Đại cương
Chấn thương và vết thương tim là một loại thương tổn hiếm nhưng không phải ít gặp. Là một cấp cứu nghiêm trọng, nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời thì rất dễ chết. Trong những năm gần đây, nhờ có những phương tiện vận chuyển nhanh chóng, nên có nhiều bệnh nhân được cứu sống, kể cả thương tích do hoả khí. Ngay từ năm 1829, Larrey đã chứng minh trên thực nghiệm là có thể chữa được vết thương tim.
Có nhiều nguyên gây nên vết thương tim như: dao đâm, đạn hoặc những mảnh đạn xuyên, chấn thương kín, điện giật, bóp tim khi hồi sức…Dựa theo tính chất của vết thương và dựa theo mức độ nặng nhẹ, người ta có thể xếp thành ba loại sau: vết thương do vật nhọn đâm thủng, vết thương do hoả khí và chấn thương kín.
Vết thương do vật nhọn đâm thủng là loại vết thương hay gặp nhất: dao, lưỡi lê, kéo hoặc cọc nhọn. Những thương tổn gây nên thường gọn, khu trú, đôi khi là những vết thương xuyên qua tim ( có lỗ vào lỗ ra), làm thương tổn cả các tổ chức bên trong quả tim như dây chằng van, lá van, vách liên nhĩ hay liên thất.
Vết thương do hoả khí là loại vết thương gặp cả ở thời chiến lẫn thời bình. Thương tổn gây ra thường nặng hơn nhiều so với loại trên vì sức phá và mép vết thương nát, không kể những trường hợp dị vật vào cơ thể gây nên những biến chứng tắc mạch.
Chấn thương kín là loại thương tổn ít gặp hơn, chủ yếu không phải vì tỷ lệ mà chính vì khả năng chẩn đoán, bỏ sót bệnh nhân. Saimley qua 207.548 trường hợp mổ xác vì chấn thương ngực kín thấy có 253 trường hợp bị vỡ tim (tỷ lệ 0,26%), nếu kể cả những thương tổn khác không gây vỡ tim như đứt dây chằng, rách van, thương tổn cơ tim, thì tỷ lệ còn cao hơn nhiều.
Lâm sàng
Về bệnh cảnh lâm sàng có thể chia làm hai loại chính: loại gây chảy máu với dấu hiệu chính là sốc mất máu, và loại gây chèn ép tim cấp tính.
Loại gây chảy máu:
Bệnh nhân vào viện với những dấu hiệu của sốc mất máu: người nhợt nhạt, nằm yên, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ. Máu có thể chảy ra ngoài qua vết thương ngoài da, nhưng cũng có thể chỉ chảy vào màng phổi gây tràn máu màng phổi.
Bệnh nhân thường thuộc loại có vết thương ngực hở (do vật nhọn đâm vào hay do hoả khí): màng tim bị thủng, máu chảy từ buồng tim vào màng tim, rồi từ màng tim qua lỗ thủng vào màng phổi hay ra ngoài qua vết thương thành ngực. Trong trường hợp máu chảy vào màng phổi thì biểu hiện lâm sàng là loại tràn máu màng phổi không cầm được, điều trị bảo tồn (dẫn lưu, hút liên tục) thường không đem lại kết quả, khi mổ ngực cấp cứu sẽ phát hiện có vết thương tim. Đôi khi máu từ trong màng tim chảy thẳng ra ngoài qua vết thương thành ngực mà không qua màng phổi, sở dĩ như vậy vì vết thương nằm ở vùng không có khoang màng phổi (phía trước ngực sát xương ức bên trái).
Vị trí vết thương có một giá trị lớn để nghi ngờ là vết thương tim: vùng tam giác giới hạn bởi xương ức và núm vú trái. Tuy nhiên, không nên chỉ dựa vào vị trí vết thương mà chẩn đoán
Chụp Xquang: nếu có điều kiện nên chụp tư thế đứng: khi thấy có hơi trong màng tim là điều chắc chắn. Dấu hiệu hai bóng lồng vào nhau khó thấy. Hình tim thường không to. Khi chụp ở tư thế nằm thì việc đọc phim phải thận trọng hơn.
Nghe tim: không đem lại những dấu hiệu có giá trị, có thể thấy tiếng thổi bất thường ở những người trước đây đã được xác định là không có, tiếng thổi đó chứng tỏ có lỗ thông giữa các buồng tim với nhau.
Điện tim: dấu hiệu hay gặp nhất là đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo
Siêu âm: có dấu hiệu tràn dịch màng tim.
Tóm lại, đứng trước một nạn nhân có dấu hiệu mất máu, vết thương ở vị trí vùng tim, thì cần phải nghĩ ngay đến vết thương tim.
Loại gây chèn ép tim cấp
Máu chảy vào màng tim không thoát ra ngoài (vào màng phổi hay ra ngoài da) sẽ gây hội chứng chèn ép tim cấp. Hội chứng này xảy ra khi màng tim không bị rách (thường gặp trong chấn thương kín), hoặc có lỗ thủng (gặp trong vết thương xuyên) nhưng máu cục đã bịt lại.
Áp lực ở khoang màng tim ngày càng tăng do máu chảy từ buồng tim vào, gây cản trở trong thì tâm trương: tim không hút máu từ tĩnh mạch được, do đó máu bơm từ thất cũng giảm, bệnh nhân sẽ có những dấu hiệu: vật vã, mặt tím, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi rõ. Huyết áp động mạch giảm, khoảng cách tối đa – tối thiểu hẹp lại, mạch nhanh nhỏ. Huyết áp tĩnh mạch tăng cao. Dấu hiệu mạch đảo ngược. Nghe tim thường thấy gì đặc biệt, có thể thấy tiếng tim nhỏ.
Xquang: vì màng tim bị căng lên đột ngột nên kích thước chưa kịp lớn, hình tim gần như không có gì thay đổi. Có tác giả nêu lên dấu hiệu bờ tim rõ nét hơn do cử động của tim bị hạn chế, nhưng khó xác định.
Điện tim: đoạn ST chênh lên. Điện thế tim không giảm.
Chọc dò màng tim: là biện pháp chẩn đoán có giá trị. Thường dùng đường Marfan để chọc, cho bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler. Máu hút ra không đông, nhưng một vài trường hợp vẫn có thể đông được. Để tránh tai biến chọc vào buồng tim và cũng để tránh nhầm với máu hút từ trong buồng tim ra, nên dùng một chuyển đạo trước tim nối ngay với kim chọc, thì sẽ biết được khi nào mũi kim chạm vào cơ tim.
Việc chẩn đoán có một tràn máu màng tim trong chấn thương kín lồng ngực thường hay bị bỏ sót. Trong trường hợp có gãy xương ức kèm theo là một dấu hiệu gợi ý rất có giá trị.
Điều trị
Trước đây, khi đứng trước một trường hợp vết thương tim, phần lớn các tác giả đều cho là nên điều trị bảo tồn: chọc hút màng tim, truyền máu bù, với hy vọng là vết thương sẽ tự cầm. Nhưng từ những năm 1960, xu hướng mổ để khâu vết thương ngày càng được chấp nhận, và ngày nay đã trở thành phương pháp điều trị đem lại kết quả tốt nhất. Tuy nhiên, trong điều kiện không có khả năng để mổ thì chọc hút màng tim là một phương pháp điều trị đưa lại kết quả tới 80 -90%
Đường mổ: thông thường nên dùng đường mổ qua khoang liên sườn 5 trái, khi cần thiết có thể cắt ngang xương ức sang phải. Đường bổ dọc xương ức là một đường rộng rãi, có thể điều trị được hầu hết các vết thương tim một cách dễ dàng, nhưng đòi hỏi phải quen và đảm bảo vô khuẩn.
Nếu thành tim bị thủng cần phải khâu lại, các mũi khâu không được làm thương tổn các mạch vành lớn.
Dị vật nằm trong tim: nếu là trong buồng tim và di động, thì phải lấy ra ngay. Chỉ có thể dùng máy tim phổi mà mổ mới đảm bảo kết quả chắc chắn. trong trường hợp dị vật cố định thì có thể là một cấp cứu trì hoãn, vì rất có thể dị vật đó trôi đi bất kỳ lúc nào. Khi dị vật ở thành ngoài tim thì có thể mổ lấy đi mà không cần tới máy tim phổi.
Các thương tổn bên trong tim: vách các buồng tim, các cánh van tim (cánh van, dây chằng…) nếu như không gây nên một rối loạn huyết động gì lớn, thì nên để hết thời gian cấp cứu, tức là sau khi đã hồi phục vết thương thành ngoài tim thì mới mổ.
Vết thương mạch vành: nếu ở các thân lớn, cần phải nối lại mới tránh biến chứng nhồi máu cơ tim. Tất nhiên là phải dùng máy tim phổi, có thể khâu trực tiếp hoặc ghép một đoạn tĩnh mạch hiển trong.
Kết quả sau mổ: nói chung là phụ thuộc vào tính chất của vết thương do vật nhọn hay do hoả khí), thời gian từ lúc bị thương cho tới khi đến viện. Đối với vết thương do vật nhọn đâm thủng, tỷ lệ chết trước khi tới viện vào khoảng 20%, do hoả khí là 80%. Kết quả sau mổ vết thương do dao đâm cũng tốt hơn hẳn. Tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam – CHDC Đức, chỉ tính những trường hợp còn sống đến viện, thì chỉ chết có 1 trong 16 trường hợp bị vết thương do vật nhọn, ngược lại do hoả khí thì chỉ sống có 1 trong tổng số 9 trường hợp. Loại vỡ tim do chấn thương kín có tỷ lệ chết cao hơn, vì thương tổn nặng và phức tạp hơn nhiều.
Tài liệu tham khảo
Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005.
Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002.
Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch lồng ngực, NXBYH, Đại học Y Hà Nội, 2005
