Đại cương.
Khái niệm:
Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lí biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu kì ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác phong rõ rệt làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và không thích ứng với môi trường xung quanh.
Về mặt lâm sàng, người ta quan tâm tới những rối loạn trầm cảm nhiều hơn vì các rối loạn này có bệnh sinh phức tạp và điều trị khó hơn so với rối loạn hưng cảm.
Vài nét về dịch tễ học lâm sàng:
Đặc điểm nổi bật của rối loạn khí sắc là không có thiếu sót về nhân cách và thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ cao (70%). Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan trọng, thường hay gặp ở người có thể tạng mập mạp (67%). Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn trầm cảm ngày càng gia tăng và thường gặp ở người lớn tuổi (35 – 60 tuổi). Tỉ lệ này cao ở những người goá bụa và li hôn hoặc li thân. Ngược lại trạng thái rối loạn hưng cảm hay gặp ở lứa tuổi trẻ hơn (20 – 25 tuổi).
Phân loại các rối loạn khí sắc theo icd-10 năm 1992:
Mã số F30 – F39 dùng để chỉ các rối loạn khí sắc:
F30: Giai đoạn hưng cảm.
F31: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
F32: Giai đoạn trầm cảm.
F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn.
F34: Các trạng thái rối loạn khí sắc dai dẳng.
F38: Các rối loạn khí sắc khác.
F39: Rối loạn khí sắc không biệt định.
Bệnh sinh:
Nhiều giả thuyết đã cố gắng giải thích bệnh sinh các rối loạn trầm cảm. Có 2 nhóm giả thuyết chính: các giả thuyết về sinh học và các giả thuyết về tâm lí – xã hội.
Giả thuyết về di truyền: đã có những nghiên cứu về gia đình, về con nuôi, nghiên cứu về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử nhằm xác định vai trò của gen di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc.
Giả thuyết về monoamin: người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệ thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não ở bệnh nhân trầm cảm. Trong thời gian gần đây đang có nhiều nghiên cứu về vai trò của serotonin trong trầm cảm.
Giả thuyết về rối loạn nội tiết: giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới đồi – tiền yên – thượng thận.
Giả thuyết về tâm lí: theo Phân tâm học, các rối loạn trầm cảm bắt nguồn từ những bất thường về tâm lí thuở nhỏ; còn thuyết hành vi nhận thức lại cho rằng: trầm cảm là do con người có những nhận thức không đúng về bản thân cũng như về xã hội, nhìn nhận một cách bi quan các sự vật trong quá khứ và trong tương lai.
Đặc điểm lâm sàng.
Đặc điểm lâm sàng chung:
Các rối loạn trầm cảm:
Có 3 triệu chứng chủ yếu:
Cảm xúc bị ức chế: người bệnh cảm thấy chán nản, buồn rầu vô hạn, biểu hiện rõ ràng ra nét mặt, chân tay rời rã, cảm giác khó chịu, bất an và nhìn sự vật cả quá khứ, hiện tại, tương lai với màu sắc ảm đạm, thê thảm.
Tư duy bị ức chế: quá trình liên tưởng của bệnh nhân chậm chạp, dòng tư duy bị ngừng trệ, khó diễn đạt ý nghĩ của mình thành lời nói, thường xuất hiện các ý nghĩ tự ti, hoang tưởng tự buộc tội, không dám ăn, không dám nhìn mọi người và có ý nghĩ hoặc hành vi tự sát.
Hoạt động bị ức chế: bệnh nhân ngồi im hàng giờ, đi lại chậm chạp, khúm núm như kẻ chạy trốn và có thể có những hành vi tự sát.
Một số triệu chứng rối loạn khác: chú ý trì trệ, trí nhớ giảm, có thể gặp một số ảo tưởng hoặc ảo giác phản ánh hoang tưởng tự tội. Bệnh nhân có thể chán ăn, cơ thể gầy, rối loạn bài tiết mồ hôi, rối loạn kinh nguyệt, dễ bị bội nhiễm.
Ngoài ra còn rối loạn trầm cảm không điển hình: rối loạn trầm cảm thực vật, rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần, rối loạn trầm cảm nghi bệnh và rối loạn trầm cảm ám ảnh.
Các rối loạn hưng cảm:
Rối loạn hưng cảm hoàn toàn trái ngược với các rối loạn trầm cảm và cũng có 3 triệu chứng chủ yếu:
Cảm xúc hưng phấn: người bệnh có tăng khí sắc, luôn vui vẻ, lạc quan quá mức, thích cười đùa, thích diễu cợt người khác và niềm vui của họ có tính chất truyền cảm.
Tư duy hưng phấn: tư duy phi tán là đặc trưng của bệnh nhân hưng cảm, các biểu tượng xuất hiện rất nhanh, quá trình liên tưởng mau lẹ, dòng suy nghĩ luôn thay đổi, việc nọ xọ sang việc kia, hay chơi chữ,… đôi khi gặp các hoang tưởng khuếch đại mang tính chất tưởng tượng không bền vững.
Hoạt động hưng phấn: bệnh nhân thường ít ngủ, đi lại nhiều, can thiệp vào mọi việc, nhưng không có công việc nào kết thúc, hành vi có màu sắc kịch tính và nhiều khi rất lố bịch. Nếu hoạt động quá mức thành kích động tâm thần vận động làm huyên náo. Hoạt động hưng phấn cao độ, có thể xuất hiện giải toả bản năng như đập phá, đánh người, cuồng ăn, rượu chè và loạn dục.
Một số triệu chứng rối loạn cơ thể khác như: sút cân, mạch nhanh, tăng tiết mồ hôi, rối loạn kinh nguyệt,…
Giai đoạn rối loạn trầm cảm:
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo icd-10f (1992):
Giai đoạn rối loạn trầm cảm điển hình bao gồm:
Có 3 triệu chứng chủ yếu là:
a/ Khí sắc trầm cảm.
b/ Mất mọi quan tâm và thích thú.
c/ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động.
Có 7 triệu chứng phổ biến khác là:
a/ Giảm tập trung chú ý.
b/ Giảm tự trọng và lòng tự tin.
c/ Có những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
d/ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan.
e/ Có ý tưởng và hành vi tự sát.
f/ Rối loạn giấc ngủ.
g/ Ăn không ngon miệng.
Chú ý:
Thời gian tồn tại ít nhất là 2 tuần.
Giảm khí sắc không tương thích với hoàn cảnh.
Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.
Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.
Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/1 tháng.
Các thể lâm sàng rối loạn trầm cảm:
Trầm cảm ẩn: các triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế che lấp các triệu chứng rối loạn trầm cảm. Biểu hiện chính là đau, thường gặp ở ống tiêu hoá, tim, đau xương, cơ, tiết niệu, sinh dục,… Đau không biệt định cho các cơ quan nào và không đáp ứng với các điều trị biệt định cho bệnh cơ thể.
Trầm cảm paranoid:
Các ảo thanh phù hợp với khí sắc, có thể là ảo thanh bình phẩm tiêu cực về bệnh nhân. Nặng nhất là các ảo thanh ra lệnh cho bệnh nhân tự sát.
Có thể xuất hiện hoang tưởng loại paranoid như bị theo dõi, bị hại, bị đầu độc. Hoang tưởng có thể đặc trưng cho rối loạn trầm cảm như hoang tưởng có tội, thảm hoạ hoặc bị tiêu biến một số cơ quan. Có thể xuất hiện hoang tưởng không phù hợp như hoang tưởng bị chi phối và hoang tưởng với nội dung tín ngưỡng. Tất cả các triệu chứng đó được biểu hiện trên nền của rối loạn trầm cảm, khi rối loạn trầm cảm mất đi thì các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác cũng mất theo.
Trầm cảm paranoid dễ bị chẩn đoán nhầm là TTPL. Do vậy cần dựa vào bệnh sinh để chẩn đoán phân biệt.
Trầm cảm không biệt định: Horvath (1992) đã nghiên cứu thấy có 16% bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có các triệu chứng ngủ nhiều, ăn nhiều. Khi so sánh nhóm này với nhóm rối loạn trầm cảm khác có một số điểm khác biệt:
Khởi phát ở lứa tuổi trẻ.
Đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm loại IMAO.
Phối hợp với các rối loạn cơ thể.
Thường lạm dụng đồ uống có cồn hoặc các chất kích thích tâm thần khác.
Phối hợp với các cơn tấn công hoảng sợ.
Phát triển dài hơn và theo mùa.
Loạn khí sắc (dysthymia):
Đặc điểm lâm sàng:
Loạn khí sắc thuộc nhóm rối loạn khí sắc dai dẳng (F34), khí sắc trầm mạn tính, các pha trầm cảm chiếm đa số thời gian, khởi phát ở tuổi 15 – 20, khí sắc trầm kéo dài, nhưng không bao giờ đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là rối loạn trầm cảm tái diễn và kéo dài ít nhất vài năm hoặc suốt đời. Thường biểu hiện liên tục trong nhiều tháng, có cảm giác nặng nề, mệt mỏi, khí sắc trầm, giảm các thích thú trước đây vốn có, ngủ kém và phải cố gắng nhiều mới đáp ứng được với công việc hàng ngày.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn khí sắc theo icd-10f:
Khí sắc trầm mạn tính.
Các giai đoạn khí sắc bình thường ít khi vượt quá vài tuần.
Loại trừ các giai đoạn hưng cảm nhẹ.
Có nhiều điểm chung với khái niệm bệnh trầm cảm tâm căn.
Tuổi khởi phát bệnh là 15 – 20 tuổi hoặc hơn nữa.
Loạn khí sắc có thể phối hợp với:
Giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu, với cái tên là “Biểu hiện kép”.
Rối loạn ám ảnh cưỡng bức.
Sử dụng các chất gây nghiện khác nhau.
Rối loạn hoảng sợ (panic).
Loạn khí sắc phát triển mạn tính:
Thời gian trung bình của các giai đoạn là 5 năm.
Không đáp ứng với điều trị.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực:
Rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng một giai đoạn rối loạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, có phối hợp với các giai đoạn rối loạn trầm cảm trong quá trình phát triển của bệnh. Tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm 1% dân số, giữa 2 giới không có sự khác biệt, tuổi khởi phát thường thấp hơn rối loạn trầm cảm chủ yếu.
Triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống như “Loạn thần hưng trầm cảm”, các giai đoạn rối loạn hưng cảm và rối loạn trầm cảm thường xảy ra sau các stress (nhưng sự có mặt của stress không nhất thiết phải có để chẩn đoán). Giai đoạn đầu tiên có thể xảy ra ở bất kì lứa tuổi nào và tần suất các giai đoạn bệnh có khuynh hướng ngày càng ngắn dần. Rối loạn trầm cảm có khuynh hướng trở thành phổ biến và kéo dài ở tuổi trung niên.
Có 2 loại rối loạn lưỡng cực:
Rối loạn lưỡng cực I: có hội chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ thay thế lẫn nhau với những giai đoạn rối loạn trầm cảm.
Rối loạn lưỡng cực II: có các cơn hưng cảm nhẹ, thoáng qua phối hợp với những giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2 là một chẩn đoán mới trong phân loại của DSM-IV bao gồm:
Bệnh khởi phát muộn.
Bệnh phát triển chậm với các giai đoạn lui bệnh ngắn.
Có tỉ lệ lạm dụng chất cao.
Mất khả năng lao động nghề nghiệp.
Mối quan hệ với gia đình vẫn còn tốt.
Cảm xúc không ổn định, đặc biệt là trong giai đoạn trầm cảm.
Khí sắc chu kì:
Khí sắc chu kì là trạng thái khí sắc không ổn định kéo dài, bao gồm nhiều thời kì rối loạn trầm cảm nhẹ và rối loạn hưng cảm nhẹ. Bệnh thường phát triển sớm ở lứa tuổi trẻ (15 – 20 tuổi), tiến triển mạn tính, giao động khí sắc không có liên quan đến các sự kiện đời sống và thường chẩn đoán khó khăn nếu không theo dõi lâu dài. Thường khí sắc không ổn định kéo dài là nét đặc trưng nhất, có rối loạn trầm cảm nhẹ và hưng cảm nhẹ nhưng chưa đủ để chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31) hoặc rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) hoặc giai đoạn hưng cảm (F30) hoặc giai đoạn trầm cảm chủ yếu (F32).
Điều trị.
Nguyên tắc chung:
Điều trị các rối loạn khí sắc phải tùy thuộc vào tính chất của các rối loạn khác nhau. Hiện nay, việc điều trị chủ yếu là dùng hoá dược điều chỉnh các triệu chứng riêng lẻ, chưa có thuốc dự phòng các trạng thái bệnh lí này.
Tùy thuộc vào khả năng trang bị kĩ thuật, thuốc men, tùy thuộc vào trình độ chuyên khoa của mỗi cơ sở, tùy thuộc vào từng trạng thái bệnh lí nhất định trên từng bệnh nhân cụ thể mà người ta áp dụng các phương pháp xử trí thích hợp. Vì vậy, cho đến nay chưa thấy có một phác đồ điều trị nào chung cho cả nhóm rối loạn này. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đấy người ta vẫn có thể khái quát được một số cách thức xử trí cụ thể.
Điều trị các rối loạn hưng cảm:
Sử dụng các thuốc an thần và các thuốc bình thần (neuroleptics và tranquillisants):
Các thuốc tác động đến khí sắc và vận động thường được quan tâm nhiều hơn cả. Theo các tài liệu kinh điển, chống rối loạn hưng cảm có thể dùng aminazin với liều 200 – 800mg/ngày chia làm nhiều lần.
Có thể dùng triphtazin (stelazin) 40 – 60mg/ngày.
Nếu có trạng thái kích động vận động và các hoang tưởng khuếch đại có thể dùng haloperidol 10-30mg/ngày.
Nếu có rối loạn thực vật có thể cho các thuốc bình thần…
Chú ý:
Khi bệnh thuyên giảm phải giảm liều thuốc rất từ từ, không được cắt thuốc đột ngột vì sẽ gây ra trạng thái rối loạn hưng cảm tái diễn.
Khi xuất hiện các triệu chứng hỗn hợp, cần cắt thuốc đề phòng chuyển sang rối loạn trầm cảm.
Sử dụng các thuốc chống loạn thần cần chú ý nâng đỡ thể trạng, bù nước và điện giải, chống bội nhiễm hô hấp, đề phòng abces tại chỗ tiêm, vệ sinh cơ thể, vệ sinh răng miệng, đề phòng trạng thái kiệt quệ về thể chất và tinh thần.
Đề phòng các hành vi gây thương tích cho người xung quanh và đề phòng hành vi loạn dâm, cưỡng dâm do các cơn rối loạn hưng cảm gây ra.
Liệu pháp sốc điện:
Đôi khi thuốc hướng tâm thần không đạt được hiệu quả do kháng thuốc hoặc do một nguyên nhân nào đó hạn chế tác dụng của thuốc. Khi đó người ta có thể chỉ định liệu pháp sốc điện. Việc chỉ định liệu pháp sốc điện kết hợp với liệu pháp hoá dược cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân, cơ sở điều trị và kinh nghiệm của thầy thuốc chuyên khoa.
Điều trị các loại rối loạn trầm cảm:
Sử dụng thuốc chống trầm cảm:
Hiện nay điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm là rất phổ biến, các thuốc chống trầm cảm cũng rất đa dạng như các neuroleptics và tranquillisants. Thuốc thường được sử dụng là các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, không 3 vòng và không IMAO.
Các thuốc chống trầm cảm thuộc nhóm IMAO ít được sử dụng vì có nhiều tác dụng phụ. Sử dụng các thuốc chống trầm cảm cần phải theo nguyên tắc tăng dần, đạt hiệu quả thì duy trì và sau đó giảm dần đến liều tối thiểu, có thể duy trì kéo dài hoặc cắt hẳn.
Liều lượng và cách dùng từng thuốc tùy thuộc vào từng cơ sở điều trị và kinh nghiệm của bác sĩ chuyên khoa, nhưng cần lưu ý rằng thuốc chống trầm cảm trong lâm sàng là con dao hai lưỡi, nên khi sử dụng phải có kế hoạch theo dõi chặt chẽ cả về tâm thần và cả về cơ thể, về giấc ngủ. Đối với các rối loạn trầm cảm có kèm theo hoang tưởng – ảo giác thì sử dụng thuốc chống trầm cảm nhất thiết phải kết hợp với một vài loại thuốc neuroleptics hoặc tranquillisants.
Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm bởi bệnh có nguy cơ chuyển thành rối loạn hưng cảm nhẹ hoặc thậm chí rối loạn hưng cảm thực sự.
Liệu pháp sốc điện:
Liệu pháp sốc điện thường được sử dụng kết hợp để giải quyết các trạng thái trầm cảm nặng, trầm cảm hoang tưởng – ảo giác, phủ định, từ chối ăn uống và có hành vi tự sát.
Sử dụng các biện pháp điều trị toàn diện khác:
Nâng đỡ thể trạng, chống suy mòn, chống bội nhiễm và chống loét.
Tiết chế ăn uống phù hợp, sử dụng các vitamin và đạm thủy phân.
Các biện pháp đề phòng hành vi tự sát.
Vệ sinh thân thể và răng miệng thường xuyên.
Điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực:
Liệu pháp hoá dược:
Thuốc an thần: sử dụng thuốc an thần biệt định (clopromazin, haloperidol, trifluphenazin) hoặc không biệt định (risperidon) trong trường hợp rối loạn hưng cảm nặng có loạn thần. Dùng thuốc chống loạn thần trong khoảng 4 – 6 tuần, có thể phối hợp với lithium carbonat (trừ trường hợp sử dụng haloperidol).
Muối lithium: có kết quả tốt với cả rối loạn cảm xúc lưỡng cực và các cơn tái phát. Tuy nhiên nó cũng có những tác dụng phụ như đái tháo nhạt, nhược năng tuyến giáp, nhiễm độc thần kinh. Khi nồng độ lithium máu vượt quá 1,6 mEq/l, bệnh nhân có thể biểu hiện trạng thái rối loạn ý thức, có cơn co giật, hôn mê, phù, tăng trọng, rối loạn cân bằng nước – điện giải, nhiễm độc tim và dị ứng.
Do vậy trước khi điều trị cần phải khám lâm sàng cẩn thận, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, bắt buộc phải khám chức năng thận, tuyến giáp và tim. Cần phải xét nghiệm lithium máu định kì 2 tuần/1 lần.
Liệu pháp sốc điện:
Được chỉ định cho giai đoạn rối loạn hưng cảm nặng.
Một đợt điều trị 4 – 6 lần, mỗi ngày/1 lần hoặc cách ngày/1 lần.
