Đại cương.
Khái niệm:
Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) là một bệnh tâm thần nặng, tương đối phổ biến, căn nguyên chưa rõ, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau và bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng lứa tuổi trẻ thường gặp nhiều hơn cả. Theo tiếng Hy Lạp: Schizo có nghĩa là chia tách, phân rời và phrenia có nghĩa là tâm hồn, tâm thần.
Theo quan niệm TTPL là một đơn vị bệnh lí độc lập, người ta có thể định nghĩa như sau: “Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng và phổ biến, căn nguyên chưa rõ, bệnh có tính chất tiến triển với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và cảm xúc, dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lí và nhân cách theo kiểu phân liệt, nghĩa là mất dần tính hài hoà, thống nhất gây ra chia cắt trong các mặt hoạt động tâm thần”.
Ngày nay, một số các nhà tâm thần học trên thế giới lại cho rằng TTPL là một nhóm bệnh lí hay một nhóm các hội chứng phân liệt.
Breen (2001) cho rằng: TTPL là các rối loạn đặc trưng bởi các rối loạn tư duy, cảm xúc và hành vi bao gồm những triệu chứng dương tính và âm tính:
Các triệu chứng dương tính như: hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực,…
Các triệu chứng âm tính như: cảm xúc cùn mòn, vô cảm, thu hẹp các mối quan hệ xã hội, thu mình lại, giảm các thích thú và ngôn ngữ nghèo nàn.
Tầm quan trọng:
TTPL là một bệnh phổ biến, theo các thống kê của nhiều nước trên thế giới tỉ lệ bệnh chiếm khoảng từ 0,3 – 1,5% dân số. Cũng theo R. Breen (2001), tỉ lệ mới mắc cuả bệnh TTPL là từ 1,1 – 7/10.000 dân. Theo H.I. Kaplan và B.J. Sadok là 2,5 – 5/10.000 dân . Tỉ lệ mắc ở các nước đang phát triển cao hơn ở các nước công nghiệp. Tỉ lệ mắc điểm dao động từ 0,6 – 8,3%. Theo một nghiên cứu của Mỹ thì tỉ lệ mắc trong đời là 1,3%.
Bệnh thường phát sinh ở lứa tuổi trẻ, phần lớn trong độ tuổi 15 – 35 tuổi, (48% khởi phát ở lứa tuổi 20 – 29 tuổi). Đây là độ tuổi lao động và làm nghĩa vụ quân sự. Theo kết quả khảo sát của ngành Tâm thần học Việt Nam (2002) trên
67.380 dân ở các vùng dân cư khác nhau, tỉ lệ TTPL là 0,47% dân số. Ở cả 2 giới tỉ lệ mắc bệnh tương đương nhau, nữ có xu hướng khởi phát muộn hơn (nam: 15 – 25 tuổi, trung bình là 20; nữ: 25 – 35 tuổi, trung bình là 30).
Lược sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt.
Năm 1911, P.E. Bleuler (Thụy Sĩ) phát hiện ra các nét cơ bản nhất của bệnh chính là tính phân liệt trong hoạt động tâm thần. Đó là sự không hoà hợp, không thống nhất, sự chia cắt các mặt hoạt động tâm thần. Theo ông, TTPL không phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh kết hợp giữa các triệu chứng tâm thần.
Năm 1937, qua nghiên cứu hậu sử, G. Langfeldt chia TTPL ra 2 nhóm chính là bệnh TTPL chính thức tiến triển không thuận lợi và loạn tâm thần dạng phân liệt tiến triển có khuynh hướng khả quan hơn.
Năm 1939, K. Schneider, một nhà tâm thần học Đức cho rằng: các triệu chứng cơ bản của E. Bleuler xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác. Ông cũng đưa ra 11 triệu chứng, cho rằng đó là các triệu chứng hàng đầu rất thực tiễn giúp cho chẩn đoán bệnh được khách quan và chính xác hơn, nhưng với điều kiện đã loại trừ các căn nguyên thực tổn.
Năm 1966, A.V. Xnheznhepxky có quan điểm về bệnh TTPL như sau:
Bệnh TTPL tiến triển động và đa dạng khó xác định các tiêu chuẩn cố định để chẩn doán bệnh và khái quát bằng 3 nhóm tiến triển (tiến triển liên tục, tiến triển liên tục từng cơn và tiến triển chu kì).
Sự biến chuyển và thay thế nhau giữa các hội chứng được chẩn đoán theo 2 mặt cắt: mặt cắt ngang bao gồm các triệu chứng tâm thần hiện tại và mặt cắt dọc bao gồm suốt quá trình tiến triển của bệnh theo thời gian.
Sự chuyển biến của 9 triệu chứng dương tính thay thế hoặc xen kẽ lẫn nhau hoặc chồng chéo lên nhau từ nhẹ đến nặng bao gồm:
Hội chứng suy nhược thần kinh.
Các hội chứng rối loạn cảm xúc.
Hội chứng giống loạn thần kinh.
Hội chứng paranoia.
Hội chứng ảo giác.
Hội chứng paranoid.
Hội chứng paraphrenia.
Hội chứng căng trương lực.
Trạng thái cuối cùng.
Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 ( ICD – 10), trong đó TTPL được xếp vào nhóm F2.
Năm 1994, Hội Tâm thần học Mỹ đã cho ra đời bảng phân loại DSM-IV-TM, trong đó TTPL được xếp vào nhóm 295.
Bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt.
Các quan niệm về bệnh sinh bệnh TTPL rất khác nhau. Từ khi P.E. Bleuler nêu ra quan điểm TTPL là một nhóm bệnh, vấn đề bệnh sinh của TTPL ngày càng được quan tâm hơn. Tuy nhiên, bệnh sinh của TTPL diễn ra theo những cơ chế rất phức tạp và chưa được làm sáng tỏ, chưa có một giả thuyết nào có thể giải thích được cách khởi phát đa dạng và sự dao động lớn các triệu chứng lâm sàng của bệnh.
Năm 1951, O. Lingjaerde thấy TTPL là sự tương quan giữa các yếu tố cơ thể và tâm lí, nội sinh và ngoại sinh, yếu tố bẩm sinh và phản ứng. Quan niệm hiện nay cho rằng, bệnh sinh của TTPL có thể là những sự tác động của các yếu tố sinh học, xã hội và tâm lí. Do đó mỗi giả thuyết chỉ phản ánh được một khía cạnh nào đó của quá trình phát triển của bệnh mà thôi.
Giả thuyết về di truyền trong tâm thần phân liệt:
Vấn đề di truyền trong TTPL là rõ ràng. Trong khi tỉ lệ bị TTPL phổ biến ở cộng đồng là 1% thì nguy cơ bị bệnh trong nghiên cứu phả hệ lại cao (theo R.Breen, 2001 là 3 – 7%, theo Freedmann là khoảng 5%). D.W. Black và N. Adreasen (1999) khi tổng hợp các nghiên cứu về gia đình cho thấy, trong gia đình có một người bị TTPL thì những thành viên khác trong suốt cuộc đời có nguy cơ bị bệnh TTPL là 10% và trẻ em có bố hoặc mẹ bị TTPL thì nguy cơ bị TTPL là 5 – 6%.
Quan niệm di truyền đa gen được nhiều tác giả thừa nhận hơn và cho rằng sự tổ hợp nhiều gen quyết định tính di truyền của bệnh TTPL. Trong cơ chế bệnh sinh TTPL, hiện nay rất khó giải thích được là yếu tố nào đóng vai trò quyết định di truyền mẫu gen của bệnh TTPL. Người ta hy vọng rằng trên cơ sở bản đồ gen của người đã được xác lập, vấn đề di truyền trong TTPL sẽ được làm sáng tỏ.
Giả thuyết về phát triển tâm thần:
Các nghiên cứu trong nửa cuối thế kỉ XX đã xác nhận, yếu tố phát triển tâm thần có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của TTPL. Các yếu tố nguy cơ trong thời kì mang thai, mùa sinh, dinh dưỡng và các biến chứng sản khoa đóng một vai trò quan trọng trong việc phát sinh bệnh TTPL.
Giả thuyết về tâm lí – xã hội và văn hoá:
Test tâm lí cho thấy có sự bất thường rõ rệt ở người bệnh TTPL và cả ở một số người họ hàng chưa có biểu hiện lâm sàng của TTPL. Giả thuyết tác động qua lại trong gia đình là yếu tố bệnh sinh quan trọng của bệnh TTPL, nhưng việc tăng nhanh các dữ liệu sinh học của TTPL đã phủ nhận giả thuyết này.
Việc giáo dục trong gia đình có khả năng làm thay đổi cảm xúc và tạo một cuộc sống ít stress hơn có tác dụng phòng bệnh TTPL. Văn hoá giữa các khu vực công nghiệp và nông nghiệp liên quan đến bệnh TTPL đã được nghiên cứu và giải thích rất khác nhau, nhưng yếu tố kinh tế đã làm ảnh hưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ tâm thần cho nhân dân chứ không phải là sự khác biệt về văn hoá.
Giả thuyết về sinh học:
Các nghiên cứu sinh học và hoá sinh về cơ chế bệnh sinh của TTPL đã có nhiều kết quả triển vọng. Nhờ sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, người ta đã sử dụng phương pháp CT-Scan để nghiên cứu hình thái bệnh học hệ TKTW trong TTPL. Theo Th.Z. Craig, Z. Bregman (1988), 40,6% bệnh nhân TTPL khởi phát có liên quan đến tổn thương thực thể não, đa số bệnh nhân có teo vỏ não và giãn rộng các não thất. Năm 1980, T.J. Crow nghiên cứu lâm sàng và giải phẫu bệnh lí não của bệnh nhân TTPL đã chia thành 2 type:
Type 1: khởi phát cấp tính, biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng dương tính, cấu trúc não hoàn toàn bình thường, dung nạp điều trị tốt.
Type 2: khởi phát từ từ, biểu hiện các triệu chứng âm tính là chủ yếu và có nhiều bất thường trong cấu trúc não, hiệu quả điều trị kém.
Quan điểm trên cũng được nhấn mạnh lại trong DSM-IV (1994) và nghiên cứu của H.I. Kaplan và B.J. Sadock (1997). Sau nhiều năm nghiên cứu, các nhà khoa học khẳng định có sự bất thường trong cấu trúc của nhiều vùng não khác nhau ở bệnh nhân TTPL, những sự biến đổi này là nguyên nhân hay hậu quả của quá trình phân liệt thì chưa có tài liệu nào khẳng định được. Các cấu trúc bất thường trong não biểu hiện là:
Giãn rộng các não thất bên: teo các tế bào thần kinh, khoang não thất giãn rộng và chứa nhiều DNT hơn. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa xác định được vùng não đầu tiên bị teo.
Giảm kích thước vùng đồi thị: đồi thị là trung tâm dẫn truyền và chuyển tiếp các thông tin giữa các vùng não khác nhau, nếu mất chức năng thì dẫn đến tổn thương nhiều vùng não khác nhau.
Bất thường kích thước hồi hải mã: nhiều nghiên cứu đã xác định kích thước của hồi hải mã nhỏ hơn bình thường, nhưng không xác định được tế bào bị thoái hoá ngay trong bào thai hay trong quá trình phát triển của não.
Bất thường trong cấu trúc tế bào ở vùng trước trán: các bất thường này gây ra các tổn thương dẫn truyền thần kinh từ hệ limbic đến thuỳ đỉnh và thuỳ thái dương.
Rối loạn chuyển hoá dopamin: những nghiên cứu gần đây đều cho rằng rối loạn chuyển hoá dopamin giữ vai trò chính trong bệnh sinh bệnh TTPL. Rối loạn chuyển hoá các chất trung gian hoá học trong não của bệnh nhân TTPL là sự biến đổi của hệ thống enzyme tổng hợp hoặc phân hủy dopamin, các biến đổi này thấy rõ trong các giai đoạn cấp tính của bệnh. Các giả thiết dopamin cho rằng, các bất thường gây ra bệnh TTPL có thể nằm ở thụ cảm thể D2. Có 4 loại thụ cảm thể dopamin là D1, D2, D3 và D4 được phân bố ở các vùng não khác nhau. Thụ cảm thể D1 kết nối với adenylate cyclase nằm ở vỏ não và các hạch nền, thụ cảm thể D2 không có adenylate cyclase có nhiều ở thể vân và thụ cảm thể D3 và D4 phân bố ở vùng limbic. Sự phân bố này đã làm cho người ta nghi ngờ thuyết dopamin cổ điển, vì vùng limbic là nơi tiếp nhận tác dụng của các thuốc an thần kinh, nhưng các thụ cảm thể D2 lại rất thấp.
Những bất thường của hệ thống dẫn truyền glutamate: nồng độ glutamate giảm trong DNT của bệnh nhân TTPL, trên thực nghiệm người ta nhận thấy khi tiêm phenylclidin (chất đối kháng với thụ cảm thể glutamate) đã gây ra các triệu chứng giống TTPL ở người bình thường. Các nghiên cứu khác như: chụp cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh lí đều thấy giảm hoạt động dẫn truyền glutamate ở các tế bào hình tháp vùng trước trán, các tế bào này có tác động qua lại lên cả 2 hệ thống serotonin và dopamin.
Các nghiên cứu về bệnh lí của hệ thần kinh trung ương:
Các nghiên cứu của Akbarian và cộng sự (1996) thấy thiếu hụt chọn lọc các tế bào thần kinh ở thuỳ trán như: giảm số lượng tế bào ở bề mặt và tăng tế bào có đuôi gai ở vùng sâu chất trắng. B. Pakkenberg (1990) nhận thấy giảm số lượng và cả đuôi gai của tế bào ở các nhân của đồi não và các nhân ở vùng trước trán. Ngược lại, B. Bogerts (1993) và L.D. Senemon và cộng sự (1995) thấy tăng tế bào có đuôi gai ở vùng trước trán ở bệnh nhân TTPL.
Lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt.
Các triệu chứng trong bệnh tâm thần phân liệt:
Các triệu chứng trong bệnh TTPL là rất đa dạng, phong phú và phức tạp, luôn luôn biến đổi, nhưng đa số các tác giả đều thống nhất chia 2 loại triệu chứng chung gồm: các triệu chứng âm tính và dương tính.
Các triệu chứng âm tính:
Các triệu chứng âm tính là thể hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có và mất tính toàn vẹn, thống nhất của hoạt động tâm thần. Theo quan điểm của P.E. Bleuler triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt. Các triệu chứng âm tính gồm 2 loại chủ yếu: thiếu hoà hợp, tự kỉ và giảm sút thế năng tâm thần.
Tính thiếu hoà hợp:
Biểu hiện bằng 5 tính chất chung: tính 2 chiều trái ngược, tính dị kì khó hiểu, tính khó thâm nhập, tính phủ định và tính tự động. Tính thiếu hoà hợp thể hiện trong tất cả các mặt hoạt động tâm thần, nhưng rõ nét nhất là 3 mặt hoạt động chính như: tư duy, cảm xúc, hành vi tác phong. Tính tự kỉ cũng mang tính chất như trên ở mức độ cao hơn, nổi bật là tính dị kì khó hiểu, khó thâm nhập.
Con người tự kỉ là con người dị kì, khó thâm nhập biểu hiện đa dạng, khi thì đạo mạo, đài các, khi thì thô bạo. Thế giới tự kỉ là thế giới bên trong riêng biệt của bệnh nhân hết sức kì lạ, đi vào thế giới nội tâm, vào thế giới bên trong với các qui luật tự nhiên và xã hội đều bị đảo lộn và người bệnh hiểu và làm những điều kì dị không ai có thể hiểu được.
Giảm sút thế năng tâm thần:
Giảm thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệt tình trong mọi hoạt động tâm thần. Biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tư duy ngày càng nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối đi đến chỗ không thiết làm công việc gì.
Các triệu chứng dương tính:
Là những triệu chứng xuất hiện trong quá trình bị bệnh. Triệu chứng dương tính rất đa dạng và phong phú, luôn luôn biến đổi, xuất hiện nhất thời và mất đi hoặc thay thế bằng những triệu chứng dương tính khác.
Các triệu chứng âm tính và dương tính trong tâm thần phân liệt:
Đều biểu hiện trong các mặt hoạt động tâm thần. Mối liên quan giữa các triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc vào các thể tiến triển của bệnh TTPL, bệnh càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng nhiều.
Về tư duy:
Rối loạn cả về hình thức và nội dung tư duy, ngôn ngữ của người bệnh thường sơ lược, tối nghĩa, ẩn dụ, khó hiểu và thường có những lời nói ngắt quãng hoặc thêm từ lạ. Dòng tư duy của bệnh nhân nhanh hoặc chậm, nói một mình hoặc không nói hoặc có cơn nói liên hồi hoặc nói đầu gà đuôi vịt, hỗn độn hoặc nói lặp đi lặp lại.
Hai nét đặc trưng nhất của rối loạn tư duy là hội chứng tâm thần tự động và hoang tưởng bị chi phối, những ý nghĩ và hành vi sâu kín nhất dường như bị người khác biết hoặc đánh cắp. Người bệnh thường phàn nàn bị chi phối bằng các máy móc như: máy vô tuyến điện, máy ghi âm, máy điều khiển từ xa và có trường hợp thấy mình bị chi phối bằng phép thuật hoặc thôi miên hoặc bằng một sức mạnh siêu nhiên.
Về tri giác:
Đặc trưng nhất là ảo thanh bình phẩm hoặc thảo luận với nhau về hành vi của bệnh nhân hoặc đe doạ, cưỡng bức hoặc ra lệnh làm những việc nguy hiểm cho bệnh nhân và xã hội và cũng có thể gặp ảo thị, ảo khứu hoặc ảo xúc giác nhưng hiếm hơn. Một số bệnh nhân khác gặp rối loạn cảm giác bản thể, giải thể nhân cách hoặc biến hình bản thân như không có tim phổi, chân tay dài ra hoặc ngắn lại và có suy nghĩ tác phong của mình biến đổi, cái “tôi” đã biến mất.
Về cảm xúc:
Những thay đổi cảm xúc thường xuất hiện sớm, đặc trưng là cảm xúc cùn mòn, khô lạnh, bàng quan, lạnh nhạt và người bệnh mặc cảm với những người xung quanh, không hào hứng với những thú vui trước đây vốn có. Cảm xúc trái ngược hoặc cảm xúc 2 chiều vừa yêu lại vừa ghét đối với một người hoặc một hiện tượng. Người bệnh thường hằn học với mọi người, xa lánh người thân và đôi khi xuất hiện những cảm xúc đột biến như: cơn khóc, cơn cười vô duyên cớ hoặc cơn lo sợ, giận dữ và có cơn trầm cảm hoặc cơn hưng cảm.
Về tâm lí vận động:
Có nhiều loại rối loạn, nhưng đặc trưng là căng trương lực biểu hiện bằng 2 trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau. Trạng thái kích động biểu hiện bằng lời nói và động tác định hình (kiểu cách định hình như nhún vai, nhếch mép, xua tay), hành vi dị kì khó hiểu (trời rét cởi trần ra tắm) và có thể có xung động tấn công hoặc xung động đốt nhà hoặc giết người. Trạng thái bất động biểu hiện bằng sững sờ, giữ nguyên dáng và uốn sáp, tạo hình.
Rối loạn ý chí:
Người bệnh mất sáng kiến, mất động cơ và hoạt động không hiệu quả, thói quen nghề nghiệp cũ mất dần và không thiết làm gì, đời sống ngày càng suy đồi không chú ý đến vệ sinh thân thể và nằm một chỗ không muốn hoạt động.
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nội sinh, nguyên nhân chưa rõ nên chưa có xét nghiệm cận lâm sàng nào giúp cho chẩn đoán xác định bệnh, các trắc nghiệm tâm lí cũng chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán. Việc chẩn đoán bệnh TTPL chủ yếu dựa vào các triệu chứng và hội chứng lâm sàng. Người ta có thể sử dụng trắc nghiệm tâm lí lâm sàng nhưng cũng chỉ có giá trị tương đối.
Các giai đoạn tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt:
Thông thường qua 3 giai đoạn: báo trước, toàn phát và di chứng.
Giai đoạn báo trước:
Thời kì đầu thường biểu hiện chủ yếu là các triệu chứng suy nhược như: chóng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, mất ngủ, cảm giác khó khăn trong học tập và công tác, khó tiếp thu cái mới, đầu óc mù mờ như có màn sương che phủ, khó suy nghĩ, cảm xúc lạnh nhạt, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú trước kia, bồn chồn, lo lắng vô duyên cớ, dễ nổi khùng và tiếp theo là cảm giác bị động, dường như đuối sức trước cuộc sống, không theo kịp những thay đổi xung quanh. Một số bệnh nhân khác lại cảm thấy có những biến đổi là lạ trong người, thay đổi nét mặt hoặc màu da, cũng có bệnh nhân tự nhiên trở nên say sưa đọc các loại sách triết học, lí luận viển vông không phù hợp với thực tế.
Giai đoạn toàn phát:
Các triệu chứng khởi đầu cứ tăng dần và xuất hiện các triệu chứng loạn thần ngày càng rầm rộ, phong phú như: ảo giác và hoang tưởng hoặc thiếu hoà hợp. Tùy các triệu chứng và hội chứng chiếm ưu thế, người ta chia ra từng thể lâm sàng khác nhau. Theo ICD-10, bệnh TTPL gồm các thể sau:
F20.0. Tâm thần phân liệt thể paranoid:
Là thể bệnh thường gặp nhất, triệu chứng nổi bật là các hoang tưởng và ảo giác. Các hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra và hoang tưởng bị truy hại. Các ảo giác thường gặp là ảo thanh bình phẩm về hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân hoặc đe doạ hoặc ra lệnh cho bệnh nhân. Các ảo giác khác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp hơn. Ngoài ra còn có thể gặp hội chứng tâm thần tự động như: tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, bị đánh cắp hoặc tri giác sai thực tại và giải thể nhân cách.
Cảm xúc ít cùn mòn hơn các thể khác, nhưng thường gặp cảm xúc không thích hợp như: cáu gắt, giận dữ, sợ hãi và nghi ngờ. Ở thể này các triệu chứng âm tính thường xuất hiện muộn và không sâu sắc.
Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể thuyên giảm từng phần hoặc hoàn toàn hoặc tiển triển thành mạn tính. Thời gian khởi đầu có khuynh hướng chậm hơn các thể khác.
F20.1. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:
Thể bệnh này thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ từ 15 – 25 tuổi, nổi bật là hội chứng kích động thanh xuân biểu hiện chủ yếu là rối loạn hành vi như: hành vi lố lăng, si dại hoặc cảm xúc hời hợt và lúc khóc, lúc cười hoặc hát và nói trêu chọc những người xung quanh. Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ mới và giả giọng địa phương. Hành vi tác phong điệu bộ, nhăn mặt, nheo mắt, tinh nghịch và quậy phá. Có thể có các hoang tưởng, ảo giác thoáng qua và rời rạc, cũng có thể có hội chứng căng trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ. Người bệnh có khuynh hướng sống cô độc, cảm xúc và hành vi thiếu mục đích, các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm, tiến triển nhanh đặc biệt là ý chí giảm sút và tiên lượng xấu.
F20.2. Tâm thần phân liệt thể căng trương lực:
Thể bệnh này thường xuất hiện đột ngột và cấp tính, giai đoạn đầu thay đổi tính tình, ít nói, ít hoạt động và đột ngột xuất hiện kích động dữ dội giống xung động, định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích và không chịu ảnh hưởng các kích thích bên ngoài. Người bệnh cũng bất ngờ chuyển sang bất động, sững sờ, cứng như gỗ, chống đối không nói và không ăn. Dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài như: triệu chứng gối không khí, uốn sáp, tạo hình hoặc vâng lời tự động hoặc phủ định hoặc chống đối hoặc làm ngược lại chỉ dẫn của người khác. Hội chứng căng trương lực cũng có thể xuất hiện với trạng thái ý thức mê mộng kèm theo những ảo giác sinh động, nhưng các triệu chứng âm tính xuất hiện muộn hơn.
F20.3. Tâm thần phân liệt thể không biệt định:
Bao gồm các trạng thái đáp ứng các tiêu chuẩn chung của bệnh TTPL, nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên. Biểu hiện lâm sàng không đặc trưng cho một thể bệnh nào rõ rệt.
F20.4. Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
Trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình phân liệt, một số triệu chứng phân liệt vẫn tồn tại nhưng không còn chiếm ưu thế, các triệu chứng dương tính mờ nhạt, hội chứng trầm cảm không trầm trọng và không mở rộng, nhiều trường hợp khó xác định trạng thái trầm cảm do các thuốc an thần kinh và các triệu chứng âm tính vẫn còn tồn tại. Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng kém với các thuốc chống trầm cảm và nguy cơ tự sát cao.
F20.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng:
Thể di chứng là một giai đoạn tiến triển mạn tính, các triệu chứng dương tính của giai đoạn toàn phát mờ nhạt không ảnh hưởng đến cảm xúc và hành vi. Những triệu chứng âm tính nổi bật lên hàng đầu, biểu hiện bằng hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, bị động trong cuộc sống, thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, kkông quan tâm chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội và không mất trí.
F20.6. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần:
Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính là chủ yếu như: giảm sút khả năng học tập và công tác, không thích ứng được với xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí suy giảm dần, các triệu chứng dương tính như: hoang tưởng, ảo giác không rõ ràng và lẻ tẻ. Các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc, giao tiếp xã hội ngày càng nghèo nàn, người bệnh sống lang thang, thu mình lại và sống không có mục đích.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ttpl theo icd-10 năm 1992:
a/ Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh.
b/ Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt và tri giác hoang tưởng.
c/ Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của cơ thể.
d/ Các hoang tưởng dai dẳng không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhiên như: khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với người ở thế giới khác.
e/ Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ rệt hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
f/ Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hoặc ngôn ngữ bịa đặt.
g/ Tác phong căng trương lực như: kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định và không nói hoặc sững sờ.
h/ Các triệu chứng âm tính như: vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, đáp ứng cảm xúc cùn mòn hoặc không thích hợp thường dẫn đến cách li xã hội hoặc giảm sút hiệu suất lao động và các triệu chứng trên phải rõ ràng là không do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra.
i/ Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện như: mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mải mê suy nghĩ về bản thân và cách li xã hội.
Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10:
Phải có ít nhất 1 triệu chứng rõ ràng hoặc phải có tối thiểu 2 triệu chứng (nếu các triệu chứng đó ít rõ ràng) thuộc các nhóm từ a đến d kể trên.
Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là 2 nhóm triệu chứng.
Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng.
Không được chẩn đoán TTPL nếu có triệu chứng trầm cảm hoặc hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.
Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý.
Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh ĐK và các bệnh tổn thương thực thể não khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo dsm-iv năm 1994:
Nhóm A: có ít nhất là 2 trong số các triệu chứng sau và mỗi triệu chứng phải biểu hiện rõ rệt trong thời gian là 1 tháng (hoặc ít hơn nếu được điều trị tốt):
1/ Hoang tưởng.
2/ Ảo giác.
3/ Ngôn ngữ thanh xuân.
4/ Hành vi căng trương lực hoặc thanh xuân rõ rệt. 5/ Các triệu chứng âm tính.
Ghi chú: chỉ cần 1 triệu chứng duy nhất trong tiêu chuẩn A nếu như các hoang tưởng là kì dị hoặc ảo thanh bình phẩm về các hành vi hoặc ý nghĩ của bệnh nhân hoặc 2 hay nhiều giọng nói trò chuyện với nhau.
Nhóm B: mất chức năng hoạt động nghề nghiệp và xã hội trong một thời gian dài sau khi khởi phát bệnh, một hay nhiều lĩnh vực quan trọng khác như: việc làm, quan hệ với mọi người hoặc giảm tự chăm sóc bản thân so với trước khi bị bệnh.
Nhóm C: các dấu hiệu tổn thương tiếp theo bền vững ít nhất là 6 tháng (hoặc ít hơn nếu được điều trị), phải thoả mãn với tiêu chuẩn A (triệu chứng của pha hoạt động) và các triệu chứng của pha tiền triệu hoặc pha di chứng có thể chỉ là các triệu chứng âm tính hoặc ít nhất có 2 triệu chứng ở tiêu chuẩn A với mức độ nhẹ.
Nhóm D: loại trừ rối loạn phân liệt cảm xúc hoặc rối loạn cảm xúc hoặc không có một giai đoạn trầm cảm điển hình hoặc hưng cảm hoặc pha trộn xuất hiện đồng thời với các triệu chứng của pha hoạt động, tổng số thời gian của chúng phải ngắn hơn khi so với pha hoạt động và pha di chứng.
Nhóm E: loại trừ một rối loạn do thuốc hoặc một bệnh thực tổn và không phải do hậu quả của nghiện ma tuý hoặc một bệnh cơ thể gây ra.
Nhóm F: khi tồn tại một tiền sử bệnh tự kỉ hoặc rối loạn chậm phát triển bền vững thì chẩn đoán tâm thần phân liệt chỉ đặt ra khi các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác thể hiện một cách rõ nét và tiến triển trong thời gian ít nhất là 1 tháng (có thể ít hơn nếu được điều trị).
Chẩn đoán phân biệt.
Trạng thái suy nhược thần kinh: trong giai đoạn tiền triệu của TTPL có nhiều triệu chứng suy nhược thần kinh khác nhau, nhưng thường phát sinh không rõ lí do.
Rối loạn stress cấp: có các sang chấn tâm lí đủ mạnh. Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu tập trung vào yếu tố stress, không có các triệu chứng âm tính và thời gian tồn tại các triệu chứng dưới 1 tháng.
Rối loạn khí sắc: chủ yếu là rối loạn lưỡng cực, các triệu chứng hưng cảm hoặc trầm cảm có thể giống triệu chứng TTPL, cần phải căn cứ vào các dấu hiệu đặc trưng của rối loạn khí sắc thì có thể phân biệt được.
Các rối loạn nhân cách: thường không có triệu chứng loạn thần, nếu có thì chỉ tạm thời hoặc thứ phát và bệnh ổn định lâu dài không tiến triển thêm.
Các rối loạn hoang tưởng: thường là các hoang tưởng có hệ thống, không kì dị và thời gian kéo dài ít nhất 6 tháng, nhân cách ít biến đổi và còn làm việc tương đối tốt, không có ảo giác và các triệu chứng phân liệt khác, khởi phát muộn ở người lớn tuổi.
Tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt.
Nếu không được phát hiện sớm và điều trị hợp lí, bệnh thường tiến triển mạn tính với sự mất mát tăng dần và có giai đoạn cấp, các triệu chứng dương tính rầm rộ, nhưng sau một thời gian các triệu chứng dương tính giảm dần và thay thế vào đó là các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc hơn. Việc biến đổi nhân cách còn tùy thuộc vào kiểu tiến triển và mức độ của bệnh.
Theo R. Murray (2000), có 4 nhóm tiến triển sau:
Nhóm 1: có duy nhất một thời kì bệnh và khỏi bệnh hoàn toàn, số này chiếm không nhiều (22%).
Nhóm 2: có nhiều cơn tái phát và giữa các cơn có biểu hiện nhẹ nhàng hoặc không có biểu hiện thiếu sót tâm thần, số này chiếm tỉ lệ là 35%.
Nhóm 3: có nhiều cơn tái phát, giữa các cơn có biểu hiện thiếu sót tâm thần rõ nét, số này chiếm 8%.
Nhóm 4: sau mỗi đợt phát để lại di chứng trong các hoạt động tâm thần ngày càng nhiều, số này chiếm 35%.
Theo ICD-10 (1992), để đánh giá tiến triển cần phải có thời gian theo dõi tối thiểu là 1 năm và bao gồm có 7 kiểu tiến triển:
Tiến triển liên tục.
Tiến triển từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần.
Tiến triển từng giai đoạn với thiếu sót ổn định.
Tiến triển từng giai đoạn với sự thuyên giảm.
Thuyên giảm không hoàn toàn.
Thuyên giảm hoàn toàn.
Các kiểu tiến triển khác và có thời kì theo dõi dưới 1 năm.
Theo DSM-IV (1994), cũng cần theo dõi tối thiểu 1 năm sau pha hoạt động nhằm xác định kiểu tiến triển và bao gồm có 6 kiểu tiến triển:
Tiến triển theo từng giai đoạn với thời kì thuyên giảm hầu như không tồn tại các di chứng trong hoạt động tâm thần.
Tiến triển theo từng giai đoạn với các di chứng rõ nét, chủ yếu là các triệu chứng âm tính.
Tiến triển liên tục trong quá trình theo dõi suốt 1 năm có các biểu hiện loạn thần không thuyên giảm và có nhiều triệu chứng âm tính.
Tiến triển chỉ một giai đoạn, lui bệnh không hoàn toàn.
Tiến triển chỉ một giai đoạn, nhưng lui bệnh hoàn toàn.
Các kiểu tiến triển khác.
Điều trị.
Liệu pháp hoá dược:
Hoá dược là liệu pháp thông dụng và có hiệu quả nhất trong điều trị bệnh TTPL. Việc lựa chọn từng loại thuốc và liều lượng thuốc phù hợp với triệu chứng lâm sàng, thể bệnh và khả năng dung nạp của mỗi cá thể. Thông thường người ta sử dụng chủ yếu là các thuốc an thần kinh, nhưng các thuốc bình thần, các thuốc chống trầm cảm và các thuốc điều hoà khí sắc cũng được sử dụng.
Chú ý sử dụng các loại thuốc khác:
Sử dụng các thuốc chống trầm cảm cần thận trọng, vì có thể hoạt hoá các ảo giác và hoang tưởng dẫn đến tự sát.
Các thuốc điều hoà khí sắc có tác dụng tốt trong dự phòng các đợt tái phát, nhất là các thể rối loạn cảm xúc.
Các thuốc thuốc chống Parkinson cũng cần được sử dụng hợp lí.
Liệu pháp sốc điện:
Ngày nay, các chỉ định của liệu pháp sốc điện đã thu hẹp một cách đáng kể, song đối với bệnh TTPL còn được chỉ định trong những trường hợp sau:
TTPL thể căng trương lực.
Trạng thái kích động mạnh của TTPL.
Các bệnh nhân có hành vi tự sát.
Các trường hợp kháng điều trị nói chung.
Liệu pháp tâm lí – xã hội:
Trước 1960, do tác dụng hạn chế của các liệu pháp tâm lí cá nhân nên việc sử dụng liệu pháp tâm lí – xã hội đối với TTPL không được chú ý nhiều. Vào những năm 1980, cùng với hiệu quả của việc sử dụng thuốc chống tâm thần, nhiều nhà lâm sàng xem liệu pháp tâm lí – xã hội như là phương tiện hỗ trợ dễ chịu.
Về cơ bản, liệu pháp tâm lí – xã hội đối với TTPL được chia thành 3 dạng:
Can thiệp gia đình.
Luyện tập kĩ năng.
Phục hồi nhận thức.
Can thiệp gia đình đã được nghiên cứu nhiều và được sử dụng có hiệu quả cả ở thời kì đầu và thời kì sau. Luyện tập kĩ năng xã hội cũng có nhiều hứa hẹn. Riêng lợi ích của phục hồi nhận thức thì chưa rõ ràng.
Nghiên cứu của May P.A.(1968) cho thấy: thuốc chống tâm thần và thuốc chống tâm thần kết hợp với liệu pháp tâm lí đạt kết quả cao hơn so với ECT, còn ECT cao hơn so với liệu pháp môi trường và liệu pháp tâm lí riêng biệt.
Cho đến nay, nhiều tác giả đã khẳng định: các liệu pháp tâm lí xã hội giúp kéo dài thời gian ổn định, hạn chế số lần tái phát cũng như mức độ cấp tính và giảm liều thuốc củng cố ngoại trú đối với bệnh nhân TTPL.
