Đại cương.
Đặc điểm:
Tổn thương thần kinh gặp trong thời bình cũng như trong chiến tranh, thời chiến vết thương phần mềm kèm theo thương tổn thần kinh dễ bỏ sót, tỷ lệ gặp 3-4% các VTTK.
Thời bình do những nguyên nhân như do dao đâm, tai nạn giao thông, tiêm truyền hoặc do các chèn ép mạn tính.
Điều trị các tổn thương thần kinh phụ thuộc nhiều điều kiện, trong đó chấn đoán đúng và sớm sẽ đưa lại nhiều thuận lợi cho người bệnh.
Cơ chế bệnh sinh:
Tổn thương là kết hợp của nhiều cơ chế như kéo căng, đè ép, thiếu máu, đứt dây thần kinh, lâm sàng có thể gặp nhiều hình ảnh khác nhau.
Khi một dây thần kinh bị cắt ngang sẽ diễn ra 2 quá trình thoái hoá và tái tạo.
Đầu ngoại vi diễn ra quá trình thoái hoá Waller, đầu ngoại vi bị lấp đầy máu cục thanh dịch, mang Myelin bị phá huỷ và hiện tượng đại thực bào mất khả năng dẫn truyền thần kinh. Quá trình này diễn ra sau 24 – 48h và kéo dài 3 tuần kết thúc. Đồng thời khi có hiện tượng thoái hoá trên thì cũng xuất hiện quá trình tái tạo. Các tế bào Schwann phát triển, chúng sắp xếp lại màng Myelin và tạo nên ống nội mô thần kinh (endoneurium) để chờ sợi trục từ trung tâm phát triển xuống.
Đầu trung tâm có hiện tượng thoái hoá ngược chiều, các sợi trục thần kinh, màng Myelin bị phá huỷ và thực bào, quá trình tân tạo diễn ra tế bào Schwann phát triển . Trong điều kiện thuận lợi, sợi thần kinh (axon) sẽ chui vào ống nội mô thần kinh của đầu ngoại vi và diễn ra tái tạo thần kinh ở đầu ngoại vi. Tốc độ phát triển của sợi trục 1mm/ ngày, quá trình này sẽ không thực hiện được nếu giữa 2 đầu dây có cục máu đông hoặc xơ sẹo.
Phân loại tổn thương thần kinh:
Có nhiều cách phân loại khác nhau. Cổ điển người ta vẫn sử dụng phân loại của Seddon và Sundedand. Để ứng dụng trong lâm sàng chúng tôi phân loại thành:
Chấn động dây thần kinh (Nerapraxia- mất dẫn truyền thần kinh):
Sợi dây thần kinh nguyên vẹn, không bị gián đoạn, không có tình trạng huỷ Myelin khi kiểm tra bằng máy hiển vi điện tử. Lâm sàng thấy liệt vận động, rối loạn cảm giác, kiểm tra điện thần kinh thấy dẫn truyền bình thường, sau một thời gian hồi phục hoàn toàn.
Dập dây thần kinh (Axonotmesis – đứt sợi trục thần kinh):
Dây thần kinh nguyên vẹn, nhưng một số bó sợi thần kinh bị đứt, sợi trục thần kinh bị gián đoạn, có biểu hiện thoái hoá, ống nội mô thần kinh (endoneurium và perineurium) còn. Lâm sàng biểu hiện có triệu chứng tổn thương dây thần kinh phụ thuộc vào mức độ tổn thương.
Chèn ép dây thần kinh:
Do nhiều nguyên nhân như máu tụ, mảnh kim khí, can xương,…thực chất vẫn là mất dẫn truyền dây thần kinh, từ những rối loạn chức năng nếu đè ép mạnh, kéo dài đưa đến những rối loạn thực thể. Chức năng thần kinh hồi phục nếu loại bỏ nguyên nhân chèn ép sớm.
Đứt dây thần kinh (Neurotmesis):
Là tổn thương thực thể về giải phẫu, rối loạn chức phận dây thần kinh nặng nề, tổn thương loại này đầu ngoại vi thường co lại, các chức phận tuỷ hồi phục rất kém.
Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng chung:
Rối loạn vận động: Liệt mềm các cơ do dây thần kinh chi phối, trường hợp do tổn thương không hoàn toàn có thể thấy bại nhóm cơ. Trong tổn thương dây thần kinh đưa đến bại yếu chi một phần.
Rối loạn cảm giác: Mất cảm giác trên da do dây đó chi phối trong tổn thương dây thần kinh hoàn toàn, nếu tổn thương không hoàn toàn chỉ giảm cảm giác. Ngược lại có thể gặp hiện tượng dị cảm.
Rối loạn thần kinh thực vật: Ngay sau khi bị tổn thương và thời gian sớm da có thể phù nề, tiếp theo da đàn hồi và nhão, cuối cùng là da teo. Dễ xuất hiện các vết loét lâu liền. Màu sắc da thường biến đổi có thể gặp da tím hoặc nhợt nhạt. Teo cơ sớm.
Triệu chứng tổn thương các dây:
Dây thần kinh quay (C7,C5, C6 và D1 tạo nên) :
Bàn tay rũ cổ cò.
Mất duỗi bàn tay (do cơ quay nhất).
Đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau, tách ngửa bàn tay, bàn tay liệt trôi.
Mất cảm giác mu bàn tay, liên đốt bàn 1 – 2.
Dây thần kinh Giữa:
Bàn tay khỉ (lòng bàn tay bẹt).
Mất động tác sấp bàn tay (cơ gan tay lớn, gan tay bé).
Mất động tác sấp bàn tay (cơ sấp tròn, sấp vuông).
Mất động tác gấp các ngón tay (cơ gấp chung nông, sâu ngón tay).
Mất động tác đối chiếu ngón cái.
Mất cảm giác do dây giữa chi phối.
Rối loạn thần kinh thực vật.
Dây thần kinh Trụ: Cơ trụ trước, 2 bó 4-5 cơ gấp chung sâu, cơ ô mô mút, cơ liên cốt, cơ giun 4-5, cơ khép ngón cái, bó trong cơ ngửa ngắn ngón cái.
Bàn tay vuốt trụ.
Mất khép và dạng các ngón( cơ liên cốt).
Khép ngón cái mất . Nghiệm pháp kẹp tờ giấy, gãi ngón út mặt bàn.
Rối loạn cảm giác dây trụ (một ngón rưỡi).
Dây thần kinh mác chung (dây hông kheo ngoài): Cơ chày trước, duỗi dài ngón cái, duỗi chung ngón chân, mác bên ngắn, mác bên dài.
Không xoay chân ra ngoài.
Không gấp được bàn chân về phía mu.
Mất duỗi ngón chân.
Mất cảm giác mu chân.
Rối loạn thần kinh thực vật (teo cơ cẳng chân bên ngoài).
Đi kiểu phạt cỏ.
Dây thần kinh Chày (dây hông khoeo trong): Cơ tam đầu, gấp dài và gấp chung ngón chân, gấp dài ngón cái, cơ chày sau, cơ khoeo, gân chân gày.
Không gấp được bàn chân về phía gan chân.
Không gấp được các ngón chân.
Không xoay được bàn chân vào trong.
Rối loạn cảm giác gan chân.
Rối loạn thần kinh thực vật (teo cơ cẳng chân sau, loét gót)
Đi kiểu nện gót.
Dây thần kinh hông to:
Liệt hoàn toàn cẳng chân và bàn chân, mất phản xạ gót.
Rối loạn cảm giác kiểu bít tất từ gối trở xuống.
Rối loạn dây thần kinh thực vật: teo cơ cẳng chân, màu sắc da thay đổi.
Các biến chứng:
Hội chứng bỏng buốt.
Đau giả (chi ma).
U dây thần kinh.
Chẩn đoán và điều trị:
Chẩn đoán:
Lâm sàng:
Cận lâm sàng:
Phản ứng thoái hoá điện: Kích thích dây thần kinh bằng dòng điện Ganvanic và dòng điện Faradic các cơ do dây thần kinh chi phối co lại.
Ghi điện cơ là ghi sự biến đổi ở các cơ để phân biệt liệt cơ do thần kinh hay do bệnh cơ.
Điều trị:
Nguyên tắc điều trị theo tuyến:
Cấp cứu đầu tiên (tuyến c, d):
Cầm máu, bất động.
Cố định tư thế.
Tuyến e:
Bổ xung cấp cứu.
Khám xét đánh giá có tổn thương thần kinh.
Xử trí vết thương phần mềm hết sức tránh tổn thương thần kinh.
Tuyến f:
Xác định tổn thương.
Không xử lý vết thương thần kinh ở tuyến f.
Trong xử lý vết thương phần mềm phát hiện tổn thương dây có thể khâu.
Tuyến chuyên khoa:
Khâu dây thần kinh dưới vi phẫu.
Ghép dây thần kinh.
Tài liệu tham khảo.
Bài giảng PTTK dành cho Đại học. Bộ môn BM9.
Bài giảng PTTK dành cho sau Đại học. Bộ môn BM9.
Phạm Gia Triệu, Chấn thương thần kinh, NXB Y học 1965.
Lê Xuân Trung, Chấn thương và U dây thần kinh ngoại vi.
Bệnh học ngoại thần kinh, ĐH Y dược TP. HCM 1997.
Bùi Quang Tuyển, Tổn thương thần kinh ngoại vi.
Phẫu thuật thần kinh (bài giảng sau ĐH) NXB Quân đội nhân dân 1995.
Handbook US 2009.
