Một số chính sách lớn về y tế của việt nam hiện nay

Chính sách xã hội và chính sách y tế

Bất cứ một quốc gia dân chủ nào, việc Nhà nước quan tâm hàng đầu là đảm bảo công bằng xã hội. Cho dù Việt Nam đã chuyển từ cơ chế kế hoạch hoá tập trung của thời kỳ quan liêu, bao cấp sang cơ chế thị trường, định hướng XHCN vẫn được coi trọng và là tư tưởng xuyên suốt của các chính sách xã hội, trong đó có chính sách y tế. Tại sao cần có công bằng xã hội?

Trong thời kỳ bao cấp, mọi người được hưởng các dịch vụ xã hội gần như nhau. Sự cách biệt giàu nghèo trong xã hội không lớn và không phải là vấn đề bức xúc. Trong cơ chế thị trường, phân hoá giàu nghèo ngày càng lớn. Người có thu nhập cao dễ dàng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ xã hội nhiều hơn nhóm có thu nhập thấp nhiều lần. Vì vậy, Nhà nước có trách nhiệm điều hoà sự cách biệt đó, giảm bớt sự phân hoá giàu nghèo trong thu nhập bằng các chương trình xoá đói giảm nghèo, giảm bớt khó khăn khi tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của nhóm thu nhập thấp bằng thực hiện khám chữa bệnh (KCB) không mất tiền cho họ và một loạt các chính sách khác.

Chương trình xoá đói giảm nghèo và vị trí của sự nghiệp y tế

Chương trình mục tiêu quốc gia (CTMTQG) là một trong những giải pháp nhằm hỗ trợ các nhóm dân cư nghèo nhất trong xã hội thông qua hỗ trợ việc làm, hỗ trợ phát triển kinh tế, hỗ trợ kế hoạch hoá gia đình, cung cấp nước sạch và đảm bảo vệ sinh môi trường, hỗ trợ giáo dục đào tạo, bảo tồn văn hoá và hỗ trợ trong y tế. Nếu không có các chương trình này, những người dân nghèo, dân sống ở các vùng khó khăn, vùng núi và vùng sâu, vùng xa sẽ khó tránh khỏi tụt hậu so với các vùng khác.

Vào đầu những năm 90 của thế kỷ trước, bên cạnh sự hỗ trợ ngân sách Trung ương thông qua bổ xung ngân sách hỗ trợ, Chính phủ đã thiết lập một loạt các CTMTQG, trong đó có chương trình xoá đói giảm nghèo và tạo việc làm (XĐGNTVL). Các chương trình XĐGN-TVL đã phát huy hiệu quả.

Một trong những nguyên nhân dẫn tới đói nghèo phải kể đến là gánh nặng chi phí y tế của các hộ gia đình, đặc biệt là các hộ nghèo và cận nghèo. Một lần nữa, khi sống trong nghèo đói người ta lại dễ bị ốm đau và bệnh tật thường nặng nề hơn. Như vậy tạo nên vòng xoắn của sự đói nghèo. (Xem sơ đồ trang 185).

Người ta còn đề cập tới hiện tượng “bẫy nghèo”, nghĩa là tình trạng trở nên nghèo một khi bị ốm và phải chi phí ở những mức độ nhất định.

Để đạt được các mục tiêu của chủ nghĩa xã hội, chống lại sự mất công bằng là cả một quá trình đấu tranh lâu dài và rất nhiều khó khăn, trở ngại rất khó vượt qua. Đạt được công bằng trong y tế cũng là một mặt trận, trong đó người chiến sỹ không chỉ là các cán Bộ Y tế mà cả các Bộ, ngành khác, các đoàn thể xã hội và chính người dân.

Hiện nay, ngành y tế đang đứng trước những khó khăn, thách thức lớn như sau

Mô hình bệnh tật kép, nghĩa là trong lúc các bệnh lây nhiễm vẫn đang chiếm tỷ lệ không nhỏ thì nguy cơ cũng như tỷ lệ hiện  mắc các bệnh không lây nhiễm lại khá cao.

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng ngày càng tăng và đa dạng nhưng mức độ đáp ứng còn chậm không chỉ đối với khu vực kinh tế phát triển hơn mà còn ở cả các vùng nghèo, vùng khó khăn.

Sự mất công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đang có xu hướng gia tăng.

Hiệu quả của đầu tư cho y tế còn hạn chế, nhiều mục tiêu đã đạt được theo tiến độ, nhiều mục tiêu chưa đạt.

Các cơ sở y tế được đầu tư chưa thật hợp lý và vẫn chậm chuyển đổi trong nền kinh tế thị trường.

Chất lượng dịch vụ còn hạn chế không chỉ do thiếu nguồn lực mà còn do quá trình hoạt động sử dụng các nguồn lực kém hiệu quả.

Năng lực sản xuất, cung ứng, phân phối thuốc còn nhiều bất cập. Giá thuốc trên thị trường thường bất ổn định.

Người dân chưa thực sự tham gia để giải quyết các vấn đề tồn tại của chính cộng đồng mình.

Nhiều chính sách chưa chuyển đổi kịp thời và thiếu sự cam kết một cách mạnh mẽ về tài chính.

Những chiến lược lớn nhằm giải quyết các vấn đề trên

Phát triển và hoàn thiện hệ thống các cơ sở y tế phục vụ sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân.

Đổi mới chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công (bao gồm ngân sách Nhà nước và BHYT), giảm dần hình thức trả phí trực tiếp.

Phát triển nguồn nhân lực y tế. Kiện toàn đội ngũ cán Bộ Y tế cả về số lượng, chất lượng, cơ cấu và phân bố giữa các lĩnh vực, giữa các vùng miền.

Tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp uỷ Đảng, chính quyền.

Nâng cao hiệu quả quản lý Nhà nước.

Đẩy mạnh xã hội hoá.

Nâng cao hiệu quả thông tin – giáo dục – truyền thông.

Quá trình xây dựng một văn bản chính sách y tế ở việt nam

Quá trình xây dựng chính sách y tế ở Việt Nam về cơ bản không khác với các nước khác trên thế giới. Tuy nhiên cũng có những đặc điểm khá đặc trưng, đó là vai trò lãnh đạo của Đảng, nghĩa là mang màu sắc chính trị rất rõ, hay nói cách khác, đó là sự cam kết chính trị của cấp lãnh đạo xã hội cao nhất, không chỉ ở Trung ương mà cả các địa phương.

Xuất phát điểm của một chính sách thường là những phát hiện về các vấn đề tồn tại trong công tác y tế mà các tài liệu nước ngoài thường gọi là “vấn đề sức khoẻ”. Các vấn đề này có thể nhận biết qua phân tích số liệu thống kê khách quan dựa vào bằng chứng và cũng có thể là từ ý chí quyết tâm thực hiện đường lối chính trị nhất quán về công bằng xã hội của Đảng và Chính phủ. Trong khi xây dựng Nhà nước pháp quyền, vai trò của Quốc hội rất lớn. Nhiều chính sách y tế có xuất phát từ nguyện vọng của nhân dân và được thể hiện qua các đại biểu Quốc hội. Quốc hội cũng đề xuất các nghị quyết, pháp lệnh như một chính sách lớn để toàn dân thực hiện thông qua bộ máy hành chính các cấp.

Thông thường, Bộ Y tế phát hiện các vấn đề tồn tại mà vấn đề này thông thường chỉ riêng ngành y tế không thể giải quyết được, để đề xuất lên Chính phủ, xin phép xây dựng các chính sách. Sau khi có ý kiến tham mưu của các Bộ, ngành liên quan, Chính phủ quyết định cho xây dựng chính sách đó. Nếu chính sách lớn và tổng thể, Ban Bí thư Trung ương Đảng hoặc Bộ Chính trị sẽ quyết định và cho phép xây dựng các văn bản có tính chính sách của Đảng (ví dụ Nghị quyết Đại hội Ban Chấp hành Trung ương Đảng Khoá IV năm 1994  hay Nghị quyết 46-NQ/TW của Bộ Chính trị năm 2005). Nếu vấn đề không quá lớn, Chính phủ sẽ ra các văn bản chính sách, hoặc giao cho BYT ra các văn bản chính sách của ngành.

Dựa trên quyết định của Đảng và Chính phủ, các Vụ, Cục của Bộ Y tế, các cơ sở nghiên cứu, các chuyên gia về chính sách và có cả sự tham gia của những người lãnh đạo các ban ngành, các cấp chính quyền địa phương sẽ xây dựng bản dự thảo chính sách dưới dạng các văn bản pháp quy của Chính phủ như: Quyết định, Nghị định, Chỉ thị. Bản dự thảo trên sẽ được Chính phủ, Ban Bí thư hoặc Bộ Chính trị phê chuẩn sau khi có ý kiến của các Bộ, ngành liên quan.

Bộ Y tế sẽ cùng các Bộ, ngành liên quan ban hành các thông tư hướng dẫn thực hiện chính sách. Đó là các thông tư liên bộ hoặc thông tư liên tịch có hiệu lực của các quyết định chính sách rất mạnh. Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính cùng Bộ Y tế triển khai kế hoạch hàng năm, có đảm bảo về tài chính, có sự chỉ đạo thực hiện của UBND địa phương. Trường hợp liên quan tới tổ chức và nhân lực, sẽ có sự tham gia của Bộ Nội vụ trong các thông tư liên bộ. Bộ Y tế ra các văn bản như thông tư, quyết định, chỉ thị, quy chế,  hướng dẫn v.v…

Việc triển khai các chính sách được theo dõi và giám sát bởi cơ quan y tế và các cấp chính quyền địa phương. Qua đây phát hiện các vấn đề tồn tại cần điều chỉnh hàng năm hoặc sửa đổi nội dung các giải pháp ở tầm vĩ mô để trình Chính phủ phê duyệt.

Việc thực hiện chính sách có thể thông qua các chương trình, dự án và cũng có thể dựa trên các hoạt động thường quy trước đó. Sau đây là các quan điểm và một số chính sách lớn về y tế hiện nay.

Các quan điểm chỉ đạo cơ bản của đảng về y tế

Ở Việt Nam, Nghị quyết của Đảng là chính sách có hiệu lực mạnh nhất.

Nghị quyết 46-NQ/TW của Bộ Chính trị ngày 23 tháng 2 năm 2005 là một văn bản về chính sách y tế. Có thể coi đây là chính sách của các chính sách y tế. Trong Nghị quyết 46 đã đưa ra năm quan điểm chỉ đạo công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới.

Quan điểm 1: Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội. Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ tổ quốc, là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước. Đầu tư cho lĩnh vực này là đầu tư cho phát triển, quan điểm này thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ.

Quan điểm 2: Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. Đây là một quan điểm mới của Đảng nhằm chỉ rõ đường lối xây dựng hệ thống y tế theo định hướng xã hội chủ nghĩa mà tiêu chí đầu tiên là công bằng, hiệu quả và phát triển, đồng thời là một định hướng lớn để phát triển y tế trong điều kiện kinh tế thị trường. Công bằng phải đi đôi với hiệu quả và phát triển. Không chia đều sự nghèo khó cho mọi người. Chúng ta phải hình thành hệ thống chăm sóc sức khỏe nhân dân, thuận lợi, dễ tiếp cận, đáp ứng được những yêu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng đa dạng của các tầng lớp xã hội; xây dựng nền y học có trình độ tiên tiến ngang hành với các nước tiên tiến trong khu vực và tiến tới trình độ thế giới.

Tạo cơ hội thuận lợi cho mọi người dân được bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe với chất lượng ngày càng cao, phù hợp với sự phát triển kinh tế-xã hội của đất nước. Khi kinh tế đất nước phát triển thì chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thiết yếu cũng sẽ được nâng lên; người dân sẽ được hưởng thêm các dịch vụ mà giai đoạn trước chưa có điều kiện đảm bảo, chưa có khả năng tiếp cận các kỹ thuật cao hơn thông qua ứng dụng các tiến bộ kỹ thuật hiện đại nhất.

Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già. 

Thực hiện công bằng trong đãi ngộ đối với cán Bộ Y tế. Quan điểm của Đảng khẳng định: thực hiện chế độ đãi ngộ đối với thầy thuốc tương đương như đối với người thầy giáo. Mặt khác ngay trong ngành y tế, các chuyên ngành khác nhau cũng cần được đãi ngộ một cách công bằng tương đối. Ví dụ như các thầy thuốc chuyên khoa tâm thần, phong, lao, điều trị HIV/AIDS…; các thầy thuốc ở vùng sâu, vùng xa còn gặp rất nhiều khó khăn trong cuộc sống sẽ có các chế độ ưu tiên về lương hơn các vùng khác.

Quan điểm 3: Thực hiện chăm sóc sức khỏe toàn diện, gắn phòng bệnh với chữa bệnh, phục hồi chức năng và rèn luyện nâng cao sức khỏe. Đây là khái niệm mới phù hợp với định nghĩa về sức khỏe của tổ chức y tế thế giới “Sức khỏe là sự thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ là trạng thái không có bệnh tật“. Chăm sóc sức khỏe toàn diện, bao gồm 4 yếu tố, đó là: phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe.

Phát triển đồng thời y tế phổ cập với phát triển y tế chuyên sâu. Phát triển y tế phổ cập để mọi người dân đều có thể tiếp cận với dịch vụ y tế; phát triển y tế chuyên sâu để khắc phục tình trạng tụt hậu ngày càng xa với trình độ y học và y tế của các nước trong khu vực và trên thế giới, góp phần đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của các tầng lớp dân cư có mức thu nhập khác nhau.

Kết hợp đông và tây y là quan điểm được duy trì và ngày càng được củng cố, cụ thể hoá qua các thời kỳ.

Quan điểm 4: Xã hội hoá các hoạt động chăm sóc sức khoẻ gắn với tăng cường đầu tư của Nhà nước. 

Hiện nay vẫn còn không ít người khi nói tới xã hội hóa là hiểu rằng tăng cường thu tiền của dân. Như thế là chưa hiểu đúng và đầy đủ thuật ngữ này. Quan điểm này cũng đã khẳng định “xã hội hoá… gắn với tăng cường đầu tư của Nhà nước”, xã hội hoá gắn với đa dạng hoá các loại hình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thực hiện tốt việc trợ giúp cho các đối tượng chính sách và người nghèo trong chăm sóc và nâng cao sức khỏe trong khi huy động các nguồn tài chính của các nhóm dân cư có khả năng chi trả cao hơn, góp phần đảm bảo công bằng xã hội.

Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe là bổn phận của mỗi người dân, mỗi gia đình và cộng động, là trách nhiệm của các cấp uỷ Đảng, chính quyền, Mặt trận Tổ quốc, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành y tế giữ vai trò nòng cốt về chuyên môn và kỹ thuật.

Khuyến khích và tạo mọi điều kiện thuận lợi, đối xử bình đẳng với hệ thống y tế tư nhân để các thành phần kinh tế đầu tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sức khỏe.

Quan điểm 5: Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt. Mỗi cán bộ, nhân viên y tế phải không ngừng nâng cao đạo đức nghề nghiệp và năng lực chuyên môn, xứng đáng với sự tin cậy và tôn vinh của xã hội, thực hiện lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh: ” Người thầy thuốc giỏi đồng thời phải là người mẹ hiền”. Trong thực tế, y đức chỉ thực sự được đảm bảo một khi vừa đảm bảo các nguyên tắc nghề nghiệp ( không vụ lợi ) và đảm bảo đời sống cho CBYT.

Các chính sách liên quan tới tài chính y tế

Để đạt được mục tiêu công bằng và hiệu quả, một loạt các chính sách về tài chính (là một trong những công cụ quan trọng nhất của chính sách) đang được thực hiện. Bao gồm chính sách thu viện phí, chính sách bảo hiểm y tế, chính sách trao quyền tự chủ trong tài chính.

Viện phí

Chính sách thu một phần viện phí được Chính phủ ban hành từ năm 1989 trong bối cảnh hệ thống bệnh viện công không còn nhận toàn bộ kinh phí hoạt động như thời kỳ bao cấp trước đó.

Viện phí thực chất là thu để chi cho bệnh nhân. Thu để tăng chi cho người bệnh qua bổ sung chi phí cho các xét nghiệm, thủ thuật, giường bệnh, vật tư tiêu hao và nhất là mua thuốc, dịch truyền. Thu viện phí không nhằm tăng thu nhập cho cán Bộ Y tế. Mức thu hiện nay cho đa phần các dịch vụ chỉ bằnh 30% – 80% mức thực chi. Như vậy, thu viện phí để bù lại một phần các khoản chi phí mà ngân sách Nhà nước chưa cấp đủ cho các bệnh viện. Thu viện phí có tác dụng nâng cao chất lượng KCB tại bệnh viện. Cũng chính vì chỉ thu một phần chi phí thực tế nên dẫn tới tình trạng bao cấp cho tất cả những ai đến bệnh viện, đây là mặt trái của viện phí. Trong khi người giàu đến sử dụng bệnh viện nhiều hơn gấp 2-3 lần so với người nghèo, nhất là bệnh viện tỉnh và Trung ương, vô hình dung Chính phủ dành mức bao cấp nhiều hơn cho nhóm giàu trong cộng động. Từ đây, Chính phủ đã có quyết định cho phép điều chỉnh mức thu viện phí trên nguyên tắc thu đúng, thu đủ bù chi đối với nhóm giàu và miễn giảm viện phí cho nhóm nghèo.

Một điểm bất cập nữa của viện phí là tạo nên gánh nặng chi trả đáng kể đối với nhóm nghèo. Qua Điều tra y tế quốc gia (2001) cho thấy đối với nhóm nghèo nhất mức chi cho y tế bằng 22,8% chi cho lương thực thực phẩm và bằng 11,4% thu nhập, các tỷ lệ tương ứng với nhóm giàu nhất chỉ bằng một nửa, 10,9% và 6,4% tương ứng.

Do phải trả viện phí cũng như các chi phí khác khi có người nằm viện nhóm nghèo nhất rất khó đến được các cơ sở khám chữa bệnh có kỹ thuật cao. Chính vì vậy, chính sách bảo hiểm y tế toàn dân được khởi xướng nhằm khai thác thế mạnh của bảo hiểm y tế – cơ chế trả trước và bao cấp chéo, chia sẻ rủi ro của nhóm có thu nhập cao cho nhóm có thu nhập thấp.

Bảo hiểm y tế

Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) được coi là một giải pháp quan trọng giảm bớt sự mất công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế. Bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc sau:

Trả trước khi chưa ốm để được phục vụ khi ốm.

Người giàu hơn hỗ trợ người nghèo hơn do mức đóng tỷ lệ thuận với mức thu nhập cá nhân (người lao động đóng góp 1% thu nhập, người sử dụng lao động đóng 2% thu nhập của cá nhân). Người thu nhập càng cao càng phải đóng (bắt buộc) nhiều hơn, ngược lại với người có thu nhập thấp mức phải đóng ít hơn một cách tương đối.

Hưởng lợi đồng đều như nhau, tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh. Không phân biệt người đã đóng nhiều hay ít trước đó.

Ở nhiều nước, đặc biệt là các nước Châu Âu , Bảo hiểm y tế là một trong những công cụ để đạt tới công bằng y tế.

Bảo hiểm y tế bao gồm các loại sau:

Bảo hiểm y tế bắt buộc: ở nước ta, đối với tất cả các cá nhân thuộc diện thu nhập từ lương trong các cơ sở Nhà nước, tư nhân, cơ sở doanh nghiệp và sản xuất có sử dụng từ 10 lao động trở lên là công dân Việt Nam và từ trên 3 tháng.

Bảo hiểm y tế tự nguyện: Tới nay BHYT tự nguyện chủ yếu áp dụng đối với các đối tượng là học sinh phổ thông, sinh viên các trường đại học, cao đẳng, trung và sơ học. Trong các quy định mới, bảo hiểm tự nguyện còn áp dụng cho các đối tượng muốn mua bảo hiểm y tế với các mệnh giá khác nhau tuỳ theo mức yêu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe cao hơn mà họ lựa chọn. Thực chất đây là Bảo hiểm y tế theo yêu cầu. Cho tới nay, không phải ai tự nguyện mua BHYT đều mua được thẻ Bảo hiểm y tế, kể cả người cao tuổi.

Bảo hiểm y tế người nghèo và các đối tượng chính sách, kể cả BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi. Đây là các đối tượng nhận thẻ BHYT nhưng không phải trả tiền.

Bảo hiểm y tế tư nhân, Nhà nước đã cho phép các cơ sở y tế tư nhân tham gia cung cấp dịch vụ Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, nếu tư nhân bán BHYT với mệnh giá cao và mức phục vụ tốt hơn, chất lượng cao hơn sẽ có nguy cơ kéo nhóm có thu nhập cao mua BHYT tư nhân, như vậy ý nghĩa nhân đạo do bao cấp chéo sẽ không còn. Mặt khác, nếu mệnh giá bán BHYT như hiện nay sẽ không đủ chi phí và các cơ sở y tế tư nhân sẽ không tham gia hệ thống BHYT.

Ở nước ta, Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý quỹ BHYT, ngành y tế quản lý và đề xuất các chính sách (Bộ Y tế có Vụ Bảo hiểm y tế), chỉ đạo thực hiện cung cấp các dịch vụ BHYT tại các cơ sở y tế.

Tình hình bhyt ở việt nam

Bảo hiểm y tế được bắt đầu từ năm 1993 với 4 triệu thẻ BHYT (chiếm 5,3% dân số). Đến năm 2003 số người có thẻ BHYT đã tới trên 16 triệu (trên 20% dân số).

Về cơ cấu các đối tượng có BHYT, đến năm 2002 số người tham gia BHYT bắt buộc đã lên tới 11 triệu, tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhất định các chủ doanh nghiệp tư nhân chưa mua BHYT cho công nhân. Số người tham gia BHYT tự nguyện tới 98% là học sinh, sinh viên và luôn thấp hơn số người có thẻ BHYT bắt buộc.

Bảo hiểm y tế người nghèo và sắp tới khi thực hiện BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi sẽ làm cho tỷ lệ người có thẻ BHYT trong xã hội tăng lên rất nhanh, ước tính trên 20 triệu người có thẻ BHYT.

Các hình thức BHYT cộng đồng ở nông thôn chưa định hình, vì vậy một tỷ lệ khá lớn (trên 50% dân số) khó có thể có thẻ BHYT trong thời gian tới.

Về độ bao phủ của BHYT đối với nhóm dân cư có thu nhập khác nhau thể hiện sự mất công bằng khá rõ rệt: tỷ lệ người càng giàu càng có thẻ BHYT nhiều hơn (khi chưa có chính sách BHYT người nghèo). Khi có chính sách BHYT người nghèo, nhóm cận nghèo vẫn không có thẻ BHYT, đây chính là nhóm cần được ưu tiên trong chính sách trong thời gian tới.

Một số vấn đề còn tồn tại trong bhyt

Ngoài yếu điểm vừa nêu ở trên, BHYT chưa thực sự là cứu cánh của người nghèo khi ngoài các khoản chi trước đây được BHYT thanh toán (viện phí và thuốc) người nghèo vẫn phải chi phí các khoản khác ngoài bệnh viện mỗi khi có người ốm. Vì vậy, họ chỉ sử dụng bệnh viện bằng 1/2 so với người có thẻ BHYT bắt buộc (nhóm ăn lương).

Do khi có thẻ BHYT, người dân đến sử dụng bệnh viện nhiều hơn rất nhiều so với nhóm không có BHYT, theo một điều tra của T. V. Dũng và cộng sự tại các bệnh viện huyện ở tỉnh NB (2003) trong khi dân số có BHYT dưới 20% thì có tới 50%-60% số người nằm nội trú tại bệnh viện huyện là người có thẻ BHYT. Như vậy, nếu số người có thẻ BHYT tăng lên gấp đôi, nhu cầu giường bệnh sẽ tăng lên gấp 4-5 lần. Nguy cơ quá tải ở các bệnh viện rất rõ, nhất là khi hệ số sử dụng giường bệnh hiện nay đã đạt trên 90% và tỷ lệ người có thẻ BHYT đang gia tăng rất nhanh, số giường bệnh cũng như đầu tư trang thiết bị y tế cho các bệnh viện tăng rất chậm như hiện nay. Cần có các chương trình nâng cấp, mở rộng hệ thống bệnh viện để đáp ứng với mức tăng tỷ lệ dân có thẻ BHYT trong bối cảnh hiện nay.

Kết quả nghiên cứu sau mô tả tỷ lệ dân có BHYT và % bệnh nhân nội trú có  BHYT ở các bệnh viện tuyến huyện của tỉnh NB.

Do mệnh giá của một thẻ BHYT trung bình còn khá thấp so với mức chi phí thực tế tại các bệnh viện, các quy chế khống chế trần như hiện nay sẽ dẫn tới lạm chi hoặc bệnh nhân phải bỏ thêm tiền ra mua thuốc ngoài thuốc được cấp trong danh mục thuốc BHYT.

Trong thời gian tới, khi không yêu cầu người có thẻ BHYT đồng chi trả 20% phí và trần chi trả tăng lên, cho phép thanh toán một phần dịch vụ kỹ thuật cao có thể dẫn tới thâm hụt quỹ, tình trạng kết dư sẽ kết thúc và nguy cơ vỡ quỹ BHYT có thể xảy ra.

Như vậy, vẫn còn rất nhiều vấn đề cần được xem xét, điều chỉnh để BHYT thực sự mang lại lợi ích cho cả người nghèo và những người có BHYT khác.

Tự chủ quản lý (nghị định 10/2002/nđ-cp ngày 16/01/2002)

Nghị định 10/2002/NĐ-CP (NĐ-10) giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp có thu, trong đó có các cơ sở y tế.

Khi thực hiện Nghị định-10 các đơn vị sẽ được giao ngân sách chi thường xuyên trong thời kỳ 3 năm một cách ổn định và vẫn được tăng hàng năm theo tỷ lệ do cấp có thẩm quyền quyết định. Theo Nghị định -10, các nhà quản lý có được thẩm quyền rộng rãi hơn trong quản lý thu chi, qua đây tiết kiệm chi phí không cần thiết và tăng thu từ những dịch vụ không cơ bản trong đó có các kỹ thuật cao, dịch vụ theo yêu cầu, tạp vụ. Về mặt nhân sự, giám đốc có quyền tuyển dụng lao động dưới hình thức hợp đồng (ngoài biên chế chính thức). Về các nguồn vốn, được phép vay ngân hàng và mở tài khoản tại ngân hàng (ngoài sự quản lý của kho bạc đối với nguồn ngân sách từ Nhà nước) để mở rộng phạm vi hoạt động, vì vậy việc thực hiện chi tiêu thông thoáng hơn, trong khi trách nhiệm nặng nề hơn.

Do được quyền tự chủ trong tài chính, tự quyết định mức thu dịch vụ (ngoài các dịch vụ cơ bản) theo nguyên tắc thu để bù chi và có tích luỹ, được phép xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ (vẫn có cấp quản lý phê duyệt, nghĩa là chưa được toàn quyền).

Tình hình thực hiện nghị định -10:

Đến cuối 2004, cả nước có 28 bệnh viện thuộc các bộ, ngành, bệnh viện tuyến Trung ương và 3/4 bệnh viện tỉnh, thành phố mới triển khai NĐ-10. Các địa phương có mức sống cao, các thành phố lớn việc thực hiện dễ hơn, trong khi đó ở các vùng kinh tế chậm phát triển, vùng đồng bào dân tộc ít người, khả năng chi trả của nhân dân thấp, các bệnh viện gặp nhiều khó khăn khi thực hiện NĐ-10.

Một trong những nguyên nhân cản trở việc thực hiện NĐ-10 là ở chỗ các văn bản hướng dẫn chưa đồng bộ, chưa cụ thể và còn phụ thuộc vào nhiều văn bản ban hành trước đó ( từ năm  1995) vẫn còn hiệu lực. Ngoài lợi ích của NĐ-10 mang lại, vẫn còn có nhiều điểm cần được lưu ý:

Các bệnh viện có xu hướng sử dụng các nguồn tài chính có được (kể cả từ ngân sách) nhằm mở rộng các dịch vụ có thu và tăng chất lượng của các dịch vụ này để thu hút khách hàng có khả năng chi trả cao.

Có thể chất lượng dịch vụ cho các đối tượng chính sách và các dịch vụ cơ bản có thể giảm sút vì sự điều chỉnh chi phí cho các dịch vụ có thu.

Có thể xảy ra tình trạng như ở Trung Quốc, tại đó các bệnh viện bị coi là một doanh nghiệp Nhà nước, bị cuốn hút bởi cơ chế thị trường, trong khi vẫn nhận được ưu đãi của Nhà nước.

Năng lực quản lý tài chính của các giám đốc bệnh viện đến nay còn khá yếu do quá quen với phương thức quản lý của thời kỳ bao cấp trước đây hoặc hiểu nhầm rằng tự chủ là có toàn quyền tăng giá viện phí .

Trên thực tế, khi đã có thẻ bảo hiểm y tế cho nhóm nghèo thì việc thu phí ở mức đủ bù vào các khoản chi là hợp lý vì tránh được tình trạng bao cấp tràn lan cả cho nhóm không nghèo.   

Một số chính sách liên quan tới hoạt động khám chữa bệnh

Khám chữa bệnh cho người nghèo (quyết định 139/2002/qđ-ttg)

Do viện phí là một rào cản đối với người nghèo (vì nghèo mà hạn chế đến sử dụng bệnh viện, từ 1995 Chính phủ đã có chủ trương miễn giảm viện phí cho các đối tượng nghèo tại bệnh viện. Do các bệnh viện phải tự lấy ngân sách của mình để miễn giảm cho người nghèo vì vậy họ phải hạn chế đến mức tối đa. Vì vậy, năm 1999 Chính phủ lại đưa ra quyết định mua thẻ BHYT người nghèo song với mệnh giá thấp hơn mức bình quân rất nhiều và dựa vào ngân sách của các tỉnh nên giải pháp này thiếu bền vững, nhất là với tỉnh nghèo, thu không đủ chi ngân sách.

Năm 2002, Chính phủ ra Quyết định 139/2002/QĐ-TTg (QĐ-139) cho phép lấy ngân sách Nhà nước (từ Trung ương) để xây dựng Quỹ Khám chữa bệnh cho người nghèo. Trong đó các tỉnh tự quản lý quỹ này và sử dụng để mua thẻ BHYT hoặc thực hiện thực thanh thực chi cho người ốm khi phải đến bệnh viện. Quỹ này tăng hàng năm, không cho phép kết dư trong quỹ BHYT đối với các thẻ BHYT cấp cho người nghèo. Thực hiện QĐ-139 với sự tham gia của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội (xác định hộ nghèo), UBND tỉnh (quản lý quỹ) và Bộ Y tế (cung cấp dịch vụ).

QĐ-139 đã làm tăng đáng kể chi phí cho người nghèo từ ngân sách Nhà nước. Đây là một quyết định hết sức đúng đắn nhằm giảm bớt sự mất công bằng trong tiếp cận với bệnh viện của người nghèo. Không những thế, nhiều địa phương tổ chức KCB cho người nghèo ngay tại trạm y tế xã (TYTX) càng làm cho mức hưởng lợi của đối tượng nghèo tăng thêm đáng kể, đặc biệt là tại vùng núi, vùng sâu, vùng xa nơi đi đến bệnh viện huyện khá xa.

Vấn đề còn lại cần giải quyết tốt QĐ-139 là làm thế nào kiểm soát được chất lượng KCB cho đối tượng hưởng lợi ở cả TYTX và các bệnh viện. Một số địa phương quy định mức trần và hạn chế danh mục thuốc cho BHYT ở xã, có thể chỉ nhằm giảm tình trạng lạm dụng thẻ BHYT, nhưng có thể vì thế mà gây phiền phức (phải bỏ tiền mua thêm thuốc ngoài danh mục) hoặc giảm chất lượng KCB (do hạn chế chi phí cho thuốc và xét nghiệm).

Trong QĐ.139, ngân sách Trung ương chỉ đảm bảo 75% mức quy định, 25% còn lại địa phương phải tự lo hoặc tìm nguồn viện trợ, vì vậy các tỉnh nghèo vẫn gặp khó khăn.

Thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi

Hiện nay, cả nước có khoảng 8,5 triệu trẻ em dưới 6 tuổi. Nhóm tuổi này có tỷ lệ ốm đau cao nhất (trung bình 1 tháng 50% bị ốm). Thực hiện Công ước quốc tế về Quyền trẻ em, từ năm 1994 trong Nghị định 95/ CP đã có quy định miễn phí KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi, nhưng do không có ngân sách bù vào khoản này nên thực tế rất ít trẻ em được miễn phí (khoảng 12%). Vì vậy, Quốc hội đã thông qua chính sách KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi từ ngày 1/1/2005 (có nguồn ngân sách cấp bù cho các bệnh viện từ Trung ương khoảng 810 tỷ đồng). Hiện nay, Chính phủ đang chỉ đạo các địa phương chuyển từ hình thức thực thanh thực chi sang mua BHYT cho trẻ em, như vậy sẽ tránh được những thủ tục rườm rà như xuất trình giấy khai sinh của trẻ,… tại các bệnh viện.

Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và hiv/aids

Chương trình này gồm 10 dự án thành phần, nhằm vào 10 vấn đề nổi cộm nhất của y tế công cộng. Về mặt lý luận, những vấn đề sức khỏe có mức ảnh hưởng rộng, nặng nề các giải pháp đòi hỏi đầu tư tập trung từ nguồn ngân sách Trung ương và quá trình thực hiện cần theo những kế hoạch thống nhất trong toàn quốc.

Để huy động một lực lượng lớn các nguồn lực y tế, phương thức đầu tư và quản lý theo dự án là rất hiệu quả. Các dự án sau khi đạt được mục tiêu sẽ được duy trì bởi các hoạt động thường xuyên của các cơ sở y tế, ví dụ chương trình Phòng chống tiêu chảy (CDD) và Phòng chống viêm đường hô hấp cấp (ARI).

Thông qua các chương trình mục tiêu nguồn lực của Nhà nước tập trung vào các mục tiêu cơ bản với các dự án sau:

Phòng chống sốt rét;

Phòng chống lao;

Phòng chống sốt xuất huyết;

Phòng chống phong;

Phòng chống bướu cổ;

Phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em;

Tiêm chủng mở rộng;

Đảm bảo chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm;

Phòng chống HIV/AIDS.

Tất cả các dự án trên đều có đối tượng ưu tiên là trẻ em và bà mẹ và cũng là cho các đối tượng nghèo. Có thể nói chương trình mục tiêu quốc gia là một công cụ rất hữu ích thực hiện chính sách công bằng xã hội.

Cho tới nay, khá nhiều mục tiêu đặt ra từ năm 2000 đến năm 2005 đã đạt được. Ví dụ: Tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi mục tiêu đến năm 2010 là 25‰ trẻ đẻ ra sống, song năm 2002 đã là 26‰ và 2003 là 21‰. Tỷ lệ chết mẹ năm 1991 là 160/100 000 trẻ đẻ ra sống, nhưng đến năm 2003 con số này đã là 85/100 000 song vẫn còn cao hơn so với mục tiêu 70/100 000 vào năm 2010. Hầu hết các chương trình mục tiêu quốc gia đều đạt mục tiêu, duy chỉ có chương trình Phòng chống HIV/AIDS là tốc độ gia tăng còn rất cao và chưa có dấu hiệu dừng lại. Chương trình Phòng chống suy dinh dưỡng cũng có tiến bộ chậm đối với mục tiêu hạ thấp tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng (thể thiếu protein năng lượng), trong khi lại xuất hiện tình trạng thừa dinh dưỡng và béo phì ở các nhóm không nghèo. Điều này khác với  tình hình ở các nước phát triển, tỷ lệ béo phì cao ở nhóm nghèo do nhóm này hiểu biết về dinh dưỡng kém hơn nhóm giàu. Như vậy ở nước ta ngay cả những người thuộc diện khá giả, kiến thức về dinh dưỡng hợp lý cũng ở mức giới hạn, hoặc do chúng ta quá chú trọng tới suy dinh dưỡng do thiếu ăn hơn là tới nguy cơ thừa dinh dưỡng.

Ngoài 10 chương trình mục tiêu trên, Chính phủ đã phê duyệt và giao cho Bộ Y tế chỉ đạo thực hiện một số chương trình có tầm quốc gia  như:

Chiến lược Chăm sóc sức khoẻ sinh sản.

Chiến lược Phòng chống tai nạn thương tích.

Chiến lược Phòng chống tác hại của thuốc lá.

Các chiến lược trên đều được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, Bộ Y tế chủ trì, các bộ, ngành phối hợp thực hiện, vì vậy hiệu lực khá mạnh.

Ngoài các thế mạnh mang lại từ các chương trình mục tiêu quốc gia trong lĩnh vực y tế, còn có sự hỗ trợ của các chương trình mục tiêu quốc gia do các bộ, ngành khác chủ trì thực hiện. Ví dụ: Chương trình 135 với mục tiêu hỗ trợ 1000 xã nghèo nhất, trong đó cũng có các nội dung hỗ trợ TYT xã, tuy nhiên tỷ lệ hỗ trợ rất thấp.

Những khó khăn và hạn chế:

Một trong những khó khăn hiện nay khi thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia về y tế là sự đầu tư còn rất hạn chế. Ngay cả chương trình Phòng chống HIV/AIDS hàng năm Nhà nước đầu tư từ ngân sách Trung ương cho mỗi tỉnh mới trên dưới 1 tỷ đồng, rõ ràng là kinh phí này chỉ đủ duy trì bộ máy. Trong những năm tới, khi mỗi tỉnh sẽ hình thành một trung tâm phòng chống HIV/ AIDS riêng, ngoài trung tâm y tế dự phòng hiện có thì mức cấp ngân sách như hiện nay sẽ còn hạn chế hơn. Nguồn chi phí cho các hoạt động phòng chống HIV/ AIDS từ các khoản viện trợ nước ngoài chiếm một tỷ trọng lớn, vì vậy các hoạt động sẽ khá bị động và thiếu tính bền vững.

Hạn chế thứ hai là mức phân bổ ngân sách chưa thật hợp lý. Ví dụ: Có những tỉnh đồng bằng ( không có dịch sốt rét ) song vẫn được nhận một khoản kinh phí cấp từ Trung ương cho chương trình phòng chống sốt rét. đây là ví dụ của tình trạng phân bổ ngân sách chưa hoàn toàn dựa trên nhu cầu (tỷ lệ mắc và chết, điều kiện dân tộc và miền núi, khả năng cung cấp dịch vụ,… ).

Thứ ba là các tỉnh càng nghèo, càng khó khăn yêu cầu sự hỗ trợ từ các chương trình mục tiêu quốc gia càng lớn, trong khi đó,  năng lực của các cơ sở y tế ở đây lại khá yếu. Khả năng huy động cộng đồng lại càng hạn chế, vì vậy nhiều vấn đề vẫn tồn tại trong  nhiều năm nhưng chưa có giải pháp hiệu quả.

Một số chương trình như Phòng chống lao và HIV/ AIDS gặp rất nhiều khó khăn không chỉ do nguyên nhân từ những yếu kém của các cơ sở y tế, mà còn do các yếu tố kinh tế, xã hội, lối sống thiếu lành mạnh của một nhóm dân cư, tình trạng gia tăng của HIV/AIDS góp phần làm tăng tỷ lệ mới nhiễm lao.

Các bệnh không lây nhiễm đang gia tăng, song chương trình y tế quốc gia chưa có mục tiêu này. Chiến lược phòng chống các bệnh không lây nhiễm được Chính phủ phê duyệt, song lại thiếu kinh phí đầu tư cho các dự án (ngoài phòng chống bướu cổ, phòng chống tai nạn thương tích, phòng chống tác hại của thuốc lá được nhận một khoản kinh phí chi thường xuyên rất hạn hẹp).

Sau cùng, có thể kể đến năng lực quản lý và điều hành ở  các tuyến còn yếu. Thiếu hệ thống theo dõi và đánh giá chính sách, khiến cho việc điều hành hiệu quả thấp.

Trong bài này chúng tôi không trình bày chi tiết từng chương trình mục tiêu quốc gia vì có một môn học riêng cho phần này.

Chính sách thuốc thiết yếu

Tại sao lại cần có chính sách thuốc thiết yếu? 

Vào thập kỷ 80 và 90, khi nền kinh tế nước ta trong giai đoạn khủng hoảng và khởi đầu chương trình cải cách kinh tế, nguồn ngân sách dành cho y tế giảm sút mạnh, khiến cho các cơ sở y tế xuống cấp rất nghiêm trọng, đặc biệt là cơ sở y tế xã. Trong khi đó, tình trạng thiếu thuốc chữa bệnh hết sức nghiêm trọng (bình quân đầu người dưới 10 000đ tiền thuốc/ năm), chưa kể còn phát sinh nạn thuốc giả do thuốc được bán tự do trên thị trường mà không cần đơn của thầy thuốc. Với bối cảnh như trên, nước ta ở vào điều kiện giống như nhiều nước nghèo khác ở châu Phi và châu á, châu Mỹ La Tinh, cần có chính sách về thuốc thiết yếu để đảm bảo nhu cầu tối thiểu về thuốc chữa bệnh cho tuyến xã và tại các bệnh viện.

Nhà nước ban hành chính sách thuốc thiết yếu với những mục tiêu cơ bản là đảm bảo cung ứng thường xuyên và đủ thuốc đến người dân, thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả. Củng cố và kiện toàn hệ thống tổ chức quản lý Nhà nước về dược từ Trung ương đến địa phương. Để đảm bảo thuốc thiết yếu cho tuyến xã, Chính phủ chỉ đạo Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc thiết yếu.

Đặc điểm của danh mục thuốc thiết yếu ở việt nam như sau

Thuốc được quy định tuỳ theo cơ cấu cán bộ của các TYT xã: y tá (điều dưỡng), y sỹ và bác sỹ. Như vậy, danh mục này đảm bảo đủ thuốc cơ bản cho cả các xã chỉ có điều dưỡng và y sỹ. Khi có bác sỹ làm việc tại trạm, số thuốc được quy định tăng lên.

Với danh mục này, đảm bảo cho việc kê đơn theo bệnh và theo trình độ của người kê đơn.

Thuốc được đưa vào danh mục là những thuốc cơ bản nhất để sử dụng cho phòng và chữa bệnh thông thường theo phân cấp kỹ thuật cho tuyến xã.

Danh mục này chưa tính đến lực lượng thầy thuốc tư nhân tại xã, trong khi người dân khi ốm đến sử dụng phòng khám tư nhân đôi khi còn thường xuyên hơn đến TYT. Mặt khác, danh mục này không quy định hạn chế gì đối với các quầy thuốc tư nhân tại địa phương. Người dân khi cần mua thuốc cũng đến các quầy thuốc tư nhân nhiều hơn là đến quầy thuốc của TYT xã, trừ một số xã miền núi, nơi y tế tư nhân (kể cả thầy thuốc và dược sỹ) hiếm hơn.

Một trong những mục tiêu của chính sách thuốc thiết yếu là sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. Với cách phân 3 nhóm danh mục thuốc theo trình độ cán Bộ Y tế tại trạm, thuốc sẽ được sử dụng an toàn và hợp lý khi người ốm được thầy thuốc khám. Tuy nhiên, có tới xấp xỉ 50% số trường hợp ốm tại hộ gia đình đã tự đi mua thuốc về chữa mà không qua khám bệnh (Điều tra y tế quốc gia-2001). Tình trạng tự mua thuốc về chữa, trong đó có cả những thuốc ngoài danh mục những thuốc không cần kê đơn (OTC) đặt ra yêu cầu giáo dục kiến thức dùng thuốc tại nhà và đề xuất quy chế bán thuốc theo đơn nghiêm ngặt hơn. Hiện nay, rất nhiều hiệu thuốc bán thuốc không theo đơn, ai mua thuốc gì, mua bao nhiêu đều bán, cho dù có đưa ra một số lời dặn dò kể cả khi không biết mua thuốc có đúng bệnh hay không.

Do y tá (điều dưỡng viên) cũng kê thuốc tại TYT xã nếu không có y bác sỹ, chất lượng kê đơn cũng rất hạn chế. Trong một cuộc điều tra (Đ.V. Phan và cộng sự,1995) cho thấy có tới xấp xỉ 40% nhân viên TYT xã không nhận biết được thuốc có chứa Corticoides là một loại thuốc buộc phải kê đơn và sử dụng theo chỉ dẫn của y bác sỹ.

Thực hiện đường lối kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại, Bộ Y tế đã ban hành danh mục thuốc thiết yếu đối với y dược học cổ truyền. Danh mục này cũng nhằm vào việc tiêu chuẩn hoá những thuốc được sử dụng để chữa các bệnh có thể dùng y học cổ truyền ở tuyến xã theo phân tuyến kỹ thuật. 

Bên cạnh đó, Bộ Y tế đã ra các chỉ thị nhằm củng cố hoạt động y học cổ truyền ở tuyến xã và từng hộ gia đình. Các quy định về ” tủ thuốc xanh”  đã hướng dẫn các cơ sở y tế vận động nhân dân sử dụng các cây con làm thuốc ngay trong vườn nhà. Đây là một đặc điểm khá độc đáo của Việt Nam, nhất là trong điều kiện lạm dụng thuốc tây y khá phổ biến như hiện nay, sử dụng thuốc y học cổ truyền và châm cứu bấm huyệt ở tuyến xã sẽ góp phần giảm bớt tác hại của việc sử dụng thuốc không an toàn, giảm nhẹ gánh nặng chi phí do sử dụng thuốc tân dược không hợp lý hiện nay.

Các chỉ số cơ bản trong theo dõi và đánh giá chính sách y tế

Bất cứ một chính sách, một bản chiến lược hay bản quy hoạch nào mang tính tổng thể đều cần được theo dõi, đánh giá để biết:

Trong từng giai đoạn thời gian những mục tiêu nào đã đạt được hoặc có những hoạt động nào đã được thực hiện?

Nguyên nhân của những thành công hay thất bại là gì?

Có những giải pháp nào sẽ được đề xuất để làm cho những việc chưa làm được sẽ được thực hiện và những mục tiêu nào chưa thành hiện thực sẽ đạt được trong tương lai?

Để trả lời cho các câu hỏi trên, cần có các bằng chứng. 

Bằng chứng chủ yếu phải là các số liệu thu thập qua hệ thống thống kê, báo cáo, các kết quả điều tra nghiên cứu người sử dụng dịch vụ (hay đối tượng hưởng lợi) và người cung cấp dịch vụ y tế. Các văn bản chỉ đạo công tác y tế ở các cấp cũng là những bằng chứng (định tính) rất quan trọng.

Mục tiêu quan trọng nhất của chính sách y tế là đạt được sự công bằng trong khi sử dụng các nguồn lực một cách hiệu quả nhất.

Các chỉ số sử dụng để mô tả mức độ công bằng trong cung cấp các nguồn lực có thể liệt kê như sau:

Mức cấp ngân sách bình quân/người/năm: nếu mức cấp ngân sách đồng đều theo đầu người sẽ dẫn đến tình trạng vùng dân nghèo, nơi khả năng chi trả thấp song vẫn chỉ được nhận hỗ trợ từ Chính phủ ngang bằng nhóm dân giàu. Đây là tình trạng thiếu công bằng. Ví dụ: Tỉnh TH đã cấp ngân sách cho các huyện bình quân theo đầu người bằng 30000đ/ người/ năm. Trong khi đó, chỉ số mức chi phí trung bình cho y tế của một người/năm dao động từ 500 000đ  đến 50 000đ, vùng càng nghèo, mức chi phí trung bình càng thấp. ở đây thể hiện sự thiếu công bằng trong cấp kinh phí y tế.

Tương tự như thế, đối với nguồn nhân lực y tế, số giường bệnh: nếu phân bổ ưu tiên nhiều hơn cho vùng nghèo nghĩa là chúng ta đã thực hiện công bằng.

Việc phân bổ ngân sách cho các bệnh viện hiện nay phụ thuộc phần lớn vào số giường bệnh theo kế hoạch. Vì vậy, nếu chỉ số bình quân số dân có 1 giường bệnh không đồng đều giữa các địa phương, nhất là theo xu hướng bất hợp lý như vùng dân cư càng tập trung, càng có thu nhập cao thì số giường bệnh theo đầu dân càng nhiều sẽ càng thể hiện sự mất công bằng.

Chúng ta đặt mục tiêu: không phân biệt giàu nghèo, mọi người dân đều nhận được dịch vụ theo nhu cầu của họ khi đến với cơ sở y tế công lập. Để biết mục tiêu này có đạt được hay không, người ta sử dụng một số chỉ số sau:

Tỷ lệ người ốm nội trú ở bệnh viện (theo từng tuyến) không khác nhau giữa các nhóm thu nhập khác nhau. Nếu càng lên tuyến trên, phân bố bệnh nhân nghèo nằm nội trú bệnh viện càng giảm và bệnh nhân thuộc nhóm khá giả, giàu có càng tăng là biểu hiện sự mất công bằng. Một trong những phương pháp đánh giá, biểu thị sự mất công bằng là thông qua đồ thị Lorenz và tính chỉ số Ghini (chúng ta sẽ được thực hành vẽ đồ thị Lorenz trong phần thực tập).

Bình quân chi phí cho 1 trường hợp mắc một bệnh nhất định khi phải đến KCB tại bệnh viện. Mức chênh lệch giữa nhóm giàu và nhóm nghèo càng lớn càng mất công bằng.

Tỷ lệ người dân có BHYT theo các nhóm thu nhập. Hiện nay, nhóm nghèo nhất mới có thẻ BHYT khoảng 10% trong khi nhóm giàu nhất lại có BHYT tới trên 40%. Tình trạng này cũng thể hiện sự mất công bằng. Vì vậy, nếu bán BHYT tự nguyện cho các thành viên khác trong gia đình người có thẻ BHYT bắt buộc như hiện nay ( là nhóm dân phi nông nghiệp, nghĩa là không phải nhóm nghèo nhất trong xã hội ) có thể sẽ làm cho nhóm giàu tỷ lệ có thẻ BHYT còn cao hơn nữa. Đây là một ví dụ về một quyết định điều chỉnh không phù hợp của cơ quan Bảo hiểm xã hội trong chính sách BHYT.

Các chỉ số về chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho các nhóm dân có mức thu nhập khác nhau cũng sử dụng phân tích tính công bằng trong chính sách y tế. Thông thường, người càng giàu càng tiếp cận và sử dụng dịch vụ có chất lượng càng cao. Nhiệm vụ của Chính phủ là giảm bớt sự chênh lệch này bằng các chế độ bao cấp, hỗ trợ viện phí, không thu phí đối với nhóm nghèo.

Mức độ đạt các mục tiêu của chương trình cấp thẻ bảo hiểm cho người nghèo, KCB miễn phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; tỷ lệ TYT xã đạt chuẩn quốc gia; tỷ lệ thôn xóm được công nhận “làng văn hoá – sức khoẻ”, tỷ lệ dân tiếp cận với nước sạch và các công trình vệ sinh; tỷ lệ trẻ em được tiêm chủng đầy đủ trong năm đầu v.v… Các chỉ số này được so sánh giữa các vùng, miền có trình độ kinh tế, văn hoá khác nhau để thấy có sự cách biệt hay không. Mức cách biệt ra sao? Nguyên nhân có phải do đầu tư nguồn lực chưa phù hợp, mức độ tiếp cận thấp hay do quá trình tổ chức thực hiện không hiệu quả; cũng có thể là do người dân chưa giác ngộ, chưa tự giác tham gia hoặc tổng hợp của nhiều yếu tố với nhau. (Trong bài thực hành sẽ làm các bài tập minh hoạ).

Theo dõi, phân tích, đánh giá chính sách không chỉ để biết tình hình thực hiện chính sách ra sao, mà ngay sau đó cần có những đề xuất để hoàn thiện chính sách hoặc thay đổi các giải pháp một khi đã xác định được những nguyên nhân dẫn đến mất công bằng, thiếu hiệu quả, thiếu tính bền vững.