CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
Định nghĩa
Ống động mạch nối liền động mạch chủ và động mạch phổi của thai nhi hiện diện trong thai kỳ giúp nuôi phôi thai. Khi trẻ ra đời, hầu hết ống động mạch bị thoái hoá và tự bịt kín lại. Trường họp ống động mạch còn tồn tại, sẽ dẫn đến bệnh còn ống động mạch.
Đây là bệnh tim bẩm sinh nằm trong nhóm bệnh tim bẩm sinh có dòng chảy thông trái phải.
Còn ống động mạch có tần suất cao, chiếm gần 10% bệnh tim bẩm sinh. Bệnh thường dễ chẩn đoán, điều trị bằng thông tim can thiệp hay bằng phẫu thuật.
Nguyên nhân
Phần lớn các trường họp bệnh là không rõ nguyên nhân. Khảo sát dịch tễ thấy các trường họp mẹ bị nhiễm siêu vi bệnh rubeole, con dễ bị còn ống động mạch. Các dân tộc ở vùng cao, do thiếu oxy cũng thường có bệnh này.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân và cơ năng
Phụ thuộc độ nặng của luồng thông
Chậm phát triển chiều cao, cân nặng
Khó thở gắng sức
Khó thở liên quan đến tần suất bội nhiễm phối
Suy tim
Khám thực thể
Đôi khi có biến dạng lồng ngực điển hình, nhô ra trước của khoảng liên sườn 3-4
Tăng động vùng trước ngực
Nghe: Có tiếng thối liên tục vùng dưới xương đòn (trái). Tiếng thổi này:
+ Tăng trong thì tâm thu và giảm trong thì tâm trương.
+ Có thể lan dọc xuống bờ (trái) xương ức.
Âm sắc thay đổi, có khi mạnh có khi nhẹ.
+ Trong những trường hợp có tăng áp lực phổi nặng, tiếng thổi chỉ còn thì tâm thu kèm tiếng T2 mạnh.
+ Đôi khi có tiếng ngựa phi (gallop) ở mỏm hoặc rung tâm trương do tăng lưu lượng máu.
Mạch nẩy mạnh ở ngoại biên và giảm huyết áp tâm trương.
Cận lãm sàng
Điện tâm đồ: có thể bình thường, có thể dầy nhĩ trái, dầy thất trái hoặc dầy cả 2 thất.
X-quang ngực:
+ Phế trường sáng, có thể có tuần hoàn phổi bình thường khi ống động mạch có kích thước nhỏ. Khi ống động mạch lớn, sẽ có tăng tuần hoàn phổi chủ động.
+ Bóng tim có thể bình thường hoặc to, tuỳ theo kích thước của ống động mạch. Cung động mạch chủ có thể phình to hơn hình thường.
Siêu âm Doppler tim: giúp chẩn đoán xác định và loại trừ các bệnh tim bẩm sinh khác. Siêu âm cũng giúp có chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp bít ống động mạch bằng dụng cụ. Các mặt cắt cạnh ức trục ngang, ngang động mạch chủ, mặt cắt trục ngang dưới sườn và mặt cắt trên hõm ức giúp thấy rõ ống động mạch và giúp đo độ chênh áp lực giữa động mạch chủ và động mạch phổi.
Thông tim, chụp mạch: Thường không cần thiết. Chỉ thực hiện nếu cần đo sức cản mạch phối khi bệnh nhân còn ống động mạch có tăng áp lực động mạch phổi nặng.
Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt với các bệnh tim có tiếng thổi liên tục khác, như trong:
Dò chủ – phế: thường có suy tim do dòng chảy thông trái phải với lưu lượng lớn. Siêu âm tim hoặc đôi khi thông tim giúp phân biệt.
Thông liên thất kèm hở van động mạch chủ (h/c Laubry- Pezzi).
Vỡ túi phình xoang Valsalva vào buồng tim phải.
Dò động mạch vành vào buồng tim phải. Siêu âm tim 2D và Doppler màu có hiệu quả trong hầu hết trường hợp giúp chẩn đoán xác định còn ống động mạch và loại trừ các bệnh bẩm sinh khác.
Điều trị
Hướng điều trị:
Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật tim kín.
+ Nên cắt khâu ống động mạch hơn là thắt ống động mạch.
Thông tim can thiệp làm bít ống động mạch. Đây là biện pháp ngày càng được áp dụng nhiều.
Chỉ định điều trị:
Còn ống ĐM nơi trẻ sinh thiếu tháng chịu đựng kém, nếu không có chống chỉ định (suy thận, rối loạn tiêu hoá) Indometacin có thể truyền tĩnh mạch.
Indometacin 0,2 mg/kg có thể lặp lại sau 8 giờ, nếu thất bại cần điều trị ngoại khoa.
Còn ống động mạch gây nhiều triệu chứng cơ năng hoặc có áp lực phối tăng nhiều: can thiệp ngoại khoa ngay sau giai đoạn sơ sinh.
Còn ống động mạch không gây tăng áp phổi nhiều, lâm sàng tốt: can thiệp phẫu thuật thường qui sau 1 năm.
Biến chứng và tiên lương
Tăng áp ĐMP cố định tạo dòng chay thông phải trái (hội chứng Eisenmenger): chống chỉ định ngoại khoa. Trường hợp này trẻ tím, dung tích hồng cầu tăng.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: một trong những lý do cần can thiệp bít ống động mạch hoặc phẫu thuật. Mảnh sùi thường nằm trên van hoặc thân ĐMP ở vị trí của dòng máu đổ vào động mạch phổi.
Tiên lượng tốt nếu ống động mạch nhỏ hoặc được điều trị kịp thời, ông động mạch lớn, không được điều trị đúng sẽ dẫn đến tăng áp động mạch phổi cơ học, biến chứng hội chứng Eisenmenger. Bệnh nhân còn ống động mạch lớn có thể bị suy tim nặng cần điều trị nội khoa và can thiệp hay phẫu thuật sớm.
Hướng dẫn chuyến tuyến
Tất cả bệnh nhân còn ống động mạch cần được chuyến đến cơ sở chuyên khoa tim có điều kiện can thiệp hay phẫu thuật tim. Tại miền Bắc, có thế chuyển đến Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Tim Hà Nội, Viện Tim Mạch Việt Nam và Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tại miền Trung có thể chuyển đến Trung tâm Tim Mạch thuộc Bệnh viện Huế. Tại miền Nam có thể chuyển đến Viện Tim Tp.HCM, Bệnh viện Tim Tâm Đức, Bệnh viện Đại Học Y Dược, Bệnh viện Chợ Ray, Bệnh viện Nhi Đồng I và II.
Phòng bệnh
Cố gắng tránh nhiễm siêu vi hoặc dùng các thuốc chưa được nghiên cứu trong suốt thời kỳ mang thai hoặc trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
Tài liệu tham khảo
Đặng Thị Thuý Anh. Tồn tại ống động mạch. Trong: Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch; chủ biên Phạm Nguyễn Vinh; NXB Y học, 2008, ấn bản thứ 2, trang 55-67
Đào Hữu Trung, Đặng Thị Thuý Anh, Phạm Nguyễn Vinh. Còn tồn tại ống động mạch. Trong: Bệnh Học Tim Mạch; chủ biên Phạm Nguyễn Vinh và c/s; NXB Y học 2008, ấn bản thứ 4, trang 415-428.
