Đại cương về chính sách y tế công cộng

Chính sách y tế là gì

“Chính sách y tế gồm những quá trình hành động tác động đến một loạt các cơ quan, tổ chức, các dịch vụ y tế và việc phân bổ kinh phí của hệ thống y tế. Tuy nhiên nó không chỉ dừng ở mức các dịch vụ y tế mà bao gồm cả các chủ trương đã được thực hiện hoặc dự kiến thực hiện bởi  các tổ chức Nhà nước, tư nhân, và tình nguyện nhằm tác động đến sức khỏe”. 

Cũng có thể nói: Chính sách y tế là các định hướng chiến lược chăm sóc sức khoẻ từ Trung ương đến địa phương nhằm đáp ứng nhu cầu đa dạng của các tầng lớp nhân dân một cách công bằng, hiệu quả nhất và đảm bảo cho sự phát triển. 

Chính sách y tế không chỉ là của riêng ngành y tế mà của toàn xã hội, trong đó các cơ sở y tế đóng vai trò chủ đạo và thực hiện cung cấp các dịch vụ y tế. Chính sách y tế là một bộ phận không tách rời của các chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước. Ví dụ: chính sách hỗ trợ người nghèo trong khám chữa bệnh (Quyết định 139 của Thủ tướng chính phủ) là một định hướng cho nền y tế công bằng hơn, do Chính phủ ban hành, các bộ ngành (Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Kế hoạch đầu tư và Bộ lao động thương binh & xã hội cùng chính quyền các cấp)  phối hợp thực hiện.

Có hai cấp độ chính sách khác nhau: Cấp vĩ mô, hay còn gọi là các chính sách mang tính thể chế (institutional policy) và Cấp kỹ thuật, hay còn gọi là các chính sách mang tính kỹ thuật (technical policy). Ví dụ: Hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2010 là một chính sách lớn của chính phủ và ngành y tế, thực hiện chính sách này không chỉ riêng ngành y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam mà còn là nhiệm vụ của các cấp chính quyền và bộ ngành khác. Đây là một chính sách vĩ mô. Trong khi đó, quyết định chính sách trong phòng chống sốt rét ở một địa phương, người ta có thể coi trọng việc diệt vector truyền bệnh bằng nằm màn, phu tồn lưu hoá chất diệt muỗi, khai quang bụi rậm, cống rãnh quanh nhà v.v… hay dùng thuốc uống phòng bệnh cho người đi rừng. Đây là các chính sách mang tính kỹ thuật, hay còn gọi là chiến lược. Bài này chỉ giới hạn trong các chính sách về mặt thể chế. Các chính sách về kỹ thuật sẽ học trong môn học về các chương trình mục tiêu quốc gia. 

Chính sách được đưa ra ở các cấp khác nhau, từ Trung ương đến địa phương. Từ các chủ chương lớn của Đảng và Nhà nước về công bằng và hiệu quả trong cung ứng các dịch vụ y tế, mỗi địa phương phải cụ thể hoá bằng các chính sách phù hợp với nhu cầu của cộng đồng, điều kiện kinh tế, xã hội và khả năng của hệ thống cung ứng dịch vụ y tế của tỉnh mình. Cùng là chính sách hỗ trợ người nghèo trong khám chữa bệnh, các tỉnh lại thực hiện không hoàn toàn giống nhau: cấp thẻ người nghèo, cấp thẻ bảo hiểm y tế, thực thanh thực chi hay hỗn hợp các biện pháp với nhau. Có tỉnh thực hiện ngay tại tuyến xã, có tỉnh chỉ thực hiện ở các bệnh viện từ huyện trở lên.

Khi đề xuất chính sách người ta đều mong muốn mang lại quyền lợi cho các nhóm nghèo, nhóm dân số dễ bị tổn thương (phụ nữ, trẻ em, người cao tuổi) song trong quá trình thực hiện chính sách do có những nguyên nhân khác quan và chủ quan các mục tiêu chính sách không thực hiện được hoặc chỉ thực hiện một phần, vì vậy cần phải phân tích đánh giá các chính sách để điều chỉnh giải pháp hay điều chỉnh mục tiêu kịp thời. Như vậy, chính sách vừa có tính thống nhất, vừa có tính linh hoạt, mềm dẻo. Chính sách không bất biến mà cần được điều chỉnh, thay đổi cho phù hợp với những thay đổi về nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng như khả năng tài chính của quốc gia và năng lực kinh tế của các tầng lớp nhân dân.

Hiện nay các tài liệu nước ngoài viết về chính sách y tế không ít, song mỗi nước có các đặc điểm khá riêng, nhiều khi không thể áp dụng chính sách cũng như cách làm chính sách của nước này cho một nước khác, cho dù kinh nghiệm của các nước đều có thể chia sẻ cho nhau. Tương tự như thế cho các tỉnh trong một nước, thậm chí ngay cả các kinh nghiệm vào thời gian trước đây có thể bị lạc hậu, nhất là khi các điều kiện kinh tế văn hoá, xã hội cũng như năng lực cung cấp dịch vụ y tế của hệ thống y tế công cũng như tư nhân đã thay đổi. 

Trong quá trình phát triển kinh tế xã hội, ngành y tế đóng một vai trò quan trọng  không chỉ là phòng bệnh, khám chữa bệnh, tăng cường sức khỏe, hồi phục chức năng và tư vấn sức khỏe mà còn góp phần xây dựng một xã hội công bằng, văn minh. Trong quá trình cải cách kinh tế theo cơ chế thị trường có định hướng XHCN một loạt các vấn đề mới nảy sinh như: 

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của các nhóm dân cư (theo các đặc điểm giới; tuổi; nông thôn- thành thị; giàu – nghèo; dân tộc; văn hoá; nghề nghiệp v.v…) khác nhau tới mức tạo nên sự cách biệt và dần dần sự cách biệt đó cũng gia tăng giữa nhóm giàu và nghèo, giữa nông thôn và thành thị, giữa miền núi và miền xuôi. Điều này dặt ra yêu cầu làm thế nào vừa phải đáp ứng với những yêu cầu CSSK với chất lượng khác nhau tuỳ theo khả năng chi trả của mỗi người, đồng thời phải giảm bớt sự cách biệt đó để mỗi người trong xã hội đều được CSSK gần như nhau hoặc ít ra cũng không tạo ra sự mất công bằng trong tiếp cận với các dịch vụ có chất lượng như nhau và chỉ phải trả phí theo khả năng tài chính của gia đình mình.

Các tiến bộ trong y sinh học tạo thêm các cơ hội nâng cao năng lực phòng bệnh và chữa bệnh, song cũng làm tăng chi phí y tế. Điều này đặt ra nhu cầu cho chúng ta phải đưa ra chiến lược phù hợp sao cho hiệu quả CSSK cao nhất mà chi phí tăng ít nhất.

Trong khi vừa phải chú ý đến việc nâng cao chất lượng của các dịch vụ y tế cơ bản ở tuyến cơ sở, vừa phải chú ý đến việc phát triển kỹ thuật cao để đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của các tầng lớp nhân dân và để không bị tụt hậu so với các nước trong khu vực và trên thế giới. Như vậy cần phải chú ý đến tuyến huyện và xã (tuyến cơ sở) và tuyến tỉnh và Trung ương, chú ý đến CSSK ban đầu và sử dụng các kỹ thuật cao trong phòng bệnh và chữa bệnh.

Chúng ta có một nền y học cổ truyền rất mạnh, song trong thời đại khoa học kỹ thuật phát triển mạnh mẽ như hiện nay cần phải định hướng lại sao cho vừa phải kế thừa nền y học cổ truyền, vừa phải ứng dụng và phát triển y sinh học hiện đại để hiện đại hoá các phương pháp chữa bệnh của y học cổ truyền.

Trong cơ chế thị trường lực lượng y dược tư nhân phát triển mạnh mẽ, song do bị thị trường chi phối (vì lợi nhuận) hệ thống này bên cạnh các ưu điểm (cung cấp các dịch vụ KCB theo yêu cầu đa dạng của cộng đồng) lại xuất hiện các xu thế lạm dụng kỹ thuật (xét nghiệm, thuốc) vì bị lợi nhuận chi phối. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để khai thác thế mạnh của y tế tư nhân trong việc đáp ứng nhu cầu CSSK của nhân dân, chia sẻ gánh nặng với hệ thống KCB vừa phải hạn chế mặt trái của hệ thống này.

Các bước xây dựng chính sách

Có bốn bước tiếp nối nhau trong quá trình xây dựng chính sách.

Khởi xướng các chính sách;

Soạn thảo chính sách;

Thực hiện các giải pháp chính sách; 

Đánh giá chính sách và điều chỉnh chính sách.

Khởi xướng chính sách

Những người ra quyết định chính sách (lãnh đạo ngành y tế, lãnh đạo Đảng chính quyền ở Trung ương và địa phương) khởi xướng một chính sách dựa trên quá trình xác định những vấn đề tồn tại trong CSSK cộng đồng hoặc những yếu kém trong khi thực hiện những chủ trương chính sách lớn về y tế, từ đây đặt ra các mục tiêu để khắc phục vấn đề đó. Ví dụ: Tình hình tăng chi phí y tế vượt quá mức tăng trưởng kinh tế nhiều lần, tình trạng người nhiễm HIV tăng nhanh trong khi đầu tư cho lĩnh vực này đã được tập trung rất cao hoặc, tỷ lệ người nghèo chưa đến được bệnh viện để nhận dịch vụ KCB không mất tiền còn quá thấp hoặc ngược lại tình trạng các bệnh viện quá tải trong khi tăng tỷ lệ dân số có bảo hiểm y tế v.v… Các vấn đề trên cần giải quyết thông qua những chính sách và chiến lược, mục đích cụ thể.

Soạn thảo chính sách

Dựa trên các mục đích và các định hướng chiến lược được cấp ra chính sách đặt ra, những chuyên gia xây dựng chính sách bao gồm các nhà khoa học, những nhà quản lý, những người chủ chốt tham gia thực thi chính sách cùng ngồi lại với nhau để đưa ra các mục tiêu cụ thể hơn, các giải pháp lớn, xác định các cơ sở lý luận và thực tiễn, các điều kiện về nguồn lực để đạt được các mục tiêu chính sách. Ví dụ: để đạt được mục tiêu công bằng trong khám chữa bệnh, các chuyên gia xây dựng chính sách đề xuất các giải pháp như sau:

Cấp thẻ người nghèo cho các gia đình có thu nhập dưới mức nghèo của Bộ Lao động và Thương binh Xã hội quy định. 

Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho các thành viên trong các hộ nghèo để họ có thể đến KCB ở bất cứ cơ sở KCB nào của Nhà nước.

Thực hiện thực thanh thực chi (chi hết bao nhiêu cho người bệnh, Nhà nước cấp bù lại bấy nhiêu cho bệnh viện).

Các giải pháp trên lại yêu cầu các giải pháp cụ thể hơn với các nguồn lực được tính toán và phân bổ tương ứng. Các quy định về hành chính cũng được đề xuất và được các bộ ngành ở cấp Trung ương ban hành và cấp địa phương cụ thể hoá trong hoạt động.

Thực hiện các giải pháp chính sách

Việc triển khai chính sách tại các địa phương, không chỉ là việc tổ chức thực hiện các chính sách, lên kế hoạch hàng năm mà còn chỉ đạo các tuyến, các đơn vị thực hiện, trong đó có theo dõi và giám sát quá trình thực thi nhằm đạt được tiến độ cũng như đúng yêu cầu chất lượng.

Đánh giá và điều chỉnh chính sách

Chính sách sau khi thực hiện cần được đánh giá, qua đó xem xét các mục tiêu có đạt được hay không, có những tiến bộ nào, nguyên nhân thất bại và thành công là gì, chính sách có cần phải điều chỉnh không, điều chỉnh gì và ở cấp thực thi nào hay cấp ra chính sách. Có thể sau một thời gian thực hiện cần ra đời một chính sách mới, phù hợp hơn. v.v…

Những yếu tố cơ bản quyết định tới chính sách y tế

Chính sách y tế có thể ở tầm vĩ mô cho cả nước như bản “Định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trong thời gian từ nay tới năm 2000 và 2020 ” (Nghị quyết 37/CP ngày 20/6/1996 của Thủ tướng chính phủ), hay cũng có thể theo từng vùng như trong “ Chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên trong thời gian 1997 – 2000 và 2020” (Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 13/2/1997). Để triển khai các bản chính sách này, tại mỗi địa phương (thông thường là cấp tỉnh) Sở Y tế làm tham mưu cho UBND tỉnh để đưa ra các thông tư hướng dẫn hoạt động y tế cho địa phương mình. Như vậy, việc triển khai chính sách quốc gia thành chính sách địa phương là quá trình cụ thể hoá bản chính sách y tế để đi từ chính sách thành hành động cụ thể. Dù bản chính sách được xây dựng ở cấp nào thì yếu tố quyết định tới sự hình thành bản chính sách cũng rất giống nhau.

Nhìn vào sơ đồ dưới đây cho thấy có rất nhiều yếu tố cần phải xem xét khi xác định mục tiêu của một bản chính sách y tế.

Mục tiêu của một bản chính sách y tế không thể chỉ coi trọng việc giải quyết các vấn đề sức khỏe một cách công bằng và có hiệu quả mà bỏ qua hoặc coi nhẹ các yếu tố khác nhằm làm cho bản chính sách hoà hợp với chiến lược phát triển KT-VH-XH, với nền tảng chính trị, triết học qua các quan điểm của Đảng, luật pháp của Nhà nước và nhất là khả năng đảm bảo, duy trì các nguồn lực và khả năng của mạng lưới y tế.

Các vấn đề sức khỏe

Tại mỗi quốc gia, mỗi địa phương, trong những thời gian khác nhau có những vấn đề sức khỏe tồn tại ở các mức trầm trọng khác nhau. Trong đó có những vấn đề từ lịch sử và còn kéo dài nhiều năm tới hàng thập kỷ mà việc giải quyết nó gắn chặt với quá trình phát triển KT-VH-XH. Chính sách y tế đặt ra mục tiêu cho mình không phải là giải quyết hoàn toàn vấn đề đó trong một thời gian ngắn mà giảm nhẹ hoặc bảo vệ những đối tượng có nguy cơ cao, đối tượng nghèo, gia đình chính sách.

Để nhận biết vấn đề sức khỏe cần dựa vào gánh nặng bệnh tật trong đó có các số liệu từ thống kê y tế, trong đó chú ý tới 10 bệnh mắc với tỷ lệ cao nhất, 10 nguyên nhân gây chết cao nhất, tới các bệnh dịch địa phương. Các vấn đề sức khỏe cũng còn dựa trên những dự báo về tình hình sức khỏe- bệnh tật trong cộng đồng (vì chính sách y tế nhằm giải quyết những vấn đề sức khỏe trong tương lai gần) và phân tích vấn đề sức khỏe theo 3 nhóm bệnh:

Các bệnh truyền nhiễm, tai biến sản khoa, chết chu sinh và suy dinh dưỡng;

Các bệnh không truyền nhiễm;

Các loại chấn thương, tai nạn;

Hình 13.1. Sơ đồ các yếu tố liên quan đến quá trình xây dựng chính sách y tế.

Các vấn đề cung cấp dịch vụ y tế

Thực chất đây là khả năng hiện tại và trong tương lai của mạng lưới y tế để giải quyết các vấn đề sức khoẻ. Bản chính sách cũng đề cập đến các mục tiêu khắc phục những vấn đề trong hệ thống cung ứng các dịch vụ y tế, kể cả tư nhân.

Nguồn lực y tế

Nguồn lực ở đây bao gồm nhân lực, kinh phí (đầu tư y tế quốc gia và địa phương), cơ sở vật chất (bao gồm cả thuốc) trong thời gian hiện tại và trong tương lai. 

Nguồn nhân lực y tế không chỉ ở số lượng mà ở cả trình độ, khả năng điều động nhân lực. ở nước ta số lượng cán Bộ Y tế trên dân số khá cao so với những nước có thu nhập hơn ta vài lần. Tuy nhiên, trình độ còn hạn chế, ít được đào tạo liên tục và điều kiện làm việc còn thiếu thốn. Mặt khác lại phân bố không hợp lý do chế độ đãi ngộ chưa thoả đáng và mức sống chênh lệch giữa các vùng. Nói đến nguồn nhân lực cần phải coi hệ thống y dược tư nhân cũng là một thành tố quan trọng. Hiện nay, bắt đầu xuất hiện tình trạng “chảy máu chất xám”, trong đó thể hiện rất rõ trong ngành dược, các dược sỹ đại học sau khi ra trường có xu hướng muốn làm việc cho các cơ sở tư nhân nhiều hơn, dẫn tới tình trạng thiếu dược sỹ trầm trọng ở một số tỉnh, đặc biệt là tỉnh có nền kinh tế khó khăn. Sự cân đối giữa các loại hình cán Bộ Y tế cũng đang gia tăng trong khu vực y tế công, trong đó tỷ số điều dưỡng trên bác sỹ chỉ mới bằng 1,7 và dược sỹ trên bác sỹ dưới 1/5 nghĩa là đang mất cân đối rất rõ. điều này cũng gặp ở nhiều nước có nền kinh tế chậm phát triển. Dưới góc độ công bằng, phân bố nhân lực y tế (cả về số lượng và chất lượng) phải giảm thiểu tối đa sự chênh lệch giữa các khu vực có sự chênh lệch về thu nhập cũng như giữa nông thôn và thành thị, giữa vùng núi và miền xuôi.

Về nguồn lực tài chính, do vùng nghèo có khả năng thu phí thấp, ngân sách y tế chủ yếu từ Nhà nước vì vậy bình quân chi phí y tế trên đầu dân thấp hơn  so với bình quân chung cả nước, vì vậy Nhà nước đã ưu tiên đầu tư cho  vùng nghèo bằng cách tăng mức đầu tư ngân sách trên đầu người cao hơn hẳn (tối đa đến 1,7 lần), tuy nhiên mức này vẫn chưa đủ xóa đi sự cách biệt. Ví dụ: Bình quân chi cho một giường bệnh tuyến tỉnh ở thành phố lớn lên tới trên 100 triệu đồng trong khi đó nhiều tỉnh chỉ đạt 40 đến 50 triệu đồng. Để đảm bảo đầu tư có hiệu quả, cân đối mức đầu tư cho các lĩnh vực khác nhau là hết sức quan trọng.

Tính công bằng thể hiện trong một bản chính sách: Bao gồm công bằng trong cung cấp các dịch vụ y tế (cung cấp dịch vụ mà người dân cần) và công bằng trong phân bổ các nguồn lực y tế.

Tính hiệu quả thể hiện trong một bản chính sách: Hiệu quả về kỹ thuật, hiệu quả về đầu tư và hiệu quả về chi phí. 

Hiện trạng kinh tế-văn hóa-x∙ hội

Đây là yếu tố rất quan trọng tác động tới quá trình phát triển ngành y tế và quá trình sử dụng các cơ sở y tế của Nhà nước.

Đặc điểm địa lý, dân cư

Đặc điểm địa lý khí hậu quyết định tới việc bố trí mạng lưới y tế sao cho dễ tiếp cận với người dân. Đồng thời liên quan tới tình hình sức khỏe, bệnh tật của một địa phương.

Chính sách và các chương trình phát triển tổng thể kt-vh-xh

Các chính sách kinh tế, xã hội của một đất nước tác động mạnh mẽ tới chính sách y tế. Không dựa trên chính sách này, chính sách y tế sẽ không thể khả thi, cũng như không thể đáp ứng nhu cầu phát triển xã hội (đầu tư cho y tế là đầu tư cho phát triển).

Luật pháp và các quy chế hành chính hiện hành

Luật pháp và các quy định hành chính là những cơ sở pháp lý cho việc đề ra chính sách y tế. Càng dựa vào luật pháp bao nhiêu, khả năng thực thi chính sách càng nhiều bấy nhiêu. Nhà nước ta đã ra các luật bảo vệ và CSSK, luật môi trường, luật lao động, luật bảo vệ phụ nữ, trẻ em… Cần nghiên cứu kỹ các bộ luật này trước khi quyết định một bản chính sách.

Nền tảng chính trị, triết học và các chủ trương nghị quyết của đảng, các thông tư, chỉ thị của chính phủ về công tác y tế

Những phương châm lớn của Đảng về đảm bảo công bằng xã hội, về phát triển KT-VH-XH, về chính sách dân vận của Đảng, về 5 quan điểm cơ bản của Đảng trong phát triển y tế là cơ sở để huy động phối hợp mọi ngành, mọi nguồn lực cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Chính sách y tế có tính kế thừa những ưu điểm của chính sách trước đó. Chính sách với nội dung chủ yếu là những cam kết của Nhà nước đảm bảo cung cấp các nguồn lực một cách công bằng, hiệu quả, có chất lượng và huy động toàn thể xã hội, các ngành khác có liên quan tham gia CSSK, chính sách cũng đề cập tới những giải pháp ở tầm vĩ mô đối với ngành y tế để sử dụng tối ưu các nguồn lực mà Nhà nước cung cấp nhằm đạt tới mục tiêu. Tuy nhiên chính sách không bất biến mà luôn được điều chỉnh ngay từ trong quá trình thực thi, luôn cần nhận được các thông tin phản hồi từ cộng đồng và kết quả đánh giá các thành quả mang lại.

Xác định những mục tiêu cơ bản của bản chính sách

Dựa trên những vấn đề sức khỏe hiện tại, dự báo trong tương lai và phân tích tình hình có tính đến tất cả các yếu tố đã nêu ở trên để đưa ra mục tiêu cơ bản của bản chính sách. Trong đó cần chú ý tới tính hợp pháp, tính khả thi, tính hiệu quả, sự ủng hộ cộng đồng và dựa vào 5 quan điểm cơ bản của Đảng về phát triển sự nghiệp y tế.

Mục tiêu cơ bản của bản chính sách y tế cho dù đã được soạn thảo do các chuyên gia phân tích chính sách, những người có thẩm quyền ra quyết định trong ngành y tế, cũng rất cần (và gần như bắt buộc) phải đưa ra lấy ý kiến rộng rãi qua các chương trình nghị sự với các địa phương, người lãnh đạo cộng đồng, người xây dựng chính sách đầu tư và phát triển, cũng như những người sẽ thực thi bản chính sách này ở các cấp.

Mục tiêu tổng quát của một bản chính sách hay một thông tư, chỉ thị của ngành y tế đều nhằm vào việc tăng cường hiệu quả của hệ thống cung ứng dịch vụ y tế và đảm bảo công bằng, sao cho những cộng đồng nghèo, chậm phát triển nhận được sự ưu tiên nhiều nhất.

Mục tiêu cụ thể của bản chính sách phải được nêu rõ ràng, có thể đo lường, ước lượng được sự tiến bộ sau một khoảng thời gian. Ví dụ: Giảm tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi từ 64‰ xuống còn 40‰ sau 5 năm (không thể nói: cố gắng/ phấn đấu giảm tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi… ).

Sở dĩ ở địa phương A đặt ra mục tiêu trên vì với tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi trong quá khứ và hiện tại là rất cao, song đã có chiều hướng giảm xuống cùng với quá trình phát triển kinh tế và đời sống văn hoá đang trở nên tốt hơn. Người đặt ra mục tiêu đã nhìn thấy cả khả năng của ngành y tế trong CSSK trẻ em và cả mối liên quan giữa các chỉ số phát triển kinh tế với tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi trong các năm qua. Về chủ trương, phù hợp với đường lối của Đảng. Về mặt pháp lý đã dựa trên Luật bảo vệ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em… Như vậy, khi đặt mục tiêu đã chú trọng tới tình hình, tính khả thi, có khả năng duy trì tới tính hợp pháp và theo đúng đường lối Đảng và Nhà nước thì khả năng sẽ nhận được sự ủng hộ của cộng đồng.

Về cách hành văn không nên dùng từ có tính giả định hoặc có chữ “sẽ”, “nên”. Ví dụ: Không nên nói “chính quyền địa phương sẽ đóng vai trò…” mà là nói: “chính quyền địa phương đóng vai trò… ” mỗi câu trong bản chính sách thường để ở thể khẳng định.

Đề xuất chiến lược (giải pháp) thực hiện các mục tiêu

Khi đề xuất các giải pháp cần dựa trên khả năng đảm bảo các nguồn lực. Không có sự cam kết đảm bảo các nguồn lực từ phía Nhà nước hoặc/ và từ cộng đồng thì bất cứ giải pháp nào đặt ra cũng sẽ khó hoặc không thực hiện được.

Những giải pháp có thể ở tầm vĩ mô để bao quát toàn bộ các lĩnh vực, song cũng cần có những giải pháp ở mức vi mô để giải quyết từng vấn đề rất cụ thể của một lĩnh vực, một địa phương và trong một thời gian xác định. Ví dụ: ở tầm vĩ mô người ta đưa ra giải pháp đảm bảo lương cho cán Bộ Y tế xã nhằm củng cố nguồn nhân lực (qua quyết định 58/TTg), song do đặc điểm địa lý, kinh tế khác nhau giữa các vùng, chế độ lương ở miền núi phải cao hơn ở miền xuôi để tăng tính hấp dẫn cán bộ lên làm việc ở vùng khó khăn. Thêm vào đó, mỗi tỉnh lại có cách vận dụng Quyết định này không hoàn toàn giống nhau để đảm bảo trả lương công bằng cho cán Bộ Y tế.

Việc đề xuất chiến lược y tế có thể dựa trên những quan điểm khác nhau. 

Quan điểm đặt yếu tố hiệu quả lên trên nghĩa là bằng mọi cách để có chi phí thấp nhất nhưng lại cải thiện được tình trạng sức khỏe cao nhất (hiệu quả trong chi phí). Chi phí hợp lý nhất để không lãng phí nguồn lực (hiệu quả về kỹ thuật) và sử dụng hợp lý nhất các nguồn lực y tế vẫn bị hạn chế để mang lại lợi ích nhiều nhất (hiệu quả trong đầu tư, phân bổ nguồn lực). Cần lưu ý rằng, không bao giờ coi hiệu quả là yếu tố quyết định đầu tư,vì dịch vụ y tế rất đặc biệt, không phải là hàng hoá, không có mua bán, mà điều quan trọng là tìm giải pháp nào để đạt được mục tiêu công bằng với hiệu quả cao nhất. Về quan điểm này, Ngân hàng thế giới là cơ quan chủ xướng, đề xuất hai tổ hợp dịch vụ.

Tổ hợp dịch vụ y tế công cộng: Gồm tiêm chủng mở rộng, chăm sóc sức khỏe học đường (tẩy giun, dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe), tăng cường kiến thức của cộng đồng về dân số KHHGĐ, tự chữa bệnh hay chỉ dẫn tới nơi khám chữa bệnh và khống chế các bệnh truyền nhiễm, các chương trình chống hút thuốc lá, uống rượu và nghiện hút, khống chế các bệnh hoa liễu, AIDS.

Tổ hợp lâm sàng gồm: Chăm sóc thai sản, KHHGĐ, quản lý trẻ ốm, điều trị bệnh lao và quản lý các trường hợp bị bệnh lây qua đường tình dục.

Cũng nhờ chú trọng tới 2 tổ hợp các dịch vụ trên mà sức khỏe của nhóm dân nghèo cũng được chăm sóc tốt hơn (vì đó là bệnh, các vấn đề gắn liền với nghèo đói). Tuy nhiên ở mỗi nước cần xác định cho mình những chăm sóc thiết yếu phù hợp với nhu cầu cụ thể trong các thời điểm và địa phương khác nhau. 

Quan điểm đặt mục tiêu công bằng lên trên hết: Nghĩa là chú trọng, dành ưu tiên cao cho các đối tượng nghèo, vùng nghèo, vùng khó khăn chậm phát triển KT-VH-XH… Nghĩa là cung cấp những dịch vụ y tế mà những người nghèo cần nhưng khó tiếp cận với mức bao cấp cao nhất mà Nhà nước có thể chi trả được. Đây cũng chính là mục tiêu của CNXH. Ví dụ: Nếu ưu tiên đầu tư cho y tế miền núi, vùng khó khăn nơi có ít dân và mật độ thưa hơn thì sẽ phải giảm bớt kinh phí phân bổ cho vùng đồng bằng, đô thị nơi đông dân hơn. Trong khi đó, cùng một dịch vụ kỹ thuật, ở miền núi sẽ có chi phí cao hơn. Về tổng thể, giảm tỷ lệ mắc hoặc/ và chết ở miền núi sẽ tốn kém hơn so với đồng bằng với cùng mức đầu tư trên một đầu người, nhưng vẫn phải đảm bảo cung cấp các dịch vụ đó.

Quan điểm coi trọng giải pháp vĩ mô, giải pháp tối ưu dựa trên mục tiêu chủ quan, kinh nghiệm và áp đặt mệnh lệnh. Quan điểm này cần phải phê phán.

Quan điểm coi trọng giải pháp vi mô, bổ sung từng bước, hoàn thiện dần các giải pháp đã có trước đó. Vừa làm chính sách, vừa sửa đổi để dò tìm ra các chính sách và giải pháp mới mà không gây nên xáo trộn hoặc tạo ra các bước nhảy vọt.

Quan điểm hỗn hợp vừa coi trọng giải pháp vĩ mô, vừa coi trọng giải pháp vi

mô. Quan điểm này phần nào phù hợp hơn với hoàn cảnh nước ta, nhất là khi sự biến chuyển về kinh tế đang diễn ra rất nhanh. Chính sách phải vừa đảm bảo quan điểm cơ bản, tư tưởng chỉ đạo của Đảng, vừa phải linh hoạt ứng phó với tình hình biến đổi trong từng giai đoạn thời gian, hoặc sự khác biệt giữa các vùng địa lý kinh tế khác nhau.

Cho dù dựa trên quan điểm nào, việc ưu tiên bảo vệ sức khoẻ cho những tầng lớp dân cư nghèo, nhóm dễ bị tổn thương khác nhau (phụ nữ, trẻ em, người già) luôn được coi là cái đích tối cao cho một đường lối y tế.