Đại cương
Kỹ thuật sinh thiết u phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật sinh thiết qua thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để sinh thiết các đám mờ sát thành ngực phát hiện được trên siêu âm ngực.
Chỉ định
Các tổn thương ở phổi sát thành ngực và các tổn thương này được xác định qua siêu âm. Soi phế quản không thấy khối u trong lòng phế quản hoặc kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm lấy được qua soi phế quản không có chẩn đoán xác định.
Chống chỉ định
Các tổn thương không phát hiện được bằng siêu âm.
Có rối loạn đông, cầm máu nặng không điều chỉnh được: số lượng tiểu cầu
Suy hô hấp, suy tim nặng, tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim.
Đã cắt phổi bên đối diện.
Ho quá nhiều không cầm được.
Người bệnh không hợp tác (chống chỉ định tương đối).
Có bệnh phổi tắc nghẽn vừa hoặc nặng (FEV1
Người bệnh thở máy.
Người bệnh không nằm được.
Người bệnh không đồng ý thực hiện kỹ thuật.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa được đào tạo và thực hiện được kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm.
Điều dưỡng được đào tạo và thực hiện được phụ kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm.
Phương tiện
Một bộ kim đồng trục Tru-cut cỡ 18 – 20G gồm: 1 kim dẫn đường, ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 18 – 20G.
Thước đo góc có gắn niveau tự tạo.
Bơm tiêm 5ml, 20ml.
Lam kính.
Dung dịch cố định tiêu bản là cồn tuyết đối.
Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon.
Thuốc sát trùng.
Thuốc tê: xylocain (lidocain) 2% x 4 ống.
Atropin 1/4mg x 2 ống.
Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.
Máy siêu âm, đầu dò 3,5MHz.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về:
Mục đích của thủ thuật và các tai biến có thể gặp khi tiến hành sinh thiết.
Các lựa chọn khác nếu không đồng ý làm sinh thiết xuyên thành ngực.
Các bước tiến hành thủ thuật, những yêu cầu hợp tác của người bệnh ở mỗi bước tiến hành như nằm bất động, thở ra hết và nín thở khi chọc kim cũng như khi rút kim sinh thiết.
Ký cam đoan đồng ý sinh thiết.
Hồ sơ bệnh án
Bệnh án nội trú, với đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: công thức máu, đông máu cơ bản, điện tim, chức năng hô hấp, phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Đã có đủ các kết quả thăm dò cận lâm sàng như trong phần IV mục 4, cam kết của người bệnh (người nhà người bệnh).
Kiểm tra người bệnh
Khám sơ bộ lại người bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực.
Thực hiện kỹ thuật
Người bệnh được tiêm trước 2 ống Atropin 0,25mg dưới da trước khi tiến hành 15 phút, với những người bệnh có lo lắng nhiều, không có biểu hiện suy hô hấp, có thể tiến hành tiêm bắp 1/2 ống Diazepam 10mg.
Xác định vị trí chọc kim:
Dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực, hoặc phim chụp X quang phổi để lựa chọn tư thế người bệnh khi tiến hành sinh thiết.
Người bệnh được đưa lên bàn sinh thiết, bộc lộ toàn bộ phần ngực, đặt người bệnh ở tư thế được chọn trước.
Dùng máy siêu âm xác định vị trí tổn thương, đo độ sâu, độ rộng của tổn thương, độ dày của thành ngực để xác định độ sâu của kim sinh thiết.
Đánh dấu vị trí trên da của người bệnh.
Trong suốt quá trình tiến hành từ khi siêu âm xác định vị trí đến khi sinh thiết người bệnh phải ở một tư thế.
Tiến hành chọc kim dẫn đường:
Sát trùng rộng vùng định chọc hai lần bằng cồn iode và lần thứ ba bằng cồn trắng 700. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực người bệnh để hở vùng sinh thiết.
Đặt ốc định vị trên kim dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến ốc định vị đúng bằng khoảng cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.
Gây tê từng lớp từ da đến lá thành màng phổi bằng xylocain 2% x 5ml với bơm và kim tiêm riêng, sau đó chờ khoảng 2 phút.
Dùng lưỡi dao mổ rạch một vết nhỏ dài khoảng 2 mm qua da ở vị trí đã đánh dấu từ trước.
Chọc kim dẫn đường qua vị trí vừa rạch da, kim đi sát bờ trên xương sườn. Đưa kim đi sâu tới mức ốc định vị nằm sát trên mặt da.
Sau khi chọc kim kiểm tra lại đầu kim bằng đầu dò siêu âm.
Tiến hành cắt:
Khi đã chắc chắn kim dẫn đường đã vào đúng vị trí tổn thương, rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời đưa ngay kim cắt vào trong nòng của kim dẫn đường và tiến hành cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường thì phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào phần vỏ rỗng để tránh nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc tắc mạch hơi.
Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon đã chuẩn bị sẵn.
Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên và theo nhiều hướng khác nhau.
Khi đã lấy đủ số mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 – 6 mảnh) thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn đường để hút bệnh phẩm. Dặn người bệnh nín thở rồi rút nhanh kim dẫn đường vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.
Người phụ sát trùng rồi băng ép vị trí vừa chọc.
Bệnh phẩm mới hút được phết lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt đối.
Theo dõi
Theo dõi tình trạng người bệnh trong 24 giờ: toàn trạng, ho máu, khó thở…
Chụp lại phim X quang phổi thẳng sau 24 giờ để phát hiện biến chứng tràn khí và chảy máu màng phổi.
Tai biến và xử trí
Tràn khí màng phổi:
Tràn khí màng phổi ít: theo dõi, thở oxy…
Tràn khí màng phổi vừa: chọc hút khí bằng kim 18 gauge và bơm tiêm 50ml có khoá ba chạc.
Tràn khí màng phổi nhiều, hoặc tràn khí màng phổi có triệu chứng thì tiến hành mở màng phổi với ống dẫn lưu 28G, hút dẫn lưu kín.
Tràn máu màng phổi:
Thở oxy.
Mở màng phổi dẫn lưu.
Can thiệp ngoại khoa (nếu cần).
Nếu sau thủ thuật người bệnh có ho máu sẽ được xử trí tuỳ theo mức độ:
Ho máu ít (
Người bệnh nằm nghỉ tại giường, thở oxy, uống thuốc thuốc giảmho (tecpin codein 2 viên).
Ho máu từ 20ml trở lên:
Người bệnh nằm nghỉ tại giường, đầu thấp, mặt quay về một bên.
Thở oxy.
Tiêm dưới da Morphin 10mg x 1 ống.
Xét chỉ định truyền máu nếu cần.
Đặt nội khí quản thở máy nếu có biểu hiện của suy hô hấp.
Xét chỉ định nút động mạch phế quản nếu các biện pháp trên không kết quả.
Ghi chú
Kỹ thuật chỉ nên tiến hành bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm, và ở bệnh viện đã triển khai phẫu thuật lồng ngực.
Tài liệu tham khảo
Alfred P. Fishman, Jack A. Elias, Jay A. Fishman,”Pulmonary diseases and disorders”, 4th Mc Graw Hill company, 2008.
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci et al “Harrison’s principle of internal medicine” 18th edition Mc Graw Hill company, 2011.
Jonh F. Murray, Jay A. Nadel “Textbook of respiratory medicine 5th edition”, W.B Saunders company, 2010.
