trọng, nó cho phép phát hiện đồng thời các tình trạng bệnh lý nội khoa nghiêm trọng cũng như các yếu tố nguy cơ để có hướng điều trị

Bảng 5. Hướng dẫn lâm sàng để xác định các yếu tố thuận lợi và yếu tố gây ngã tái phát ở người cao tuổi

	Tiêu chuẩn	Sự có mặt (Có/ Không)
Loại	Định nghĩa
Yếu tố thuận lợi	Tuổi trên 80
	Nữ
	Tiền sử gẫy xương do chấn thương
	Sử dụng nhiều thuốc (điều trị nhiều biện pháp điều trị trong ngày )
	Sử dụng thuốc an thần (an thần kinh và hoặc chống trầm ảm và hoặc thuốc ngủ và hoặc benzodiazepine)
	Sử dụng thuốc tim mạch (lợi tiểu , digoxine, chống rối loạn nhịp nhóm 1)
	Rối loạn dáng đi và hoặc thăng bằng Đứng lên và đi trên 20 giây Đứng 1 chân dưới 5 giây
	Yếu cơ ở chi dưới và hoặc suy dinh dưỡng Khả năng đứng lên khi đang ngồi ghế mà không cần sự giúp đỡ Chỉ số khối cơ thể dưới 21 kg/m Giảm cân trên 5% trong một tháng hoặc 10% trong 6 tháng.
	Thoái hóa khớp ở chi dưới và hoặc gốc chi
	Bất thường ở bàn chân (biến dạng ngón chân và bàn chân)
	Rối loạn cảm giác chi dưới Bất thường về nhận cảm khi khám bằng monofilament ở lòng bàn chân. Bất thường về cảm giác rung khi khám bằng âm thoa ở khu vực mắt cá ngoài bàn chân.
	Giảm thị lực
	Triệu chứng trầm cảm
	Suy giảm nhận thức Thang điểm MMSE dưới 27/30 là bất thường Trắc nghiệm ngắn đánh giá nhận thức ( test Codex, trắc nghiệm đồng hồ
Yếu tố gây ngã	Tim mạch Xỉu và hoặc mất ý thức, tiềng thổi tâm thu Hạ huyết áp tư thế đứng Điện tim bất thường
	Thần kinh Giảm cảm giác, vận động thoáng qua và hoặc kéo dài Hội chứng ngoại tháp Trạng thái lú lẫn
	Tiền đình Chóng mặt Cảm giác mất thăng bằng Rung giật nhãn cầu
	Chuyển hóa Hạ nattri máu Hạ đường huyết Dùng thuốc tiểu đường đường uống hoặc insuline Nghiện rượu

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định dựa trên khám lâm sàng và nguyên nhân có nghi ngờ. Làm điện tim đồ là bắt buộc để phát hiện rối loạn nhịp và dẫn truyền. Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đường máu, điện giải đồ, chức năng thận creatinin, định lượng vitamin D. Các xét nghiệm khác tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ như siêu âm tim, holter điện tim, điện não, chụp cộng hưởng từ sọ não, khám tai mũi họng, khám mắt, và hoặc các xét nghiệm chuyển hóa, hội chứng xoang cảnh, một nguyên nhân thường gặp ở người cao tuổi có thể phát hiện bằng xem sự thay đổi điện tim khi xoa xoang cảnh, nhịp tim chậm lại. Một số trường hợp cần theo dõi điện tim liên tục 24 h bằng máy Holter điện tim khi nghi ngờ có rối loạn nhịp tim thoáng qua, ngất không rõ nguyên nhân, bệnh nhân có bệnh tim hoặc đang điều trị bệnh tim.

Một số bệnh nhân cao tuổi bị ngã nhiều lần mà không tìm thấy nguyên nhân khi làm các xét nghiệm thông thường. Vì vậy cần phải khám thêm về chức năng thăng bằng, điều này cũng giúp cho hướng dẫn bệnh nhân điều trị.

Điều trị  và dự phòng ngã       

Trong những giờ đầu, điều trị giúp khắc phục hậu quả trước mắt của ngã và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ. Trong những giờ sau, điều trị dự phòng mục đích tránh ngã tái phát và các biến chứng cũng như tránh tiến triển thành hội  chứng sau ngã và mất khả năng độc lập về chức năng.

Điều chỉnh tất cả các yếu tố nguy cơ thuận lợi và gây ngã là rất quan trọng. Trong thực hành đôi khi rất khó xác định chính xác yếu tố nào gây ra ngã, thực tế ngã là do sự kết hợp của nhiều yếu tố. Ngã liên quan đến các bệnh lí tim mạch, thuốc, dinh dưỡng, giảm thị lực. Can thiệp vào các yếu tố này có thể phòng được ngã tái phát. Điều trị nguyên nhân của ngã và phải phù hợp với từng bệnh nhân.   

Khi nguyên nhân ngã là do một rối loạn cấp tính, nên áp dụng các biện pháp điều trị đơn giản, trực tiếp và hiệu quả (ví dụ ngừng thuốc gây tụt huyết áp tư thế). Tuy nhiên trong nhiều trường hợp ngã là hậu quả của sự tác động qua lại của các tình trạng bệnh mạn tính, do vậy thường đòi hỏi một chiến lược điều trị nội khoa, phục hồi chức năng, thay đổi môi trường sống và thói quen sinh hoạt. Ví dụ đồng thời điều trị nguyên nhân gây ngất, cho bệnh nhân sử dụng dụng cụ hỗ trợ cần thiết, cho tập bài tập tăng trương lực cơ, lắp tay vịn trong nhà vệ sinh. Trong một số trường hợp khác, chỉ cần áp dụng các biện pháp phòng tránh ngã.

Điều trị phục hồi chức năng cần làm sớm. Điều trị thăng bằng cho bệnh nhân, điều chỉnh dáng đi, áp dụng các kĩ thuật là tăng cơ lực chi dưới, giữ thăng bằng ở trạng thái tĩnh và trạng thái động, cảm giác sâu.  Phương pháp tập Taichi được khuyến cáo có tác dụng hỗ trợ nhiều cho phòng chống ngã.

Bảng 6. Các can thiệp cho phép phòng ngã và biến chứng ngã ở người cao tuổi (Theo ủy ban cấp cao Y tế của Pháp) 

Can thiệp	Chỉ định	Áp dụng
		Có	Không
Điều chỉnh/ điều trị yếu tố thuận lợi gây ngã
Xem lại các thuốc hoặc các biện pháp điều trị và hoặc các loại thuốc an thần hoạc tim mạch có nguy cơ gây ngã. Điều trị tình trạng suy dinh dưỡng, giảm thị lực liên quan đến đục thủy tinh thể, hạ huyết áp tư thế đứng, rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền, hạ đường huyết, biến dạng bàn chân, điều trị trầm cảm.
Đi giày bệt, đế rộng, chất liệu mềm, cổ giầy cao, có dây buộc.
Thay đổi môi trường sống  và hỗ trợ kĩ thuật Sử dụng các hỗ trợ về kĩ thuật cho đi lại thuận lợi và hỗ trợ các rối loạn về thăng bằng . Thích nghi về môi trường: điều chỉnh lại các yếu tố dễ gây ngã tại nơi ở.
Tập hàng ngày về dáng đi và / hoặc các hoạt động thể lực khác.
Uống hàng ngày ít nhất Vitamin D 800 nếu thiếu vitamin D
Uống bổ sung hàng ngày Calci 1g-1,5g.
Giáo dục bệnh nhân và những người giúp đỡ.
Trong trường hợp có loãng xương, khởi phát điều trị loãng xương .
Trong trường hợp rối loạn dáng đi và hoặc thăng bằng, có liệu pháp điều trị phục hồi chức năng Điều trị thăng bằng ở trạng thái tĩnh và trạng thái động Cải thiện độ chắc của cơ và chi dưới Các kĩ thuật khác, kích thích đường cảm giác hoặc học cách đứng lên. Các biện pháp tập nên tiến hành thường xuyên, từ nhẹ đến nặng, về lâu dài cũng hướng dẫn các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.

Chống lại tình trạng yếu cơ và thay đổi về chức năng

Yếu cơ và giảm hoạt động chức năng là các yếu tố nguy cơ quan trọng gây ngã. Yếu tố này có thể cải thiện được. Điều trị cần tập trung vào việc tăng cường cơ lực cũng như sự dai sức của người già. Điều này cải thiện luôn khả năng hoạt động chức năng của họ. 

Những thay đổi về dáng đi và sự thăng bằng

Mục đích nhằm cải thiện rối loạn về dáng đi, tốc độ, chiều dài bước chân và khả năng giữ thăng bằng.

Ở những người có các rối loạn về dáng đi hoặc khả năng giữ thăng bằng, việc điều trị phải tập trung giải quyết những bất thường này, chủ yếu thông qua chương trình dậy cách đi, các bài tập về cơ và cho bệnh nhân sử dụng các dụng cụ hỗ trợ. Chương trình dậy cách đi thường do một kĩ thuật viên phục hồi chức năng hướng dẫn, đặc biệt có hiệu quả với bệnh nhân tai biến mạch máu não, gẫy khớp háng, thoái hóa khớp hoặc hội chứng Parkinson. Với những người có xu hướng ngã hoặc đã bị ngã, phải áp dụng bày tập dậy cách đi. Tùy từng trường hợp cụ thể có thể sử dụng các dụng cụ hỗ trợ như gậy chống nạng, giầy chỉnh hình. Nếu bệnh nhân có biến dạng bàn chân hoặc chai chân thì cần đi khám chuyên khoa chỉnh hình.

Những thay đổi về môi trường sống

Cần hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân một cách cụ thể cách loại bỏ những nguy hiểm trong môi trường sống để tránh ngã. Ví dụ như tránh để sàn nhà lồi lõm, không có vật cản trở lối đi, không để dây điện dài loằng ngoằng dưới sàn, ánh sáng rõ, nên gắn tay vịn vào tường ở nhà vệ sinh, những chỗ dễ ngã, chiều cao của bậc cầu thang, giường, ghế sofa, bồn cầu vệ sinh phải phù hợp và thuận lợi với bệnh nhân.

Người cao tuổi hay bi ngã cần có điện thoại cầm tay để thuận tiện cho việc liên lạc cũng như thông báo khi bị ngã cho người chăm sóc. Với các trường hợp bênh nhân tập đi ra khỏi giường, tập đi mà không có người hỗ trợ cần có hệ thống báo động. Điều này giúp đỡ cho người chăm sóc bệnh nhân có thể giám sát được tốt, nhất là với các bệnh nhân sa sút trí tuệ.

Để hạn chế gẫy khớp háng ở người cao tuổi, người ta còn cho bệnh nhân dùng các loại gối đệm đặc biệt dưới dạng quần lót.

Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về các bệnh lí và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân có thể gây ngã.

Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ về bệnh lý mà bệnh nhân đang mắc phải có nguy cơ gây ngã cũng như các thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng có các tác dụng không mong muốn có thể gây ngã, từ đó đề xuất các biện pháp hạn chế nguy cơ ngã.  

Phòng chống gẫy xương ở người già đã từng bị ngã  

Bổ sung vitamin D có tác dụng giảm nguy cơ ngã tái phát ở người cao tuổi. Hiệu quả trên những bệnh nhân có thiếu vitamin D là rất rõ ràng. Liều sử dụng thường là 800U/I / 24 giờ.

Điều trị loãng xương một cách hệ thống: tìm hiểu xem bệnh nhân có bị loãng xương không, nếu có thì tiến hành điều trị sớm.

Tăng cường hoạt động thể lực, nếu có sức khỏe tốt sẽ giữ được thăng bằng và phản ứng nhanh, bảo vệ  được khi ngã.   

Phòng chống ngã ban đầu ở người cao tuổi

Khuyến khích người cao tuổi duy trì tốt chức năng vận động, cảm giác và dáng đi. Các hoạt động nhóm nên được khuyến khích, tập bài tập Taichi hoặc bài tập giữ thăng bằng.

Giáo dục sức khỏe cho người cao tuổi và những người xung quanh về độ an toàn của môi trường sống.