Dịch: BS. Đặng Thanh Tuấn
Các kỹ thuật giám sát trong icu
Hiển thị ECG liên tục về tần số tim và nhịp tim cho phép đánh giá nhanh các loạn nhịp tim.
Huyết động học.
Đường huyết áp động mạch
Giám sát huyết áp động mạch liên tục được thực hiện bằng cách sử dụng các động mạch quay, đùi hoặc mu chân, được kết nối thông qua bộ chuyển đổi đến màn hình monitor tại giường. Áp lực động mạch cung cấp bằng chứng trực tiếp về cung lượng tim. Việc chuẩn hóa vị trí zero phù hợp với tư thế của bệnh nhân được thực hiện. Dạng sóng động mạch được thể hiện trong Hình 2.1. Đo huyết áp động mạch trực tiếp nên được xác nhận bằng một hướng dẫn kỹ thuật sử dụng.
Việc chăm sóc tích cực được thực hiện để duy trì sự thông suốt của các đường động mạch và bảo vệ tránh sự ngắt kết nối vô ý. Một thiết bị đẩy dịch liên tục vào đường động mạch được sử dụng để tránh huyết khối. Nên tránh xả dịch bằng tay quá mạnh vì nó làm tổn thương thành mạch và đẩy bóng khí và cục máu đông nhỏ ngược dòng vào trong cung động mạch chủ và tới não. Một báo động áp suất thấp được sử dụng để báo động ngắt kết nối, có thể dẫn đến mất máu.
Các ống thông này có thể là nguồn gây nhiễm trùng huyết và thuyên tắc ngoại vi, có thể gây mất ngón tay, ngón chân hoặc thậm chí toàn bộ chi. Chú ý đến tưới máu phần xa của chi là điều cần thiết. Pulse oximetry có thể giúp đánh giá tưới máu ngoại biên bị suy yếu phía xa ống thông.
Áp lực nhĩ trái (la)
Ống thông vào tâm nhĩ trái cung cấp thông tin có giá trị về tình trạng của thể tích thất trái (LV, left ventricular). Chúng có giá trị đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thất phải (RV) trong đó áp suất tĩnh mạch trung tâm (CVP) có thể có ít tương quan với áp suất đổ đầy bên tim trái. Chúng chủ yếu được sử dụng trong các trường hợp nguy cơ cao như ALCAPA, phẫu thuật chuyển đại động mạch.
Những ống thông này rất nguy hiểm, vì chúng có thể đưa khí hoặc huyết khối vào các tuần hoàn não hoặc hệ thống.
Lưu ý: Giữ ống dẫn lưu ngực cho đến khi đường LA được lấy ra vì nó có thể bị chảy máu và có thể cần tái đánh giá.
Hình 2.1: Dạng sóng huyết áp động mạch
Đường nhĩ phải (ra) và áp suất tĩnh mạch trung tâm (hình 2.2)
Đường RA hoặc CVP có thể được đặt trực tiếp vào tâm nhĩ phải trong quá trình phẫu thuật hoặc được đưa vào qua tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch đùi qua da hoặc bằng cách bộc lộ. Những đường này phải được đưởi khí một cách cẩn thận vì không khí có thể đi vào tuần hoàn hệ thống trong sự hiện diện của các shunts từ phải sang trái.
Sóng A – do co thắt tâm nhĩ. Không xuất hiện trong rung tâm nhĩ. Rộng trong trường hợp hẹp van ba lá, hẹp van động mạch phổi và tăng áp động mạch phổi.
Sóng C – do sự phồng lên của van ba lá của tâm nhĩ phải hoặc xung có thể truyền từ động mạch cảnh.
Đoạn đi xuống X – do thư giãn tâm nhĩ.
Đoạn đi xuống Y – do sự làm trống tâm nhĩ khi máu đi vào tâm thất.
Sóng Canon — sóng lớn không tương ứng với sóng A, V hoặc C. Do nghẽn tim hoàn toàn hoặc loạn nhịp bộ nối.
Hình 2.2: Áp lực nhĩ phải (RA) và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
Áp suất động mạch phổi (pa)
Các catheter giám sát được đặt trong lúc phẫu thuật có ích trong việc quản lý bệnh nhân tăng huyết áp động mạch phổi.
Đường này cho biết áp lực động mạch phổi trực tiếp trong trường hợp tăng huyết áp động mạch phổi nặng (PAH), vì vậy nó giúp trong việc xác định cơn tăng áp phổi sớm.
Cùng một đường này có thể được sử dụng để truyền NTG hoặc phenoxybenzamine trực tiếp vào động mạch phổi.
Đo cung lượng tim bằng phương pháp pha loãng nhiệt
Có thể thu được các kết quả cung lượng tim bằng phương pháp pha loãng nhiệt bằng cách sử dụng ống thông Swan-Ganz của trẻ em (4–5F) hoặc một điện trở nhiệt được đặt trực tiếp vào động mạch phổi.
Các đường theo dõi trong tim thường được rút bỏ trong vòng vài ngày sau khi phẫu thuật, mặc dù đường RA có thể để lại trong 10 đến 14 ngày nếu cần dùng thuốc hoặc nuôi ăn tĩnh mạch trung tâm. Ống dẫn lưu trung thất nên được giữ lại trong vài giờ sau khi rút bỏ tất cả các đường trong tim được đặt trong lúc phẫu thuật, để tiện việc kiểm tra chảy máu.
Giám sát hô hấp
Tần số hô hấp được theo dõi bằng điện tử cũng như thủ công. Máy thở có báo động tần số thở và áp suất được kích hoạt bởi ngưng thở. Điều này cực kỳ hữu ích sau khi rút ống.
Đo thể tích khí lưu thông thở ra xác nhận rằng bệnh nhân đang nhận đủ thể tích khí lưu thông từ máy thở. Tuy nhiên, phân tích khí máu động mạch (ABG) là điều cần thiết để đảm bảo rằng oxy hóa và thông khí là thỏa đáng.
Oxy hóa được đánh giá bằng phân tích ABG và đo độ bão hòa oxy. Độ bão hòa oxy tương quan chặt chẽ với độ bão hòa được đo trực tiếp trong máu động mạch. Pulse oximetry phụ thuộc vào tưới máu ngoại vi. Nó có lợi cho cả bệnh nhân đặt nội khí quản và rút ống.
Thông khí được theo dõi bởi CO2 cuối thì thở ra, được đo bằng phân tích hồng ngoại nồng độ CO2 trong khí thở ra. Nó cũng có thể phản ánh những thay đổi trong cung lượng tim và lưu lượng mạch máu phổi.
Giám sát carbon dioxide end-tidal (capnography)
CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) là lượng CO2 trong khí khi cuối thì thở ra. Giá trị này tương quan với PaCO2 ở những người bình thường nhưng có thể mất tương quan với các trường hợp tắc nghẽn khuếch tán, thay đổi khoảng chết sinh lý hoặc sự không phù hợp về thông khí và tưới máu. Mẫu khí thường được thu từ một dòng chính (main stream) hoặc bộ chuyển đổi dòng bên (side stream adaptor), nhưng kích thước bộ chuyển đổi có thể làm tăng khoảng chết cơ học. Các kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi các chất tiết và độ ẩm.
Nó rất hữu ích cho việc theo dõi các xu hướng trong PaCO2 hơn là để dự đoán chính xác PaCO2. Ở người lớn và trẻ em có thể tích khí lưu thông lớn và tần số thở tương đối thấp, khí lưu thông cuối thì thở ra là khí hoàn toàn ở phế nang, và các giá trị phản ánh PaCO2 là đáng tin cậy. Nó được đo và hiển thị trong dạng sóng (Hình 2.3 và 2.4).
Fig. 2.3: Capnograph bình thường
Hình 2.4 A và B
Nó tùy thuộc bốn yếu tố: PaCO2, cung lượng tim, khoảng chết tính bằng phần trăm thể tích khí lưu thông (Vo/Vr) và hằng số thời gian đường thở.
Do đó, giám sát PetCO2 có thể được sử dụng để đánh giá thông khí phế nang, ước tính những thay đổi trong sản lượng trao đổi chất (tức là sản xuất CO2), đánh giá cung lượng tim và đánh giá tưới máu phổi liên quan đến thông khí phế nang (tức là phần trăm thông khí khoảng chết). Tính hợp lệ của capnography trong việc đánh giá thông khí phế nang là cao nhất khi PetCO2 xấp xỉ PaCO2. Tuy nhiên, ngay cả ở những người khỏe mạnh, giá trị là 1,5 mm Hg thấp hơn PaCO2 vì sự đóng góp của các đơn vị phổi không thông khí và kém thông khí vào giá trị đo được.
Sự chênh lệch giữa PaCO2 với PetCO2 sẽ tăng lên khi có sự hiện diện của phế nang thông khí tốt, tưới máu kém (tức là thông khí khoảng chết) Vo/Vr = PaCO2 – (PetCO2/PaCO2). Do đó, khi khoảng chết tăng, PetCO2 sẽ dưới mức ước tính PaCO2, tình huống như vậy phát sinh trong rình trạng cung lượng tim thấp, tăng PVR, PEEP quá mức, giảm trong giường mạch máu phổi: ARDS, thuyên phổi, ECMO và CPB. Trong những tình huống này, capnography không phải là một biện pháp để đánh giá thông khí phế nang mà nó đánh giá tưới máu phổi.
Hình 2.4 A đến C: Capnographs bất thường
Ngoài ra, các tình trạng làm tăng PaCO2 (giảm thông khí phế nang hoặc tăng sản xuất CO2) làm tăng PetCO2 khi có sự tưới máu phổi hằng định.
Sự sụt giảm trong PetCO2 với sự giảm đồng thời trong PaCO2 với độ dốc không đổi phản ánh sự cải thiện thông khí phế nang (Va) hoặc giảm sản xuất CO2 (VCO2).
Sự sụt giảm trong PetCO2 với sự hiện diện của PaCO2 không thay đổi hoặc tăng lên biểu thị sự thông khí khoảng chết đã tăng lên.
Sự gia tăng PetCO2 với sự gia tăng đồng thời trong PaCO2 phù hợp với thông khí phế nang giảm hoặc tăng VCO2 (tăng sản xuất CO2, ví dụ như tăng thân nhiệt ác tính).
Sự gia tăng PetCO2 với PaCO2 không thay đổi (tức là độ chênh lệch giảm) biểu thị tăng hằng số thời gian của đường hô hấp (kháng lực đường thở hoặc độ giãn nở tăng lên).
Giám sát PetCO2 rất hữu ích cho việc xác minh đặt nội khí quản đúng. Nó có thể hỗ trợ trong quá trình chuẩn độ PEEP bằng cách quan sát gradient PaCO2 – PetCO2 thấp nhất, chỉ ra rằng việc tuyển dụng phế nang là tối đa. Giảm thiểu độ chênh có thể ngăn ngừa quá căng chướng phế nang (overdistention). Điều này rất hữu ích trong việc đánh giá hiệu quả của hồi sức tim phổi và cung lượng tim.
Đối với tất cả các mục đích thực tế, việc giám sát PetCO2 chỉ có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có ống nội khí quản hoặc phẫu thuật mở khí quản tại chỗ.
Thay đổi trong PetCO2 phải được so sánh với giá trị PaCO2 để tìm nguyên nhân gây ra sự bất thường trao đổi khí.
