Lọc màng bụng ở người cao tuổi

Dịch tễ học

Với sự gia tăng mật độ người cao tuổi (NCT) trên thế giới, số NCT bị suy thận mạn giai đoạn cuối và cần điều trị thay thế thận ngày càng gia tăng. Ở Anh, 50% người bắt đầu điều trị thay thế thận năm 2000 ở tuổi 64,4 và tăng lên 65,5 tuổi vào năm 2002.

NCT cũng là nhóm gia tăng mạnh nhất trong dân số người lọc máu. Từ năm 2005 đến 2008, tại Anh, số người chạy TNT ≥ 65 tuổi tăng 29%, trong khi số người 18-65 tuổi chỉ tăng 16%. Còn ở Mỹ, tốc độ tăng nhanh nhất 16% gặp ở nhóm bệnh nhân già nhất (≥ 85 tuổi).

Tại Anh, năm 2002, trong khi 42% người

LMB là phương pháp được xem là nhẹ nhàng, ít tốn kém hơn TNT và thích hợp với NCT. Tuy nhiên, việc tiến hành LMB ở NCT có những khác biệt do đặc điểm về thể chất, tinh thần, điều kiện xã hội, kinh tế khác so với người trẻ.

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI CAO TUỔI KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

Khi vào suy thận mạn giai đoạn cuối, NCT thường đi kèm những đặc điểm sau:

NCT có kèm nhiều bệnh lý có nguy cơ tử vong như bệnh lý mạch máu, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, ĐTĐ. Đây cũng là nguyên nhân thường gây suy thận mạn giai đoạn cuối.

NCT luôn tiềm ẩn những yếu tố gây ra do quá trình lão hóa sinh lý làm cho họ dễ bị bệnh như giảm thị lực, thính lực, giảm khả năng đi lại (do viêm khớp, đau khớp, thoái hóa khớp) giảm trí nhớ và nhận thức.

NCT thường có cuộc sống xã hội bị thu hẹp, cảm giác cô độc, hoàn cảnh kinh tế khó khăn do giảm thu nhập, dễ bị trầm cảm do cuộc sống bị lệ thuộc xã hội, gia đình và do mất dần người thân (ước đoán 44% NCT khi bắt đầu lọc máu bị trầm cảm, trong đó 30% ở dạng nặng).

NCT thường kèm suy dinh dưỡng nặng do khó khăn trong nhai, nuốt, tiêu hóa thức ăn, bị chán ăn do hội chứng urê máu cao, do việc cung cấp thực phẩm lệ thuộc vào người khác, thay đổi tiết chế khi bị suy thận làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng, tăng mất protein khi làm LMB.

NCT thường kèm teo cơ, giảm cân nên creatinine huyết thanh tăng ít và làm chậm trễ điều trị thay thế thận. Cần lưu tâm đến tình trạng suy dinh dưỡng khi khởi đầu làm LMB và trong quá trình làm LMB.

NCT có thể đi kèm hội chứng suy yếu toàn thể (frailty syndrome). Đây là nguyên nhân mà các đối tượng này thường bị từ chối điều trị thay thế thận và đề nghị chuyển sang điều trị giảm nhẹ và nội khoa. Hội chứng suy yếu toàn thể liên quan đến sự suy giảm chức năng nhiều cơ quan, trong đó sự bất ổn định về sinh lý làm cho cá nhân dễ có nguy cơ mất hoặc suy chức năng các cơ quan khi tiếp xúc với những stress nhẹ như thay đổi khí hậu lạnh, nóng… Hội chứng suy yếu thường gặp ở NCT (có thể gặp ở 75% người trên 65 tuổi), nhưng vẫn có thể xảy ra ở người trẻ tuổi.

NCT nếu sống một mình, không người chăm sóc, sẽ dễ chọn TNT hơn LMB.

Chọn lựa biện pháp điều trị thay thế thận thích hợp cho người cao tuổi

Việc chọn lựa biện pháp điều trị thay thế thận tối ưu cho người cao tuổi dựa vào việc cân nhắc nhiều yếu tố liên quan (bảng 1)

Những bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa có nguy cơ tử vong cao như giảm khả năng dự trữ tim mạch, suy giảm chức năng các áp cảm thụ quan, sẽ giảm khả năng rút nước khi lọc máu, bệnh nhân bị loạn nhịp tim, tăng nguy cơ chảy máu,  phương pháp ưu tiên chọn sẽ là LMB.

Tuy nhiên, LMB được chỉ định thành công ở những NCT có gia đình hỗ trợ hoặc dễ dàng tiếp cận với hệ thống hỗ trợ y tế và xã hội như dịch vụ chăm sóc tại nhà hoặc tại các  viện dưỡng lão.

Bảng 1. Lợi ích và bất lợi của TNT và LMB ở NCT

Các yếu tố liên quan	Thận nhân tạo	Lọc màng bụng
Kỹ thuật	Bệnh nhân không cần học kỹ thuật hoặc các thao tác liên quan kỹ thuật Chu kỳ chạy TNT tùy thuộc vào lịch của đơn vị TNT và có thể vào những giờ trái với cuộc sống xã hội (ca chạy TNT ban đêm)	Lệ thuộc vào bệnh nhân có khả năng học tập kỹ thuật hoặc tự tiến hành thủ thuật kèm hoặc không kèm sự hỗ trợ của gia đình, hoặc nhân viên y tế. Bệnh xương khớp làm hạn chế thao tác tự thay dịch. Tiến hành tại nhà bệnh nhân, do vậy sẽ thích hợp với cuộc sống thường nhật của bệnh nhân
Đường lấy máu	Việc tạo đường dò động tĩnh mạch (AV fistule) sẽ khó khăn ở NCT do bệnh lý mạch máu, làm kéo dài thời gian trưởng thành. Ngay cả khi đã trưởng thành, tạo đường dò động tĩnh mạch tăng nguy cơ tắc, hoặc hẹp. Cần theo dõi định kỳ và mổ lại khi cần.	Tỷ lệ biến chứng về đặt catheter thẩm phân ở NCT không khác người trẻ
	NCT dễ lệ thuộc vào catheter đường hầm để chạy TNT, nhất là những người có đời sống còn lại dự đoán ngắn
Nhiễm trùng	Việc dùng catheter tĩnh mạch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng catheter và nhiễm trùng máu	Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, VPM ở NCT không khác người trẻ. Nhưng nhiễm trùng ở NCT làm tăng tử vong hơn người trẻ.
Biến chứng mạch máu	Tăng nguy cơ biến chứng tim mạch ở NCT do tăng nguy cơ hạ huyết áp, loạn nhịp trong TNT. Ngoài ra hạ huyết áp cũng khởi phát cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não.	An toàn cho bệnh nhân có suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ nặng hoặc bệnh mạch máu não do không thay đổi huyết động học trong quá trình thay dịch Ít có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do không dùng kháng đông
Sống còn	Tỷ lệ bệnh nhân NCT còn sống trong TNT và LMB tương tự nhau (71% bệnh nhân còn sống sau 1 năm TNT hoặc LMB)	Tỷ lệ bệnh nhân NCT còn sống trong TNT và LMB tương tự nhau. Sống còn liên quan đến kỹ thuật, tần suất VPM hoặc suy siêu lọc và những bệnh nhân này cần chuyển sang TNT
Tâm sinh lý	Can thiệp nhiều vào đời sống riêng tư của bệnh nhân do bệnh nhân cần có những giờ chạy TNT ra khỏi nhà và thời gian để bệnh nhân hồi phục sau chạy TNT Điều trị TNT không tùy thuộc vào sức khỏe hoặc tâm sinh lý của bệnh nhân vì do đơn vị TNT tiến hành. NCT nếu sống một mình, sẽ ưu tiên chọn TNT hơn LMB	Ít can thiệp vào cuộc sống của bệnh nhân, điều trị tại nhà làm cho bệnh nhân được tự do hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân lệ thuộc vào sự hỗ trợ của xã hội (gia đình hoặc người làm giúp LMB), đặc biệt ở những bệnh nhân mà họ không thể tự tiến hành làm thẩm phân.
Chống chỉ định	Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ nặng hoặc suy tim hoặc không thể có đường lấy máu vĩnh viễn để chạy TNT	Mở hậu môn nhân tạo, phẫu thuật vùng chậu, nối ruột
Di chuyển	Cần di chuyển đến nơi chạy TNT theo lịch chạy TNT Có thể làm cho bệnh nhân mệt và căng thẳng do đường xa, kẹt xe Lệ thuộc vào phương tiện vận chuyển và thời tiết xấu ảnh hưởng đến việc vận chuyển	Bệnh nhân chỉ cần đến bệnh viện khi tái khám định kỳ hoặc khi có vấn đề cấp cứu. Thích hợp cho cả NCT khỏe mạnh (chủ động lịch sinh hoạt xã hội, du lịch, khi ở xa trung tâm TNT) và NCT kèm hội chứng suy yếu toàn thể (hạn chế di chuyển nhưng cần hỗ trợ của người thân tại nhà)
Du lịch và nghỉ lễ	Có thể khó khăn và lệ thuộc hoàn toàn vào khả năng cung cấp dịch vụ TNT tại nơi du lịch	Dịch thẩm phân có thể được phân phối hoặc mang theo khi đi du lịch và bệnh nhân tự thay dịch tại nơi du lịch

Những ưu điểm của lọc màng bụng ở người cao tuổi

Kiểm soát huyết áp tốt hơn.

Dùng ít thuốc hạ áp hơn.

Kiểm soát tốt thăng bằng nước.

Ít thay đổi huyết động học.

Kiểm soát đường huyết tốt qua việc dùng insulin vào dịch LMB.

Kiểm soát tốt tình trạng thiếu máu (bệnh nhân không bị mất máu, không dùng kháng đông, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cũng ít hơn, nhu cầu dùng erythropoietin ít hơn và cũng ít bị  tán huyết).

Kiểm soát tốt rối loạn nhịp tim (quan trọng ở NCT có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ)

Không cần đường lấy máu

Duy trì chức năng thận tồn lưu giúp lấy bỏ hiệu quả beta2 microglobumine và những chất trọng lượng phân tử trung bình như hormone tuyến cận giáp (PTH)

Thẩm phân tại nhà có gia đình hỗ trợ chung quanh.

Tỷ lệ nhập viện thấp.

Những bất lợi của lọc màng bụng ở người cao tuổi

Suy thận mạn giai đoạn cuối là tình trạng bệnh nặng, mà điều trị làm thay đổi cuộc sống của không chỉ bệnh nhân mà còn gia đình, nhất là khi bệnh nhân là NCT

Không chỉ định LMB nếu bệnh nhân NCT không có khả năng tự thay dịch thẩm phân (do mất trí, suy giảm tâm thần, mù, liệt nửa người hoặc những tình trạng thương tật khác về thể chất) và không có trợ giúp của gia đình và xã hội.

Các chống chỉ định tương đối khác của LMB, tương tự như với người trẻ: Bệnh túi thừa, thận đa nang với 2 thận quá lớn, đau hông lưng, bệnh mạch máu ngoại biên, béo phì nặng, giảm diện tích thẩm phân do sẹo mổ vùng bụng gây dính, mở hậu môn nhân tạo, viêm tụy tái phát, mảnh ghép động mạch chủ bụng gần đây, bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng.

Những biện pháp lọc màng bụng cho người cao tuổi

Tuy có những rào cản về thể chất và tinh thần, nhưng nhiều trung tâm trên thế giới đã có nhiều biện pháp vượt qua rảo cản này, để tăng số bệnh nhân NCT có thể làm LMB

Phương pháp “hỗ trợ lọc màng bụng” (assisted pd)

Phương pháp này áp dụng khi bệnh nhân không thể tự thay dịch và dùng điều dưỡng địa phương đến hỗ trợ thay dịch cho bệnh nhân lâu dài.

Việc hỗ trợ LMB được áp dụng cho 11744 bệnh nhân tại Pháp từ 1995-2006 với 54% nam, 59% nữ ở tuổi 70. Để tối ưu  hỗ trợ này, tại Pháp, người ta dùng hệ thống CAPD không ngắt kèm chiếu tia cực tím (non- disconnect CAPD with UV flash).

Quy trình đến nhà bệnh nhân được sắp xếp nhằm rút ngắn thời gian của điều dưỡng như: Điều dưỡng gọi điện thoại trước cho bệnh nhân hoặc người thân và hướng dẫn họ bắt đầu quá trình xả dịch. Khi điều dưỡng đến nhà, sẽ chỉ cần lấy bỏ bịch dịch xả và tiến hành các thao tác kết nối với bịch dịch mới, cho dịch xả vào bụng bệnh nhân và bệnh nhân sẽ tự gập lại bịch này khi điều dưỡng đã về.

Nhiều bệnh nhân sau 1 thời gian được “hỗ trợ LMB” tình trạng sức khỏe cải thiện, và tự tin để “tự tiến hành LMB” (self care Peritoneal dialysis).

Lọc màng bụng bằng máy cycler (automated pd, apd)

LMB tự động là dùng máy cycler giúp thay dịch tự động, nhưng vẫn kèm theo điều dưỡng đến hỗ trợ 2 lần mỗi ngày. Buổi sáng, điều dưỡng giúp tháo bệnh nhân ra khỏi máy cycler, lấy bỏ các bịch dịch xả, lắp các bịch dịch mới vào máy. Đến buổi chiều, điều dưỡng đến để kết nối bệnh nhân vào máy và khởi đầu quá trình thay dịch qua đêm bằng máy.

Khoảng 48% bệnh nhân dùng biện pháp hỗ trợ LMB này còn sống sau 2 năm và là biện pháp được dùng cho những bệnh nhân NCT kèm hội chứng suy yếu toàn thể.

Apd hoặc capd với người hỗ trợ đến giúp tại nhà (home care assistance)

Người hỗ trợ trong trường hợp này là nhân viên y tế hoặc người thân của bệnh nhân đã được hướng dẫn thuần thục mọi quy trình về LMB và không nhất thiết phải là điều dưỡng.

Các biến chứng lọc màng bụng khi tiến hành ở người lớn tuổi

Biến chứng liên quan catheter (như rỉ dịch, lỗi nút chặn, nhiễm trùng lối ra catheter): Không khác biệt với người trẻ về các biến chứng này.

Thoát vị: Bệnh nhân NCT khi làm LMB dễ có 1 trong nhiều loại thoát vị như thoát vị rốn, bẹn, thoát vị chỗ rạch ra vùng bụng, chỗ đặt catheter và vùng thượng vị. Nguyên nhân do lão hóa vùng mô mềm vùng bụng.

Táo bón thường gặp ở NCT hơn mặc dù có thể gặp ở mọi tuổi làm LMB.

Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa hoặc xuất huyết tiêu hóa dưới không khác người trẻ.

Bất thường lipid máu: Thường gặp tăng cholesterol ở NCT làm LMB so với TNT.

VPM: Tỷ lệ VPM không khác nhau giữa NCT và người trẻ. VPM là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở bệnh nhân > 65 tuổi so với bệnh nhân

Các biến chứng ngoại khoa liên quan LMB ở NCT không khác với người trẻ.

Tỷ lệ sống còn và tiên lượng tử vong của bệnh nhân người lớn tuổi điều trị thay thế thận 

Tỷ lệ sống còn của người điều trị thay thế thận thấp hơn so với dân số chung.

Trong nhóm người điều trị thay thế thận, NCT sẽ có thời gian sống ngắn hơn người trẻ. Thời gian sống trung bình sau khi khởi đầu điều trị thay thế thận giảm dần khi tuổi bệnh nhân tăng lên (như sống 24,9 tháng ở bệnh nhân 65-79 tuổi, giảm còn 15,6 tháng ở bệnh nhân 80-84 tuổi, 11,6 tháng ở bệnh nhân 85-89 tuổi và 8,4 tháng ở bệnh nhân trên 90 tuổi). Tại Singapore, tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân LMB là 39,6% bệnh nhân trẻ hơn 60 tuổi và chỉ còn 16,2% ở bệnh nhân trên 60 tuổi.

Nếu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ chối TNT hoặc LMB và chỉ điều trị giảm nhẹ bằng nội khoa, thời gian sống sẽ còn rút ngắn hơn (thời gian sống trung bình còn 8,9 tháng so với 28,9 tháng ở nhóm được điều trị thay thế thận).

Nếu bệnh nhân cao tuổi và có kèm nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp, điều trị thay thế thận không cải thiện thời gian sống còn so với chỉ điều trị nội khoa. Điều trị thay thế thận làm tăng tỷ lệ nhập viện ở NCT và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân này. Do vậy, tuy NCT có thời gian sống kéo dài gấp 3 lần người chỉ điều trị giảm nhẹ, nhưng họ có 47,5% phải nằm bệnh viện hoặc tại trung tâm TNT. Mặt khác, bệnh nhân chỉ điều trị giảm nhẹ chỉ có 4,3% ngày nằm viện.

Do vậy, trước khi áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận cho NCT, điều quan trọng là cần xem liệu việc điều trị thay thế thận có mang lại lợi ích cụ thể nào cho bệnh nhân như kéo dài đời sống, cải thiện chất lượng sống.

Việc dùng thang điểm của Couchoud và cộng sự giúp tiên lượng khả năng tử vong ở bệnh nhân NCT trong 6 tháng sau khi khởi đầu điều trị thay thế thận (bảng 2).

Thang điểm này giúp sáng tỏ những quyết định lâm sàng về các chọn lựa điều trị thay thế thận, nhưng không nên dùng thang điểm này để trì hoãn lọc máu, nếu bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân chấp thuận tiến hành với các nguy cơ được báo trước.

Bảng 2. Thang điểm phân loại nguy cơ tử vong ở NCT của Couchoud và CS (2009)

Biến số			Điểm số
BMI			2
ĐTĐ			1
Suy tim mạn giai đoạn III, IV			2
Bệnh mạch máu ngoại biên giai đoạn III, IV			2
Loạn nhịp tim			1
Bệnh ác tính tiến triển			1
Rối loạn nhân cách			2
Chưa có kế hoạch lọc máu			2
Phân loại nguy cơ	Điểm	Tỷ lệ còn sống sau 6 tháng
Thấp	0	92%
Trung bình	2	83%
Cao	≥9	30%

Kết luận

LMB là biện pháp điều trị thay thế thận thích hợp với NCT bị suy thận mạn giai đoạn cuối, khi có sự hỗ trợ của gia đình và người thân. NCT, nhất là những đối tượng có nhiều bệnh lý đi kèm, luôn có nguy cơ tử vong cao và việc điều trị thay thế thận không làm thay đổi tiên lượng sống so với điều trị giảm nhẹ  bằng nội khoa đơn thuần. Do vậy cần cân nhắc và trao đổi với  gia đình và bệnh nhân, để có thể tìm ra biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân NCT bị suy thận mạn giai đoạn cuối.