Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn

 

Một số định nghĩa:

Bệnh thận mạn ( btm ) :

Tổn thương thận ít nhất 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, có thể đi kèm hoặc không với giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bởi một trong những tiêu chuẩn sau:

+ Tổn thương mô bệnh học

+ Các dấu ấn của tổn thương thận, bao gồm những bất thường trên xét nghiệm máu hoặc nước tiểu, hoặc trên hình ảnh học

GFR

Tăng huyết áp (THA): khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc HA tâm trương  ≥ 90mmHg ( JNC 7)

Đánh giá: 

Đánh giá người bệnh: bệnh thận mạn hay tăng huyết áp.

Thận trọng khi đánh giá ban đầu tình trạng người bệnh và thường xuyên tái đánh giá người bệnh rất cần thiết để điều trị hiệu quả hạ áp và sử dụng các tác nhân hạ áp ở người bệnh có bệnh thận mạn. Bởi vì bệnh thận mạn và tăng huyết áp thường xuất hiện chung và thường là không có triệu chứng. 

Cơ chế tha ở bệnh thận mạn

Tăng hoạt động hệ Renin angiotensin aldosterone.

Giảm khả năng bài xuất natri.

Tăng hoạt động hệ giao cảm.

Suy yếu khả năng dãn mạch qua trung gian tế bào nội mạc và tổng hợp nitric oxide.

Chẩn đoán

Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá người bệnh với các điều kiện:

Huyết áp nên được đo ở mỗi lần khám (a).

Đánh giá ban đầu người bệnh nên bao gồm các yếu tố sau :

Tình trạng bệnh thận mạn

Phân loại, mức mức lọc cầu thận (GFR) và mức độ tiểu đạm  (A)

bảng 1: các chỉ số cận lâm sàng để chẩn đóan bệnh thận mạn

Tất cả người bệnh có gia tăng yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn:  + Creatinin huyết thanh để ước lượng mức lọc cầu thận; ü Tỉ số albumin/creatinin hay tỉ số protein/creatinin trong mẫu nước tiểu sáng sớm hay nước tiểu ngẫu nhiên.  + Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu hay que thử nước tiểu tìm tế bào hồng cầu và bạch cầu.

Ở người bệnh phát hiện bệnh thận mạn: + Hình ảnh học thận , thường là siêu âm; ü Điện giải đồ huyết thanh (Natri, Kali, Chlor và Bicarbonat )

 

Biến chứng của giảm tốc mức lọc cầu thận (A)

Yếu tố nguy cơ khi bệnh thận mạn tiến triển.

Sự hiện diện của bệnh tim trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch 

bảng 2: các chỉ số giúp xác định bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh có bệnh thận mạn.

 

ü ECG 12 chuyển đạo ü Glucose huyết thanh ü Bilan mỡ máu ü Chiều cao và cân nặng để tính BMI

 

Phân loại tha và phân tầng nguy cơ:

Bảng 3: Phân loại THA theo JNC VII

Huyết Áp Phân loại		Tâm thu       (mmHg)	Tâm trương     (mmHg)
Bình thường			và
Tiền THA			hay 80 – 89
THA	Giai đoạn 1		hay 90 – 99
	Giai đoạn 2	≥ 160	hay ≥ 100

 

Bảng 4: Phân loại HA theo ESC/ESH 2013

Phân loại Huyết áp	Bình thường cao	THA độ 1	THA độ 2	THA độ 3
Tâm thu (mmHg)	130 – 139	140 – 159	160 – 179	SBP ≥ 180
Tâm trương (mmHg)	Hay 85 – 89	hay 90 – 99	Hay 100 – 109	hay ≥110

 

Bảng 5: Phân tầng nguy cơ (NC) theo ESC/ESH 2013

Loại HA YTNC	Bình thường cao	THA độ 1	THA độ 2	THA độ 3
Không YTNC		NC thấp	NC TB	NC cao
1-2 YTNC	NC thấp	NC TB	NC TB – cao	NC cao
≥3 YTNC	NC thấp – TB	NC TB – cao	NC cao	NC cao
Tổn thương cơ quan đích, BTM giai đoạn 3 hay	NC TB – cao	NC cao	NC cao	NC cao – rất cao
ĐTĐ
Bệnh tim mạch không
triệu chứng, BTM giai đoạn ≥4 hay ĐTĐ có nhiều YTNC	NC rất cao	NC rất cao	NC rất cao	NC rất cao

OD: tổn thương cơ quan đích; CVD: Bệnh tim mạch; CKD: bệnh thận mạn; ĐTĐ: đái tháo đường; NC: nguy cơ; YTNC: yếu tố nguy cơ.

Bảng 6: Phân tầng nguy cơ dựa trên mức lọc cầu thận và mức độ albumin/niệu

Mức độ hiện diện  albumin/niệu Mức lọc cầu thận  (GFR) ml/ph/1.73m2	Bình thường – nhẹ	Trung bình	Nặng
		30 – 300mg/g	>300mg/g
≥ 90	NC thấp	NCTB	NC cao
60 – 89	NC thấp	NCTB	NC cao
45 – 59	NCTB	NC cao	NC rất cao
30 – 44	NC cao	NC rất cao	NC rất cao
15 – 29	NC rất cao	NC rất cao	NC rất cao
	NC rất cao	NC rất cao	NC rất cao

 

Điều trị

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong btm :

Hạ huyết áp (A)

Giảm yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh có hoặc không THA (B)

Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở người bệnh có hoặc không THA (A)

Điều chỉnh thuốc hạ áp phải xem xét dựa trên mức độ protein niệu (C)

Điều trị THA phải phối hợp với các điều trị khác  của bệnh thận mạn theo chiến lược điều trị đa yếu tố (A)

Nếu có mâu thuẫn giữa làm chậm tiến triển bệnh thận mạn và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch, thì phải xem xét từng trường hợp dựa trên phân tầng nguy cơ ( C).

Mục tiêu điều trị THA trong bệnh thận mạn :  

Bảng 7: mục tiêu điều trị tha trong bệnh thận mạn theo các khuyến cáo

Khuyến cáo
Mục tiêu	JNC 7	ADA 2003	NKF – KDOQI
HA			500- 1000mg/g
Protein niệu			tỷ lệ protein/ creatinin niệu
Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch	Thích hợp cho giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm nguy cơ cao nhất	Thích hợp cho giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm nguy cơ cao nhất	Thích hợp cho giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm nguy cơ cao nhất

 

Đánh giá ban đầu trước khi điều trị tha: 

Chỉ số HA

Bệnh thận mạn : nguyên nhân , mức lọc cầu thận, protein niệu, biến chứng và nguy cơ tiến triển BTM

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Các tình trạng bệnh lý đi kèm

Các khó khăn trong điều trị

Các biến chứng của việc sử dụng thuốc

Kế hoạch điều trị dựa trên giai đoạn của bệnh thận mạn.

Điều trị cụ thể:

Chế độ ăn và thay đổi lối sống là một yếu tố quan trọng trong chiến lược điều trị hạ áp và giảm YTNC tim mạch

Hạn chế muối

Chế độ ăn kiêng thay đổi theo giai đoạn BTM (B)

Điều chỉnh lối sống, giảm YTNC tim mạch ( B )

Giới thiệu đến chuyên viên dinh dưỡng trong trường hợp cần thiết (C)

Một số bệnh lý ống thận mô kẽ, khiếm khuyết tái hấp thu muối ở ống thận dẫn đến giảm thể tích dịch ngoại bào (bệnh thận mất muối) không nên ăn nhạt.

Các thành phần dinh dưỡng và chất khoáng trong chế độ ăn DASH theo JNC 7 và điều chỉnh theo giai đoạn BTM :

Dinh dưỡng             Giai đoạn BTM 1 – 4 Muối  (g/ngày )*       Mỡ toàn bộ               (% calories)   Mỡ bão h a  (% calories)   Cholesterol ( mg/ngày )    Carbonhydrate  (% calories)**     50 – 60                      Giai đoạn 1 – 2        giai đoạn 3 – 4 Protein          ( g/kg/ngày , %          1,4       0,6 – 0,8 calory ) Phospho       ( g/ngày)        1,7       0,8 – 1 Potassium    ( g/ ngày )      > 4       2 – 4

*           Không khuyến cáo cho người bệnh bị bệnh thận mất muối ** Điều chỉnh với tổng số calory từ protein, mỡ và carbonhydrate

 

Bảng 8: các biện pháp thay đổi lối sống và ảnh hưởng đến ha

Biện pháp thay đổi lối sống	Lời khuyên	Khả năng giảm HA (mmHg)
Giảm cân	Duy trì BMI =18.5-24.9	5-10
Thay đổi thành phần thức ăn	Chế độ ăn giàu trái cây, rau, ít chất béo	8-14
Chế độ ăn giảm muối	Lượng muối	2-8
Hoạt động thể lực	Đi bộ tối thiểu 30ph/ngày	4-9
Tiết chế rượu	-Rượu trắng -Rượu vang	2-4

Chế độ dùng thuốc 

Nguyên tắc dùng thuốc hạ áp:

Nên dùng những thuốc “ưu tiên” trước tiên.

Thường phối hợp lợi tiểu trong chế độ điều trị.

Chọn thuốc phối hợp tùy thuộc nguyên nhân BTM, bệnh tim mạch và các bệnh phối hợp khác, tránh tác dụng phụ và tương tác thuốc.

Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt: tác dụng kéo dài, viên phối hợp

Bảng 9: thuốc ưu tiên (là thuốc có thể làm giảm ytnc tim mạch và chậm tiến triển bệnh thận ngoài cơ chế hạ ha)

Thuốc  Bệnh tim mạch	Lợi tiểu thiazide hay lợi tiểu quai	ACE hay ARB	BB	CCB	Đối kháng aldosterone
Suy tim có RLCN tâm thu	X	x	x		x
Tiền sử NMCT có		x	x		x
RLCN tâm thu
Tiền sử NMCT			x
ĐTN ổn định			x	x
Nguy cơ cao bệnh ĐMV	X	x	x	x
Ph ng ngừa đột quỵ tái phát	X	x	x	x
Nhịp nhanh trên thất			x	x

+ Thuốc ACEI hoặc ARB:

Người bệnh bệnh thận do Đái tháo đường nên được điều trị bằng ACEI hoặc ARB dù có THA hay không.

ACEI và ARB hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận có vi đạm niệu do ĐTĐ type 1 hoặc type 2.

ACEI và ARB nên được sử dụng liều trung bình đến cao (A)

ACEI và ARB có thể phối hợp để làm giảm HA và đạm niệu (C )

Người bệnh nên được theo dõi tụt HA, giảm GFR và tăng Kali máu (A)

ACEI và ARB phải “ngưng “ nếu : GFR giảm > 30% so với giá trị cơ bản trong 4 tháng ( B) hoặc Kali máu ≥ 5,5 mmol/l

Một số điều cần lưu ý khi sử dụng ACEI hoặc ARB

	Không sử dụng	Thận trọng
ACEI	Có thai (A) Tiền sử phù mạch (A) Ho do ACEI (A) Dị ứng với ACEI hoặc ARB	Phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai (A) Hẹp ĐM thận hai bên (A) Thuốc gây tăng Kali máu (A)
ARB	Dị ứng với ARB (A) Có thai ( C) Ho do ARB ( C)	Hẹp ĐM thận hai bên (A) Thuốc gây tăng Kali máu (A) Phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai (C) Phù mạch do ACEI ( C)

 

+ Thuốc lợi tiểu ở người bệnh BTM : 

Hầu hết người bệnh BTM nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu ( A)

Thiazides 1 lần / ngày nên sử dụng ở NGƯỜI BỆNH có GFR ≥ 30 ml/ph (BTM giai đoạn 1 – 3 ) (A)

Lợi tiểu quai nên dành cho NGƯỜI BỆNH có GFR

đoạn 4 – 5 ) (A)

Lợi tiểu quai kết hợp với Thiazides có thể sử dụng cho NGƯỜI BỆNH quá tải và phù (A)

Lợi tiểu giữ Kali nên được sử dụng thận trọng ở NGƯỜI BỆNH có GFR

Nên theo dõi dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiện bởi tụt HA hoặc giảm GFR (A)

Theo dõi tình trạng tăng Kali máu (B)

Phối hợp thuốc lợi tiểu cới các thuốc hạ áp khác nên được cân nhắc để tăng tuân thủ điều trị của người bệnh

+ Thuốc chẹn kênh Canxi ở người bệnh BTM :

Nhóm DHP (Amlodipine, Nifedipine ) và non DHP (Verapamil, Diltiazem) hiệu quả trong hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch

Nhóm Non DHP có hiệu quả trong giảm đạm niệu

Nhóm DHP tuy không có hiệu quả giảm đạm niệu khi sử dụng một mình nhưng khi phối hợp với ACEI hoặc ARB có tác dụng làm chậm tiến triển bệnh thận. + Thuốc chẹn Beta ở người bệnh BTM :

Thế hệ 1: Atenolol, Metoprolol …làm hạ áp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên thuốc gây ra các rối loạn chuyển hóa lipid và đề kháng insulin

NGƯỜI BỆNH suy thận tiến triển thường tăng hoạt hệ giao cảm và tăng tần suất biến cố tim mạch

Các thuốc thế hệ mới như Nebivolol và carvedilol ít gây rối loạn chuyển hóa và chậm nhịp

+ Các thuốc hạ áp khác : 

Ức chế thụ thể alpha trung ương gồm Clonidine, methyl dopa, và ức chế chọn lọc thụ thể Alpha1 ( Doxazosin ) có tác dụng hạ áp nhanh, mạnh và có tác dụng có lợi trên chuyển hóa lipid và cải thiện độ nhạy insulin, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ

Thuốc dãn mạch trực tiếp như hydralazine có thể hạ áp mạnh nhưng gây phù chi dưới và nhịp nhanh.

Tiến triển – theo dõi: 

Bảng 10: các khuyến cáo chuyển bệnh đến chuyên khoa để có lời khuyên hoặc cùng điều trị bệnh nhân bệnh thận mãn.

Chỉ định	Chuyên khoa
Đánh giá và điều trị bệnh thận mãn theo tiêu chuẩn K/DOQI	Chuyên khoa bệnh học thận ( C ) Các chuyên khoa thích hợp ( C )
GFR 2	Chuyên khoa bệnh học thận ( B )
Tỉ số total protein/creatinin > 500- 1000 mg/g mẫu nước tiểu	Chuyên khoa bệnh học thận ( C )
Gia tăng các yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh thận	Chuyên khoa bệnh học thận ( C )
GFR giảm trên 30% trong v ng 4 tháng mà không có lý do	Chuyên khoa bệnh học thận ( C )
Tăng Kali huyết thanh > 5,5 mEq/l mà không do điều trị	Chuyên khoa bệnh học thận ( C )
Cao huyết áp kháng trị	Chuyên khoa bệnh học thận  hay huyết áp ( C )
Tác dụng phụ của thuốc khó kiểm soát	Chuyên khoa bệnh học thận  hay huyết áp ( C )
Xuất hiện cấp tính bệnh tim mạch	Chuyên khoa tim mạch
Bệnh lý tim mạch có biến chứng nặng hay phức tạp	Chuyên khoa tim mạch
Tuổi	Chuyên khoa thận học nhi

Tài liệu tham khảo:

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease 2012.

Phác đồ điều trị Nội khoa, 2008. Bệnh viện Nhân dân 115, 87-92.