Hướng dẫn của esgo về phẫu thuật ung thư buồng trứng

A

Có ít nhất một phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được đánh giá 1++, và có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu; hoặc      Một nhóm bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá  1+, có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, và thể hiện tính nhất quán tổng thể của kết quả

B

Một nhóm bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá  2++, có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, và thể hiện tính nhất quán tổng thể của kết quả; hoặc  

Bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá 1++ or 1+.

C

Một nhóm bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá 2+, có thể áp dụng trực tiếp cho thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, và thể hiện tính nhất quán tổng thể của kết quả; hoặc

Bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá 2+.

D

Bằng chứng mức độ 3 hay 4; hoặc

Bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá 2+.

✓

Khuyến cáo thực hành tốt nhất dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của nhóm soạn thảo hướng dẫn.

1++ phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao với rủi ro sai lệch thấp, 1+ phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành tốt với rủi ro sai lệch thấp, 2++ đánh giá hệ thống chất lượng cao về nghiên cứu bệnh chứng hay nghiên cứu đoàn hệ/nghiên cứu bệnh chứng chất lượng cao hay nghiên cứu đoàn hệ với nguy cơ gây nhầm lẫn hay sai lệch rất thấp và khả năng cao là quan hệ nhân quả, 2+ nghiên cứu bệnh chứng hay nghiên cứu đoàn hệ thực hiện tốt với nguy cơ gây nhầm lẫn hay sai lệch  thấp và khả năng trung bình là quan hệ nhân quả, 3 nghiên cứu không phân tích, như  báo cáo ca lâm sàng, loạt ca, 4 ý kiến chuyên gia.

¹http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb.html

✓

Khám lâm sàng, bao gồm khám bụng, âm đạo và trực tràng;  đánh giá các cơ quan khác như vú, hạch bẹn, nách, trên đòn; và nghe phổi nên được thực hiện.

B

Siêm âm vùng chậu thường quy (ngã bụng và ngã âm đạo) nên được thực hiện đầu tiên khi đánh giá bất kỳ khối bướu phần phụ nào.

B

Các chẩn đoán hình ảnh học vùng bụng, chậu và ngực chuyên biệthơn nên được thực hiện bổ sung trong trường hợp nghi ngờ ung thư buồng trứng, hay có khối chưa xác định hoặc nghi ngờ qua siêu âm.

✓

Xét nghiệm chất đánh dấu bướu nên được thực hiện, tối thiểu là xét nghiệm CA125. Xét nghiệm HE4 cũng nên được thực hiện. Các chất đánh dấu khác, như AFP, hCG, LDH, CEA, CA 19-9, ức chế B hay AMH, estradiol, testosterone, sẽ có ích trong những trường hợp đặc biệt như tuổi trẻ, hay hình ảnh học nghi ngờ bướu dịch nhầy hay bướu xuất phát không phải ở biểu mô., hoặc bướu có nguồn gốc không phải ở buồng trứng.

C

Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cần cấp cứu và nghi ngờ ung thư buồng trứng/phúc mạc nên được thăm khám bởi bác sĩ chuyên khoa ung bướu phụ khoa^[1].

✓

Phẫu thuật tại các trung tâm nhỏ và ít kinh nghiệm về ung thư phụ khoa không được khuyến khích. Cần có cơ sở chăm sóc chuyên khoa và đơn vị hồi sức tích cực. Việc tham gia thử nghiệm lâm sàng là  một chỉ số đánh giá chất lượng của trung tâm điều trị.

C

Việc điều trị nên được lên kế hoạch trước mổ tại buổi hội chẩn đa chuyên khoa, sau khi đã khám và làm đầy đủ các xét nghiệm nhằm loại trừ (1) các di căn không thể cắt bỏ được và (2) di căn buồng trứng và phúc mạc từ các ung thư nguyên phát khác dựa trên tiền căn gia đình, xét nghiệm hình ảnh học hay tỷ lệ CA125/CEA. Cần có sự đồng ý của bệnh nhân trước khi phẫu thuật.

✓

Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá lại sau mổ trong buổi hội chẩn đa chuyên khoa chuyên về ung thư phụ khoa.

² Bác sĩ có bằng cấp về ung bướu phụ khoa , hay ở các quốc gia chưa tổ chức cấp các chứng chỉ này, thì nên được khám bởi phẫu thuật viên được đào tạo chuyên về ung thư phụ khoa (chiếm hơn 50% thời gian làm việc của người đó) hoặc đã hoàn thành học bổng được chứng nhận bởi ESGO.

B

Mở bụng đường giữa được khuyến cáo cho điều trị phẫu thuật ung thư buồng trứng giai đoạn sớm. Nếu chắc chắn là giai đoạn I, có thể thực hiện phẫu thuật nội soi bởi chuyên gia về phẫu thuật ung thư phụ khoa, nhằm đánh giá giai đoạn đầy đủ. Tránh làm vỡ bướu làm lan tràn tế bào ung thư khi bướu còn nguyên vẹn, khi cắt và lấy bệnh phẩm ra ngoài.

B

Tránh làm vỡ bướu buồng trứng còn chưa vỡ trong lúc mổ.

B

Cắt lạnh có thể giúp ra quyết định phẫu thuật cần thiết trong lần mổ đầu tiên. Nhưng cần lưu ý kết quả cắt lạnh không phải là kết quả cuối cùng, kết quả cắt thường mới là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.

✓

Nếu không có sẵn cắt lạnh hay trong trường hợp cắt lạnh không kết luận được, phẫu thuật lần 2 có thể được thực hiện.

✓

Điều trị tiêu chuẩn là cắt tử cung và 2 phần phụ.

C

Phẫu thuật bảo tồn (cắt 1 phần phụ) nên được áp dụng cho những bệnh nhân chọn lọc, chưa mãn kinh và mong muốn bảo tồn chức năng sinh sản³.

B

Xếp giai đoạn lại bằng phẫu thuật nội soi bởi chuyên gia về phẫu thuật ung thư phụ khoa để xếp giai đoạn đầy đủ được chấp nhận.

✓

Khuyến cáo đánh giá bằng mắt toàn bộ khoang phúc mạc.

C

Rửa ổ bụng hay tế bào học dịch ổ bụng được khuyến cáo thực hiện trước khi thao tác với bướu.

C

Nếu không có nốt gieo rắc nghi ngờ ở vùng chậu, rãnh đại tràng và dưới vòm hoành, sinh thiết mù phúc mạc được khuyến cáo.

C

Cần cắt tồi thiểu là mạc nối lớn dưới đại tràng ngang.

B

Nạo hạch chậu 2 bên và hạch cạnh động mạch chủ lên đến mức tĩnh mạch thận trái (ngoại trừ ung thư buồng trứng giai đoạn I loại carcinom tuyến dịch nhầy lan tràn) được khuyến cáo.

✓

Khi ung thư buồng trứng giai đoạn sớm được phát hiện tình cờ trong lúc phẫu thuật các trường hợp nghĩ lành tính, phẫu thuật lần 2 là cần thiết khi bệnh nhân chưa được xếp giai đoạn đầy đủ.

✓

Việc mổ lại chỉ với mục đích cắt ruột thừa là không cần thiết ngay cả khi mô học là dịch nhầy nếu ruột thừa đã được thám sát và thấy bình thường.

³ Việc thảo luận về bảo tồn khả năng sinh sản cần được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án; quyết định cuối cùng được đưa ra sau khi xếp giai đoạn phẫu thuật đầy đủ dựa trên giai đoạn bệnh và grade mô học sau cùng: bảo tồn sinh sản được chấp nhận ở giai đoạn IA hay IC1, carcinom tuyến nội mạc tử cung hay thanh dịch grade thấp, hay bướu dịch nhầy lan tràn; các giai đoạn I hay phân nhóm mô học khác thì tùy thuộc vào quyết định cá nhân của bác sĩ; bảo tồn tử cung chỉ cắt 2 phần phụ có thể được xem xét ở những bệnh nhân trẻ được chọn lọc, bị ung thư buồng trứng giai đoạn IB rõ ràng và có kết quả sinh thiết lòng tử cung bình thường, nhưng đây không phải là điều trị chuẩn và hiện vẫn còn ít dữ liệu để ung hộ phương pháp này.

✓

Mở bụng đường giữa để điều trị ung thư buồng trứng giai đoạn III-IV.

A

Mục tiêu phẫu thuật là lấy hết bướu nhìn thấy được. Chủ ý phẫu thuật không tối ưu (phẫu sinh thiết + hóa trị sau đó hoặc hóa trị trước phẫu sau) không được khuyến khích.

✓

Các trường hợp không nên giảm tổng khối bướu ổ bụng:

Thâm nhiễm lan tràn toàn bộ  mạc treo ruột non;

Carcinomatosis lan tràn các quai ruột non mà phẫu thuật cắt bỏ sẽ dẫn đến hội chứng ruột ngắn (phần ruột non còn lại

Gieo rắc/thâm nhiễm dạ dày/tá tràng (có thể cắt bỏ hạn chế), và đầu hay thân tụy (đuôi tụy có thể cắt bỏ được);

Xâm lấn động mạc gan chung, động mạch gan, động mạch vị trái (hạch thân tạng có thể nạo)

✓

Các nốt di căn xa (giai đoạn IVB ) có thể cắt bỏ được. Di căn nhu mô gan trung tâm hay đa ổ, di căn nhu mô phổi đa ổ (tốt nhất là có kết quả mô học khẳng định), di căn hạch không nạo được, di căn não nhiều nơi thì không thể phẫu thuật cắt bỏ.

A

Phẫu đầu tiên được khuyến cáo ở những bệnh nhân có thể lấy hết bướu trước khi hóa trị với một tỷ lệ biến chứng chấp nhận được.

✓

Tỷ lệ lợi ích – rủi ro có lợi cho phẫu thuật đầu tiên khi:

Không có bướu lớn không thể cắt bỏ được.

Giảm tổng khối bướu tối ưu (đến không còn bướu) có thể thực hiện với tai biến chấp nhận được, có tính đến tổng trạng của bệhn nhân.

Bệnh nhân chấp nhận các biện pháp hỗ trợ như truyền máu hay dẫn lưu.

A

Phẫu thuật giảm tổng khối bướu kỳ sau nên được thực hiện ở bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật có bệnh đáp ứng hay ổn định, kết quả tương tự như phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ.

✓

Nếu một bệnh nhân không thể phẫu thuật sau 3 chu kỳ hóa trị, trì hoãn phẫu thuật thêm 3 chu kỳ hóa trị tân hỗ trợ có thể được cân nhắc trong từng trường hợp cụ thể.

✓

Một bệnh nhân có khối bướu không thể phẫu thuật mà bướu tiếp tục phát triển trong lúc hóa trị tân hỗ trợ, thì không nên phẫu thuật trừ khi vì lý do chăm sóc giảm nhẹ mà không thể điều trị nội khoa. Kiểm tra cẩn thận lại giải phẫu bệnh nếu là carcinom tuyến dịch trong (có thể là grade thấp) hoặc khảo sát thêm ở carcinom tuyến dịch nhầy (có thể là di căn từ đường tiêu hóa) được khuyến cáo thực hiện trong các trường hợp này.

⁴  Các ví dụ về những di căn ngoài ổ bụng có thể cắt bỏ được:

Hạch bẹn hay hạch nách,

Hạch sau trụ hoành hay cạnh tim,

Ổ xâm nhiễm màng phổi thành,

Nốt di căn nhu mô phổi đơn độc.

Các ví dụ về những di căn nhu mô các cơ quan trong ổ bụng có thể cắt bỏ:

Di căn lách,

Di căn bề mặt gan,

Di căn nhu mô gan đơn độc, tùy thuộc vào vị trí.

✓

Tất cả thông tin cần thiết về vị trí và kích thước bướu, kiểu gieo rắc của bướu, việc lấy bướu và bướu còn để lại cần được ghi nhận trong tường trình phẫu thuật.

✓

Tường trình phẫu thuật nên được ghi nhận một cách hệ thống. Kiểu gieo rắc, kích thước và vị trí của các nốt gieo rắc và  bướu nên được mô tả ở đầu tường trình phẫu thuật.

✓

Tất cả các vùng trong khoang bụng chậu nên được thám sát và mô tả.

✓

Tất cả các loại phẫu thuật cần được ghi nhận đầy đủ.

✓

Kích thước và vị trí của bướu còn để lại cần được mô tả vào phần cuối của tường trình phẫu thuật. Lý do không đạt được giảm tổng khối bướu tối ưu phải được xác định.

✓

Tối thiểu, các thông tin trong báo cáo phẫu thuật của ESGO cần được ghi nhận.

✓

Phiếu đề nghị xét nghiệm Giải phẫu bệnh cần ghi đầy đủ các thông tin cần thiết.

✓

Tai biến và tử vong do phẫu thuật nên được đánh giá và ghi nhận lại, và các trường hợp đặc biệt nên được đưa ra thảo luận trong Hội đồng kiểm thảo tử vong và tai biến.