Đại cương.
Định nghĩa: TVĐĐ là sự dịch chuyển hoặc bành trướng của đĩa gian đốt sống ra khỏi vị trí bình thường ban đầu (có thể ra phía trước, phía sau, phía hai bên hoặc xâm lấn vào thân đốt sống.) gây nên những triệu chứng lâm sàng của cột sống và triệu chứng thần kinh (đau đớn).
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một thể của bệnh lý thoái hoá đĩa đệm, nằm trong bệnh chung của chứng hư xương sụn (Osteochondrose). Bệnh này gặp ở nhiều lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi lao đông.
Khi nghiên cứu về cột sống, Osna, Scarletti, Fuman và một số tác giả khác chia cột sống thành những đơn vị cột sống (Spinal-segment) . Đơn vị cột sống là một đơn vị cấu trúc chức năng cột sống, bao gồm:
Hai thân đốt sống trên, dưới và cung sau, gai sống.
Một đĩa đệm với chức năng giảm xóc.
Các thành phần trong ống sống tương ứng như: Mạch máu, thần kinh
Hệ dây chằng xung quanh mặt trong và mặt ngoài gồm: dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai.
Cấu trúc giải phẫu của đoạn cột sống thắt lưng- cùng (TL- C) có những đặc thù riêng:
Đĩa đệm vùng thắt lưng- cùng to nhất, chiều cao của đĩa đệm là 9-10mm ( ngực 4mm, cổ: 3mm). Đĩa đệm có hình thang theo chiều cắt ngang đĩa đệm, đỉnh quay ra phía sau, đáy hình thang quay ra phía trước.
Nhân nhày (Nucleus Pulpous) nằm ở 1/3 sau của đĩa đệm. Bình thường nhờ khả năng chuyển dịch năng động vốn có của nhân nhày và tính đàn hồi của vòng sợi nên đĩa đệm thực hiện được chức năng sinh lý của nó là một đệm sinh học, có sức chịu đựng trọng tải động và tĩnh của cột sống. Khi đĩa đệm thoái hoá, vòng sợi rạn nứt, mất tính đàn hồi, nhân nhầy dễ dàng thoát ra khỏi giới hạn sinh lý bình thường đè ép vầo các thành phần khác của đơn vị cột sống như: mạch máu, thần kinh, màng tuỷ.
Phân loại thoát vị đĩa đệm.
Có nhiều cách phân loại, tuỳ theo từng tác giả.
Phân loại theo hình thái giải phẫu nhân nhầy đĩa đệm ( theo arsenni 1975):
TVĐĐ giản đơn: nhân nhày chui qua lỗ rách của bao xơ đè ép vào rễ thần kinh và mạch máu.
TVĐĐ thể giả u: Nhân nhày thoát hẳn ra ngoài to như một u đè ép vào rễ thần kinh, lâm sàng có thể có hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn hoặc hội chứng đuôi ngựa không hoàn toàn. Xét nghiệm dịch não tuỷ thấy tăng nồng độ Albumin, tế bào bình thường hay là tăng ít( hiện tương phân ly Albumin tế bào).
TVĐĐ lạc chỗ: nhân nhày di chuyển chỗ khác, kích thích vào rễ thần kinh.
Phân loại theo vị trí tương quan với thân đốt sống:
TVĐĐ ra sau vào sau ống sống: TVĐĐ trung tâm, TVĐĐ lệch bên, TVĐĐ cạnh trung tâm.
TVĐĐ xuyên màng cứng.
TVĐĐ vào trong thân đốt sống (TVĐĐ Schmorl).
TVĐĐ ra trước thân đốt sống.
Phân loại theo bệnh lý hư đĩa đệm (phân loại theo thời kỳ của arseni):
Thời kỳ 1: Thời kỳ mở đầu, đau khu trú vùng thắt lưng. Chụp đĩa đệm có hình rạn nhẹ của bao xơ. Điều trị nội khoa có kết quả.
Thời kỳ 2: Đau vẫn đau khu trú vùng thắt lưng nhưng tái phát, kéo dài hơn. Chụp đĩa đệm thấy hình rạn nứt bao xơ lớn hơn. Điều trị nội khoa sẽ có kết quả tốt.
Thời kỳ 3: Đau thắt lưng tái phát nhiều lần mãn tính, lan theo các rễ của dây thần kinh hông to. Được chia thành 3 giai đoạn: 3a,3b,3c. Trong đó giai đoạn 3a điều trị nội khoa còn có kết quả, giai đoạn 3b,3c chủ yếu điều trị bằng phẫu thuật.
Thời kỳ 4: Biểu hiện thoái hoá cột sống đĩa đệm ở nhiều nơi. Điều trị nội khoa và ngoại khoa cũng kém kết quả.
Các phương pháp chẩn đoán tvđđ.
Chẩn đoán lâm sàng:
Có yếu tố khởi phát.
Hội chứng cột sống.
Đau cột sống:
Đau âm ỉ hoặc cấp tính.
Đau tăng khi ho hắt hơi.
Đau có thể khu trú
Co cứng cơ cạnh sống.
Vẹo cột sống.
Cử động cột sống thắt lưng hạn chế (dấu hiệu Shober).
Ấn điểm cột sống đau.
Hội chứng rễ.
Đau theo rễ:
Đau dọc thần kinh hông to.
Dị cảm ở bắp chân, tầng sinh môn.
Rối loạn vận động.
Rối loạn phản xạ.
Rối loạn cảm giác.
Rối loạn dinh dưỡng
Các nghiệm pháp Lasegue, Valleix.
Theo saporta:
Có yếu tố chấn thương.
Đau rễ thần kinh tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
Có tư thế chống đau.
Có dấu hiệu gãy góc cột sống.
Có dấu hiệu chuông bấm.
Dấu hiệu Lasegue (+)
Chẩn đoán xác định khi có 4/6 triệu chứng.
Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng:
Chụp phim X quang qui ước: Thường có tam chứng Barr (lệch vẹo cột sống, hẹp khe khớp đĩa đệm và mất đường cong sinh lý cột sống).
Chụp bao rễ thần kinh( sacco- radiculorapha):
Trên phim bao rễ thần kinh có thể thấy:
Hình cụt rễ.
Hình lẹm cột thuốc.
Hình đồng hồ cát.
Hình lồi đĩa đệm .
Hình cắt cột thuốc hoàn toàn.
Chụp đĩa đệm phản quang( Discography)
Ưu điểm:
Chẩn đoán chính xác các giai đoạn bệnh lý đĩa đệm.
Phát hiện được những thể hiếm gặp của đĩa đệm
Nhược điểm:
Kỹ thuật khó tiến hành.
Có thể gây vỡ đĩa đệm khi bơm thuốc.
Nhiễm khuẩn đĩa đệm.
Tổn thương mạch máu, thần kinh.
Có thể làm bệnh nhân đau đớn hoặc gãy kim khi tiến hành thủ thuật.
Các phương pháp khác:
CT-Scan và MRI cho chuẩn đoán chính xác thoát vị đĩa đệm.
Điều trị thoát vị đĩa đệm.
Nội khoa:
Bất động
Kéo dãn cột sống
Thuốc: Giảm đau chống viêm, giãn cơ, sinh tố B liều cao, ân thần.
Vật lý trị liệu, các bài thuốc y học cổ truyền, châm cứu kết hợp.
Thể dục liệu pháp.
Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định mổ:
Nhóm phẫu thuật cấp cứu.
TVĐĐ cấp tính gây liệt cơ.
TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa.
Nhóm phẫu thuật sớm:
Thể đau quá mức.
TVĐĐ gây thiếu sót vận động.
Nhóm thoát vị đĩa đệm thông thường: Phẫu thuật từ giai đoạn 3b trở đI (theo Arseni). Hầu hết các tác giả trên thế giới đều lựa chọn chọn đường mổ phía sau, cắt một phần cung sau để lấy bỏ đĩa đệm.
Kết luận:
Thoát vị đĩa đệm là một thể bệnh lý thoái hoá đĩa đệm, nằm trong bệnh cảnh chung của chứng hư xương sụn. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động, biểu hiện chủ yếu trên lâm sàng bằng hội chứng thắt lưng- hông.
Chẩn đoán cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng- cùng chủ yếu dựa vào: chụp bao rễ thần kinh, chụp đĩa đệm cản quang Trong CT-scan và nhất là MRI là những phương pháp cho chẩn đoán xác định.
Tài liệu tham khảo.
Bài giảng PTTK dành cho Đại học. Bộ môn BM9.
Bài giảng PTTK dành cho sau Đại học. Bộ môn BM9.
Handbook US 2009.
