Hướng dẫn của esgo về điều trị bệnh nhân ung thư cổ tử cung

A

Có ít nhất một phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được đánh giá 1++, và có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu; hoặc 

Một nhóm bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá  1+, có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, và thể hiện tính nhất quán tổng thể của kết quả

B

Một nhóm bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá  2++, có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, và thể hiện tính nhất quán tổng thể của kết quả; hoặc 

Bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá 1++ or 1+

C

Một nhóm bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá  2+, có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu, và thể hiện tính nhất quán tổng thể của kết quả; or 

Bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá 2++

D

Bằng chứng mức độ 3 hay 4; hoặc

Bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá 2+

✓

Khuyến cáo thực hành tốt nhất dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của nhóm soạn thảo hướng dẫn.

1++ phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao với rủi ro sai lệch thấp, 1+ phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hay thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành tốt với rủi ro sai lệch thấp, 2++ đánh giá hệ thống chất lượng cao về nghiên cứu bệnh chứng hay nghiên cứu đoàn hệ/nghiên cứu bệnh chứng chất lượng cao hay nghiên cứu đoàn hệ với nguy cơ gây nhầm lẫn hay sai lệch rất thấp và khả năng cao là quan hệ nhân quả, 2+ nghiên cứu bệnh chứng hay nghiên cứu đoàn hệ thực hiện tốt với nguy cơ gây nhầm lẫn hay sai lệch  thấp và khả năng trung bình là quan hệ nhân quả, 3 nghiên cứu không phân tích, như  báo cáo ca lâm sàng, loạt ca, 4 ý kiến chuyên gia.

[1] http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb.html

✓

Kế hoạch điều trị cần được thực hiện thông qua hội đồng hội chẩn và dựa trên kiến thức toàn diện và chính xác về tiên lượng và các yếu tố dự đoán về kết cục bệnh lý ung thư, biến chứng và chất lượng sống

✓

Bệnh nhân nên được tư vấn cẩn thận về kế hoạch điều trị được đề xuất, và các phương pháp điều trị thay thế khác, bao gồm cả nguy cơ và lợi ích của tất cả các phương pháp

✓

Việc điều trị nên được thực hiện bởi 1 đội ngũ chuyên gia chuyên chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ung thư phụ khoa.

✓

Bệnh nhân Ung thư cổ tử cung nên được xếp giai đoạn theo phân loại TNM. Xếp giai đoạn lâm sàng (FIGO) cũng nên được ghi nhận lại (Bảng 1)

C

TNM nên dựa trên mối tương quan của nhiều phương thức đánh giá (bao gồm khám lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh) sau khi hội chẩn.

✓

Ghi nhận lại phương pháp được sử dụng để đánh giá các yếu tố bướu (T), tình trạng hạch (N) và di căn xa như lâm sàng (c – clinical), hình ảnh học (i -imaging) và /hoặc giải phẫu bệnh ( p – pathological).

✓

Di căn hạch nên được phân loại theo TNM (Xem phần Những nguyên tắc đánh giá Giải phẫu bệnh).

Phân loại T³

GĐ FIGO⁴

Định nghĩa

T_X

Không đánh giá được bướu nguyên phát

T₀

Không có bằng chứng về bướu nguyên phát

T₁

I

Bướu khu trú ở tử cung(chưa lan đến cơ tử cung)

T_1a

I_A

Carcinom xâm lấn xác định trên vi thể. Xâm lấn mô đệm tối đa 5.0 mm chiều sâu từ màng đáy và rộng dưới 7.0 mm, xâm lấn khoang mạch máu, mạch máu hay mạch bạch huyết không ảnh hưởng đến phân loại

T_1a1

I_A1

Xâm lấn mô đệm dưới 3.0mm, rộng ≤ 7mm

T_1a2

I_A2

Xâm lấn mô đệm trên3.0mm và không quá 5.0mm, rộng ≤ 7mm

T_1b

I_B

Sang thương khu trú ở cổ tử cung thấy được trên lâm sàng hay sang thương vi thể lớn hơn T1a2/IA2. Bao gồn tất cả sang thương đại thể, kể cả xâm lấn sâu

T_1b1

I_B1

Sang thương thấy được trên lâm sàng ≤ 4.0 cm đường kính lớn nhất

T_1b2

I_B2

Sang thương thấy được trên lâm sàng > 4.0 cm đường kính lớn nhất

T₂

II

Bướu ra ngoài tử cung nhưng chưa lan đến vách chậu hay 1/3 dưới âm đạo

T_2a

II_A

Chưa xâm lấn chu cung

T_2a1

II_A1

Sang thương thấy được trên lâm sàng ≤ 4.0 cm đường kính lớn nhất

T_2a2

II_A2

Sang thương thấy được trên lâm sàng > 4.0 cm đường kính lớn nhất

T_2b

II_B

Bướu xâm lấn chu cung

T₃

III

Bướu xâm lấn đến vách chậu* và/hoặc lan đến 1/3 dưới âm đạo gây thận mất nước hay thận mất chức năng

T_3a

III_A

Bướu lan đến 1/3 dưới âm đạo nhưng chưa đến vách chậu

T_3b

III_B

Bướu xâm lấn đến vách chậu và/hoặc gây thận mất nước hay thận mất chức năng

T₄

IV_A

Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng và./hoặc lan ra ngoài khung chậu (phù bóng nước không đủ đánh giá bướu T4)

IV_B

Di căn xa

*Vách chậu được xác định là cơ, cân, cấu trúc thần kinh mạch máu và phần xương của xương chậu

³ Unionfor InternationalCancer Control(UICC). 8theditionoftheUICCTNM classificationof malignant tumours (2016).

⁴Pecorelli, S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 105, 103-104 (2009).

Pecorelli, S., Zigliani, L. & Odicino, F.Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet 105, 107-108 (2009).

Pecorelli, S. Corrigendum to „Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 108, 176 (2010)

B

Ghi chép chính xác về những yếu tố tiên lượng chính liên quan đến bướu dưới đây được khuyến cáo:

Giai đoạn theo TNM và FIGO, bao gồm kích thước bướu tối đa, mô tả chi tiết bướu lan rộng ra khỏi cổ tử cung, và các yếu tố liên quan đến hạch (số lượng, kích thước, vị trí).

Loại mô học .

Độ sâu xâm lấn mô đệm và bề dày tối thiểu của phần mô đệm không bị xâm lấn.

Có xâm lấn khoang mạch máu – bạch huyết (LVSI) hay không.

Có di căn xa hay không.

✓

Khám phụ khoa và sinh thiết +/- soi cổ tử cung là bắt buộc để chẩn đoán ung thư cổ tử cung

B

MRI là phương tiện đầu tiên để đánh giá sự lan rộng của bướu vùng chậu và hướng dẫn điều trị

✓

Siêu âm ngã âm đạo/trực tràng là lựa chọn nếu được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm có kính nghiệm

✓

Có thể soi bàng quang hay trực tràng có thể để sinh thiết nếu có sang thương nghi ngờ ở bàng quang hay trực tràng được ghi nhận trên MRI hay siêu âm

B

Giai đoạn sớm (T1a, T1b1, T2a1): đánh giá hạch chậu bằng phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng để tiên lượng và hướng dẫn điều trị (ngoại trừ T1a1 & LVSI(-)).

B

Giai đoạn tiến xa (T1b2 trở lên, ngoại trừ T2a1) hoặc giai đoạn sớm nhưng nghi ngờ di căn hạch qua chẩn đoán hình ảnh: khuyến cáo PET-CT hoặc CT ngực/bụng để đánh giá di căn hạch và di căn xa

B

PET-CT được ưu tiên lựa chọn để lập kế hoạch điều trị trước khi hóa – xạ triệt để

C

Nạo hạch cạnh Động mạch chủ (ĐMC) ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới (IMA) có thể được cân nhắc trong trường hợp bệnh tiến xa tạichỗ mà không có nghi ngờ di căn hạch cạnh ĐMC trên hình ảnh (để đánh giá giai đoạn)

✓

Nếu nghi ngờ bệnh lan ra ngoài tử cung thì cần sinh thiết để xác định chẩn đoán hoặc loại trừ di căn để tránh điều trị quá mức. Sinh thiết bằng dao là lựa chọn thích hợp hơn FNA, vì nó cho phép đánh giá mô học của bướu.

✓

Chẩn đoán nên dựa trên mẫu khoét chóp và được đánh giá bởi bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm. Điều trị phải dựa trên đo đạc chính xác kích thước hai chiều của bướu, độ sâu xâm lấn, rìa diện cắt, tổn thương đi kèm, và đánh giá LVSI đáng tin cậy.

✓

Khoét chóp bằng vòng điện hoặc laser được ưu tiên hơn dao lạnh khi có nguyện vọng bảo tồn sinh sản. Cố gắng để có được hình chóp nguyên vẹn và nên đánh dấu định hướng cho bác sĩ giải phẫu bệnh

C

Rìa diện cắt nên không còn tổn thương xâm lấn lẫn tiền ung (ngoại trừ tổn thương tiền ung ở cổ ngoài)

✓

Cá thể hóa, dựa trên tuổi, nguyện vọng bảo tồn sinh sản, và tình trạng LVSI

✓

Nếu diện cắt (+) nên khoét chóp lại để loại trừ tổn thương xâm lấn nhiều hơn (ngoại trừ tổn thương tiền ung ở cổ ngoài)

B

Nếu LVSI (+) thì cân nhắc đánh giá tình trạng hạch (chấp nhận sinh thiết hạch lính gác mà không cần nạo hạch chậu theo sau)

C

Khoét chóp được xem là điều trị đúng mức

C

Các phương pháp phẫu thuật tận gốc hơn được xem là điều trị quá tay ở giai đoạn này

C

Khoét chóp hoặc cắt tử cung đơn giản

B

Cắt chu cung: không có chỉ định

B

Đánh giá tình trạng hạch: có thể cân nhắc. Nhưng nên làm khi có LVSI (+).

Sinh thiết hạch lính gác: được chấp nhận.

✓

Cắt tử cung hoàn tất thường quy sau khi điều trị bảo tồn đối với giai đoạn T1a: không khuyến cáo.

C

Chiến lược điều trị nên nhằm tránh kết hợp phẫu thuật tận gốc và xạ trị do tỷ lệ biến chứng cao

B

Phẫu thuật tận gốc do bác sĩ ung thư phụ khoa thực hiện. Ưu tiên phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (PTNS, robot)

B

Đánh giá hạch tiêu chuẩn là nạo hạch chậu hệ thống. Sinh thiết hạch lính gác trước khi nạo hạch hệ thống: khuyến cáo mạnh. Kỹ thuật: kết hợp chất nhuộm xanh với chất keo gắn phóng xạ hoặc Indocyanine green đơn thuần

✓

Nên nạo hạch trước khi cắt tử cung. Khuyến cáo cắt lạnh hạch trong lúc mổ. Nên gửi cắt lạnh tất cả hạch lính gác ở cả hai bên và/hoặc hạch nghi ngờ

✓

Nếu cắt lạnh (-) hoặc không làm thì nên nạo hạch chậu hệ thống. Hiện nay, sinh thiết hạch lính gác đơn thuần chỉ được khuyến cáo trong các thử nghiệm lâm sàng. Nạo hạch hệ thống bao gồm: hạch hố bịt, hạch chậu ngoài, hạch chậu chung (hai bên) và hạch trước xương cùng. Hạch mũ chậu ngoài nên được bảo tồn nếu đại thể không nghi ngờ.

✓

Mức độ cắt tử cung tận gốc (độ rộng cắt chu cung, type A-C2) tùy thuộc

vào các yếu tố tiên lượng được xác định trước mổ (Bảng 2). Các yếu tố tiên

lượng chính là: kích thước bướu, độ sâu xâm lấn mô đệm lớn nhất, LVSI

được dùng để phân loại bệnh nhân nguy cơ cao, trung bình và thấp cho thất

bại điều trị. Cần ghi nhận đầy đủ quá trình thực hiện trong tường trình

phẫu thuật. Nên sử dụng phân loại Querleu – Morrow có sửa đổi năm 2017

(Bảng 3).

✓

Bảo tồn buồng trứng đối với phụ nữ chưa mãn kinh có GPB là loại

carcinôm tế bào gai và carcinôm tuyến loại liên quan HPV (usual-type

adenocarcinoma). Nên cắt bỏ tai vòi

C

Nếu hạch chậu (+) (đại thể hoặc vi thể): không nạo hạch chậu và cắt tử

cung tận gốc mà chuyển hướng hóa – xạ trị triệt để. Có thể cân nhắc nạo

hạch cạnh ĐMC ít nhất đến IMA để đánh giá giai đoạn.

C

Nếu kết hợp các yếu tố tiên lượng lúc chẩn đoán cho kết quả cần phải điều

trị hỗ trợ thì cân nhắc hóa-xạ triệt để kèm xạ trị trong, không phẫu thuật tận

gốc trước. Tránh nạo hạch chậu. Có thể xem xét nạo hạch cạnh ĐMC ít

nhất đến IMA nếu không có dấu hiệu di căn (hạch cạnh ĐMC) trên hình

ảnh

Nhóm NC

KT bướu

LVSI

Xâm lấn mô đệm

Type cắt tử cung*

Thấp

(-)

1/3 trong

B1 (A)

Trung bình

≥ 2cm

(-)

Bất kỳ

B2 (C1)

(+)

Bất kỳ

Cao

≥ 2cm

(+)

Bất kỳ

C1 (C2)

* dựa theo phân loại Querleu-Morrow (bảng 3)

Type

Diện cắt

Niệu quản

Bàn luận

A – diện cắt chu cung tối thiểu (cắt paracervix tối thiểu)

Chu cung được cắt tới giữa niệu quản và cổ tử cung; dây chằng tử cung cùng và bàng quang tử cung không bị cắt ngang từ tử cung; cắt bỏ âm đạo – nói chung là tối thiểu

Sờ bằng tay hay quan sát trực tiếp bằng mắt mà không di chuyển niệu quản

Cắt tử cung ngoài cân

B – Cắt chu cung

tới niệu quản (

cắt paracervix ở

mức niệu quản)

Chu cung được cắt ở ngang mức niệu quản; cắt bỏ một phần dây chằng tử cung cùng và dây chằng tử cung bàng quang; không cắt thần kinh ở sâu của chu cung (không cắt về phiá đuôi paracervix tức về bên dưới tĩnh mạch tử cung sâu); cắt âm đạo ít nhất 10mm từ cổ tử cung hay từ u

B1 – như mô tả phía trên

B2= B1 + nạo hạch chậu phía bên

Bóc tách niệu quản và tách qua 2 bên

Giới hạn giữa chu cung và hạch chậu là thần kinh bịt (sự kết hợp cắt chu cung và hạch chính là nạo hạch chậu toàn bộ, và có thể tương đương trong tuýp C1)

C – Cắt chu cung tới chỗ giao nhau của mạch máu chậu trong

Cắt paracervix ở chổ tiếp nối với hệ thống mạch máu chậu trong

Cắt dây chằng tử cung cùng ở trực tràng; cắt dây chằng bàng quàng tử cung tại bàng quang; cắt 15- 20mm âm đạo từ u hay cổ tử cung và cắt mô quanh âm đạo tương ứng

C1 – Kèm với bảo tồn thần kinh tự trị[9] [10]

C2 – Không kèm bảo tồn thần kinh tự trị (cắt paracervix đến dưới tĩnh mạch tử cung sâu)

Di động hoàn toàn niệu quản

Dây chằng TC-Cùng được cắt sau khi bóc tách TK hạ vị đi ở bên của nó

Nhánh bàng quang của đám rối hạ vị dưới đi trong dây chằng bên của BQ được bảo tồn (phần bên của trụ BQ)

D – Lấy rộng sang hai bên (toàn bộ paracervix)

D1 – Cắt chu cung tới thành chậu, kèm theo mạch máu từ động mạch chậu trong, bộc lộ rể thần kinh hông lưng

D2 – Cắt chu cung tới thành chậu, với mạch máu hạ vị kèm mạc và cơ lân cận

Di động hoàn toàn niệu quản

C

Xạ trị triệt để có thể được cân nhắc trong những trường hợp có các yếu tố tiên lượng và tiên đoán không thuận lợi về mặt ung thư và biến chứng.

✓

Nhóm có nguy cơ trung bình và nguy cơ cao có thể xạ trị trong trước + phẫu thuật type A, áp dụng ở một số ít trung tâm. Nó là phương thức điều trị thay thế chỉ ở những nơi có kinh nghiệm điều trị như vậy.

C

Hóa trị tân hỗ trợ + phẫu thuật: không được khuyến cáo.

⁵Querleu, D.,Cibula, D.& Abu-Rustum, N.R. 2017UpdateontheQuerleu-MorrowClassificationof Radical Hysterectomy. Ann Surg Oncol(2017)

C

Di căn hạch rõ (trên chẩn đoán hình ảnh): hóa xạ triệt để (xem nguyên tắc xạ trị). Nạo hạch cạnh ĐM chủ, ít nhất đến động mạch mạc treo tràng trên, có thề xem xét ở bệnh nhân có hạch chủ bụng âm tính trên hình ảnh học để đánh giá giai đoạn.

✓

Có thể cân nhắc lấy hạch có kích thước lớn (debulking).

B

Xạ trị hỗ trợ sau mổ có thể cân nhắc khi có sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên GPB sau mổ như kích thước bướu, LVSI, mức độ xâm lấn mô đệm.

✓

Nếu phẫu thuật đúng mức theo mức độ nguy cơ (Bảng 3): theo dõi, đặc biệt ở các trung tâm có kinh nghiệm.

B

Sau phẫu thuật tận gốc, hóa xạ hổ trợ được chỉ định ở các bệnh nhân (xem những nguyên tắc xạ trị):

Di căn hạch chậu (đại thể hoặc vi thể): hóa-xạ ngoài;

Diện cắt âm đạo/chu cung (+): hóa – xạ ngoài + xạ trị trong

Xâm lấn chu cung: hóa – xạ ngoài

✓

Điều trị giống như ở những bệnh nhân không có cắt tử cung bán phần trước đó. Có thể cần phải điều chỉnh kỹ thuật xạ, nhất là xạ áp sát.

✓

Tham vấn chuyên gia hỗ trợ sinh sản.

Nên điều trị ở trung tâm chuyên khoa sâu.

Khảo sát yếu tố tiên lượng, đánh giá giai đoạn lâm sàng và các cận lâm sàng trước mổ giống các trường hợp khác.

Đối tượng: carcinôm tế bào gai hoặc tuyến liên quan HPV có dmax = 2cm và có nguyện vọng → tư vấn, bao gồm tình huống phải chuyển hướng điều trị triệt để.

Không khuyến cáo cho các loại GPB hiếm, bao gồm carcinôm tuyến không liên quan HPV và carcinôm dạng thần kinh nội tiết.

Siêu âm và/hoặc MRI đo chiều dài cổ tử cung còn lại (sau khoét chóp) và chiều dài cổ tử cung không có bướu.

B

Hạch chậu âm tính là điều kiện tiên quyết trong trường hợp muốn bảo tồn chức năng sinh sản. Do đó giai đoạn hạch chậu (hạch lính gác) luôn luôn nên là bước đầu tiên trong quá trình điều trị bảo tồn chức năng sinh sản.

Xác định hạch lính gác và chẩn đoán nhanh được khuyến cáo mạnh mẽ vì nó làm tăng độ chính xác xếp giai đoạn, cụ thể là xác định di căn vi thể và di căn đại thể nhỏ. Những hạch nghi ngờ cần được xác định bởi giải phẫu bệnh. Đánh giá trong lúc mổ tình trạng hạch được khuyến cáo mạnh. Tất cả hạch lính gác 2 bên hố chậu hay bất kỳ hạch nghi ngờ nào cần được cắt lạnh. Nếu hạch lính gác 2 bên không được phát hiện, đánh giá hạch chậu trong lúc mổ cần được xem xét (xem phần điều trị giai đoạn T1b1/T2a1).

Xếp giai đoạn hạch không chỉ định trong giai đoạn T1a1 LVSI âm tính.

✓

Trong trường hợp có hạch di căn phát hiện trong lúc mổ, phẫu thuật bảo tồn chức năng sinh sản nên hủy bỏ và bệnh nhân thường được chuyển sang hóa xạ triệt để (xem phần trên). Mục tiêu chính yếu của phẫu thuật bảo tồn chức năng sinh sản là lấy đi khối u xâm lấn với diện cắt phù hợp không bướu và bảo tồn phần trên của cổ tử cung. Cắt lạnh trong lúc mổ là một phương pháp đáng tin cậy để đánh giá diện cắt trên trong phẫu thuật cắt cổ tử cung và nên được cân nhắc.

B

Khoét chóp hay cắt cổ tử cung đơn giản là phẫu thuật thích hợp để bảo tồn chức năng sinh sản cho những bệnh nhân giai đoạn T1a1 và T1a2, hạch âm tính, LVSI-âm tính.

B

Cắt tử cung tận gốc (type A) có thể cân nhắc cho bệnh nhân giai đoạn T1a1 và T1a2, hạch âm tính, LVSI-dương tính. Khoét chóp hay cắt cổ tử cung đơn giản là một lựa chọn.

B

Cắt tử cung tận gốc (type B) nên thực hiện ở bệnh nhân ung thu7co63 tử cung giai đoạn T1b1 ≤ 2 cm đường kính lớn nhất, hạch âm tính, LVSI ±.

✓

Đặt dụng cụ thắt eo tử cung vĩnh viễn trong lúc mổ nên được thực hiện trong lúc cắt cổ tử cung đơn giản hay tận gốc.

✓

Bảo tồn chức năng sinh sản ở bệnh nhân bướu > 2 cm không được khuyến cáo và được coi là thử nghiệm lâm sàng.

✓

Trong những trường hợp trễ hơn, cần thảo luận về các đề xuất khác nhau để bảo tồn chức năng sinh sản. Mục tiêu bảo tồn chức năng sinh sản nên là đề nghị phương pháp hiệu quả nhất phù hợp với luật pháp tại nước sở tại mà không làm tăng nguy cơ ung thư cho bệnh nhân.

✓

Bất kỳ thai kỳ nào sau bảo tồn chức năng sinh sản cũng nên được coi là thai kỳ nguy cơ cao và việc sinh nở nên được thực hiện ở trung tâm có chăm sóc chu sinh. Sau cắt cổ tử cung đơn giản hay tận gốc có đặt dụng cụ thắt eo tử cung vĩnh viễn, chỉ nên mổ lấy thai

✓

Cắt tử cung thường quy sau khi thực hiện bảo tồn chức năng sinh sản là không cần thiết.

✓

Điều trị nên dựa trên đánh giá giải phẫu bệnh lại bởi chuyên gia và hội chẩn liên chuyên khoa.

✓

Trước khi đưa ra quyết định điều trị tiếp theo, cần xét nghiệm hình ảnh học để đánh giá tình trạng tại chổ và hạch vùng. Các xét nghiệm hình ảnh học tối ưu theo các khuyến cáo giống như trong phần bệnh không bị che dấu (xem thêm ở trên).

B

Nhìn chung, điều trị bệnh bị ẩn đi cũng tuân theo các nguyên tắc tương tự như bệnh không bị che dấu. Phương thức điều trị nên tránh kết hợp giữa phẫu tận gốc và xạ trị vì tỷ lệ biến chứng cao sau điều trị.

✓

Bệnh nhân giai đoạn pT1a1 bất kể tình trạng LVSI và pT1a2 LVSI- âm tính với diện cắt không còn bướu, khuyến cáo không cần điều trị thêm.

✓

Ở bệnh nhân giai đoạn pT1a2 LVSI-dương tính hay pT1b1 hay pT2a1 sau cắt tử cung đơn giản, nguy cơ tại chu cung và hạch cần được giải quyết.

D

Xạ trị hay hóa xạ được khuyến cáo như là một lựa chọn hiệu quả tránh phải phẫu thuật thêm. Nếu không còn bướu trên hình ảnh học (bao gồm hạch nghi ngờ) xạ trị đơn độc được khuyến cáo. Nếu còn bướu trên hình ảnh học, bao gồm hạch nghi ngờ thì nên hóa xạ đồng thời.

C

Nạo hạch cạnh động mạch chủ, ít nhất đến động mạch mạc treo tràng trên, có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân không có hạch chủ nghi ngờ trên hình ảnh học để xếp giai đoạn.

✓

Nạo hạch chậu nghi ngờ có thể được cân nhắc.

D

Phẫu thuật tận gốc là một lựa chọn ở những bệnh nhân không có hạch trên hình ảnh học và không có chỉ định trước cho xạ bổ túc (kết hợp với yếu tố nguy cơ bất lợi).

✓

Nạo hạch chậu là bước thực hiện đầu tiên. Đánh giá hạch chậu trong lúc mổ có thể được xem xét. Nếu đánh giá hạch trong lúc mổ âm tính hay không được thực hiện, cắt chu cung tận gốc và cắt 1/3 trên âm đạo nên được thực hiện với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu thường được lựa chọn. Loại phẫu thuật cắt chu cung tận gốc (độ rộng của cắt chu cung) nên được cá thể hóa dựa trên các yếu tố tiên lượng của bướu nguyên phát như mô tả ở trên (Table 2).

✓

Mô tả đẩy đủ về bảng mẫu cho cắt chu cung tận gốc nên có trong tường trình phẫu thuật.

✓

Phân loại Querleu-Morrow có sửa đổi năm 2017 được khuyến cáo (bảng 3).

D

Nếu di căn hạch, bao gồm đại thể và vi thể phát hiện trong lúc mổ, không cần nạo hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ mà chuyển hóa xạ đồng thời.

C

Nạo hạch cạnh động mạch chủ ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới được cân nhắc để xếp giai đoạn.

✓

Lấy hạch to nghi ngờ có thể cân nhắc.

✓

Ở bệnh nhân giai đoạn pT1b2 hay hơn hay có diện cắt còn bướu hay còn bướu bao gồm còn hạch di căn trên hình ảnh học, hóa xạ đồng thời được khuyến cáo và tránh phẫu thuật thêm.

C

Nạo hạch cạnh động mạch chủ ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới được cân nhắc để xếp giai đoạn ở bệnh nhân có hạch cạnh động mạch chủ âm tính trên hình ảnh học.

✓

Lấy hạch to nghi ngờ có thể cân nhắc.

B

Chiến lược điều trị là tránh kết hợp phẫu tận gốc và xạ trị ngoài sau mổ, vì làm tăng đáng kể biến chứng và không có bằng chứng cải thiện sống còn.

A

Hóa xạ triệt để dựa trên platinum và xạ áp sát là diều trị thường dùng (xem phần những nguyên tắc xạ trị).

C

Nạo hạch cạnh động mạch chủ ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới được cân nhắc trước khi hóa xạ và xạ áp sát. Không cần nạo hạch chậu.

✓

Phẫu thuật tận gốc là lựa chọn thay thế, đặc biệt ở những bệnh nhân không có yếu tố tiên lượng bất lợi (kết hợp kích thước bướu, LVSI, và/hoặc độ sâu xâm lấn mô đệm). Tuy nhiên hiệu quả của cuộc mổ, cắt chu cung và nạo hạch cũng đều đóng vai trò quan trọng trong điều trị bướu to. Đánh giá tình trạng hạch trong lúc mổ (cắt lạnh) được khuyến cáo là bướu đầu tiên.

Nếu phát hiện hạch di căn, bao gồm di căn đại thể hay vi thể, nạo hạch chậu và cắt tử cung tận gốc không cần thiết và bệnh nhân nên được hóa xạ triệt để và xạ trị áp sát. Nạo hạch cạnh động mạch chủ ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới được cân nhắc để xếp giai đoạn. Nếu hạch âm tính hay không được thực hiện, nạo hạch chậu hệ thống nên được thực hiện. Cắt tử cung tận gốc type C2 được khuyến cáo.

C

Hóa trị tân bổ trợ trước phẫu thuật tận gốc là một lựa chọn thay thế còn nhiều tranh cãi. Lợi ích làm giảm kích thước bướu lên tiên lượng chưa được chứng minh 21

A

Hóa xạ triệt để và xạ áp sát được khuyến cáo ở những bệnh nhân có hạch chậu di căn rõ trên hình ảnh học (xem phần Những nguyên tắc xạ trị)

C

Bổ sung liều tăng cường vào hạch di căn nên được áp dụng (xem phần Những nguyên tắc xạ trị).

C

Nạo hạch cạnh động mạch chủ, ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới có thể cân nhắc trước khi xạ trị để xếp giai đoạn ở bệnh nhân không có hạch trên hình ảnh học.

✓

Lấy hạch chậu nghi ngờ có thể được cân nhắc.

A

Hóa xạ triệt để dựa trên Platinum và xạ áp sát được khuyến cáo (xem phần Những nguyên tắc xạ trị).

C

Bổ sung liều tăng cường vào hạch di căn nên được áp dụng (xem phần Những nguyên tắc xạ trị).

C

Nạo hạch cạnh động mạch chủ, ít nhất đến động mạch mạc treo tràng dưới có thể cân nhắc trước khi xạ trị để xếp giai đoạn ở bệnh nhân không có hạch trên hình ảnh học.

✓

Lấy hạch chậu nghi ngờ có thể được cân nhắc. Đoạn chậu là một lựa chọn ở những bệnh nhân giai đoạn T4N0M0 chọn lọc.

✓

Điều trị giống như ở những bệnh nhân không có cắt tử cung bán phần trước đó. Có thể cần phải điều chỉnh kỹ thuật xạ, nhất là xạ áp sát.

✓

Bệnh nhân di căn xa vào thời điểm chẩn đoán nên được đánh giá lại toàn bộ (xem phần xếp giai đoạn) để đánh giá mức độ bệnh lan rộng, khả năng điều trị tích cực và biến chứng điều trị bao gồm chăm sóc nâng đỡ tốt nhất.

B

Ở bệnh nhân không có bệnh lý nội khoa nặng, có di căn xa lan tràn vào thời điểm chẩn đoán (cơ quan +/- hạch), hóa trị phối hợp được khuyến cáo.

Carboplatin/paclitaxel hay cisplatin/paclitaxel thường được lựa chọn là điều trị đầu tay.

B

Bổ sung Bevacizumab vào phác đồ hóa trị chuẩn được khuyến cáo ở những bệnh nhân có thể trạng tốt và nguy cơ độc tính đường tiêu hóa/niệu dục đáng kể nên được đánh giá cẩn thận và thảo luận với bệnh nhân.

D

Bệnh nhân có di căn xa vào thời điểm chẩn đoán, chỉ khu trú ở hạch cạnh động mạch chủ bụng, nên được điều trị tích cực với hóa xạ triệt để mở rộng trường chiếu kết hợp với xạ áp sát.. Phác đồ điều trị cũng bao gồm nạo vét các hạch lớn và hóa trị bổ sung.

✓

Bệnh nhân chỉ có hạch trên đòn là vị trí di căn xa duy nhất có thể điều trị khỏi bệnh bằng hóa xạ triệt để. Phác đồ điều trị có thể bao gồm hóa trị bổ sung.

C

Hóa trị bổ trợ có thể được cân nhắc ở những trường hợp nguy cơ tái phát cao như diện cắt dương tính, hạch dương tính hay LVSI +.

✓

Hóa trị bổ trợ có thể được cân nhắc ở những trường hợp nguy cơ tái phát cao như diện cắt dương tính, hạch dương tính hay LVSI +.

✓

Phối hợp hội chẩn nhiều chuyên gia: ung thư phụ khoa, xạ trị, chẩn đoán hình ảnh, GPB, nội khoa ung thư, niệu khoa, tạo hình. Một quy trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi đa chuyên khoa nên được lập ra ở các trung tâm có trách nhiệm điều trị.

✓

Mỗi trung tâm chuyên điều trị ung thư cổ tử cung cần thiết lập mạng lưới liên kết để hội chẩn những trường hợp khó và sẵn sàng chuyển điều trị những bệnh nhân tái phát lên những đơn vị điều trị chuyên sâu.

✓

Khuyến khích tham gia thử nghiệm lâm sàng để tăng chứng cứ cho y văn về hiệu quả của điều trị khỏi bệnh tái phát

✓

Mục đích: loại trừ di căn xa và bệnh lan rộng tại chỗ tại vùng quá khả năng trị khỏi.

✓

Chẩn đoán xác định tái phát bằng mô học.

✓

Bệnh nhân di căn hạch hoặc di căn xa nhiều nơi hoặc xâm lấn vách chậu lan rộng không có chỉ định điều trị khỏi bệnh. Các yếu tố tiên lượng phải được xem xét cẩn thận để cân nhắc đến các biến chứng nặng do điều trị.

✓

Việc chần đoán đầy đủ bao gồm các xét nghiệm hình ảnh học có liên quan được khuyến cao để đánh gá tình trạng bệnh tại chổ, tại vùng và hệ thống (xem phần xếp giai đoạn).

✓

Bệnh nhân phải được tư vấn cặn kẽ về lựa chọn điều trị, nguy cơ và các biến chứng

D

Hóa – xạ ngoài triệt để + xạ trị trong có hướng dẫn của hình ảnh. Không khuyến cáo dùng xạ ngoài tăng cường để thay thế cho xạ trong.

✓

Về xạ trong, sang thương tái phát nông có chiều dầy

D

Hóa xạ triệt để là phương thức được chọn lựa…

✓

Phẫu thuật chậu mở rộng có thể được xem xét trong một số trường hợp cụ thể nếu bướu không xâm lấn vách chậu nhiều.

D

Phối hợp phẫu thuật – xạ trị, sử dụng xạ trị ngoài hoặc xạ trị trong trong lúc mổ là một chọn lựa nếu không đạt được rìa diện cắt an toàn.

✓

Xạ trị ngoài hoặc hóa trị triệt để, sau đó kết hợp xạ trị trong mô có hướng dẫn của hình ảnh học hiện là một lựa chọn mới.

D

Đoạn chậu: tái phát trung tâm, không xâm lấn vách chậu và hạch ngoài vùng chậu.

✓

Cắt nội chậu mở rộng sang bên (laterally extended endopelvic resection): tái phát lan đến sát hoặc dính vách chậu.

✓

Xạ trị lại với xạ trị trong có hướng dẫn của hình ảnh: tái phát trung tâm mà chống chỉ định hoặc không đồng ý đoạn chậu (siêu chuyên sâu!)

✓

Nếu cần hóa trị trước khi phẫu thuật hay xạ trị thêm thì nên hóa trị phối hợp (nhiều hóa chất) không quá 2-4 chu kỳ để tránh mất thời gian không cần thiết.

✓

Bệnh nhân thích hợp cho hóa trị hổ trợ là những người hồi phục tốt trong vòng 2 tháng sau điều trị chính yếu bị tái phát.

✓

Tái phát hạch cạnh ĐMC còn khu trú, hạch trung thất và/hoặc hạch trên đòn ngoài trường chiếu xạ trước đây có thể điều trị bằng xạ trị ngoài triệt để kết hợp đồng thời với hóa trị. Khuyến cáo nên xạ trị phòng ngừa vào vùng hạch liền kề (trên và dưới dòng).

✓

Hiệu quả điều trị của lấy hạch không rõ ràng, và nếu được thì luôn luôn nên xạ trị bổ túc sau mổ.

✓

Di căn đơn độc ở tạng (gan, phổi…) nên được hội chẩn đa mô thức. Các phương pháp có thể được cân nhắc: cắt bướu, RFA, xạ trị áp sát can thiệp hoặc xạ trị ngoài có định vị không gian ba chiều, tùy theo kích thước và vị trí giải phẫu.

✓

Chỉ đặt ra khi được các chuyên gia xem xét thật cẩn thận, có xét đến các yếu tố như tổng trạng, bệnh lý đi kèm, triệu chứng, và nguyện vọng của bệnh nhân.

B

Hóa trị triệu chứng với phác đồ taxane/platinum +/- bevacizumab được ưu tiên lựa chọn.

✓

Hiện không có hóa trị bước 2 tiêu chuẩn→ những bệnh nhân này nên tham gia thử nghiệm lâm sàng.

✓

Ở bệnh nhân có triệu chứng: chăm sóc giảm nhẹ được cá thể hóa tùy theo tình huống lâm sàng.

D

Đối với bệnh nhân lan tràn ngay từ đầu, xạ trị nên được cân nhắc để xoa dịu triệu chứng.

D

Cân nhắc xạ trị tạm bợ (đơn phân liều/thời gian ngắn) để kiểm soát chảy máu, chảy dịch âm đạo và đau do xâm lấn vùng chậu hoặc di căn xương.

✓

Chèn ép tủy sống do di căn xương: can thiệp ngoại thần kinh hoặc xạ trị tạm bợ.

✓

Can thiệp ngoại khoa: mở lỗ nhân tạo, đặt stent…nếu có tắc nghẽn.

✓

Những mục tiêu chính của theo dõi bệnh nhân ung thư cổ tử cung bao gồm:

Phát hiện sớm bệnh tái phát

Hỗ trợ và truyển thông giáo dục cho bệnh nhân

Phục hồi sau điều trị bao gồm: phòng ngừa và giảm bớt hậu quả về mặt tâm lý, thể chất, xã hội do bệnh và các phương pháp điều trị gây ra. Nhằm phục hồi tối đa hoạt động thể chất và chất lượng sống của bệnh nhân, gia đình và người chăm sóc. Tham vấn: nhà tâm lý học, tình dục học, vật lý trị liệu, dinh dưỡng.

Đánh giá dự hậu lâu dài của các chiến lược điều trị.

Kiểm soát chất lượng chăm sóc.

✓

Mỗi lần thăm khám cần:

Hỏi bệnh sử (chú ý các triệu chứng liên quan)

Khám lâm sàng (bằng mỏ vịt và bằng hai tay)

Đánh giá các dư chứng qua thang đánh giá (Common Terminology Criteria for Adverse Events)

Phòng ngừa và xử trí các tác dụng phụ liên quan đến bệnh và các phương pháp điều trị, ví dụ như rối loạn tình dục (tư vấn, chất bôi trơn âm đạo, estrogen bôi tại chỗ).

✓

Nếu xuất hiện các triệu chứng liên quan đến điều trị, cân nhắc tham khảo ý kiến các chuyên khoa liên quan (tiêu hóa, niệu khoa, phụ khoa).

✓

Hướng dẫn bệnh nhân về các dấu hiệu nghi ngờ tái phát, tác dụng không mong muốn của điều trị. Có thể tư vấn về sức khỏe sinh dục, thay đổi lối sống, dinh dưỡng, tập thể dục, béo phì, và ngưng hút thuốc.

C

Lịch theo dõi nên cá thể hóa tùy vào các yếu tố tiên lượng, biến chứng điều trị và ước lượng nguy cơ tái phát và hoặc nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ.

Thông thường thời gian theo dõi là 3 đến 4 (6) tháng trong 2 năm đầu và sau đó là 6 đến 12 tháng trong 3 đến 5 năm tiếp theo

D

Chỉ định điều trị hormone thay thế ở bệnh nhân sau điều trị ung thư cổ tử cung bị mãn kinh sớm được ủng hộ, và nên giống như ở bệnh nhân mãn kinh thông thường. Estrogen kết hợp progestin được chỉ định nếu còn tử cung (bao gồm cả trong hóa xạ triệt để). Sử dụng estrogen đơn độc được khuyến cáo sau khi cắt tử cung..

✓

Hình ảnh học và xét nghiệm sinh hóa nên được chỉ định dựa trên triệu chứng hoặc các bất thường nghi ngờ tái phát hoặc biến chứng điều trị.

✓

Ở những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ, MRI hay CT nên được chỉ định để đánh giá. Nếu phát hiện, PET-CT toàn thân nên được xem xét thực hiện ở những bệnh nhân còn có thể điều trị (phẫu hay xạ trị). Tương tự, ở những bệnh nhân nghi ngờ tái phát PET-CT nên được thêm vào khi các kết quả hình ảnh khác không chắc chắn..

✓

Cần xác định giải phẫu bệnh các bướu tồn lưu hay tái phát. Nếu sang thương nằm sâu trong cổ trong (trong trường hợp điều trị bảo tồn hay hóa xạ triệt để), sinh thiết bằng dao dưới hướng dẫn siêu âm là phương tiện được chọn lựa. Với những sang thương ngoài vùng bướu nguyên phát, những phương pháp dưới hướng dẫn siêu âm hay CT được sử dụng để xác định giải phẫu bệnh. Trong trường hợp có nghi ngờ trên lâm sàng hay hình ảnh học, dù sinh thiết âm tính cũng không đủ để kết luận.

✓

Tất cả bệnh nhân bảo tồn đều có nguy cơ tái phát và phải theo dõi sát bởi người có khả năng phát hiện dị sản đường sinh dục dưới (bác sĩ ung thư phụ khoa, chuyên gia soi cổ tử cung).

C

Thời gian: 3-4 tháng/2 năm đầu; 6-12 tháng/3 năm tiếp theo. Sau đó, theo dõi giống dân số chung. Tuy nhiên, cần cá thể hóa tùy theo nguy cơ tái phát hoặc biến chứng điều trị.

C

Theo dõi: HPV test (+/- phết tế bào). Có thể kết hợp soi cổ tử cung với HPV test. Test HPV nguy cơ cao 6, 12, 24 tháng sau điều trị. Nếu (-) → thực hiện mỗi 3-5 năm.

✓

Theo dõi nên được thực hiện bời các bác sĩ có kinh nghiệm cùng với hướng dẫn chăm sóc sau phẫu thuật theo những khuyến cáo chung ở trên. Phết tế bào diện cắt âm đạo không khuyến cáo.

✓

Đánh giá đáp ứng bằng phương tiện chẩn đoán giống như lúc chẩn đoán..

Chỉ định hình ảnh học không sớm hơn 3 tháng sau khi hoàn tất điều trị. Những trường hợp không rõ ràng thì đánh giá lại ít nhất sau 8 tuần.

B

Để đánh giá tại chỗ: tốt nhất là MRI chậu, đánh giá di căn xa: CT ngực/bụng hoặc PET-CT (thích hợp sau hóa xạ triệt để hay ở bệnh nhân nguy cơ cao).

✓

Theo dõi bời các bác sĩ có kinh nghiệm cùng với chăm sóc sau hóa xạ. Không khuyến cáo làm phết tế bào ở những bệnh nhân này.

Hướng dẫn bệnh nhân về tình dục, chăm sóc âm đạo (hẹp, khô). Có thể nong âm đạo, sử dụng chất bôi trơn âm đạo, estrogen bôi tại chỗ

✓

Hội chẩn nhiều chuyên khoa: ung thư phụ khoa, sơ sinh, sản khoa, gây mê hồi sức, xạ trị, nội khoa ung thư, tâm lý ung thư, thần học hoặc đạo đức học.

✓

Đưa ra nhiều lựa chọn điều trị, dựa vào nguyện vọng bệnh nhân, giai đoạn bệnh, tuổi thai. Mục đích chính: an toàn về mặt ung thư cho mẹ và sống sót không biến chứng cho thai..

✓

Điều trị ở trung tâm ung thư phụ khoa có các chuyên gia về ung thư trong thai kỳ và đơn vị chăm sóc y tế cho trẻ sơ sinh sinh non..

D

Khám lâm sàng, GPB, CĐHA: MRI, siêu âm. PET-CT (PET-MRI): thật cân nhắc.

✓

Nếu nghi ngờ di căn hạch phải xác định bằng mô học do yếu tố tiên lượng của nó và ảnh hưởng đến việc điều trị có thể đến 24 tuần tuổi thai (khả năng thai sống), ưu tiên xâm lấn tối thiểu.

D

Tùy theo giai đoạn bướu và tuổi thai, thảo luận với bệnh nhân về lợi và hại của các lựa chọn điều trị:

Phẫu thuật: khoét chóp, cắt cổ tử cung và đánh giá hạch (tùy theo giai đoạn bệnh) với mục đích giữ thai.

Phẫu thuật hoặc hóa-xạ triệt để nếu không giữ thai +/- chấm dứt thai kỳ trước đó

D

Trì hoãn điều trị cho đến thai trưởng thành (> 32 tuần, nếu có thể) và điều trị ngay sau mổ lấy thai..

Hóa trị cho đến khi thai trưởng thành và bắt đầu điều trị sau khi mổ lấy thai. Đối với giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc còn sót bướu sau khoét chóp, bắt đầu hóa trị với platinum lúc thai được 14 tuần..

D

Sinh thường có vẻ như là tiên lượng xấu → mổ lấy thai lúc 32 tuần (nếu có thể). Trong lúc hoặc sau mổ lấy thai sẽ tiến hành điều trị triệt để tùy giai đoạn

LÂM SÀNG/PHẪUTHUẬT

ĐẠI THỀ

Các mẫu bệnh phẩm gửi đọc giải phẫu bệnh

Kích thước mẫu bệnh phẩm

Số mẫu bệnh phẩm (cho vòng điện/khoét chóp)

Kích thước mẫu bệnh phẩm (cho vòng điện/khoét chóp)

Kích thước cổ ngoài cổ tử cung (2 kích thước)

Bề dày mẫu bệnh phẩm

Diện cắt âm đạo

Chiều dài nhỏ nhất

Chiều dài lớn nhất

Kích thước chu cung 2 chiều (ngang và dọc)

Vị trí đại thể của khối u

VI THỂ

Kích thước bướu*

Độ rộng xâm lấn (2 kích thước)

Bề dày hay độ sâu xâm lấn

Loại mô học bướu

Histological tumour grade LVSI

Giải phẫu bệnh trước đó

Tổn thương tế bào vảy trong biểu mô/tân sinh trong biểu mô cổ tử cung

Carcinom tuyến tại chổ

Tổn thương tiết nhầy trong biểu mô lát tầng

Khoảng cách tối thiểu mô đệm cổ tử cung chưa bị xâm lấn

Tình trạng diện cắt (bệnh xâm lấn hay giai đoạn sớm). Ghi rõ các diện cắt.

Tình trạng hạch (tình trạng hạch lính gác, số hạch di căn/số hạch lấy được và xâm lấn ngoài vỏ bao hạch)

Giải phẫu bệnh xác nhận di căn xa

Xếp giai đoạn bệnh theo giải phẫu bệnh trước mổ/Ban hội chẩn liên chuyên khoa (phân loại TNM)

* Kích thước bướu nên dựa trên sự tương hợp giữa kích cỡ và các đặc tính mô học.