RỐI LOẠN NHỊP TIM
Trên lâm sàng, các rối loạn nhịp tim (RLNT) được phân làm hai loại: Các RLNT chậm, 2. Các RLNT nhanh. RLNT chậm khi tần số tim 90-100 ck/ph, lúc nghỉ ngơi.
Trong các RLNT chậm có hai loại bệnh lý phổ biến nhất là: hội chứng nút xoang bệnh lý và block nhĩ thất. Sau đây, chúng tôi sẽ trình bày về chẩn đoán và điều trị hai loại RLNT chậm này.
Hội chứng nút xoang bệnh lý
Là tình trạng suy giảm hay mất khả năng phát xung điện chỉ huy tim đập của nút xoang. Hậu quả làm nhịp tim chậm xuống, thường đi kèm với các rối loạn nhịp ở tâm nhĩ như block xoang-nhĩ, các rối loạn nhịp nhanh như ngoại tâm thu nhĩ, tim nhanh nhĩ, nhịp nhanh trên thất kịch phát, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất.
Có nhiều thuật ngữ để chỉ tình trạng bệnh lý này: hội chứng nút xoang bệnh lý, suy nút xoang, rối loạn chức năng nút xoang, hội chứng nhịp nhanh-chậm, bệnh nút xoang…
Triệu chửng và chẩn đoán
Triệu chứng cơ năng
Ngất hay choáng váng.
Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt.
Thưc thể
Nghe tim: thường nhịp tim chậm dưới 55 – Ó0ck/ph.
Có thể có dấu hiệu tắc mạch ngoại biên.
Có thể có liệt nửa người do tai biến mạch máu não (TBMN).
Điện tâm đồ (đtđ):
Có thể gặp một hay nhiều hơn các dấu hiệu sau đây:
Nhịp xoang chậm: dưới 60ck/ph; nếu theo dõi Holter ĐTĐ 24giờ có thế phát hiện nhịp chậm xoang dưới 40ck/ph nhất là trong lúc ngủ, các đoạn ngừng xoang trên 2,5 giây rất có giá trị chấn đoán.
Ngừng xoang: (Hình 1) chỉ có các nhịp thoát bộ nối, không thấy các sóng p trên tất cả các chuyển đạo.
– Block xoang – nhĩ (Hình 2) có đặc điểm trên cơ sở nhịp xoang chậm, thấy mất đi 1 hoặc 2 phức bộ P- QRS.
– Hội chứng nhịp nhanh – chậm: nhịp chậm xoang hay ngừng xoang xen kẽ với các rối loạn nhịp nhanh trên thất: nhanh nhĩ, nhanh bộ nối, rung nhĩ, cuồng nhĩ.
Trung tâm chủ nhịp thay đổi: còn gọi là trung tâm chủ nhịp lưu động trong nút xoang hay ngoài nút xoang. Biểu hiện ĐTĐ là hình dạng sóng p thay đồi liên quan đến sự thay đổi tần số QRS (tần số tim).
Rung nhĩ (RN); Khác với RN trong hội chứng nhịp nhanh – chậm là RN ở đây là KN có đáp ứng thất chậm (không đều) thường gọi là RN chậm mặc dù không có bất cứ lý do gì gây nhịp thất chậm như dùng các thuốc digitalis, chẹn beta…
Cần lưu ý phân biệt với RN có block nhĩ – thất cấp III thì nhịp QRS chậm nhưng đều.
Các thăm dò chẩn đoán
Nhịp chậm xoang không có triệu chứng thì không cần thăm dò.
Bệnh nhân có triệu chứng mà ĐTĐ đã có một hay nhiều hơn các dấu hiệu ĐTĐ trên cũng không cần thăm dò.
Cần thăm dò: có triệu chứng mà không rõ có các biểu hiện ĐTĐ của các rối loạn nhịp trên.
Nghiệm pháp Atropỉne
Tiêm tĩnh mạch 0,5 -1,0 mg Atropine.
Nghiệm pháp dương tính khi nhịp tim dưới 90 ck/ph.
Nghiệm pháp dương tính là có thể suy yếu chức năng nút xoang. Neu có điều kiện nên thăm dò điện sinh lý học tim.
Kích thích tâm nhĩ (thăm dò điện sinh lý tim)
Là đưa một điện cực (Electrode) qua tĩnh mạch vào nhĩ phải để kích thích nhĩ (tạo nhịp nhĩ) với một máy kích thích tim có chương trình: kích thích với tần số cố định, tần số tăng dần… nhằm đánh giá các thông số sau (hình 4):
Hình 4. ĐTĐ của kích thích tâm nhĩ có chương trình
Thời gian phục hồi nút xoang (SNRT: Sinus Node Recovery Time): Là khoảng thời gian tính từ xung kích thích cuối cùng đến đầu sóng p đầu tiên sau khi ngừng kích thích. Trên hình 4 là khoảng thời gian từ A2 cuối cùng đến A3.
Bình thường SNRT
Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh (CSNRT = CorrectCƠ SNRT): là SNRT trừ đi thời gian trung bình của một chu chuyển tim bình thường (trung bình của 10 khoảng Ai=A0.
Bình thường CSNRT dưới 550 ms.
Điểm Wenckebach: là thời điểm (tần số) kích thích mà xuất hiện block nhĩ – thất cấp II kiểu Wenckebach. Bình thường = 140ck/ph.
Thời gian dẫn truyền xoang – nhĩ (SACT: Sinoatrial Conduction Time).
Bình thường
Theo dõi ĐTĐ liên tục trong 24 giờ
Là một thăm dò quan trọng. Nó cho phép đánh giá hoạt động của nút xoang ữong các trạng thái sinh lý và hoạt động khác nhau của cơ thể, các RLNT đi kèm để có quyết định chẩn đoán và biện pháp điều trị thích họp.
Các biện pháp điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị thuốc có thể chỉ định cho những trường hợp suy nút xoang mức độ nhẹ, chưa có chỉ định phải cấy máy tạo nhịp.
Thuốc huỷ phế vị Atropine có thể dùng loại tiêm (1,0 mg) hoặc uống viên 0,5 mg X 4-6 viên/ ngày. Thuốc có tác dụng ở những ca có nhịp chậm xoang đơn thuần, nhất là có nghiệm pháp Atropine âm tính.
Các thuốc kích thích giao cảm như EphCƠrin 5 mg hay Theophylin 100 mg có thể dùng 2-4 viên/ ngày nhưng dễ gây hồi hộp hay tăng huyết áp. Không dùng cho những bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh – chậm.
Chống chỉ định với các thuốc làm chậm nhịp tim như chẹn giao cảm beta.
Điều trị bằng tạo nhịp tim (TNT)
Là biện pháp điều trị cơ bản, ổn định và lâu dài.
Máy tạo nhịp nhĩ (AAI hoặc AAIR) được chỉ định cho các ca có hội chứng nút xoang bệnh lý mà có dẫn truyền nhĩ – thất bình thường và tuổi còn trẻ.
Máy tạo nhịp thất VVI hoặc VVIR được chỉ định cho những ca có rối loạn dẫn truyền N-T và/hoặc hội chứng nhịp nhanh – chậm, rung nhĩ chậm mạn tính.
Máy tạo nhịp đồng bộ nhĩ – thất (2 buồng) DDD hoặc DDDR được chỉ định cho những ca có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và không có hiện tượng trơ cơ nhĩ. Ở những ca này, cần thử nghiệm kích thích nhĩ trước khi cấy máy DDD.
Điều trị phối hợp thuốc và tạo nhịp tỉm
Được chỉ định ở những ca có hội chứng nhịp nhanh – chậm, những ca có các bệnh tim kèm theo như suy vành, suy tim.
Những ca có hội chứng nhịp nhanh – chậm sau khi đã cấy máy TNT còn tái phát các RLNT có thể dùng thuốc, các thuốc chống RLNT như Cordarone hay thuốc chẹn beta giao cảm để cắt cơn nhịp nhanh cũng như điều trị dự phòng.
Block nhĩ-thất
Là tình trạng dẫn truyền xung điện từ nhĩ xuống thất bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn. Tùy theo mức độ mà phân ra thành: bloc nhĩ thất cấp I, block nhĩ thất cấp II, block nhĩ thất cấp III.
Block nhĩ thất cấp i
Là tinh trạng dẫn truyền nhĩ – thất bị chậm, tính được trên ĐTĐ với thời gian P-Q lớn hơn 0,2 giây. Tình trạng dẫn truyền chậm này có thể diễn ra ở nhĩ, nút nhĩ – thất, bó His hoặc các nhánh bó His, hoặc phối họp ở tất cả các thành phần dẫn truyền trên. Tuy nhiên, thời gian dẫn truyền chậm nút nhĩ – thất vẫn thường chiếm ưu thế gây nên block nhĩ – thất độ 1 (hình 5).
Điều trị block nhĩ – thất cấp I chủ yếu tìm và điều trị nguyên nhân, đặc biệt là thấp tim và ngộ độc thuốc. Những ca block cấp I mạn tính, nhất là có phối họp với block nhánh cần theo dõi chặt chẽ vì có thể nặng dần lên dẫn đến block nhĩ – thất độ cao, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi.
Block nhĩ – thất cấp ii
Là tình trạng dẫn truyền nhĩ – thất bị tắc nghẽn một phần. Tuỳ mức độ và tính chất khác nhau mà được chia ra làm hai kiếu: kieu 1 và kiếu 2.
Kiểu 1 (Mobitz I hay chu kỳ Wenckeback) có đặc điểm các khoảng PR dài dần cho tới một sóng p bị block (không có QRS)… lặp đi lặp lại, do thời gian phục hồi dẫn truyền (thời kỳ trơ tương đối) của đường dẫn truyền bị kéo dài dần ra. Vị trí blốc chủ yếu ở nút nhĩ – thất, trong nhiều trường họp có tính chất cơ năng nên tiên lượng tốt hơn (Hình 6A).
Kiểu 2 (Mobizt II) có đặc điểm là không có PR dài dần ra (PR không thay đổi) nhưng có những sóng p bị block đột ngột (mất QRS). Có các dạng block 2/1 (cứ 2 sóng p thì có 1 sóng p bị block), 3/1 (cứ 3 sóng p thì có 1 sóng p bị block), v.v… Vị trí block lại chủ yếu ở hệ His – Purkinje và thường có tính chất thực tổn nên tiên lượng nặng hơn.
Điều trị block cấp II, trước hết cần tìm và điều trị nguyên nhân, đặc biệt là các yếu tố viêm và sử dụng thuốc. Nếu block nhĩ – thất cấp II trở nên mạn tính hoặc có triệu chứng thì chỉ định điều trị tạo nhịp tim (TNT) được đặt ra.
- Chỉ định như sau:
Loại I: Block nhĩ – thất cấp II không kể đến loại hay vị trí block với nhịp chậm có triệu chứng.
Loại II:
+ Block nhĩ – thất kiểu 2 (Mobizt II) không có triệu chứng.
+ Block nhĩ – thất kiểu 1 (Wenckebach) không cỏ triệu chứng nhưng qua thăm dò điện sinh lý học phát hiện vị trí block ở dưới bó His, với khoảng HV (khoảng His-thất trên điện đồ bó His) > 100 ms.
Máy tạo nhịp 2 buồng (DDD hoặc DDDR) là lựa chọn tốt nhất để điều trị.
Block nhĩ – thất cấp iii
Là tình trạng mà dẫn truyền nhĩ – thất bị tắc nghẽn hoàn toàn (block nhĩ – thất hoàn toàn). Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào đặc điểm cơ bản: p và QRS đi riêng rẽ nhau, tần số p nhanh hơn QRS (để phân biệt với phân ly N-T: tần số QRS nhanh hơn tần số P).
Xung động xoang (P) không xuống được tâm thất, hậu quả là các chủ nhịp ở phía dưới vị trí block sẽ tự phát xung động chỉ huy tâm thất co bóp, tất nhiên với tần số chậm hơn nhiều.
Block ở nút nhĩ – thất, ĐTĐ có 3 đặc điểm:
+ Hình dạng QRS hẹp.
+ Tần số QRS > 40c/ph.
+ Tần số QRS tăng lên ngay sau khi tiêm Atropine hay gắng sức.
Block tại bó His hay ngay trước chồ phân nhánh của bó His thì ĐTĐ có ba đặc điếm khác biệt:
+ Hình dạng QRS rộng.
+ Tần số QRS thường
+ Tần số QRS không thay đổi khi tiêm Atropine hay gắng sức.
B: Block nhĩ – thất cấp III có chủ nhịp ở thất: các phức bộ QRS rộng, tân sô dưới 40ck/ph.
Block nhĩ – thất cấp III trong rung nhĩ: có các đặc điểm trên nền của rung nhĩ, các phức bộ QRS chậm và đều (hình 8).
Hình 8. Rung nhĩ có Block N-T cấp III
Block nhĩ – thất, đặc biệt là Block nhĩ – thất cấp II và cấp III có thể gây nên các biến chứng nguy hiểm như nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim.
Điều trị
Trong đại đa số các trường hợp, block nhĩ – thất cấp III là một cấp cứu nội khoa. Dù do bất cứ nguyên nhân nào, nếu có triệu chứng và biến chứng của nhịp chậm như ngất (Con Adam-Stocks), tụt huyết áp, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh… thì phải tạo nhịp tạm thời câp cứu, hoặc truyền isuprel, noradrenalin… để điều trị nâng nhịp tạm thời. Sau một đợt điều trị các nguyên nhân (nếu có) như nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp, thấp tim, ngộ độc, sau mổ tim… mà block nhĩ – thất cấp III vẫn tồn tại thì phải đặt vấn đề cấy máy tạo nhịp tim.
Điều trị tạo nhịp tim cho Block nhĩ – thất cấp III là chỉ định loại Máy tạo nhịp 2 buồng tim (DDD, DDDR) là lựa chọn tốt nhất.
Tài liệu tham khảo
Trần Đỗ Trinh, Vũ Đinh Hải. Những rối loạn nhịp tim, tập II, Nhà xuất bản Y học 1984.
William J. Mandel. Cardiac arrhythmias – Third CƠition, 1995.
John GodtữCƠsen. Cardiac arrhythmias – A clinical approach – 2003 – Mosby.
John Camn, Electrophysilological disorders of the heart, Elservier Inc, 2005.
ACC/AHA/HRS 2008. Guidelines for device-basCƠ therapy of cardiac rhythm abnormalities : A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008. 51 :62.
