Định nghĩa
Bệnh lỵ a míp là bệnh truyền nhiễm lây bằng đường tiêu hóa do a míp lỵ (Entamoeba histolytica) gây ra. A míp lỵ gây tổn thương ở đại tràng. Lâm sàng biểu hiện đặc trưng bởi hội chứng lỵ. Bệnh lỵ a míp thường có tiến triển kéo dài và dễ trở thành mạn tính nếu không được điều trị đúng.
Lịch sử nghiên cứu
Năm 1875, F. A. Lesch phát hiện a míp trong phân một bệnh nhân lỵ ở S. Peterburg và ông đã lấy phân tươi của bệnh nhân gây bệnh cho 4 con chó, ngày thứ 18 của bệnh, ông mổ chó, kiểm tra đại tràng thấy có nhiều ổ loét và ở ổ loét có nhiều a míp
Năm 1883, R. Koch nghiên cứu giải phẫu bệnh những người chết vì bệnh lỵ ở Ai Cập đã phát hiện thấy a míp trên các lát cắt của đại tràng và thành ổ apxe gan của 4 trường hợp
Năm 1891 Coucilman và Lafleur đã gọi bệnh này là bệnh lỵ a míp
Năm 1903 Shaudin đã xác định A míp lỵ thuộc họ đơn bào (Entamoebidae) và gọi tên là Entamoeba hystolytica.
Năm 1904, phát hiện abces não do a míp
Năm 1912, Emetin được sử dụng điều trị lỵ a míp
Dịch tễ học
Mầm bệnh
A míp lỵ có tên khoa học là Entamoeba histolytica, a míp lỵ thuộc lớp đơn bào. Vòng đời được chia làm 2 thời kỳ: thời kỳ hoạt động(chu kỳ dinh dưỡng); thời kỳ nghỉ (kén). Trong quá trình tồn tại, tùy theo điều kiện sống, a míp lỵ có thể chuyển từ trạng thái hoạt động sang thể kén và ngược lại.
Thể hoạt động (dưỡng bào):
Thể hoạt động lớn (Entamoeba histolytica forma magna): là thể gây bệnh, có kích thước 15 – 30 micromet, trong bào tương có chứa nhiều hồng cầu (thể ăn hồng cầu), có ở chỗ có nhiều nhầy máu, thể này dễ chết khi ở nhiệt độ môi trường do vậy khi lấy phân làm xét nghiệm phải lấy ngay sau khi bệnh nhân ỉa và soi tại chỗ (soi tươi).
Thể hoạt động nhỏ (Entamoeba histolytica forma minuta): là thể trung gian có kích thước 8-25 micromet, trong bào tương không có hồng cầu. Đây là thể không đóng vai trò gây bệnh cũng như lây bệnh.
Thể kén còn gọi là bào nang: (Entamoeba histolytica forma cystica ): là nguồn lây bệnh. Kén non 1 nhân, kén già hình oval hoặc hình tròn, kích thước 10-14 micromet có 2 lớp vỏ bọc, có 4 nhân. Kén tồn tại lâu trong đất, rau xanh. Ở nhiệt độ thường, kén tồn tại hàng tháng; ở nhiệt độ 45o thì chết sau 30 phút; ở 85o sau vài giây; trong dung dịch Cresil 1/250 từ 5-15 phút.
Nguồn bệnh và đường lây
Nguồn bệnh : duy nhất là người bao gồm :
Người bệnh
Người mắc bệnh mạn tính
Người mang mầm bệnh không triệu chứng, đây là nguồn bệnh nguy hiểm. (một số động vật nuôi như mèo, chó, khỉ cũng mắc bệnh lỵ a míp nhưng không trở thành nguồn bệnh vì không thải kén)
Đường lây : Bệnh lây qua đường ăn uống, người mắc bệnh do nhiễm phải nguồn thực phẩm hoặc thông qua tay nhiễm kén a míp. Ruồi và nhặng là hai trung gian truyền bệnh quan trọng. Frye và Meleney (1936) cho thấy 3/4 ruồi trong nhà người bệnh lỵ amíp có mang bào nang.
Cơ thể cảm thụ, tính chất dịch
Bệnh không có miễn dịch bền vững, 90% người nhiễm không có triệu chứng lâm sàng.
Mọi người, mọi lứa tuổi đều có thể mắc. Nhóm tuổi hay mắc là 20-30.
Bệnh thường tản mát, đôi khi có thể gây những vụ dịch lớn.
Cơ chế bệnh sinh và tổn thương mô bệnh học
Kén a míp lỵ qua dạ dày tới tá tràng. Kén bị phá vỡ lớp vỏ (bởi pH kiềm, To tương thích và trypsin của tụy) để giải phóng a míp 4 nhân (thể xuất kén). Thể này di chuyển xuống đại tràng ( tập trung chủ yếu ở hồi manh tràng) và phát triển thành 8 am míp nhỏ (thể minuta). Thể hoạt động nhỏ sống cộng sinh không gây bệnh nếu như không có tổn thương niêm mạc đại tràng. Thể hoạt động nhỏ theo phân ra ngoài môi trường. Trong quá trình đào thải theo phân , một số thể hoạt động nhỏ phát triển thành kén.Trong điều kiện niêm mạc bị tổn thương(do viêm nhiễm bởi vi khuẩn hoặc chấn thương) thể hoạt động nhỏ xâm nhập vào thành ruột, chúng phát triển thành thể hoạt động lớn, ăn hồng cầu và tiết enzym tiêu hủy protein (protease) dẫn tới hoại tử thành ruột, tạo ổ loét. Ổ loét miệng nhỏ, đáy rộng và sâu, có trường hợp thủng đại tràng gây viêm phúc mạc. Các ổ loét có thể thông với nhau và thường bị bội nhiễm vi khuẩn tạo ra các ổ abces. Một số trường hợp, thể hoạt động lớn xâm nhập theo tĩnh mạch, bạch mạch hoặc di chuyển trực tiếp tới cơ quan, nội tạng để gây tổn thương các cơ quan ngoài ruột như gan, phổi, não. A míp lỵ còn gây ra những u hạt ở ruột.
Lâm sàng
Các thể lâm sàng bệnh lỵ a míp
A míp lỵ gây nên:
Người mang mầm bệnh không triệu chứng.
Bệnh lỵ a míp cấp tính.
Bệnh lỵ a míp mạn tính.
Lâm sàng bệnh lỵ a míp cấp tính
Nung bệnh: 1-2 tuần, có khi vài tháng.
Khởi phát: thường từ từ, đôi khi cấp tính. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là mệt, chán ăn, đau bụng, thường không có sốt, nếu có cũng chỉ sốt nhẹ, người bệnh cảm thấy sức khỏe bình thường.
Toàn phát: hội chứng lỵ là tổn thương đặc trưng với các biểu hiện:
Đau quặn bụng: bệnh nhân đau âm ỉ dọc khung đại tràng, thỉnh thoảng xuất hiện cơn đau quặn. Cơn đau quặn thường ở hố chậu phải(vùng hồi manh tràng), mỗi cơn đau quặn thường dẫn tới cảm giác buồn ỉa, ỉa xong có giảm đau nhưng nhanh chóng xuất hiện đau lại.
Mót rặn: đi ỉa ngày từ vài lần đến chục lần. Khi ỉa, bệnh nhân không có cảm giác hết phân. Do vậy, bệnh nhân luôn có cảm giác buồn ỉa khiến bệnh nhân phải liên tục rặn ỉa (mót rặn). Hầu hết mỗi lần rặn , bệnh nhân ỉa ra phân có nhầy, máu. Tuy nhiên có những lần rặn, bệnh nhân không ỉa ra phân (đi ỉa giả). Đây là triệu chứng đặc trưng của bệnh.
Thay đổi tính chất phân: Vài ngày đầu phân thường lỏng, sệt, có ít nhầy, có ít máu. Về sau, phân chủ yếu là nhầy, máu. Nhầy của phân lỵ a míp trong như nhựa chuối, đứng riêng rẽ, không lẫn máu, dính bô.
Bệnh thường không gây ra mất nước và điện giải
Tiển triển: Điều trị đúng bệnh khỏi sau 7- 10 ngày điều trị. Bệnh dễ tiến triển thành mạn tính nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng.
Lỵ a míp mạn tính
Lỵ a míp mạn tính : là hậu quả trực tiếp ở những bệnh nhân lỵ a míp cấp không được điều trị, hoặc điều trị không đúng. Bệnh lỵ a míp mạn thường diễn biến kéo dài, bệnh hay tái phát. Bệnh nhân mắc bệnh lỵ a míp thường có hội chứng suy mòn kết hợp.
Biểu hiện lâm sàng đợt cấp của lỵ a míp mạn tính giống như lỵ a míp cấp.
Biến chứng lỵ a míp
Viêm phúc mạc do thủng ruột: là biến chứng nguy hiểm do khó chẩn đoán bởi diễn biến của bệnh thường sảy ra từ từ và không điển hình. Viêm phúc mạc do lỵ a míp thường do thủng hồi manh tràng nên dễ nhầm lẫn với thủng ruột thừa. Viêm phúc mạc do thủng ruột ở bệnh nhân lỵ a míp thường gây ra viêm phúc mạc khư trú, hay có diễn biến mạn tính và dày dính quanh mạnh tràng mạn tính.
U a míp (amoeboma) đại tràng: hiếm gặp. Khối u thường ở manh tràng hoặc đại tràng lên. Khối u mất đi khi điều trị đặc hiệu diệt a míp lỵ.
Políp đại tràng: hiếm gặp, bản chất là u tuyến (adenoma). Đây là nguyên nhân hay kích thích ung thư hóa. Do vậy, cần phát hiện sớm và phẫu thuật sớm.
Chảy máu ruột: thường gặp, nhưng thường ở mực độ nhẹ.
Sa niêm mạc trực tràng : hiếm gặp. Biến chứng này thường sảy ra ở bệnh nhân lỵ a míp mạn tái diễn nhiều lần.
Viêm ruột thừa do a míp: hiếm gặp. Viêm ruột thừa do a míp lỵ thường nặng bởi biến chứng tái thủng lỗ vùi gốc ruột thừa vì chẩn đoán thường chỉ nghĩ đến viêm ruột thừa mủ. Do vậy, phẫu thuật viên thường không có chỉ định điều trị đặc hiệu diệt a míp sau phẫu thuật.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng : bệnh nhân có hội chứng lỵ ; có triệu chứng đi ỉa giả; không sốt.
Tính chất phân: phân có nhầy máu riêng rẽ, nhầy trong, không lẫn máu, dính bô.
Hình ảnh qua soi đại tràng: niêm mạc ít xung huyết, lòng đại tràng có nhầy trong, ổ loét dạng cúc áo , rải rác trên bề mặt niêm mạc.
Soi tươi phân thấy a míp lỵ các thể tồn tại của a míp lỵ. Phát hiện thể ăn hồng cầu trong phân có có giá trị chẩn đoán quyết định.
Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể có giá trị chẩn đoán định hướng.
Xét nghiệm PCR có giá trị tương đương soi tươi.
Nuôi cấy trên môi tường hoặc cấy truyền bệnh cho động vật thực nghiệm (chó, mèo).
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lỵ a míp cấp luôn phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh có hội chứng lỵ như :
Bệnh lỵ trực khuẩn (bệnh lỵ có sốt, đi ỉa nhiều lần, phân nhầy máu, mủ lẫn lộn, phân tanh, thối, đau nhiều ở hố chậu trái).
Ung thư đại tràng.
Hội chứng ruột kích thích.
Abces túi cùng Douglas.
Khối phát triển sát đại tràng.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị diệt a míp lỵ
Điều trị giảm đau và điều trị nhiễm khuẩn phối hợp
Điều trị biến chứng
Điều trị diệt a míp lỵ
Thuốc diệt a míp lỵ khuếch tán trong mô theo đường máu đến mô, diệt a míp thể hoạt động.
Thuốc diệt cả a míp thể hoạt động và thể kén.
Metronidazol (Flagyl, Klion) viên 0,25 liều 25 -30 mg/kg/24 giờ/10 ngày.
Tinidazol viên 0,5 hoặc Secnidazol viên 0,5 hoặc Flagentyl viên 0,5 x 4 viên ngày x 3 ngày liên tục.
Metronidazol hàm lượng 500mg, chai 100ml sử dụng đường tĩnh mạch: thuốc xâm nhập qua hàng rào máu não tốt nên là thuốc chọn lựa để điều trị các trường hợp bệnh a míp ngoài đại tràng đặc biệt bệnh a míp có tổn thương thần kinh trung ương. Thuốc có thể gây nôn, ù tai, phát ban. Trên súc vật thí nghiệm metronidazol có thể gây ung thư, dị dạng bào thai. Trên người chưa có bằng chứng cụ thể nhưng cần thận trọng khi dùng metronidazol cho phụ nữ có thai.
Thuốc diệt thể hoạt động.
Emetin dehydro ống 40 mg, liều dùng 1mg/kg/ngày dùng trong 5-7 ngày tiêm bắp thịt. Thuốc có thể gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hạ huyết áp, đau vùng trước tim, bất thường trên điện tâm đồ (T đảo ngược, PR dài, QRS dãn rộng, thất nhịp); đôi khi có viêm dây thần kinh cảm giác, vận động. Vì vậy, khi dùng Emetin cần cho bệnh nhân nhập viện nghỉ ngơi, theo dõi các tác dụng bất lợi. Nếu xuất hiện các dấu hiệu tổn thương cơ tim phải ngừng thuốc ngay. Emetin dehydro ít độc, thải trừ nhanh hơn Emetin sulfat do vậy khoảng cách giữa hai đợt điều trị chỉ cần 15 ngày (với Emetin sulfat là 45 ngày). Sau khi ngừng Emetin, bệnh nhân phải tiếp tục dùng metronidazol cho đủ đợt điều trị.
Một số thuốc khác: 4 amino quinolein (chloroquin), amodiaquin. Hiện nay ít được sử dụng.
Thuốc diệt a míp trong lòng ruột .
Intetrix (Tiliquinol- Tilbroquinol) 4v/ngày x 14 ngày
Chiniofon(Mixiod) viên 0,25 x 6v/ngày/10 ngày
Một số thuốc khác có thể sử dụng :
Diloxanide furoate: hiệu quả tốt 80 – 85% các trường hợp, dung nạp tốt.
Các axyquinolein: Diiodohydroquinoleine (Direxiode); Diiodohydroquin (Iodoquinol : hiệu quả 60 -70%); Chloroiodoquine (Enterovioforme).
Métronidazole.
Emetin dehydro.
Điều trị giảm đau và điều trị nhiễm khuẩn phối hợp.
Giảm đau, băng xe niêm mạc : trường hợp bệnh nhân đau nhiều có thể sử dụng các thuốc giảm đau, giãn cơ trơn như : atropin, nospa, papaverin…, thuốc băng se niêm mạc như bismuth ; smecta.
Sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn phối hợp : biseptol, paraomyxin, neomyxin.
Điều trị các biến chứng
Ruột thừa viêm ; thủng đại tràng : phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm ; phẫu thuật khâu lỗ thủng đại tràng và sử trí viêm phúc mạc.
Chảy máu đại tràng : sử dụng transamin.
Phòng bệnh
An toàn vệ sinh ăn uống: giáo dục thường xuyên cho mỗi cá nhân biết và yêu cầu chấp hành nghiêm các qui định vệ sinh, an toàn ăn uống. Mỗi cá nhân phải thực hiện ăn chín, uống nước chín, rửa tay xà phòng trước khi ăn.
Xử lý tốt nguồn nước uống và nguồn nước thải. Nước uống khử bằng clore ở nồng độ uống được thì không đủ diệt a míp. Do vậy phải lọc và uống nước chín.
Quản lý người bệnh , nguồn phân : Bệnh nhân mắc bệnh lỵ a míp phải được điều trị bằng thuốc điều trị đặc hiệu (tốt nhất điều trị nội trú tại bệnh viện), chỉ cho bệnh nhân ra viện khi soi phân 2 lần không phát hiện kén a míp lỵ. Quần áo dính phân phải được giặt và khử trùng . Mọi người dân tuyệt đối không được đại tiện ra ngoài môi trường. Không được sử dụng phân tươi cho chăn nuôi và trong nông nghiệp.
Điều trị người mang kén a míp lỵ : ở các nơi có bếp ăn tập thể như trường học, nhà trẻ, đơn vị bộ đội …, hoặc các nhà hàng ăn uống các nhân viên nhà chế biến và phục vụ ăn, uống phải được xét nghiệm phân định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện kén a míp lỵ. Điều trị diệt kén và tạm thuyên chuyển vị trí công tác trong thười gian điều trị cho cá nhân mang kén.
Tài liệu tham khao
Bộ môn Truyền nhiễm HVQY (2008). Bệnh học truyền nhiễm và nhiệt đới. NXBYH. Tái bản lần thứ 4.
Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội (2011). Bài giảng Bệnh Truyền nhiễm. NXBYH.
Bệnh viện Bạch Mai (2011). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. NXBYH.
Bộ môn Ký Sinh Trùng HVQY (2002). Ký sinh trùng y học. HVQY.
Bộ môn Vi sinh vật Đại học Y Hà Nội (2007). Vi sinh y học. NXBYH.
Harrison’s (2008). Principles of internal medicine. 17th edition.thtth
