CƠN ĐÂU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN
Mở đầu
Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên (hoặc có sóng Q); (2) NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và (3) đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc gọi tắt là đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Trong đó, người ta thường xếp NMCT không có ST chênh lên và ĐNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau. Ngày nay, người ta có xu hướng gọi Hội chứng mạch vành cấp là chỉ bao gồm ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên.
Đau thắt ngực không ổn định (Unstable Angina) (ĐNKÔĐ) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị.
Tiên lượng của ĐNKÔĐ cũng nặng nề không kém so với NMCT nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.
Cơ chế của ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên có thể coi là giống nhau. Sự khác nhau giữa hai bệnh cảnh này chỉ ở chồ, NMCT không có ST chênh lên là có sự hoại tử cơ tim phần xa rõ ràng do thiếu máu nhiều hơn và thế hiện bằng sự tăng men CK-MB trên các xét nghiệm.
Đe cho gọn, thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp hoặc ĐTNKÔĐ trong bài này là để chỉ ĐTNKÔĐ và bao gồm cả NMCT không có ST chênh lên.
Sinh lý bệnh
Cơ chế của ĐNKÔĐ là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị nứt vỡ ra. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên. Neu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành (ĐMV) thì đó là ĐNKÔĐ và NMCT không sóng Q. Bên cạnh đó, các cơ chế về sự di chuyển của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau và sự co thắt càng làm cho tình trạng thiếu máu cơ tim thêm trầm trọng. Tuy nhiên, ĐNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự. Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP Ilb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngimg kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do
ĐMV đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định, trên điện tim đồ có thể là hình ảnh thiếu máu cơ tim cấp với ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các marker sinh học tim loại Troponin có thể tăng khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim phía xa. Một số yếu tố có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp…
Chẩn đoán
Lâm sàng
Đặc điểm lãm sàng các bệnh nhân ĐNKÔĐ
So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKÔĐ thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ bệnh đái tháo đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng thường gặp hơn.
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng đau ngực kiểu động mạch vành cũng giống như trong đau ngực ổn định, chỉ có sự khác nhau về tính chất: đau thắt, chẹn sau xương ức, thường xảy ra khi gắng sức, đỡ hơn khi nghỉ, đau có thể lan lên cằm, vai hoặc tay. Trong bệnh cảnh của ĐNKÔĐ, cơn đau thường mới xảy ra với tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates. ĐTNKÔĐ có thể xuất hiện với các hình thái sau: cơn đau thắt ngực mới xuất hiện; đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định); đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: sau NMCT, can thiệp ĐMV, mổ cầu nối…
Khảm lâm sàng
Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh ĐNKÔĐ, nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng…
Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tốn kèm theo …
Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim…
Cân lâm sàng
*.Điện tim đồ
Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
Có tới trên 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.
Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không.
Các marker (men) nên được dùng để giúp chẩn đoán, phân tầng và tiên lượng là Troponin T và I. Ngoài ra có thế làm thêm CK và CK – MB (men này có thể tăng trong NMCT không có ST chênh lên).
Xét nghiệm Troponin (đặc biệt loại siêu nhạy hs-Troponin), nên được làm ngay khi nhập viện, nếu âm tính thì làm nhắc lại sau 3 tiếng.
Trong khá nhiều các trường hợp ĐTNKÔĐ có thể thấy tăng men Troponin I hoặc T và điều này có giá trị chẩn đoán loại trừ, phân tầng nguy cơ cũng như tiên lượng bệnh.
*.Siêu âm tim
Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho viec chan đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây đau ngực khác).
*.Các nghiệm pháp gắng sức
Cần chú ý là khi đã có chần đoán chắc chắn là ĐNKÔĐ nguy cơ cao thì thường không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đã điều trị ồn định lại tại bệnh viện trong vài ngày.
*.Chụp động mạch vành.
Vì mục đích của chụp ĐMV là đế can thiệp ĐMV nếu có thế (xem phần điều trị) nên chụp động mạch vành trong ĐNKÔĐ được chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc vừa tùy điều kiện hoàn cảnh của cơ sở y tế.
Phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ trong ĐTNKOĐ là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.
Các yếu tố để phân tầng nguy cơ
Các yếu tố lâm sàng;
Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.
Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
Có hay không suy tim, tụt huyết áp.
Điện tâm đồ:
Có thay đổi ST
Có thay đổi sóng T
Một số mem tim
Tăng nồng độ Myoglobin, CK/MB, Troponin I and T.
Phân tầng nguy cơ
Nhóm nguy cơ cao
Đau ngực > 20 phút.
Có ít nhất 1 trong các yếu tố sau:
+ Có thay đổi trên ĐTĐ.
+ Có tăng men Troponin hoặc CK-MB.
+ Có dấu hiệu thiếu máu trên ECG kèm/không kèm đau ngực.
+ Có NMCT trong vòng 4 tuần.
+ Có suy tim.
+ Huyết áp tụt.
Nhóm nguy cơ vừa
Không có các dấu hiệu nguy cơ cao.
Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Đau ngực tiến triển.
+ Triệu chứng lâm sàng tăng.
+ Tăng trong giới hạn Troponin.
+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối.
+ Đái tháo đường.
+ Phân số tống máu thấp.
Co Nhóm nguy cơ thấp
Đau ngực:
+ Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ.
+ Khi gắng sức.
Không có các dấu hiệu như của nhóm nguy cơ cao hoặc vừa.
Một số thang điểm phân tầng nguy cơ:
Có hai thang điểm giúp phân tầng nguy cơ nên được ứng dụng trong lâm sàng:
*.Thang điểm nguy cơ TIMI
Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B và ESSENCE, trong đó bao gồm các
yếu tố tuối, đặc điếm lâm sàng, thay đổi ĐTĐ, men tim. Điếm TIMI cao liên quan đến tỷ lệ tứ vong và các biến cố tim mạch khác qua theo dõi. Thang điếm này bao gồm 7 yếu tố:
Tuổi trên 65.
Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV.
Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên.
Có thay đổi ST trên ĐTĐ,
Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ,
Có tăng men tim (Troponin T, I),
»Đã dùng aspirin trên 7 ngày.
Tổng số là 7 điếm; 0-2: nguy cơ thấp; 3-4: nguy cơ vừa; > 4 là nguy cơ cao.
*.Thang điểm nguy cơ GRACE
Thang điểm này dựa trên nghiên cứu GRACE, cũng tính theo tuổi, giới, huyết áp, tình trạng đau ngực, tình trạng sốc tim, tăng men tim, cảc nguy cơ tim mạch khác… Khi tổng điểm trên 140 là nguy cơ cao.
Thang điểm được cung cấp trên mạng hoặc các chương trình phần mềm được cài sẵn để dễ tính. Thang điểm này được tải miễn phí trên trang: www.outcomes.org/grace.
Điều trị
Chiến lược điều trị
Nhanh chóng phân tầng nguy cơ.
Xác định chiến lược điều trị bảo tồn hoặc can thiệp sớm.
Đồng thời tiến hành ngay điều trị cho mọi bệnh nhân các thuốc cơ bản: chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa… dù bệnh nhân có được can thiệp hay không.
Điều trị lâu dài.
Điều trị cụ thế
Xác định sớm chiến lược điều trị: điều trị can thiệp ĐMV (nong ĐMV hoặc đặt stentị ngay hay điều trị bảo tồn dựa trên phân tầng nguy cơ
Trước khi quyết định điều trị thì việc phân tầng nguy cơ là rất quan trọng (đã đề cập
đến ở trên).
Nhóm nguy cơ cao: chụp ĐMV sớm xét can thiệp.
Nhóm nguv cơ thấp: nên điều trị bảo tồn nội (khoa).
Nhóm nguy cơ vừa: có thể xét chụp ĐMV sớm để can thiệp.
Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, chổng đông và các thuốc điều trị nội khoa cơ bản.
Aspirin: cần cho ngay khi bệnh nhân nhập viện, liều nạp từ 250-320 mg (dạng uống, hấp thu nhanh). Liều duy trì tùy thuộc chiến lược điều trị: Nếu bệnh nhân được can thiệp và đặt stent bọc thuốc (DBS): liều 160-250 mg/ngày trong vòng 3-6 tháng sau đó, liều duy trì thấp là từ 75 – 160 mg/ngày và dùng kéo dài không thời hạn nếu có thể. Nếu là stent loại không bọc thuốc thì aspirin liều cao (160 – 325 mg/ngày) chỉ cần dùng trong 1-3 tháng, sau đó là duy trì liều thấp lâu dài như trên. Neu chỉ điều trị nội khoa: liều duy trì thấp 75 -160 mg/ngày.
Clopidogrel: là thuốc chống ngưng kết tiểu cầu thông qua con đường ức chế ADP có liên quan đến hoạt hoá tiểu cầu, do đó khả năng chóng ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn Aspirin. Liều lượng: Plavix cho liều nạp ban đầu 300 – 600 mg, sau đó duy trì 75 mg/ngày. Liều duy trì này được kéo dài ít nhất 12 tháng.
Một sổ thuốc chổng ngưng tập tiểu cầu thế hệ mới có thể thay thế được cho clopidogrel là: prasuagrel (liều tấn công 60 mg; liều duy trì 10 mg/ngày); Ticagrelor liều tấn công 180 mg, liều duy trì 90 mg X 2 lần/ngày.
Heparin: vì cơ chế hình thành cục máu đông trong ĐNKÔĐ, nên việc cho chống đông là bắt buộc. Liều dùng: tiêm ngay TM 60 Ul/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục liều 15 đơn vị/kg/giờ. Cần kiểm tra thời gian PTT mỗi 6 giờ sao cho thời gian này đạt khoảng 50-70 giây.
Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH): lợi thế so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do dùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục, ức chế cả yếu tố Xa và lia của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu. Enoxaparin (Lovenox): lmg/kg mỗi 12 giờ, tiêm dưới da.
Thuốc chống đông thế hệ mới:
Pondaparinux (ức chế trực tiếp yếu tố Xa); hoặc bivalirudin (ức chế trực tiếp thrombin) mới được đưa vào điều trị ĐTNKÔĐ thay cho chiến lược phối hợp dùng heparin trọng lượng phân tử thấp với thuốc ức chế thụ thể GP Ilb/IIĨa cho kết quả ban đầu tốt với biến cố chảy máu ít hơn và hiệu quả tương tự.
Các thuốc ức chế thụ thê glycoproteỉn Ilb/IIIa của tiếu cầu:
Abciximab (Reopro); Eptiýibatid (Intergrỉlin): liều dùng tấn công 180 mcg/kg tiêm thẳng tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 1,3 – 2,0 rncg/phút trong 12 giờ tiếp theo; Tirorìban (Aggrastat): các thuốc này thường chỉ có lợi ích rõ rệt ở những bệnh nhân ĐTNKÔĐ có nguy cơ cao và phối hợp khi can thiệp động mạch vành.
Các thuôc điêu trị khác:
Nỉtrates làm giảm các cơn đau, hạ huyết áp và nên được dùng trong lúc cấp cứu; dùng đường ngậm hoặc xịt dưới lưỡi.
Các thuốc chẹn bê ta giao cảm: các thuốc chẹn bê ta giao cảm giúp làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim do giảm co bóp cơ tim và giảm nhịp tim. Hơn nữa, thuốc có thể làm giảm áp lực đổ đầy tâm trương nên làm tăng máu về ĐMV trong kỳ tâm thu. Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc pi: Metoprolol, Atenolol… cần phải tôn trọng các chống chỉ định: suy tim, nguy cơ shock tim…
Các thuốc ức chế men chuyển: nên dùng khi bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo giảm chức năng thất trái, đái tháo đường…
Các thuốc giảm lỉpid máu nhóm Statin: (Simvastatin; Atorvastatin, Rosuvastatin…) làm giảm các biến cố chính về tim mạch do làm ổn định mảng xơ vữa và chống viêm. Hiệu quả càng cao ở bệnh nhân được can thiệp ĐMV.
. Vẩn đề dùng các thuổc tiêu huyết khối: KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân ĐNKÔĐ vl không những không cải thiện đước tiên lượng mà cố thể làm gia tăng tỷ lệ NMCT hoặc tử vong (nghiên cứu TIMI ĩllb).
Vẩn đề mổ làm cầu nối chủ-vành
Các chỉ định cho phẫu thuật:
Tốn thương nhiều nhảnh ĐMV mà đoạn xa còn tốt.
Tổn thương thân chung ĐMV trái.
Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh…) mà không thể can thiệp nong hoặc đặt stent được.
Thất bại khi can thiệp.
Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnh nặng kèm theo, chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm của phẫu thuật viên… Tuy nhiên, một số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những bệnh nhân tiểu đường hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV thì phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệp ĐMV.
Điều trị lâu dài.
Việc điều trị trong giai đoạn cấp, dù có can thiệp thành công, cũng không có nghĩa là chữa khỏi bệnh. Bệnh nhân được đưa trở lại tình trạng coi như một bệnh lí của bệnh ĐMV ốn định. Có hai tình huống chính điều trị duy trì là:
Nếu bệnh nhân đã được can thiệp ĐMV tốt thì cần thiết phải duy trì các biện pháp sau:
Aspirin duy trì liều cao 160 – 320 mg/ngày trong 3-6 tháng với stent bọc thuốc và 1-3 tháng với stent thường, sau đó duy trì liều thấp 75-160 mg/ngày lâu dài (suốt đời nếu không có chông chỉ định).
Clopidogrel 75 mg/ngày trong ít nhất 12 tháng, phối hợp với Aspirin, hoặc dùng kéo dài vói những bệnh nhân không dung nạp với Aspirin.
Chẹn beta giao cảm, nếu không có chống chỉ định.
Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu (đặc biệt ỉà nhóm statins).
Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái hoặc nhiều nguy cơ (đái tháo đường).
Điều chinh tốt các yếu tố nguy cơ: bỏ hút thuốc, giảm cân, tập thể dục đều, ché độ ăn hợp lý, điều trị tốt tăng huyết áp hoặc đái tháo đường nếu có…
Nếu bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa on định thì coi như là chúng ta đã biến một trường hợp đau thắt ngực không ổn định thành đau thắt ngực ắn định và khỉ đó cần tiếp tục đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim và nguy cơ đế tiên hành điều trị theo bệnh cảnh của
ĐTNOĐ.
Tài liệu tham khảo
Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Cơn đau thắt ngực không ổn định và Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Hội Tim mạch Việt Nam 2008.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST- elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Iníarction): developCƠ in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsCƠ by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency MCƠicine. Circulatỉon. Aug 14 2007;1 !6(7):el48-304.
GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events. Available at http://www.outcomes-umassmCƠ.org/grace/. AccessCƠ September 16, 2010.
Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD, McCabe CH, Braunwald E. RCƠuction in recurrent cardiovascular events with intensive ỉipiđ-lowering statin therapy comparCƠ with moderate lipid-lowering statin therapy after acute coronary syndromes from the PROVE IT- TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Iníarction 22) trial. J Am Co ỉ Ị Cardỉol. Dec 15 2009;54(25):2358-62.
