LMB hay còn gọi là thẩm phân phúc mạc là một phương pháp lọc máu ngoài thận, kỹ thuật đơn giản, có thể áp dụng trong nhiều cơ sở điều trị vì không đòi hỏi máy móc phức tạp và nhân viên y tế chuyên khoa đặc biệt.
Phương pháp này đặc biệt thích hợp ở trẻ em bởi kỹ thuật không theo đường mạch máu nên tránh nghẽn mạch, tắc mạch và xơ hóa mạch…
Chỉ định
Suy thận cấp
Kali máu ≥ 6,0mmol/l, HCO–3
Nhiễm toan nặng và có xu hướng diễn biến xấu.
Urê máu > 30mmol/l.
Thiểu hoặc vô niệu kéo dài ≥ 2 ngày.
Rối loạn nước điện giải.
Suy thận mạn
LMB liên tục thay thế thận suy đặc biệt là ở giai đoạn nặng hoặc giai đoạn cuối để kéo dài cuộc sống, chờ ghép thận.
Công thức tính mức lọc cầu thận theo tuổi:
Mức lọc cầu thận = K (hệ số) x chiều cao (cm)/Creatinin huyết tương (mol/l).
(GFR) = K x L/Pcr.
Pcr: Creatinin máu
k: hệ số (M.Fischbach,1996).
|
Tuổi |
Hệ số k |
|
Nhũ nhi cân lúc mới đẻ |
0,291 |
|
Nhũ nhi cân lúc mới đẻ ≥ 2,5kg (0-12 tháng) |
0,397 |
|
Trẻ gái (2- 12 tuổi) |
0,486 |
|
Trẻ trai (2- 12 tuổi) |
0,486 |
|
Trẻ trai (13- 21 tuổi) |
0,617 |
Phân độ suy thận mạn ở trẻ em theo mức lọc cầu thận tương ứng theo tuổi (bảng trên)
|
Phân độ suy thận mạn tính |
Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) |
|
Độ 1 |
60 – 89 |
|
Độ 2 |
30 – 59 |
|
Độ 3 |
20 – 29 |
|
Độ 4 (giai đoạn nặng) |
10 – 19 |
|
Độ 5 (giai đoạn cuối) |
Dụng cụ và phương tiện cần thiết
Dung dịch lọc màng bụng
Dung dịch LMB có nồng độ dextrose chuẩn là 1,5; 2,5 và 4,25%. Lọc máu cấp thì thường bắt đầu bằng dung dịch 2,5% để đạt được trạng thái siêu lọc tốt nhất.
|
Thành phần |
Nồng độ |
|
Natri |
140mEq/l (5,61gr/l) |
|
Calci |
4mEq/l (0,26gr/l) |
|
Magnési |
1,5mEq/l (0,15gr/l) |
|
Clorua |
100mEq/l |
|
Lactat |
43mEq/l (4,98gr/l) |
|
Glucose |
15gr/l (DDTP I: Glu 1,5%) |
|
Nồng độ thẩm thấu |
363mosm/l |
Heparin
Heparin pha vào dung dịch LMB, 250-500 đơn vị/L (dùng liều thấp hơn cho các trẻ nhũ nhi) thường qui cho tất cả bệnh nhân trong vòng 24-48 giờ đầu sau khi đặt catheter.
Kháng sinh
Để dự phòng biến chứng VPM nên cho kháng sinh vào dung dịch lọc.
Cho kháng sinh cephalosporin tĩnh mạch 1 giờ trước khi tiến hành phẫu thuật đặt catheter LMB. Cho tương tự kháng sinh cephalosporin tĩnh mạch trong đặt catheter.
Cho kháng sinh cephalosporin thế hệ I vào ổ bụng trong 48 giờ tiếp theo.
Bộ dụng cụ lọc màng bụng (pericath)
Lọc màng bụng cấp
Nguyên tắc: Ống thông cứng bằng chất dẻo với đoạn đầu cứng và có đục nhiều lỗ trên chiều dài là 40mm đối với trẻ 3 tháng. Chiều dài ống thông khoảng 20 – 25cm với đường kính ngoài khoảng 3,5mm, đường kính trong 2,5mm. Hiện nay đã có nhiều loại ống thông mềm dùng cho các lứa tuổi trẻ em. Ống thông được đưa vào ổ bụng nhờ một nòng thông (Mandrin) bằng thép không rỉ, đầu tận cùng của ống thông phúc mạc khoảng 2mm (nòng thông có chiều dài 202mm hoặc 252mm, đường kính là 2mm), tốt nhất là dây thông mềm.
Ống tiếp nối chữ Y gồm 3 ống dẫn bằng chất dẻo dài khoảng 150mm, một đoạn ngắn phía cuối là đoạn ống cao su mềm: Một đầu ống chữ Y nối liền với ống thông phúc mạc, một nhánh với hệ thống dây truyền dịch và một nhánh nối với ống dây dẫn ra. Ở mỗi nhánh đều có một cái kẹp (Pince).
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Bộ dụng cụ LMB mạn tính được đặt cố định lâu dài gồm: Ống thông Tenckhoff phù hợp, nòng thông, đầu nổi titanium, bộ dây chuyển bộ chuyển tiếp, túi dịch lọc.
Máy LMB.
Cách tiến hành
Chuẩn bị bệnh nhi
Giải thích cho gia đình và bệnh nhi kỹ thuật sẽ tiến hành.
Nếu có cầu bàng quang phải cho bệnh nhi đái hết hoặc đặt sonde để đề phòng biến chứng chọc phải bàng quang.
Mùa đông: Phải làm nóng dung dịch lên đến 380C.
Cho thuốc tiền mê.
Cách đặt ống thông màng bụng
Bệnh nhân nằm ngửa.
Sát trùng kỹ vùng bụng quanh rốn và dưới rốn.
Vô cảm bằng dung dịch novocain 0,5% da, tổ chức dưới da và phúc mạc.
Xác định vị trí vào trên da và đường đi của catheter. Rạch da 3-4cm. Phẫu tích từng lớp. Bộc lộ lỗ vào phúc mạc. Mở phúc mạc.
Đưa catherter vào ổ bụng, đến túi cùng Douglas. Rút nòng thông.
Cố định cuff vào phúc mạc, tổ chức dưới da.
Lắp ống thông màng bụng với bộ nối titanium, bộ dây dẫn, bộ dây truyền dịch.
Tiến hành lọc màng bụng
Lượng dịch cho vào 1200ml/m2 diện tích cơ thể hoặc 50 – 70ml/kg trọng lượng cơ thể tùy theo tuổi, nhưng không quá 2 lít, thường 2 – 3 chu kỳ đầu (mẻ) lượng dịch cho vào chỉ khoảng 15 – 25ml/kg trọng lượng cơ thể.
Tốc độ: Cho chảy tổng lượng dịch đã tính cho một chu kỳ vào ổ bụng trong vòng 15 – 20 phút, để lưu 15 – 20 phút rồi cho chảy ra (xả) trong vòng 15 – 20 phút, trung bình 1 chu kỳ thay dịch kéo dài 50 – 60 phút.
Thời gian thẩm phân trong ngày tốt nhất 2 – 3 ngày đầu được thực hiện 24 giờ sau đó giữ 10 – 12 giờ/ngày.
Lựa chọn dung dịch thẩm phân: Dùng dung dịch 1,5% glucose (dung dịch đẳng trương) hay 2,5% Glu. Tùy thuộc tình trạng giữ nước của bệnh nhân, đối với trẻ em không dùng dung dịch 4,25% Glu.
Hình: Hướng dẫn điều chỉnh kê đơn ban đầu trong Lọc màng bụng
Theo dõi trong khi thực hiện lọc màng bụng
Khám lâm sàng, đánh giá tình trạng tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, rối loạn nước và điện giải, cân bằng toan kiềm, đặc biệt phải xét kỹ càng ổ bụng xem gan lách có to không? Hoặc có viêm màng bụng khu trú không? Phải cân bệnh nhi trước và sau mỗi ngày lọc.
Xét nghiệm:
Trước mỗi ngày lọc:
Máu: Urê, creatinin, điện giải đồ, đường máu.
Sau kết thúc một ngày lọc:
Máu: Urê, creatinin, điện giải đồ, đường máu.
Nghiệm pháp đánh giá màng bụng PET và hiệu quả lọc định kỳ theo chỉ định.
Lập bảng theo dõi hàng ngày (Bản in sẵn).
|
|
Thời gian (giờ) |
Khối dịch lượng LMB |
Bilance |
Theo dõi và xử trí (Thuốc, các loại dung dịch khác, diễn biến) |
|||
|
|
Bắt đầu |
Kết thúc |
Vào |
Ra |
– |
+ |
|
|
Ví dụ |
9 giờ |
9g55 phút |
1000 |
900 |
|
100 |
Cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, mầu sắc dịch… |
|
|
9g55ph |
10g50ph |
1000 |
1050 |
50 |
|
|
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi giờ, dung dịch LMB vào – ra
Theo dõi gốc ống thông có bị rỉ dịch không? Có chảy máu hoặc nhiễm trùng không?
Biến chứng
Chảy máu
Tại nơi mổ, hay gặp, xuất hiện ngay, thường không cần xử trí, sau vài lần thay dịch thường tự cầm máu.
Chảy máu trong ổ bụng với triệu chứng sốc: Rất ít gặp, thường xẩy ra ở bệnh nhi đã làm LMB nhiều lần.
Đau bụng
Nếu xẩy ra lúc đưa dịch vào thì cho dịch chảy chậm lại, thay đổi tư thế bệnh nhân. Nếu còn đau dữ dội, đột ngột có nguy cơ vỡ tạng, cần cấp cứu ngay.
Nếu xẩy ra khi tháo dịch ra, thì lại cho dịch vào một ít.
Tắc ống thông
Có thể do cục máu đông, ruột hoặc mạc nối lớn bít lại vì vậy ta có thể:
Thay đổi tư thế bệnh nhân.
Bơm nhanh qua catheter 20ml dung dịch có pha heparine.
Nếu không có kết quả: Cho nòng thông lại nhưng phải hết sức thận trọng.
Cuối cùng: Thay thế một ống thông phúc mạc khác.
Hạ huyết áp và trụy mạch
Do bị mất nước, thường xẩy ra khi dùng dung dịch ưu trương (2,5% Glu, 4,25% Glu) cần truyền ngay vào tĩnh mạch các dung dịch sinh lý hoặc tốt hơn là huyết tương hoặc Dextran.
Rối loạn tuần hoàn
Bệnh nhân cảm thấy tức ngực, khó thở do cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc do rối loạn điện giải, đặc biệt do giảm kali máu – cần xử lý và điều chỉnh kịp thời.
Viêm phúc mạc ở mọi mức độ
Tổn thương các phủ tạng
Thủng bàng quang hoặc ruột rất hãn hữu.
Các rối loạn chuyển hoá khác
Thường gặp khi thực hiện nhiều lần như: Mất protein, tăng đường huyết hoặc rối loạn cân bằng toan-kiềm.
