Đại cương
Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận nhanh chóng (trong vài giờ, vài ngày), giảm khả năng đào thải các sản phẩm chuyển hoá của nitơ, gây mất cân bằng duy trì nội môi về nước, dịch và điện giải.
Ngày nay người ta coi suy thận cấp khi creatinin máu tăng thêm 0.5mg/dl (44 mcmol/l) so với creatinin máu trước đó của người với chức năng thận bình thường.
Suy thận cấp chiếm khoảng 5% tổng số bệnh nhân vào viện và khoảng 30 – 40% tại các khoa hồi sức.
Các biện pháp điều trị suy thận cấp trong hồi sức cấp cứu:
+ Thận nhân tạo ngắt quãng (intermitent hemodialysis)
+ Thẩm phân phúc mạc liên tục hay còn gọi lọc màng bụng (Peritoneal dialysis).
+ Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) gồm một số kỹ thuật sau: Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục không thẩm tách (CVVH), lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm tách (CVVHDF), siêu lọc chậm liên tục (SCUF) – Lọc màng bụng là một kỹ thuật được tiến hành bằng cách đưa vào khoang phúc mạc 1-3 lít dịch thẩm phân thành phần có đường, mui và một số chất khác, các chất độc, sản phẩm của quá trình chuyển hoá trong cơ thể và nước sẽ được loại b từ máu và các tổ chức trong khoang phúc mạc vào khoang dịch lọc dựa trên cơ chế khuyếch tán và siêu lọc.
Nước và các chất hoà tan được loại b bằng cơ chế khuyếch tán và siêu lọc dựa vào sự chênh lệch nồng độ các chất hoà tan, áp lực thẩm thấu giữa khoang dịch thẩm phân và khoang máu trong mao mạch phúc mạc cũng như hệ bạch mạch trong phúc mạc.
Chỉ định
Suy thận cấp có chỉ định lọc máu cấp: với các bệnh nhân có biểu hiện tăng urê máu, creatinin máu, kali máu, thừa dịch, toan chuyển hoá:
+ Bệnh nhân không lấy được đường vào mạch máu cho lọc máu ngắt quãng (bệnh lý mạch máu nhiều nơi, viêm tắc TM, tắc cầu nối động – tĩnh mạch, không có vị trí để đặt catheter chạy thận nhân tạo…)
+ Tình trạng bệnh tim mạch mạn tính, cơ thể không chấp nhận được với lọc máu cấp cứu
Chống chỉ định
Bệnh lý nhiễm khuẩn trong khoang bụng hoặc các tạng trong ổ bụng (viêm phúc mạc, viêm ruột, áp xe các tạng).
Rối loạn đông máu nặng.
Mới phẫu thuật ổ bụng, có tăng áp lực ổ bụng do các nguyên nhân khác (viêm tuỵ cấp nặng, dịch cổ chướng, u phần phụ..)
Có thai.
Bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo (khi đưa một lượng dịch lớn vào ổ bụng sẽ gây tăng áp lực ổ bụng, nguy cơ gây giảm thông khí phế nang).
Béo bệu.
Gãy xương đùi, chậu hông.
Dính ruột.
CHUẨN BỊ
Các bước tiến hành
Đặt catheter vào khoang ổ bụng:
Catheter trong lọc màng bụng cấp cứu nên chọn loại Tenckhoff (catheter thẳng, có 2 mức cuff cố định) và nên thay catheter mỗi 3 ngày.
Catheter đặt vào khoang ổ bụng, nối với ba chục chữ Y, dẫn lưu một chiều, một nhánh của chữ Y nối với túi đựng dịch lọc ( để trên cao), nhánh kia nối với đầu của túi dịch thải vô trùng.
Dịch lọc màng bụng:
Dung dịch lọc màng bụng của hãng B.Braun túi 2000ml hoặc dịch pha từ các loại dịch thông thường.
Đề phòng tăng đường máu do nồng độ đường trong dịch lọc quá cao, có thể pha insulin vào dịch lọc màng bụng.
Heparin: heparin thường được pha vào dịch lọc màng bụng với mục đích ề phòng tắc catheter do các cục máu đông và sợi huyết. Heparin cũng không có khả năng hấp phụ qua màng bụng, vì vậy không làm tăng nguy cơ chảy máu.
Liều lượng 200-500 đơn vị/1 lít dịch lọc
Kali: dịch lọc màng bụng bình thường không có kali, vì vậy lọc màng bụng cho bệnh nhân có kali máu bình thường hoặc giảm phải chú ý theo dõi xét nghiệm kali máu, điều chỉnh kali trong dịch lọc, chú ý nguy cơ rối loạn nhịp tim đặc biệt bệnh nhân có dùng thuốc nhóm Digitalis.
Một số lựa chọn cho lọc màng bung cấp cứu: về thời gian, thể tích trao ổi, lựa chọn loại dịch lọc. Thời gian:
Trong lọc màng bụng cấp cứu thời gian tiến hành nên kéo dài 48-72 giờ. Sau mỗi 24 giờ nên đánh giá lại tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm để có các thay đổi về chỉ định tiếp theo.
Một chu trình lọc màng bụng có thể được chọn:
+ Chu trình chuẩn: 60 phút/1 chu trình/ 2000ml: 10 phút dịch vào, ngâm 30 phút, cho dịch chảy ra 20 phút.
+ Chu trình lọc ngắn (lọc màng bụng hiệu quả cao): 30 phút/1 chu trình/ 2000 ml, thời gian dịch vào 10 phút, ngâm 10 phút, cho dịch chảy ra 10 phút.
+ Thể tích trao ổi: 1000-3000 ml/chu trình tuỳ theo cơ địa bệnh nhân, bệnh nhân nh bé, có bệnh phổi, thể tích trao đổi
+ Lựa chọn loại dịch lọc: tuỳ theo mục đích lấy dịch mà chỉ định dịch lọc màng bụng với glucose 1,5, 2.5, hoặc 3,5.
+ Các điều trị hỗ trợ.
+ insulin: Theo dõi đường máu, điều trị thêm insulin tĩnh mạch hoặc dưới da theo xét nghiệm đường mao mạch, hoặc pha thêm insulin vào dịch lọc.
+ Protein mất qua lọc màng bụng mỗi ngày 10-20 gam, vì vậy chế độ tăng cường dinh dưỡng là rất cần thiết.
Theo dõi và xử lý sốc
Thể tích dịch cho một chu trình lọc màng bụng, thời gian ổ vào, thời gian ngâm, thời gian tháo ra, lựa chọn loại dịch lọc hoàn toàn do bác sĩ chỉ định.
Chú ý cân bằng dịch vào và ra, các thao tác phải Tuyệt đối vô trùng.
Lọc màng bụng bằng máy có ưu điểm: máy sẽ ảm bảo cân dịch vào ra, dịch được làm ấm.
Chọn dịch: CAPD glucose l.5; 2.5 hoặc 3.5. Dịch CAPD 1,5 có nồng độ áp lực thẩm thấu 358 mOsm/l.
Thời gian lọc màng bụng: kéo dài 12-24-48-72 giờ tuỳ theo chỉ định và diễn biến lâm sàng.
Một ví dụ về đơn chỉ định cho lọc màng bụng cấp:
+ Thời gian 24 giờ.
+ Thể tích dịch lọc trao ổi: 2000 ml.
+ Thời gian trao ổi/ chu trình: 60 phút (dịch vào 10 phút, dịch ra 20 phút, ngâm 30 phút).
+ Dịch lọc Glucose 1.5
+ Thêm 3.5 mmol KCl/ 1 lít dịch lọc.
+ Heparin 200 đơn vị/ 1 lít dịch lọc.
