Xử trí tim mạch
Các khái niệm cơ bản về sinh lý học tim mạch và xử trí các rối loạn tim mạch sau phẫu thuật đã được làm sáng tỏ. Phần này tập trung vào những vấn đề đặc biệt gặp phải ở bệnh nhân nhi sau phẫu thuật tim.
Điểm đặc biệt của xử trí tim mạch nhi
Bệnh lý học rất đa dạng. Bản chất của khuyết tật tim bẩm sinh, toàn bộ tiến trình phẫu thuật sữa chữa và bất kỳ các bất thường về sinh lý gây bệnh nào còn tồn tại sau phẫu thuật cần phải được xem xét khi lựa chọn cách xử trí tim mạch sau mổ. Một số trong những yếu tố này bao gồm:
Những ảnh hưởng của các khiếm khuyết bẩm sinh trên các tâm thất (phì đại hoặc giãn nở) và trên kháng lực mạch máu phổi.
Những sửa chữa chưa đúng còn tồn tại (hẹp hoặc hở van, các động mạch phổi nhỏ, shunt trong tim).
Tổn thương ngoại khoa (bảo vệ cơ tim không tốt, cắt xẻ cơ thất, block tim).
Khả năng sửa chữa ngoại khoa chưa hoàn thiện (shunt chủ – phổi bị huyết khối, shunt tồn lưu trong tim, còn hẹp hoặc hở van sau khi sửa chữa).
Các cơ chế bù trừ cho sự suy chức năng tim ở nhi có hiệu quả hơn so với người lớn, nên có thể che dấu mức độ rối loạn chức năng tim. Nhịp tim nhanh là một trong những cơ chế bù trừ chính để duy trì cung lượng tim sau phẫu thuật. Giảm thể tích tuần hoàn đáng kể và giảm tính co bóp cơ tim có thể xảy ra ở huyết áp bình thường bởi vì sự gia tăng của kháng lực hệ thống. Chú ý sớm đến các dấu hiệu của suy tuần hoàn (giảm tưới máu, thiểu niệu và toan hóa máu) mới có ý nghĩa trong việc cải thiện chức năng tim vì khi đến mức huyết áp thấp là dấu hiệu muộn của suy tuần hoàn.
Cài đặt giới hạn báo động trên monitor cũng giúp cảnh báo sớm tình trạng suy tuần hoàn. Theo dõi monitor xâm lấn để đo cung lượng tim trực tiếp (catheter Swan-Ganz, đo áp lực động mạch phổi và theo dõi độ chênh nhiệt độ) rất gây vướng và nguy cơ nên không sử dụng thường quy ngoại trừ những ca phức tạp. Theo dõi monitor xâm lấn trong tim thường chỉ giới hạn ở tầng nhĩ như đo áp lực nhĩ phải hoặc nhĩ trái:
Đường áp lực nhĩ phải và nhĩ trái cung cấp thông tin về tình trạng tải của thất; từ đó có thể suy luận ra tình chức năng thất, đặc biệt sau những khó khăn trong quyết định bù dịch. Sự gia tăng áp lực đổ đầy tại nhĩ gợi ý cho thấy suy thất phía dưới.
Áp lực xung động mạch – arterial pulse pressure (chênh áp giữa tâm thu và tâm trương) phản ánh thể tích nhát bóp của thất và nên trên 20-25 mmHg ở trẻ nhỏ. Áp lực xung dưới 15 mmHg là một dấu hiệu của giảm cung lượng tim.
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) phản ánh tình trạng thiếu máu hoặc giảm cung lượng tim. SvO2 lý tưởng được đo bằng mẫu máu rút ra từ catheter động mạch phổi, nhưng thường không có đường này và có thể thay thế bằng mẫu máu từ nhĩ phải hoặc đường catheter tĩnh mạch trung tâm.
Đánh giá tình trạng cung lượng tim thấp
Do giới hạn kỹ thuật monitor theo dõi, việc đánh giá cung lượng tim phải được thực hiện kỹ lưỡng thông qua việc thăm khám bệnh nhân với sự đặc biệt chú ý tới tình trạng tưới máu ngoại biên (màu sắc da, nhiệt độ, độ nẩy mạch, tình trạng đổ đầy mao mạch), và kích thước gan (để đánh giá áp lực nhĩ phải cũng như tình trạng dịch).
Tổng lượng nước tiểu luôn phản ánh tình trạng chức năng co bóp cơ tim. Tình trạng thiểu niệu (
Bảng 3.1 Đánh giá lâm sàng cung lượng tim
|
|
Cung lượng tim thấp |
Cung lượng tim bình thường |
|
Tưới máu ngoại biên |
Đổ đầy mao mạch kém |
Đổ đầy mao mạch tốt ( |
|
Chênh nhiệt độ trung tâm và ngoại biên |
> 3 độ C |
|
|
Mạch |
Mạch ngoại biên nhẹ hoặc không bắt được |
Mạch ngoại biên rõ |
|
Urine output |
> 1 mL/kg/h |
|
|
Tri giác |
Kích thích hoặc mê |
Hợp tác |
|
Biểu đồ dạng sóng động mạch |
Vùng dưới đường cong nhỏ Dicrotic notch xuất hiện sớm sau đỉnh |
Vùng dưới đường cong lớn Dicrotic notch xuất hiện trễ sau đỉnh |
|
Toan chuyển hóa |
Kiềm dư > –5 mmol/L |
Kiềm dư |
|
Lactate |
> 4 mmol/L |
Sự gia tăng tình trạng toan chuyển hóa phản ánh tình trạng thiếu tưới máu mô, đó là vòng xoáy không thể đảo nghịch của tình trạng mất bù của tim cần được xử lý ngay.
Chăm sóc đặc biệt phải được thực hiện để đưa nhiệt độ trung tâm về bình thường, qua đó nhiệt độ tứ chi có thể được sử dụng như một chỉ số đánh giá chức năng tim. Các biện pháp bao gồm: sử dụng bình sưởi nóng ẩm trong dây máy thở, mền làm ấm, giường warmer hồng ngoại, dịch và máu truyền được sưởi ấm. Nhiệt độ trung tâm cao quá 39 độ C phản ánh tình trạng kháng lực hệ thống cao và mất khả năng điều nhiệt.
Tình trạng lâm sàng xấu dần cần được khám lại kỹ lưỡng. Ví dụ như: giảm phế âm có thể chỉ ra tràn dịch tràn máu màng phổi, hoặc mất âm thổi của shunt có thể giải thích cho việc tím hơn; việc xuất hiện âm thổi trở lại ở một bệnh nhân đóng thông liên thất có thể do suy tim.
Nguyên nhân dẫn đến giảm công năng tim
Nguyên nhân chính dẫn đến suy tim sau mổ tim hở:
Thiếu máu:
Tái tưới máu.
Mất máu.
Dò mao mạch, bang bụng, phù.
Rối loạn chức năng cơ tim – Thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật (X Clamp dài).
Các tồn tại sau phẫu thuật (VSD tồn lưu, tắc nghẽn tồn lưu).
Tăng hậu tải – bao gồm cao áp phổi.
Rối loạn nhịp tim.
Phù dịch dưới nội mạc.
Mất co thắt tâm nhĩ (có thể làm giảm cung lượng tim 25-30% trong tình trạng chức năng thất trái kém).
Tình trạng toan:
Toan chuyển hóa: kém tưới máu mô.
Toan hô hấp: giảm thông khí.
Rối loạn điện giải: giảm ion calxi.
Chèn ép tim.
Cung lượng tim thấp
Việc đánh giá cung lượng tim thấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đòi hỏi sự kết hợp kỹ lưỡng giữa lâm sang và theo dõi monitor. Thông thường, trẻ em bù trừ tốt cho tình trạng cung lượng tim thấp bằng cách co mạch ngoại biên và tăng nhịp tim cho nên giảm huyết áp là dấu hiệu muộn của suy tim mất bù.
Chẩn đoán:
Nghi ngờ giảm cung lượng tim khi nêu được bằng chứng của sự co mạch ngoại vi (chi mát, đầu chi tím, da nổi bông, mạch nhẹ hoặc không bắt được, đổ đầy mao mạch > 3s) thiểu niệu, toan chuyển hóa và tăng thân nhiệt.
Tăng lactate trong máu động mạch.
Chênh lệch nhiệt độ ngoại vi và trung tâm > 4-5 độ.
Chênh áp động mạch hẹp (tâm thu tâm trương), áp lực đổ đầy tăng (CVP), độ bão hòa oxy máu nhĩ phải thấp và sự gia tăng loạn nhịp nhĩ thất cũng chỉ ra tình trạng giảm cung lượng tim.
Điều trị:
Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp đòi hỏi phải đánh giá tình trạng rối loạn nhịp tim, tình trạng dịch, sức co bóp và hậu tải. Những yếu tố này được bàn luận trong phần dưới.
Bổ sung thêm xác định các yếu tố kèm theo có thể gây giảm cung lượng tim và điều trị chúng, bao gồm:
Chẹn tim (xác định bằng siêu âm tim).
Vấn đề về hô hấp (X quang ngực có thể chỉ ra tắc nghẽn mạch máu phổi nghiêm trọng, hoặc khối máu tụ lớn ở ngực; khí máu động mạch để xác định giảm oxy máu hoặc ứ CO2)
Vấn đề về chuyển hóa (toan, tăng hoặc giảm Kali máu, giảm Calxi máu).
Nhịp tim và rối loạn nhịp
Nếu có thể, nhịp tim nên được tối ưu hóa bởi nhịp đều trên thất. Nhịp tim tối ưu được xác định theo độ tuổi của trẻ.
Nhịp thực tế thường sẽ vượt qua các giá trị bình thường vì việc sử dụng các thuốc catecholamines và inotropic sau phẫu thuật. Nhịp tim nhanh là cơ chế bù trừ quan trọng ở hầu hết trẻ em để duy trì cung lượng tim, và có thể chỉ đơn giản là phản ánh tình trạng thiếu dịch nên được điều trị cùng một lúc.
Nhịp chậm xoang nên được điều trị bằng pacing nhĩ.
Block hoàn toàn, có thể xảy ra sau phẫu thuật đòi hỏi khâu chỉ gần nút nhĩ thất (thông liên thất, kênh nhĩ thất), cần được điều trị bằng máy tạo nhịp 2 buồng nhĩ thất. Nó rất quan trọng nhờ vào sự đổ đầy trong co bóp nhĩ trong giai đoạn sớm hậu phẫu.
Nhịp nhanh trên thất thì gặp nhiều khó khăn trong điều trị, nhưng thường đáp ứng với digoxin, thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, hoặc sốc điện nếu cần.
Nhịp nhanh bộ nối (JET), một rối loạn nhịp có thể gây tử vong, nên điều trị tích cực (chương 9 – Rối loạn nhịp).
Bảng 3.2 Nhịp tim trung bình ở trẻ em
Các thông số chấp nhận được
Bởi vì tình trạng của mỗi trẻ sau phẫu thuật tim là duy nhất, khởi đầu các giá trị trong khoảng cho phép như huyết áp, áp lực nhĩ phải, nhĩ trái, nước tiểu xuất nên được bàn giao bởi bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật tim cho bác sĩ và điều dưỡng hồi sức ngay tại thời điểm nhận bệnh tại hồi sức. Ở bệnh nhân hậu phẫu, có rất nhiều giá trị cần được đánh giá hơn những trẻ khác. Hơn nữa, đó là những thay đổi thường xuyên về sức co bóp cơ tim, tưới máu ngoại biên trong suốt giai đoạn đầu hậu phẫu cần được đánh giá lại.
Bảng 3.3 Huyết áp bình thường theo tuổi
Giới hạn thông thường của áp lực nhĩ phải và nhĩ trái sau phẫu thuật là 8-12mmHg. Tuy nhiên, áp lực cao thường được yêu cầu để tối ưu hóa hiệu suất tim và phụ thuộc vào tổn thương tim và phương pháp phẫu thuật
Nước tiểu nên trên 1ml/kg/h
Nghiên cứu đặc biệt: khi hiệu suất tim sau phẫu thuật sữa chữa không như mong đợi và không đáp ứng các tiêu chuẩn đánh giá điều trị, khuyến khích nên đánh giá lại sớm
Chẹn tim, suy chức năng thất, phẫu thuật sữa chữa không hoàn toàn, van tim nhân tạo … có thể được phát hiện bởi siêu âm tim
Các đường line đặt trong khi phẫu thuật có thể được sử dụng để cung cấp thông tin về áp lực, độ chênh áp và shunt.
Tỷ lệ lưu lượng máu phổi đến lưu lượng máu hệ thống (Qp/Qs) được tính bằng cách sử dụng các công thức sau
Một shunt vượt quá 2:1 thường yêu cầu mổ lại, trong khi dưới 1.5:1 không ảnh hưởng đáng kể lên huyết động. Tỷ lệ shunt trong khoảng 1.5:1 và 2:1 đòi hỏi đánh giá lại bất thường tim mạch và theo dõi sát tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
Thông tim có thể được yêu cầu để xác định những tồn lưu trong tim, như là shung trái phải, và chẩn đoán sớm các bất thường bên trong tim để được mổ lại sớm, không làm tổn thương tim, phổi, thận và thần kinh.
Tình trạng thể tích
Điều kiện tiền tải tối ưu cho một bệnh nhân cụ thể phụ thuộc vào các khiếm khuyết bẩm sinh, tính chất và phẫu thuật sữa chữa, và mức độ rối loạn chức năng tâm thất phải hoặc trái. Cả hai áp lực nhĩ phải và nhĩ trái đều rất quan trọng trong quá trình cai tuần hoàn ngoài cơ thể và khi chuyển qua ICU.
Thông thường, áp lực đổ đầy sẽ được đòi hỏi cao hơn trong khoảng 3-6 giờ sau mổ, đáp ứng với thời gian tối đa phù nề và rối loạn cơ tim
Thay đổi nhịp tim có thể làm thay đổi cấp tính áp lực đổ đầy
Ở trẻ sơ sinh, tình trạng thóp trước có thể đánh giá tình trạng dịch
Khi không có bằng chứng về giảm cung lượng tim, việc bù dịch nên được tiến hành ngay khi được xác định. Với tình trạng thiếu dịch, áp lực nhĩ trái sẽ thấp (
Ngoài ra, sự thay đổi dao động huyết áp ảnh hưởng bởi thông khí áp lực dương sẽ được biểu hiện trên màn hình monitor
Các đánh giá cẩn thận bilan xuất nhập, với sự quan tâm đặc biệt đến lượng nước tiểu cũng rất hữu ích trong việc đánh giá mức thiếu dịch.
Trong trường hợp thiếu đường áp lực nhĩ trái, CVP thấp cũng thể hiện thiếu dịch. Tuy nhiên, một áp lực CVP cao có thể là do rối loạn chức năng thất phải. Trong cả hai tình huống, phải truyền dịch để bình thường hóa hoặc tăng CVP để đảm bảo đủ thể tích đổ đầy thất trái.
Thiếu dịch nên được truyền dịch thay thế để tăng thể tích nội mạch. Hầu hết các trung tâm sử dụng máu hoặc dung dịch keo (huyết tương tươi đông lạnh hoặc dung dịch albumin 5%) như là dịch boluse để duy trì đầy đủ tiền tải. Việc lữa chọn loại dịch tùy thuộc vào Hct bệnh nhân, tình trạng đông máu từ khi phẫu thuật. Dịch bù trong khoảng 5- 10ml/kg (6-12% thể tích máu). Hơn nữa thể tích truyền phải dựa trên đáp ứng huyết động cho mỗi lần bolus dịch. Đáp ứng đủ dịch khi áp lực đổ đầy tăng, huyết áp tăng, giảm nhịp tim và cải thiện tưới máu ngoại biên.
Co bóp cơ tim và hậu tải
Khi huyết áp hệ thống giảm hoặc dấu hiệu giảm cung lượng tim vẫn tồn tại sau khi bồi hoàn đủ thể tích dịch, sau đó cần tăng sức co bóp cơ tim và hoặc hậu tải. Hai yếu tố cần được cân nhắc với nhau vì mối quan hệ nội tại của chúng và bởi vì hầu hết các thuốc liên quan đều ảnh hưởng đến cả hai cùng một lúc. Hầu hết bệnh nhân mổ tim hở về tật tim bẩm sinh đều cần một ít thuốc tăng sức co bóp cơ tim để cai bypass, và các thuốc này thường được duy trì suốt giai đoạn đầu hậu phẫu.
Thất trái và kháng lực hệ thống
Nếu tình trạng giảm cung lượng tim vẫn còn sau khi bù dịch và áp lực nhĩ trái đã tăng 12- 15mmHg, sức co bóp cơ tim hầu như kém. Có thể bù thêm ít dịch duy trì áp lực nhĩ trái 15-18mmHg cần thiết để tăng thể tích tống máu từ thất trái theo định luật Starling.
Nếu cần một áp lực đổ đầu cao, cần thêm một loại thuốc tác dụng tăng sức co bóp cơ ti, với tác động chủ yếu β1. Nếu kháng lực hệ thống cao, cần thêm các thuốc giãn mạch với liều trẻ em (Xem phục lục 1)
Dopamin làm tăng sức co bóp cơ tim và nhịp tim và có thể sử dụng lên đến 20mcg/kg/ph mà không nguy hiểm đến tưới máu thận
Dobutamin cải thiện tính co bóp cơ tim và tăng nhịp tim, với ít tác dụng co mạch hơn dopamine
Khi có tình trạng suy thất trái, Milrinone rất cần thiết. Nó kết hợp cơ chế tăng sức co bóp cơ tim và giãn mạch, làm tăng hiệu suất cả thất phải và thất trái. Nó rất hữu dụng đối với những bệnh nhân sửa van nhĩ thất hoặc có cao áp phổi.
Epinephrine ở liều thấp (0.01–0.1 mcg/kg/min), là một inotrope mạnh và chronotrope thường được dung ở trẻ sơ sinh sữa chữa tim bẩm sinh phức tạp
Sức co bóp cơ tim để nói đến sức mạnh nội tại của sức co cơ tim. Trong bệnh tim bẩm sinh, thường suy chức năng thất phải chủ yếu là do tăng áp phổi tồn tại từ quá tải thể tích tiền tải.
Hậu tải để chỉ sức căng của thành thất trong quá trình tâm thu
Chức năng thất trái có thể cải thiện bằng cách làm giảm áp lực nhĩ trái và áp lực hệ thống. Điều này có lợi ở bệnh nhân tăng huyết áp hệ thống hoặc còn hở van nhĩ thất tồn lưu.
Chức năng thất phải có thể cải thiện bằng cách làm giảm thể tích thất phải và kháng lực mạch máu phổi. Điều này đặc biệt quan trọng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, mà việc làm giảm kháng lực mạch máu phổi là cần thiết để duy trì hiệu suất thất phải
Isoproterenol ban đầu được sản xuất để tăng nhịp tim, nhưng sau đó cũng cải thiện sức co bóp, làm giảm kháng lực mạch máu phổi. Vì vậy nó có lợi cho trẻ em với rối loạn chức năng thất phải. Nhịp tim nhanh được dung nạp tốt và có lợi ở trẻ nhỏ
Suy tim không đáp ứng với thuốc, có thể cân nhắc dùng bóng đối sung động mạch chủ ở trẻ lớn hơn.
Đối với trẻ lớn hoặc thanh thiếu niên, có thể sử dụng thiết bị hỗ trợ thất trái. ECMO có thể được dùng trong trường hợp suy tim phổi sau bypass.
Thất phải và cao áp phổi
Một trong những khác biệt rõ rang giữa người lớn và trẻ em phẫu thuật tim là sự thường xuyên xuất hiện tình trạng cao áp phổi, mà có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy và suy thất phải.
Kháng lực mạch máu phổi cao, cố định hoặc thay đổi, thường được ghi nhận ở bệnh nhân có shunt trái phải lớn và tăng dòng máu lên phổi. Sự tồn tại kháng lực mạch máu phổi cao và suy thất phải cùng lúc là rất nguy hiểm. Sự xác định tăng kháng lực mạch máu phổi và suy thất phải rất khó khăng trừ khi áp lực động mạch phổi và phân suất tống máu tim được xác định. Tuy nhiên, điều trị rối loạn chức năng thất phải thường bao gồm những nỗ lực để làm giãn mạch máu phổi.
Thất phải cũng rất dễ bị ảnh hưởng bởi những thất bại trong hậu phẫu vì những hậu quả sau:
Thất phải kém phát triển
Cao huyết áp mãn (phì đại)
Bảo vệ cơ tim kém trong lúc mổ
Cắt xén thất phải khi mổ
Đứt đoạn hoặc tắt nghẽn nhánh động mạch vành phải
Hẹp phổi còn tồn tại hoặc hở hai lá
Đánh giá chức năng thất phải phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng cũng như so sánh áp lực nhĩ phải và nhĩ trái. Dấu hiệu lâm sang của suy thất phải bao gồm:
Tĩnh mạch cổ nổi
Gan to
Phù ngoại biên
Báng bụng
Phù mi, bẹ sườn và sau cùng phù toàn thân
Tăng urea nitrogen máu (BUN)
Tăng áp lực nhĩ phải kèm giảm áp lực nhĩ trái xác định chẩn đoán rối loạn chức năng thất phải. Bổ sung dịch để tăng hiệu suất tim sẽ làm tăng áp lực nhĩ phải mà ít ảnh hưởng tới áp lực nhĩ trái
Điều trị suy thất phải:
Bù dịch, thường áp lực nhĩ phải (RA pressure) ≥ 15 mm Hg, có thể cần để đảm bảo đổ đầy tim trái đầy đủ.
Sử dụng thuốc tăng sức bóp cơ tim có thể gây giãn mạch phổi nên được chọn lựa.
Các biện pháp này bao gồm:
Dopamin/ dobutamin liều thấp
Milrinone
Máy tạo nhịp nếu không phải nhịp xoang
Dụng cụ hỗ trợ thất phải cho trẻ lớn
