Đánh giá, phân tích và điều chỉnh chính sách y tế công cộng

Sự cần thiết phải điều chỉnh chính sách y tế

Chính sách y tế không phải là một điều luật không thể thay đổi được.

Chính sách y tế quốc gia lấy cơ sở là công bằng và hiệu quả. Mỗi thời kỳ phát triển kinh tế- xã hội (trong đó có y tế), tính công bằng và hiệu quả được thể hiện ở các mức độ khác nhau. Mỗi vùng địa lý, mỗi cộng đồng dân cư có những đặc điểm phát triển kinh tế xã hội và tốc độ tăng trưởng khác nhau, vì vậy cũng cần có chính sách y tế phù hợp.

Khi xây dựng chính sách cho một giai đoạn phát triển, các mục tiêu và giải pháp dựa trên sự phân tích chính sách trước đó. Chính sách là đường lối y tế cho tương lai dựa trên sự phân tích quá trình phát triển y tế trong bối cảnh kinh tế xã hội trước đó và dự kiến trong tương lai. Vì vậy khi dự kiến đó không còn phù hợp, chính sách y tế cũng phải thay đổi, điều chỉnh.

Trong quá trình thực thi chính sách y tế, có rất nhiều yếu tố tác động làm cho tính khả thi, tính hiệu quả và công bằng của chính sách thay đổi, vì vậy cần phải điều chỉnh lại chính sách cho phù hợp.

Nghiên cứu tình hình y tế dưới góc độ chính sách

Để phân tích được hoạt động y tế dưới góc độ chính sách, cần có những nghiên cứu chính sách.

Mục tiêu tổng quát của một nghiên cứu chính sách có thể là: Mô tả những yếu tố trong nội dung chính sách (từ mục tiêu đến giải pháp), những nguồn lực và việc phân bổ- sử dụng nguồn lực cũng như giải pháp thực thi chính sách, những thành quả mà việc thực thi chính sách mang lại. Những khó khăn và thuận lợi, những nguyên nhân bên trong và bên ngoài, nguyên nhân có thể giải quyết được và nguyên nhân không giải quyết được. Tất cả đều nhằm tìm ra các cơ sở khoa học để dựa vào đó các nhà ra chính sách đưa ra các quyết định mới làm chuyển đổi các hoạt động y tế sao cho công bằng hơn, hiệu quả hơn và có chất lượng cao hơn.

Nguyên tắc cơ bản trong nghiên cứu chính sách

Ngay cả nghiên cứu mô tả, nguyên tắc rất cơ bản là phải so sánh các chỉ tiêu nghiên cứu theo thời gian và xu hướng biến động của chỉ tiêu đó theo các địa phương khác nhau. 

Nghiên cứu phân tích cũng dựa trên nguyên tắc trên, thêm vào đó cần đối chiếu giữa các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu thuộc ba nhóm: đầu vào, hoạt động, đầu ra. So sánh và tìm mối quan hệ giữa các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu thuộc về người hưởng lợi từ chính sách, người cung cấp dịch vụ y tế, người ra chính sách. Tất cả các nhóm chỉ tiêu trên kết hợp với nhau theo các ma trận của nhiều yếu tố theo thời gian và địa điểm.

Nghiên cứu cơ bản về chính sách y tế

Nghiên cứu cơ bản về chính sách y tế nhằm cung cấp thông tin về các hoạt động chăm sóc sức khỏe trong đó có đánh giá việc thực thi chính sách hiện hành, xem xét lại nền tảng và quan niệm của chính sách trước đó có đúng quan điểm của Đảng chưa, có phù hợp với quá trình phát triển kinh tế văn hoá xã hội không.

Nghiên cứu cơ bản về chính sách y tế bao gồm:

Nghiên cứu đặc điểm và cách ứng xử của người sử dụng dịch vụ y tế. Nghiên cứu các yếu tố quyết định việc lựa chọn các dịch vụ y tế của người dân.

Nghiên cứu đặc điểm và cách ứng xử của người cung cấp dịch vụ y tế.

Đánh giá hoạt động điều trị và phòng bệnh.

Nghiên cứu các nguồn tài chính cho y tế và các phương thức phân bổ, sử dụng ngân sách y tế.

Đánh giá các nguồn thông tin dùng để ra quyết định trong các dịch vụ y tế.

Đánh giá tính hợp lý và khả năng triển khai các chính sách y tế hiện hành cũng như các thông tư chỉ thị liên quan tới việc chỉ đạo công tác y tế.

Nghiên cứu các mối quan hệ chi phí- hiệu quả, chi phí- ích lợi và chi phi-sử dụng của các loại hình dịch vụ y tế công cộng, tư nhân. Các hình thức thu và trả phí, khả năng và nguyện vọng trả chi phí dịch vụ y tế.

Nghiên cứu một hoạt động hoặc nhóm các hoạt động dưới góc độ chính sách y tế

Bao gồm những nghiên cứu chi tiết vào một hướng ưu tiên, một nhóm hoạt động ưu tiên, một thông tư chỉ thị hay một bản chính sách y tế trong một lĩnh vực, một dự án can thiệp có tính tổng thể để biết:

Liệu có cần thiết không, khi nào thì cần?

Liệu có khả thi không?

Thành quả, hiệu quả của can thiệp đó là gì?

Thông thường có 3 lĩnh vực cần chú trọng trong nghiên cứu:

Các phương thức đầu tư và phân bố nguồn tài chính cho một lĩnh vực, một chiến lược can thiệp.

Nghiên cứu sự bố trí hệ thống điều trị, mối quan hệ giữa hệ thống Nhà nước và tư nhân sao cho chi phí công cộng ít mà vẫn đáp ứng tối đa nhu cầu khám chữa bệnh của các cộng đồng dân cư khác nhau.

Nghiên cứu các chương trình y tế công cộng nào được triển khai nhằm đạt mục tiêu công bằng và hiệu quả ở mức độ chấp nhận được, phù hợp với các vùng, các nhóm dân cư khác nhau.

Nghiên cứu chính sách y tế dựa trên quy trình “giản đồ chính sách”

Giản đồ chính sách hay hiện nay được gọi là “ Người xây dựng chính sách ” do một nhóm các chuyên gia nghiên cứu chính sách y tế của trường y tế công cộng Harvard (USA) xây dựng trong những năm gần đây (Michael R.R và David M.C) nhằm hệ thống hoá các bước trong quá trình nghiên cứu chính sách. Quy trình này đã được vi tính hoá và có thể sao chép được để phổ biến ở Việt Nam. Đây là một trong những công cụ nghiên cứu chính sách bổ sung cho những phương pháp khác, đặc biệt là trong nghiên cứu chính sách của một chuyên ngành. Ví dụ: Chính sách dinh dưỡng, bảo hiểm y tế v.v…

Quy trình nghiên cứu gồm các bước:

Mô tả chính sách y tế

Xác định và phân tích các thành phần trong chính sách y tế hiện hành. Bao gồm mục tiêu, các cơ chế và biện pháp thực thi nhằm đạt được các mục tiêu đó. Xem xét để biết liệu các mục tiêu đã thể hiện đầy đủ trong các kế hoạch y tế hay chưa và đối tượng được hưởng lợi đã nhận được gì từ chính sách này.

Những người thực thi

Xác định những tổ chức đóng vai trò quan trọng nhất, phân tích cương vị và vị trí của cơ quan, tổ chức, bộ ngành đó về quyền hạn, lợi ích. Đánh giá những kết quả của chính sách mang lại cho những cơ quan thực thi. Phân tích bố trí cơ cấu tổ chức, các mối quan hệ hợp tác giữa những tổ chức thực thi đó. Trong khi nghiên cứu những người thực thi chính sách, cần nghiên cứu cả những người khác có liên quan tới chính sách:

Người hỗ trợ.

Người thờ ơ.

Người không đồng ý hoặc bị ảnh hưởng.

Những thuận lợi và khó khăn

Đánh giá những thuận lợi, khó khăn tác động đến khả năng thực thi chính sách y tế nhờ việc phân tích các điều kiện trong từng cơ quan tổ chức và trong bối cảnh chính trị xã hội nói chung.

Những chiến lược, giải pháp

Đề xuất chiến lược và giải pháp nhằm cải thiện khả năng thực thi chính sách qua tham khảo ý kiến của những người có kinh nghiệm, có thẩm quyền trong một dự án. Sau đó đánh giá lại những giải pháp, đưa ra những giải pháp mới, cách lựa chọn mới dưới dạng các bản kế hoạch hành động dự kiến hoặc một bản quy hoạch, một chương trình với nhiều dự án trong đó.

Những hiệu quả, tác động của chính sách trên sức khoẻ cộng đồng

Ước tính những hiệu quả tác động của các giải pháp dựa trên vị trí chức năng của các cơ quan tổ chức thực thi, quyền hạn và mức độ huy động nguồn lực, phối hợp giữa các cơ quan thực hiện. Hiệu quả của một chính sách, một giải pháp được thể hiện ở cả 3 yếu tố đồng thời:

Hiệu quả về kỹ thuật: sao cho không lãng phí nguồn lực.

Hiệu quả về chi phí: sao cho cùng một đơn vị kết quả phải chi phí ít nhất.

Hiệu quả về đầu tư: sao cho kết quả mang lại có hiệu quả cao nhất, đúng đối tượng phục vụ ưu tiên, đúng mục tiêu.

Bằng phần mềm vi tính có thể vẽ nên các biểu đồ, bảng thể hiện những số liệu phân tích về tình hình hiện tại dự kiến trong tương lai.

Phân tích chính sách y tế

Giới thiệu

Phân tích chính sách (PTCS) là hoạt động nghiên cứu nối kết giữa một bên là nền tảng chính trị, bên kia là quá trình thực thi và đưa ra các quyết định.

Phân tích chính sách đề cập đến những câu hỏi nhất định liên quan tới các chính sách đã được hoạch định ở Trung ương và địa phương qua các Nghị quyết Đại hội Đảng, các văn bản chính sách của Chính phủ và cả những chính sách của Bộ Y tế, chủ trương của Sở Y tế. Phân tích chính sách cũng đề cập tới những vấn đề liên quan tới việc ra quyết định cũng như sự phối hợp lồng ghép của các Bộ, Ngành, UBND địa phương, trong đó có Bộ Y tế nhằm đạt các mục tiêu sức khỏe.

Nhiệm vụ của Phân tích chính sách là cung cấp thông tin để cho thấy một số hoạt động thực thi chính sách như đã đề ra có phù hợp hay không, có được chấp nhận hay không hay đang bị chậm trễ. Thông tin thu được sẽ giúp cho việc ra các quyết định tiếp theo.

Phân tích chính sách cũng còn chỉ ra đối với một quyết định (một điểm trong chính sách) phải chi phí bao nhiêu để có được hiệu quả cao nhất và có công bằng hay không. Nếu một quyết định đưa ra cải thiện được điều kiện sức khoẻ, có nghĩa là chính sách đó phù hợp.

Phân tích chính sách phải dự báo được liệu chính sách có thể sẽ gặp phải phản ứng ở đâu, ở khu vực tư nhân hay Nhà nước, về phía người cung cấp dịch vụ y tế hay người sử dụng, hoặc trong phạm vi thực thi, yếu tố nào cản trở, yếu tố thuận lợi là gì.

Phân tích chính sách là đưa ra bằng chứng cho thấy một bản chính sách đưa ra đã hoặc sẽ được thực hiện làm cho đối tượng nào được lợi và cho những ai không được lợi và phản ứng của những nhóm này đối với việc thực thi chính sách được đề xuất ra sao.

Phân tích chính sách chỉ ra các vấn đề trong quá trình thực thi liên quan tới chính sách trong khoảng thời gian ngắn cũng như trong tuơng lai xa hơn.

Phân tích chính sách cho thấy những chính sách, những thông tư liên quan đến việc phân bổ lại ngân sách y tế, có nên cắt bỏ hay bổ sung để mở rộng các dịch vụ y tế hoặc cần phải đưa ra các văn bản pháp lý để cải thiện tình hình y tế công cộng cũng như hoạt động của hệ thống y tế tư nhân…

Những hướng của phân tích chính sách

Phân tích chính sách y tế nhằm vào:

Phân tích những tác động của bản chính sách hoặc các văn bản pháp quy mang tính chiến lược để đi đến quyết định tăng hay cắt bớt, từ bỏ hẳn không đầu tư vào lĩnh vực nào. Để trả lời cho câu hỏi này, cần dựa trên:

Việc đầu tư trước đây đã mang lại lợi ích gì để chứng minh được rằng vì đầu tư hợp lý đã tác động tích cực trên mối quan hệ chi phí- hiệu quả hoặc chi phí-thành quả, tới tính công bằng trong cung cấp các dịch vụ y tế.

Những bằng chứng về tình trạng sức khoẻ cộng đồng được cải thiện, về hiệu quả và công bằng có còn tiếp tục cải thiện nữa hay không, nếu như sẽ không gặp những cản trở gì lớn trong tương lai.

Chi phí công cộng sẽ bớt căng thẳng như thế nào nhờ huy động, phát huy vai trò của y tế tư nhân và các hình thức đóng góp của người sử dụng.

Phân tích khả năng của các cơ sở y tế dưới tác động của những chính sách nhằm tăng cường mở rộng các dịch vụ y tế, đặc biệt là của các bệnh viện. Để đối phó với tình trạng “không đáp ứng nhu cầu” Bộ Y tế có trách nhiệm thông báo với những người ra chính sách, ra quyết định về tình hình thực tế cũng như nhu cầu CSSK là gì. Để phân tích các yếu kém, cần phải thu thập thông tin để trả lời những câu hỏi sau:

Thực chất của tình trạng yếu kém trong chăm sóc y tế của dân là gì, lý do tại sao (cho từng loại dịch vụ) còn chưa đáp ứng được nhu cầu của dân, trong đó bao nhiêu là do người dân không tiếp cận được (không tới để sử dụng dịch vụ của ngành y tế cung cấp)?

Nêu ra các đặc điểm về tình trạng yếu kém, không đáp ứng được nhu cầu CSSK, các hoạt động cần thiết nhằm khắc phục thiếu sót này là gì?

Khả năng cung cấp dịch vụ y tế hiện nay là gì (cả tư nhân, cả công cộng) ?

Cơ sở y tế tuyến nào, loại hoạt động y tế nào cần được phát triển hoặc cải tổ và ai sẽ làm việc đó?

Những nhóm thông tin sử dụng trong phân tích, đánh giá tình hình y tế dưới góc độ chính sách

Những thuật ngữ trong đánh giá phân tích điều chỉnh chính sách

Để tiếp cận với các phương pháp đánh giá phân tích điều chỉnh chính sách, sau đây là một số định nghĩa, một số khái niệm của Việt Nam cũng như của quốc tế về những thuật ngữ thông dụng.

Hệ thống y tế

Hệ thống y tế khác với mạng lưới y tế ở chỗ: mạng lưới y tế là tổ chức cấu thành của những người cung cấp dịch vụ y tế. Ví dụ: Mạng lưới y tế từ thôn xóm đến Bộ Y tế, trong đó bao gồm cả y tế Nhà nước, y tế tư nhân và dân lập.

Hệ thống y tế được cấu thành từ người sử dụng dịch vụ y tế, người cung cấp dịch vụ y tế, các ngành, các tổ chức cơ quan kiểm soát, quản lý Nhà nước, tham gia hoặc hỗ trợ dịch vụ y tế, trong đó bao gồm cả thể chế chính trị và các quan điểm triết học, cả quá trình phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội.

Trong hệ thống y tế, có người “mua” dịch vụ y tế và người “bán” dịch vụ y tế, có các luật lệ kiểm soát quá trình “mua” và “bán” đó. Điều khác nhau cơ bản trong việc “mua” và “bán” này với hệ thống thị trường là người “mua” không hoàn toàn định rõ “hàng” của mình định mua (bệnh nhân khó biết được mình mắc bệnh gì, sẽ phải chữa như thế nào và tốn kém hết bao nhiêu), còn người “bán” lại không có quyền thu lợi nhuận tối đa “hàng” mà họ bán ra nhiều khi không định được giá. Giữa người cung cấp dịch vụ y tế và người sử dụng dịch vụ y tế có sự ràng buộc về đạo đức. Y đức là đạo đức của thầy thuốc, là bổn phận, là trách nhiệm đối với bệnh nhân, không phân biệt sang hèn, giàu nghèo, đều phải khám và điều trị như nhau, cùng dùng một phác đồ cho một loại bệnh. Một hệ thống y tế dựa trên mua bán dịch vụ y tế rất dễ dàng làm mất đi bản chất nhân đạo và tính xã hội của y tế. Từ “mua” có thể thay bằng “sử dụng”, từ  “bán” có thể thay bằng “cung cấp”. Kinh tế trong y tế không phải là tìm nguồn “hàng rẻ nhất” để “mua” hay tìm khách hàng “mua đắt nhất” để “bán”. Vấn đề là làm sao đạt được mục tiêu, công bằng trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả cao nhất có thể chấp nhận được. 

Công bằng trong y tế

Công bằng có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều hơn thì được chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (về kinh tế, xã hội) phải được quan tâm nhiều hơn, công bằng không có nghĩa là cào bằng hay ngang bằng.

Khi nói đến công bằng nghĩa là đề cập tới những dịch vụ nào được cung cấp và ai là người trả tiền cho dịch vụ đó đối với những cộng đồng dân cư có điều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội khác nhau, theo các vùng địa lý khác nhau.

Về lý luận, công bằng thể hiện dưới hai hình thái: công bằng theo chiều ngang và công bằng theo chiều dọc.

Công bằng theo chiều ngang có nghĩa là: cung cấp những dịch vụ y tế giống nhau cho những cộng đồng cá nhân có nhu cầu CSSK như nhau và thu phí như nhau đối với những cộng đồng cá nhân nào có khả năng trả phí dịch vụ như nhau.

Công bằng theo chiều dọc có nghĩa là: cung cấp những dịch vụ y tế nhiều hơn cho những cộng đồng và cá nhân có nhu cầu CSSK nhiều hơn (so với cộng đồng và cá nhân có nhu cầu CSSK ít hơn); mức thu phí sẽ phải cao hơn với những cộng đồng người có khả năng chi trả cao hơn (so với cộng đồng người nghèo hơn). Ví dụ: Trong một cộng đồng, có những nhóm người cần dịch vụ y tế nhiều hơn như trẻ em, phụ nữ và người già, tàn tật song khi trả phí điều trị, nhóm hộ gia đình giàu hơn sẽ phải trả phí nhiều hơn, cho dù đó là trẻ em, phụ nữ… Một hệ thống công bằng y tế tốt nhất phải có cả hai hình thái trên.

Khi xã hội phát triển có sự phân hoá giàu nghèo, người giàu khả năng chi trả cho dịch vụ y tế dễ dàng hơn, người nghèo thường hay gặp khó khăn hơn, nhất là khi phải chữa bệnh ở bệnh viện. Công bằng trong y tế là trợ giúp cho người nghèo, vùng nghèo để họ có điều kiện tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản, thiết yếu và khi bị ốm phải đi nằm viện. Trong khi đó phải thu một phần viện phí hoặc toàn bộ viện phí với người không nghèo, không giàu. Còn người giàu thì phải chi viện phí cao hơn (nghĩa là có công bằng trong chi trả). Vì vậy, việc thu nhưng thu không đủ viện phí đối với mọi đối tượng đã làm cho người nghèo gặp khó khăn, còn người có khả năng và nguyện vọng muốn trả phí điều trị (và có cả dịch vụ phòng bệnh khác như tiêm chủng) lại không phải trả đủ, tạo nên sự mất công bằng trong y tế. Các hình thức miễn phí, giảm phí, thẻ bảo hiểm y tế phát cho người nghèo, thẻ người nghèo, bệnh viện miễn phí cho người nghèo, phòng khám nhân đạo… là những giải pháp nhằm trợ giúp người nghèo khi phải nằm viện. Mỗi hình thức trên có một phạm vi ứng dụng và có những ưu nhược điểm của nó. Tổ chức cùng một lúc hai hoặc nhiều hình thức trên trong một cơ sở điều trị là một giải pháp khá tốt song lại gặp những nhược điểm của tất cả các hình thức đó cộng lại. Có thể thấy không thể quay lại hình thức bao cấp toàn bộ cho các hoạt động bệnh viện trong cơ chế thị trường hiện nay. Cũng không thể xây dựng các bệnh viện từ thiện ở mọi nơi, nhất là các vùng dân xa xôi, hẻo lánh nơi có nhiều người nghèo hơn mà mới chỉ có một số bệnh viện từ thiện ở thành phố- nơi đa số người nghèo lại ở xa đó. Một bệnh viện có nhiều cách, nhiều mức thu viện phí cho các đối tượng nhiều khi khó phân biệt thuộc diện nào lại làm cho công tác y vụ trở nên phức tạp, có nguy cơ bị lợi dụng.

Khả năng chi trả và nguyện vọng chi trả

Khả năng chi trả: Là khả năng kinh tế của cá nhân hoặc một tổ chức đối với mức chi tiêu (bằng tiền) để nhận được một loại dịch vụ y tế. Ví dụ: Khả năng chi trả của nông dân khi bị ốm chữa bệnh tại bệnh viện:

Trả được ngay.

Phải bán một số vật phẩm để trả.

Phải vay mượn.

Không thể vay mượn được.

Nguyện vọng chi trả: Là mức tiền tối đa mà một người sẵn sàng chi để nhận được một dịch vụ y tế. Ví dụ: Để nhận được một mũi tiêm phòng cho con mình, người nông dân ở xã A chỉ có thể chi ra 200 đồng trong khi đó người thành phố có thể chi 2000 đồng.

Khái niệm này cần khi tính giá dịch vụ y tế, nhất là khi tính mức bao cấp thế nào là đủ và hợp lý.

Hiệu quả trong y tế

Hiệu quả chi phí: Là hệ thống đánh giá mức chi phí nào làm tăng được tình trạng sức khỏe của cộng đồng. Để tính được hiệu quả chi phí phải có các số liệu về tình trạng sức khỏe cộng đồng. Cách tính hiệu quả chi phí chỉ phù hợp khi so sánh giữa hai hoặc nhiều chương trình y tế mà những chương trình này mang lại những hiệu quả đầu ra giống nhau (ví dụ tác động lên tỷ suất chết mẹ, chết trẻ em dưới 1 tuổi…)

Hiệu quả kỹ thuật: được nói tới khi chương trình, hoạt động y tế không lãng phí nguồn lực, sao cho các nguồn lực (người, tiền, phương tiện, thời gian…) mang ra sử dụng ít nhất nhưng cũng đủ đưa lại lợi ích, kết quả như mong muốn. Ví dụ: Số thầy thuốc/ một giường bệnh; số bệnh nhân một bác sỹ khám/ ngày; tỷ lệ sử dụng giường bệnh v.v…

Hiệu quả đầu tư phân bổ các nguồn lực: Cùng những nguồn lực có được phân bổ sao cho có thể mang lại các giá trị lợi ích cao nhất, các mục tiêu của ngành (cải thiện các chỉ số sức khỏe, đáp ứng được nhu cầu, nguyện vọng của người dân).

Đạo đức (tính nhân đạo trong y tế)

Khái niệm này có phần đi xa hơn những quy định về đạo đức của một người thầy thuốc trước bệnh nhân (như trong Chỉ thị 12 điều y đức trong KCB của ngành y tế), tính nhân đạo ở đây là trách nhiệm của người quản lý, người ra quyết định trong sự phân bổ các nguồn lực y tế để với các nguồn lực hạn chế được đưa ra phục vụ cho nhiều người nhất, làm cho nhiều người hài lòng nhất.

Một ví dụ đơn giản là: Đối với một bệnh nhân ung thư máu khi khả năng điều trị khỏi gần như không có (kể cả trường hợp ghép tuỷ) nếu vì “còn nước còn tát” mà truyền máu cho người đó, chúng ta đã làm một việc “nhân đạo”. Song vấn đề là ở chỗ chi phí là rất lớn mà kết quả là bệnh nhân vẫn chết. Ai sẽ trả tiền cho dịch vụ này? Nếu Nhà nước trả tiền, có nghĩa là một khoản chi phí bỏ ra nhưng mang lại hiệu quả rất thấp, và vì truyền máu đã giảm ngân sách chi phí cho các hoạt động khác, kể cả làm thiếu nguồn máu dự trữ cho các cuộc phẫu thuật do chấn thương và biết đâu vì thế mà nạn nhân chấn thương lẽ ra sống sẽ bị chết. Đứng về góc độ quản lý, nhân đạo có nghĩa là bệnh nhân ung thư máu phải trả tiền cho các dịch vụ đắt tiền.

Hàng hoá y tế

Có thể nhiều người không chấp nhận dịch vụ y tế bị coi là hàng hoá, bị trao đổi trong thị trường. ở một chừng mực nhất định dịch vụ y tế cần được coi là một loại hàng hoá đặc biệt, trong đó có người cung cấp và người mua. Người cung cấp hàng hoá y tế có thể hoàn toàn là Nhà nước hoặc hoàn toàn tư nhân hoặc cả hai.

Hàng hoá y tế công cộng: Người mua dịch vụ y tế công cộng khác với người mua hàng hoá thông thường ở chỗ họ cũng được lợi và người khác trong cộng đồng cũng được lợi. Ví dụ khi được điều trị bệnh lao, người bệnh có thể phải trả tiền, lợi ích mang lại là họ khỏi, song cho những người khác trong cộng đồng là bớt đi một nguồn lây. Trường hợp người đó chữa không đến nơi đến chốn, không những họ mà cả người xung quang cũng bị ảnh hưởng.

Hàng hoá y tế cá nhân: Dịch vụ y tế mà chỉ người mua được hưởng. Ví dụ chữa cao huyết áp, chạy thận nhân tạo.

Từ điểm này cho thấy tính hợp lý của việc bao cấp, trợ giá cho một số dịch vụ y tế. Một khía cạnh khác, nếu một loại dịch vụ y tế mà người dân ít muốn bỏ tiền ra mua, trong khi thiếu dịch vụ đó sẽ gây ảnh hưởng xấu tới sức khoẻ cộng đồng. Lúc này tuỳ khả năng của Nhà nước bao cấp một phần hay toàn bộ. Có những mối quan hệ giữa người “bán” và người “mua” dịch vụ y tế không giống như trong thị trường, đặc biệt là phí khám chữa bệnh. Khi bệnh nhân đến với thầy thuốc “hàng” mà họ định mua cả họ và thầy thuốc cùng chưa biết. Sau khi khám bệnh, người mua cũng không hoàn toàn được thoả thuận sẽ mua “hàng” gì (phác đồ điều trị nào) và thậm chí giá cả bao nhiêu. Thầy thuốc nếu vụ lợi sẽ làm nhiều xét nghiệm, dùng nhiều phác đồ không cần thiết, lạm dụng thuốc, thậm chí mổ khi không cần mổ. Điều này xảy ra gần như một cách tự nhiên và tạo ra sự không công bằng, suy thoái đạo đức của người thầy thuốc. Lỗi thuộc về cơ chế chi trả mua bán hàng hoá y tế như trong thị trường tự do. Để loại tác dụng xấu, không phải chỉ bằng giáo dục, mà phải bằng luật lệ kiểm soát và nhất là bằng việc loại bỏ cách mua bán trực tiếp này, hoặc hạn chế nó ở mức độ tối đa bằng con đường bảo hiểm y tế. Khi bảo hiểm y tế, người mua bảo hiểm trả tiền trước cho công ty bảo hiểm, người thầy thuốc chữa bệnh nhận tiền công từ cơ quan bảo hiểm nên sẽ hạn chế lạm dụng thuốc, lạm dụng xét nghiệm, điều trị vì mục đích tăng lợi nhuận. Tất nhiên khi không phải trả tiền trực tiếp, nếu mức trả tiền công của công ty bảo hiểm cho thầy thuốc không xứng đáng sẽ nảy sinh các vấn đề khác nhau như thái độ không tốt, móc ngoặc, thầy thuốc không muốn làm việc, làm bệnh nhân phải chờ đợi… Câu hỏi đặt ra cho người quản lý là sẽ chấp nhận phương án nào để “hàng hoá y tế” phát huy tác dụng nhất. Bảo hiểm y tế toàn dân hay thị trường tự do cho khám chữa bệnh, hay vừa bảo hiểm vừa khám chữa bệnh tự do? Nếu chọn phương án cuối ta sẽ có cả mặt lợi và mặt hại của hai phương án kia- lúc này sẽ khó kiểm soát hơn. Vì vậy, rất nhiều nước chọn bảo hiểm toàn dân (Anh) và có một số nước tư nhân hoá dịch vụ khám chữa bệnh (Mỹ). ở nước ta mới có 12% người dân mua bảo hiểm y tế, song cũng đã nảy sinh không ít vấn đề.

Các nhóm chỉ số sử dụng trong theo dõi việc thực thi chính sách và đánh giá chính sách y tế. 

Đánh giá chính sách y tế hay theo dõi, đề xuất một chương trình chính sách đổi mới ngành y tế dựa vào các nhóm chỉ số sau:

Hiệu quả của phân bổ nguồn ngân sách.

Hiệu quả về mặt kỹ thuật

Công bằng trong tiếp cận với các dịch vụ y tế.

Công bằng trong đầu tư y tế và

Sự ổn định bền vững trong đầu tư.

Không phải lúc nào các nhóm chỉ số trên cũng được sử dụng toàn bộ mà tuỳ thuộc vào mục tiêu của việc theo dõi, đánh giá quá trình đổi mới ngành y tế hay một lĩnh vực trong y tế. Mỗi nhóm chỉ số bao gồm nhiều chỉ số trong đó. Cách thu thập, nguồn thông tin để tính các chỉ số này khác nhau, làm cho độ tin cậy của thông tin khác nhau. Không nhận biết được điều này sẽ dễ dàng có những giải thích sai, suy luận sai, dẫn đến ra quyết định sai. Ra quyết định sai trong lâm sàng có thể gây tai hại nhiều nhất là làm cho một bệnh nhân chết oan. Ra quyết định sai trong chính sách làm suy sụp cả một hệ thống, một lĩnh vực, một cơ sở y tế địa phương và gây lãng phí rất lớn cho xã hội và qua đó rất nhiều người có thể bị chết oan, bị tổn thương và ít ra cũng gây tổn thất nguồn lực. Vì vậy người quản lý phải hết sức thận trọng trong khi ra quyết định.

Sau đây sẽ trình bày khái niệm và ý nghĩa của các nhóm chỉ số :

Hiệu quả của phân bổ ngân sách

Ngân sách phải được phân bổ ưu tiên cho những hoạt động có thể mang lại lợi ích nhiều nhất. Khi phân bổ ngân sách để thực hiện các hoạt động đáng ra ít được ưu tiên nhất, vì không có hiệu quả mấy trên sức khỏe cộng đồng trong khi các hoạt động có ưu tiên cao lại đầu tư không đầy đủ sẽ tạo nên hậu quả là ít hoặc không có hiệu quả trong đầu tư.

Ở tuyến Trung ương các chỉ số mô tả việc phân bổ các khoản chi ngân sách có thể gồm :

% chi ngân sách cho bệnh viện các tuyến. Nếu dành nhiều ngân sách cho tuyến trên hơn sẽ làm giảm một cách tương đối cho các bệnh viện huyện, nơi người nghèo sử dụng nhiều nhất.

Tỷ lệ phân bổ các nguồn lực cho các tuyến bệnh viện. Tương tự như trên cho nguồn nhân lực.

% chi ngân sách cho các chương trình y tế quốc gia.

Ở tuyến địa phương:

Tỷ lệ % chi ngân sách y tế cho từng loại hoạt động có mức độ ưu tiên từ thấp đến cao.

Các chỉ số liên quan đến sử dụng dịch vụ y tế:

Tỷ lệ % người đã từng đến y tế xã và được chuyển viện tuyến trên.

Thời gian nằm viện trung bình và tỷ lệ sử dụng giường bệnh.

Tỷ lệ % phân bổ nguồn trang thiết bị y tế theo các tuyến, các nhóm dịch vụ.

Chỉ số liên quan đến bảo hiểm y tế :

Tỷ lệ người có bảo hiểm y tế đã sử dụng thẻ bảo hiểm đi khám chữa bệnh so với những người không có thẻ bảo hiểm.

Chi phí trung bình cho một trường hợp có thẻ bảo hiểm so với chi phí trung bình chung toàn ngành.

Tính sẵn có của nguồn lực cho người được bảo hiểm y tế so với mức chung toàn ngành.

Hiệu quả về mặt kỹ thuật

Khi nói đến hiệu quả về mặt kỹ thuật nghĩa là không để lãng phí các nguồn lực và với giá chi phí thấp nhất có thể tiến hành được một hoạt động hay phức hợp các hoạt động.

Một nguồn lực (đầu vào) quan trọng nhất là số lượng cán Bộ Y tế và thuốc. Vì vậy, các thông tin nói lên phân bổ nhân lực hợp lý và sử dụng thuốc hợp lý là các số liệu quan trọng trong hiệu quả về mặt kỹ thuật.

Các nhóm chỉ số sau đây được đề xuất:

Các chỉ số thể hiện quản lý thuốc và sử dụng thuốc:

Số thuốc trung bình cho một lần kê đơn. Nếu con số này tăng nhanh qua các năm có thể cho thấy nguy cơ lạm dụng thuốc. Thông thường ở tuyến xã, số thuốc trung bình cho một trường hợp kê đơn không nên quá hai thuốc.

% đơn thuốc có thuốc tiêm. Các thuốc tiêm ở tuyến cơ sở cần sử dụng hạn chế, vì vậy, khi xu hướng tăng thuốc tiêm trong các đơn thuốc phản ánh gián tiếp việc kê đơn chưa phù hợp.

Tỷ lệ % trẻ dưới 5 tuổi bị tiêu chảy đã dùng ORS so với tỷ lệ dùng thuốc cầm ỉa chảy. Tỷ lệ này càng cao càng phù hợp.

Tỷ lệ thời gian các cơ sở y tế thiếu thuốc chống tiêu chảy như ORS.

Các chỉ số dựa trên số liệu từ cơ sở y tế:

Mức chi phí trung bình của bất cứ một đơn vị dịch vụ nào (ví dụ chi phí trung bình cho một lần bệnh nhân tiếp xúc với cơ sở y tế trong điều trị nội hoặc ngoại trú, giá trung bình một xét nghiệm, một đơn thuốc).  Nếu có xu hướng gia tăng giữa các năm, cần phải phân tích cụ thể để biết liệu có sự lạm dụng hay không.

Những chỉ số thống kê bệnh viện (công suất sử dụng giường bệnh, chỉ số luân đổi, số ngày điều trị trung bình). Hiệu quả cao khi công suất sử dụng giường bệnh tăng trên 90%, chỉ số luân đổi cao và số ngày điều trị trung bình không tăng.

Công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế

Cần tạo cho mọi người có cơ hội tiếp cận được với các dịch vụ y tế mà họ cần.

Công bằng trong tiếp cận được thể hiện qua các chỉ số sau:

Các chỉ số về sử dụng dịch vụ y tế, cơ sở y tế:

Tỷ lệ người dân đến sử dụng cơ sở y tế phân theo các nghóm thu nhập. Thường sử dụng phương pháp vẽ đồ thị Lorenz, so sánh giữa các năm và giữa các vùng địa lý dân cư (trong phần thực hành)

Tỷ lệ sử dụng các dịch vụ y tế của từng nhóm dân cư theo khu vực địa lý có thu nhập đầu người khác nhau. Nếu người sử dụng dịch vụ y tế ở một cơ sở nào đó chỉ tập trung vào những vùng có kinh tế khá hơn là một biểu hiện thiếu công bằng.

Sự khác nhau trong sử dụng dịch vụ y tế của cộng đồng đô thị và nông thôn. Nếu người nông thôn tỷ lệ ốm đi bệnh viện ít hơn hẳn so với dân thành phố là tình trạng thiếu công bằng trong sử dụng dịch vụ bệnh viện.

Nơi được khám và điều trị trước khi chết phân bố theo các nhóm thu nhập và vùng địa lý. Nếu người nghèo, vùng nghèo tỷ lệ người được cán Bộ Y tế khám, chăm sóc trước khi chết thấp hơn vùng giàu, người giàu là tình trạng thiếu công bằng.

Các chỉ số về miễn giảm phí:

% người được miễn phí, giảm phí hoặc được trả chậm hoặc được nhận thẻ khám chữa bệnh không mất tiền. Nếu tỷ lệ này giảm dần chứng tỏ người nghèo ít được ưu tiên.

Mối liên quan giữa các chỉ số trên với yếu tố thu nhập hoặc theo vùng địa lý và với đặc điểm của những người được hưởng ưu đãi.

Các chỉ số về bảo hiểm y tế:

Tỷ lệ người có bảo hiểm y tế trong nhóm dân cư  sống trong khu vực gặp khó khăn. Mức chênh lệch giữa các vùng giàu và nghèo cho thấy mức độ mất công bằng trong  tiếp cận với BHYT.

Các đặc điểm kinh tế, xã hội, địa dư của những nhóm người có bảo hiểm và không có bảo hiểm. Ví dụ, chỉ có người ăn lương được mua BHYT trong khi họ không phải là nhóm nghèo nhất trong xã hội, tương tự như thế cho những người cao tuổi ở nông thôn không được mua BHYT trong khi họ là nhóm hay ốm nhất, cần được chăm sóc ưu tiên nhất.

Công bằng trong đầu tư y tế

Công bằng trong đầu tư y tế có nghĩa là mức đầu tư dựa vào khả năng chi trả của người dân hơn là dựa vào tình trạng sức khoẻ. Sự bao cấp phải dành ưu tiên cho người nghèo, không bao cấp cho người giàu. Câu hỏi thường đặt ra ở đây là “ai trả tiền” và “ai nhận dịch vụ”. Công bằng trong đầu tư y tế gắn liền với công bằng trong sử dụng (cung cấp dịch vụ y tế).

Các chỉ số bao gồm:

Cơ cấu phân bổ nguồn tài chính

Phân bổ nguồn tài chính (tính theo đầu dân) giữa các vùng dân cư có mức sống khác nhau. Sẽ công bằng hơn khi vùng càng nghèo mức phân bổ ngân sách y tế cao hơn vùng giàu.

Cấu trúc nguồn tài chính của một cơ sở y tế từ các nguồn: Nhà nước, bảo hiểm, viện phí và nguồn khác. Nếu nguồn tài chính chủ yếu từ viện phí sẽ cho thấy nguy cơ người nghèo bị nghèo thêm vì ốm đau.

Cấu trúc các nguồn tài chính cho ngành y tế nói chung cho các lĩnh vực: Chi thường xuyên cho KCB, phòng bệnh truyền thông GDSK; chi đầu tư xây dựng lớn sửa chữa nhỏ; chi khác. Nếu chi cho phòng bệnh ngày càng giảm trong khi chi cho KCB tăng nhanh sẽ dễ dẫn đến bất công bằng vì nhóm nghèo được lợi nhiều hơn từ các dịch vụ phòng bệnh.

Các chỉ số về phân bổ, các chi phí:

Phân bổ ngân sách y tế từ nguồn của Nhà nước theo các khu vực địa lý. Nếu hệ số ưu tiên  cho vùng núi, vùng khó khăn không đủ lớn sẽ không bù được sự chênh lệch về khả năng chi trả.

Tỷ lệ % chi phí bảo hiểm y tế theo vùng địa lý. Bình quân chi cho một trường hợp có BHYT vào viện nằm nội trú chênh lệch giữa các vùng giàu nghèo nghĩa là có sự phân biệt ngay trong những người có BHYT ( nếu không bị hạn chế bởi yếu tố trình độ chuyên môn)

Phân bổ tỷ lệ sử dụng các loại hình dịch vụ y tế của các nhóm dân cư có đặc tính kinh tế xã hội khác nhau. Ví dụ, các dịch vụ có chất lượng cao tập trung cho thành thị và nhóm giàu là thiếu công bằng.

Các chỉ số về bao cấp chéo: Mức độ bao cấp chéo trong một cơ sở qua việc lấy khoản thu của người giàu hơn để bù chi cho những người nghèo không có khả năng chi trả viện phí.

Tính ổn định bền vững trong đầu tư

Tính bền vững ở đây được thể hiện qua khả năng của một cơ sở y tế vẫn hoạt động có hiệu quả ngay cả khi nguồn hỗ trợ từ bên ngoài chỉ còn ở mức tối thiểu hoặc kết thúc. (Các chỉ số đưa ra sau đây thường chỉ áp dụng cho tổng thể của ngành mà không áp dụng cho riêng rẽ từng cơ sở y tế). Các chỉ số bao gồm:

Các xu hướng biến động tỷ lệ các nguồn ngân sách y tế từ Chính phủ, các nhà tài trợ, nhân dân và nguồn khác.

Các tỷ số về chi phí thường xuyên và mức tăng giảm hàng năm, xu huớng trong 5 năm.

Các số liệu thể hiện tăng trưởng của chi phí toàn ngành y tế so sánh với các chỉ số chi tiêu hoặc tiêu dùng của xã hội.

Ngoài các nhóm chỉ số nói trên còn có các chỉ số dùng để mô tả chất lượng dịch vụ y tế.

Điều chỉnh chính sách y tế

Điều chỉnh chính sách y tế là làm cho bản chính sách hoàn thiện hơn, khả thi hơn về mục tiêu và giải pháp.

Điều chỉnh nguồn lực cho chăm sóc y tế

Ví dụ: Khi chuyển sang cơ chế thị trường, các biến động kinh tế-xã hội buộc ngành y tế công cộng thuần tuý chuyển sang đa dạng hoá các dịch vụ y tế và phối hợp y tế công cộng với y tế tư. Nguồn tài chính cho y tế cũng thay đổi từ Nhà nước cung cấp hoàn toàn sang phối hợp tài chính Nhà nước, tư nhân và cá nhân.

Một ví dụ khác: Khi xã hội có sự phân cấp giàu nghèo và xu hướng phân tầng xã hội gia tăng, bộ phận dân chúng nghèo, ở các vùng khó khăn sẽ khó tiếp cận các dịch vụ y tế, nhất là khi bị ốm phải đi đến các bệnh viện. Trong bối cảnh đó chính sách công bằng trong y tế như Quyết định 139 TTg của Chính phủ (năm 2002) đã đặt ra nhằm bảo vệ những nhóm dân cư nghèo, vùng khó khăn dễ chịu hậu quả tiêu cực của nền kinh tế thị trường.

Trên đây là hai ví dụ về những thay đổi chính sách y tế ở tầm vĩ mô.

Một ví dụ khác: Việc đầu tư cơ sở vật chất, tăng cường nhân lực ở các phòng khám đa khoa liên xã khu vực đồng bằng trước đây là thích hợp. Tuy nhiên khi đường sá từ xã lên huyện tốt hơn, phương tiện vận chuyển bệnh nhân lên bệnh viện huyện không còn khó khăn như trước nữa, phòng khám đa khoa liên xã ở nhiều vùng đồng bằng đã không phát huy được tác dụng. Sở y tế địa phương quyết định xoá bỏ các phòng khám đa khoa liên xã. Đây là thay đổi ở tầm vi mô. Tại các huyện miền núi hệ thống này vẫn phát huy tác dụng nên lại phải tăng cường.

Để điều chỉnh nguồn lực hợp lý cần thiết phải tính giá thành hiệu quả cho từng loại dịch vụ (cost-effectivenness). Muốn tính được hiệu quả – chi phí, phải biết tính gánh nặng bệnh tật (ví dụ DALY) và mức chi phí để giảm một DALY là bao nhiêu. Kinh phí y tế càng hạn hẹp càng cần tính toán cẩn thận. Đây là bài toán kinh tế y tế.

Điều chỉnh cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho phù hợp 

Đây là hợp lý hoá việc cung cấp dịch vụ y tế sao cho ở đâu, ai và khi nào cần loại dịch vụ y tế nào hơn thì ở đó, khi đó, những đối tượng đó phải nhận được loại dịch vụ ấy. Hay nói cách khác hệ thống y tế phải cung cấp dịch vụ y tế một cách có trọng tâm, trọng điểm và kịp thời, lấy nhu cầu của cộng đồng làm trung tâm. Cơ sở quan trọng nhất là làm tăng sự công bằng và giảm bớt sự thiếu công bằng trong y tế. Ví dụ:

Hoạt động phòng chữa bệnh sốt rét phải ưu tiên cho vùng núi và vùng có sốt rét lưu hành.

Chương trình chống lao cấp 2 phải là một trọng tâm công tác tại vùng nghèo.

Chương trình phòng chống uốn ván rốn ở các khu vực thành phố không phải là trọng tâm. Song ở vùng nông thôn (nơi tỷ lệ sinh tại nhà cao, nơi thiếu cán Bộ Y tế) lại là rất cần thiết.

Một số thiếu sót có thể gặp phải trong điều chỉnh chính sách ở tầm vĩ mô

Một nhược điểm khá rõ nét trong việc điều chỉnh chính sách y tế của nhiều nước là chú ý đến điều chỉnh mục tiêu hơn là chú ý tới điều chỉnh các nguồn lực và giải pháp để đạt các mục tiêu đó. Ví dụ: trước đây, khi đã có chủ trương trẻ em dưới 6 tuổi được chữa bệnh không mất tiền ở các bệnh viện, song không có nguồn kinh phí bổ sung hoặc đưa ra cơ chế thu viện phí đối với một số bệnh khác, hoặc lấy từ nguồn bảo hiểm y tế… làm nguồn ngân sách cố định cho việc bao cấp trên, vì vậy ở bệnh viện trẻ em vẫn phải nộp viện phí ở một chừng mực nhất định, hoặc bệnh viện sẽ bị lâm vào tình trạng thâm hụt ngân sách. Điều chỉnh chính sách này chính bằng Quyết định của Quốc Hội duyệt ngân sách y tế có khoản dành riêng cho KCB không mất tiền cho tất cả trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhược điểm thứ hai của việc điều chỉnh chính sách là có một số mục tiêu đưa ra, song cơ sở để đạt được các mục tiêu đó chưa hợp lý, vì ngành y tế chỉ góp phần nhỏ trong việc đạt tới mục tiêu đó. Ví dụ: mục tiêu nhằm giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em; mục tiêu nhằm làm cho tỷ lệ gia đình có nước sạch và công trình vệ sinh tăng lên; nhằm giảm số người chết vì tai nạn giao thông… khó thành công vì tình trạng dinh dưỡng trẻ em tuỳ thuộc vào điều kiện kinh tế, phát triển văn hoá giáo dục nhiều hơn là vào việc điều trị suy dinh dưỡng tại cộng đồng, tương tự như thế, với mục tiêu về nước sạch và công trình vệ sinh. Trường hợp giảm số người chết vì tai nạn giao thông sẽ có thể thực hiện được một phần tại bệnh viện nhờ việc tổ chức lại hệ thống sơ cấp cứu, chuyển viện, truyền máu, song sự gia tăng xe cộ làm số người bị tai nạn giao thông tăng nhưng ngành y tế không thể tác động làm giảm số mắc được.

Nhược điểm thứ ba là: chính sách thay đổi nhưng việc lập kế hoạch để thực thi lại không có hoặc không kịp thời, không hợp lý, người ta không biết cách theo dõi, giám sát, đánh giá hiệu quả của việc thay đổi đó như thế nào. Nhiều khi, do không làm thí điểm hoặc nghiên cứu kỹ trước khi thực thi một thay đổi về chính sách, nên không biết việc thay đổi đó có chi phí quá cao hay không, liệu sẽ phù hợp với những cộng đồng nào và không phù hợp với những cộng đồng nào và có duy trì được không.

Nhược điểm thứ tư là: thay đổi chính sách y tế ở nhiều địa phương đã không dựa tê dự báo trong tương lai. Ai cũng nhận thức được rằng thay đổi chính sách là làm cho tương lai tốt hơn. Tương lai lại không hoàn toàn như hiện tại, vì vậy phải dự đoán những nhu cầu CSSK cho tương lai thật khoa học trước khi điều chỉnh chính sách. Nói một cách cụ thể hơn, chính sách phải phù hợp với từng giai đoạn phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội. Một ví dụ minh hoạ: Hà Nội cách đây 10 năm tỷ lệ trẻ SDD là 40%, hiện nay tỷ lệ trẻ SDD chỉ khoảng 5% và có tới gần 10% trẻ có cân nặng cao hơn mức cần thiết (xu hướng bị béo phì). ở đây có thể thấy mức sống của dân Hà nội cách đây 10 năm gần như nông thôn hiện nay và nhìn dưới góc độ phát triển, trong một khoảng thời gian không xa, khi kinh tế nông thôn tốt hơn, vấn đề suy dinh dưỡng trẻ em bớt đi và có lẽ phải bắt đầu chú ý đến vấn đề thừa dinh dưỡng, bệnh cao huyết áp ở nông thôn. Có lẽ việc thay đổi chính sách hợp lý đối với khu vực đô thị cần đưa thêm giáo dục dinh dưỡng hợp lý cho trẻ em ngay từ bây giờ và vấn đề này có thể sẽ đặt ra cho khu vực nông thôn trong vòng 5 – 10 năm tới. Cũng tương tự như thế, vấn đề chăm sóc người cao tuổi ở thành phố cũng được đặt ra.

Nhược điểm thứ năm là: khi dự định thay đổi chính sách hay phương hướng hoạt động của một lĩnh vực, người ta dễ bỏ qua việc tác động dây chuyền của những thay đổi đó đối với những nhóm đối tượng khác nhau và các bên có liên quan. Vì vậy khi thực hiện một chủ trương mới, hay chính sách mới đã dẫn đến những phản ứng hoặc về phía cộng đồng,  hoặc về phía các nhà quản lý y tế, cơ sở y tế và có thể cả các cơ quan chính quyền, cơ quan Đảng. Ví dụ: Khi quỹ bảo hiểm y tế bị thâm hụt vì mệnh giá thấp, chi phí cao và người có thẻ lạm dụng thẻ bảo hiểm y tế, ngành bảo hiểm y tế muốn bảo tồn quỹ đã đề nghị Chính phủ thông qua quyết định  thu thêm 20% phí dịch vụ cho mỗi trường hợp ốm. Sau này ( 2005) quy định này lại bị bãi bỏ (và nguy cơ thâm hụt quỹ lại xuất hiện ? ).