Chẩn đoán và điều trị dự phòng hen phế quản

Đại cương

HPQ là hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kích thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra, những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

Dịch tễ học: HPQ là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp có xu hướng ngày càng gia tăng ở nước ta và trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của WHO (1995), thế giới có khoảng 160 triệu người mắc hen, con số này hiện nay là 300 triệu người. Đến năm 2025, dự báo số người mắc hen sẽ là 400 triệu, ở Việt Nam tỷ lệ mắc hen khoảng 3,9 % dân số.

Chẩn đoán

Chẩn đoán hen không khó vì đặc trưng là cơn khó thở và tái diễn nhiều lần.

Chẩn đoán xác định hpq

Theo hướng dẫn của GINA 2011 có thể nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:

Tiếng thở khò khè, nghe phổi có tiếng ran rít khi thở ra đặc biệt ở trẻ em.

Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

Ho thường tăng về đêm.

Khó thở, khò khè tái phát.

Nặng ngực.

Các triệu chứng nặng lên về đêm làm người bệnh thức giấc.

Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên theo mùa.

Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình có người bị hen và các bệnh dị ứng khác.

Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có các yếu tố sau phối hợp: tiếp xúc với lông vũ, các hóa chất bay hơi, mạt bụi nhà, phấn hoa, khói thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp ga, một số thuốc (aspirin và NSAID, thuốc chẹn bêta giao cảm), nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường hô hấp, gắng sức, thay đổi nhiệt độ, cảm xúc mạnh.

Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản.

Test phục hồi phế quản với thuốc kích thích 2 dương tính biểu hiện bằng FEV1 tăng trên 12% hoặc 200ml sau khi hít thuốc giãn phế quản.

Test da với dị nguyên dương tính hoặc định lượng kháng thể IgE đặc hiệu tăng.

Một số thể lâm sàng của hpq

Hen dị ứng: thường gặp ở những cá thể có cơ địa dị ứng, cơn hen thường liên quan đến DN hoặc theo mùa hoa. Các xét nghiệm kháng thể IgE tăng, BC ái toan tăng, test lẩy da với DN dương tính. Trong tiền sử cá nhân và gia đình thường có bệnh dị ứng, mắc bệnh khi còn trẻ.

Hen không dị ứng: ở những người không có cơ địa dị ứng, cơn hen không liên quan đến DN. Nguyên nhân mắc bệnh thường do viêm nhiễm đường hô hấp. Các xét nghiệm máu bình thường, test da với DN âm tính.

Hen thể ho đơn thuần (Cough variant asthma) thường xảy ra khi vận động quá sức. Với người hen muốn tập mạnh có thể dự phòng cơn khó thở bằng các thuốc kích thích bêta – 2 (β2) tác dụng ngắn hoặc dài trước khi tập.

Hen nghề nghiệp (Occupational asthma): cơn hen xảy ra khi tiếp xúc với dị nguyên nghề nghiệp: bụi bông, len, hóa chất, lông vũ v.v…

Hen ban đêm: cơn khó thở chỉ xảy ra về đêm.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm phế quản: ho, sốt, khó thở, nghe phổi có ran ẩm, ít ran rít, ran ngáy.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): khó thở thường xuyên, ho khạc đờm kéo dài, gặp ở tuổi trung niên, có tiền sử hút thuốc lá, test phục hồi phế quản với kích thích β2 âm tính.

U phế quản, u phổi, polyp mũi.

Điều trị dự phòng

Mục tiêu điều trị: 6 mục tiêu do gina đề ra:

Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất là về đêm).

Hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp.

Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu.

Bảo đảm các hoạt động bình thường cho người bệnh.

Giữ lưu lượng đỉnh (PEF) gần như bình thường (>80%).

Không có tác dụng không mong muốn của thuốc.

Các biện pháp phòng tránh yếu tố kích phát cơn hen

Hướng dẫn người bệnh biết cách phòng tránh các yếu tố kích phát và làm nặng cơn hen. Các biện pháp cụ thể (theo GINA 2011) như sau:

Với dị nguyên bọ nhà: không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao như thảm, rèm treo, loại bỏ các vật dụng không cần thiết trong phòng, giặt chăn ga gối đệm hàng tuần và dùng điều hoà không khí nếu có thể.

Dị nguyên từ lông súc vật: Không nuôi các con vật ở trong nhà , không dùng chăn gối nhồi lông thú.

Dị nguyên từ gián: Lau nhà thường xuyên, phun thuốc diệt côn trùng, khi phun thuốc bệnh nhân không đượ c ở trong nhà .

Phấn hoa và nấm mốc bên ngoài : Đóng cửa sổ và cửa ra vào , hạn chế ra ngoài khi phấn hoa rụng nhiều.

Nấm mốc trong nhà : tạo đủ ánh sáng và giảm độ ẩm trong nhà, lau sạch các vùng ẩm thấp, mang khẩu trang khi dọn dẹp các đồ đạc cũ.

Thuốc: hạn chế sử dụng các thuốc NSAID và thuốc chẹn bêta giao cảm không chọn lọc.

Các biện pháp khác: tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng bia rượu, thuốc lá, các thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite, tránh súc động mạnh, tránh những nơi môi trường bị ô nhiễm (bụi, khói, hoá chất).

Điều trị bằng thuốc

Các thuốc dự phòng hen (bảng 1)

Bảng 1: Các thuốc dự phòng hen thường dùng

Thuốc	Liều lượng	Tác dụng phụ
Glucocorticoid dạng hít (ICS) Beclomethasone Budesonide	Bắt đầu bằng liều tuỳ thuộc và o mức độ nặng của bệnh   , khi đạt được sự kiểm soát giảm liề u dần 3 – 6 tháng một lần cho đến một liều thấp nhất vẫn kiểm soát được hen .	Khản giọng, nấm miệ ng , ho kéo dài, chậ m phát triển ở trẻ em…
Fluticasone propionate
Thuốc kích thích β2 TD kéo dài (LABA) Dạng thuốc xịt
Formoterol     Salmeterol   Viên phóng thích chậm: Salbutamol Terbutalin Bambuterol.	Hít bột 12 µg 2 lần/ngày, bình xịt định liều MDI 2 liều/lầ n x 2 lần/ngày. Hít bột 50 µg 1lần/ngày, bình xịt định liều MDI 2 liều/lầ n x 2 lần /ngày.   4mg 2viên/ngày. 10mg 1 lần/ngày. 10mg 1 lần/ngày	Một vài hoặc rất ít tác dụng phụ hơn dạng uống . Có thể liên quan đến tăng nguy cơ cơn cấp và tử vong do hen       Nhịp nhanh , lo lắng, run cơ, giảm kali máu.
Thuốc kết hợp ICS/LABA
Fluticasone / Salmeterol       Budesonide / Formoterol	Dạng hít bột 100, 250, 500µg / 50µg 1liều / lầ n x 2 lần /ngày. Bình xịt định liều 50, 125, 250µg / 25 µg 2 liều/lần x 2 lần / ngày. Dạng hít bột 100, 200 /6µg 1 liều / lần x 2 lần /ngày. Bình xịt định liều 80, 160 / 4,5 µg 2 liều / lần x 2 lần / ngày. Liệu pháp SMART 160/4,5 1 liều buổi sá ng, 1 liều buổi tối , 1 liều khi khi thở.	Phối hợp TD phụ của 2 thành phần
Theophylline phóng thích chậm. Viên 100, 200, 300mg	Liều bắt đầu 10mg/kg/ngày, tố i đa 800mg/ngày chia 1 – 2 lần.	Buồn nôn , nôn, liều cao có thể gây co giật , nhịp nhanh, loạn nhịp.
Kháng Leukotrien Montelukast (M)	Người lớn: M 10mg 1lần/ngày .	Với liều hàng ngày ít TD
Pranlukast (P) Zafirlukast (Z)	P 450mg 2 lần/ngày Z 20mg2 lần/ngày Trẻ em: M 5mg 1lần/ngày trước khi ngủ. (6 – 14tuổi) M 4mg (2 – 5tuổi) Z 10mg 2 lần/ngày (7 – 11 tuổi).	phụ. Tăng men gan vớ i Zafirlukast và Zileuton , một số ít trường hợp viêm gan , tăng bilirubin máu với Zileuton, suy gan với Zafirlukast.

Bảng 2: Liều tương đương của các loại ICS theo GINA 2011

Thuốc	Người lớn (µg/ngày)			Trẻ em > 5 tuổi (µg/ngày)
	Thấp	Trung bình	Cao	Thấp	Trung bình	Cao
Beclomethasone dipropionate	200 – 500	>500 – 1000	>1000 – 2000	100 – 200	>200 – 400	> 400
Budesonide	200 – 400	>400 – 800	>800 – 1600	100 – 200	>200 – 400	> 400
Ciclesonide	80 – 160	>160 – 320	> 320 – 1280	80 – 160	>160 – 320	> 320
Fluticasone priopionate	100 – 250	>250 – 500	> 500 – 1000	100 – 200	>200 – 500	> 500
Mometasone furoate	200	≥400	≥800	100	200	≥400
Triamcinolone acetonide	400 – 1000	>1000 – 2000	>2000	400 – 800	>800 – 1200	>1200

Tiếp cận xử trí dựa trên mức độ kiểm soát

Bảng 3: Phân loại mức độ kiểm soát hen theo GINA

Đặc tính	Kiể m soá t (Tất cả các đặc tính dưới đây)	Kiểm soát một phần (Bấ t kỳ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào)	Không kiểm soát
Triệu chứng ban ngày.	Không ( tuần)	Hơn 2 lần/tuần	3 đặc tính của phần hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần
Giới hạn hoạt động .	Không	Bất kỳ
Triệu chứng  /thức	Không	Bất kỳ
giấc về đêm.			nào.
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn.	Không (	> 2/tuần
Chức năng phổi (PEF hay FEV1).	Bình thường
Đợt kịch phát hen.	Không	≥1 lần/năm

Giáo dục sức khoẻ về hen – Kiểm soát môi trường sống
Kích thích
β2 TD nhanh theo nhu cầu	Kích thích β 2 TD nhanh theo nhu cầu
Các thuốc dự phòng	Chọn 1	Chọn 1	Thêm 1 hoặc hơn	Thêm 1 hay 2
	ICS liều thấp	ICS liều thấp + LABA	ICS liều vừa/cao + LABA	Carticoid uống liều thấp nhất
	Thuốc kháng leukotrien	ICS liều vừa hay cao	Thuốc biến đối leukotrien	Thuốc kháng IgE
		ICS liều thấp + Thuốc kháng leukotrien	Theophylline phóng thích chậm
		ICS liều thấp + Theophylline phóng thích chậm

Cách khởi đầu điều trị hen

Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chưa điều trị corticosteroid.

Người bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần (Bảng 2) thì điều trị bắt đầu từ bước 3.

Cách tăng bước điều trị hen

Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bước điều trị.

Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ định tăng bước điều trị ngay.

Tăng liều ICS: Tăng gấp 2 lần thường không có hiệu quả. Tăng gấp 4 lần liều ICS (trong 7 – 14 ngày) có hiệu quả tương đương với corticoid uống.

Nếu cần, có thể dùng corticoid uống trong vòng 5 – 7 ngày.

Cách giảm bước điều trị hen

Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 – 3 tháng thì có thể xem xét giảm bước điều trị.

Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao → giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA.

Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp → ngừng LABA

Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao →giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác.

Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp → ngừng thuốc kiểm soát khác.

Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao →giảm 50% mỗi ba tháng .

Nếu đang liều ICS liều thấp → chuyển sang dùng liều ngày một lần.

Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 12 tháng liên tiếp không xảy ra các đợt cấp → cân nhắc ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng.

Theo dõi điều trị hen

Ghi nhật ký triệu chứng hen hàng ngày: để đánh giá mức độ kiểm soát bệnh với điều trị hiện tại.

Theo dõi trị số lưu lượng đỉnh (PEF) hàng ngày: đo PEF 2 lần mỗi ngày (sáng và chiều) bằng lưu lượng đỉnh kế. Khi PEF giảm dưới 80% giá trị tốt nhất của người bệnh hoặc dao động sáng chiều lớn hơn 20%, chứng tỏ hen chưa được kiểm soát tốt, cần tái khám hoặc tình trạng hen đang xấu đi và cần được điều trị sớm.

Tái khám định kỳ: khi hen đã được kiểm soát, người bệnh nên khám đình kỳ 1 – 3 tháng một lần.

Người bệnh cần đến cơ sở y tế cấp cứu ngay khi có các dấu hiệu của cơn hen nặng như khó thở khi nghỉ ngơi, nói ngắt quãng, thở nhanh > 30 lần/phút, mệt lả, kiệt sức, đáp ứng chậm với thuốc giãn phế quản, diễn biến nặng dần, không cải thiện sau 2 giờ dùng glucocorticoid uống.

Tài liệu tham khảo

Phan Quang Đoàn (2013). Hen phế quản. Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng. NXB Giáo dục Việt Nam(tái bản lần thứ nhất), 19 – 52.

GINA 2011. Chapter 2 – Diagnosis and clasification, 16 – 22, Chapter 3 – Asthma – medications, 27 – 40.

Powel J, Gibson P.G (2003). Inhales corticosteroid does in asthma evidence based approach. Med J, 178(5), 223 – 5.

Rabe J.F., Pizzichine E., Stallerg B., Romeo S., Balanzat A.M., Atienza T, et al (2006). Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild to moderate asthma a randomized, double – blind trial. BMJ, 129(2), 246 – 56.

Ringdail N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH. Mulder PG, Akveld M et al (2003). The Salmeterol/ fluticasone combination is more effective than fluticasone plus oral motelukast in asthma. Respir Med, 97(3), 234 – 41.