Tiêu đề của chủ sở hữu trang thiết bị y tế (tên, địa chỉ): ………..
Ngày….tháng…..năm 20…
GIẤY XÁC NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN BẢO HÀNH
Tên: ………………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ…………………………………………………………………………………………………..
với tư cách là chủ sở hữu trang thiết bị xác nhận cơ sở có tên dưới đây đủ điều kiện bảo hành trang thiết bị y tế của ………1………..:
|
Tên trang thiết bị y tế |
Tên cơ sở bảo hành |
Mã số thuế |
Địa chỉ |
Điện thoại cố định |
Điện thoại di động |
|
….. |
Cơ sở 1 |
|
|
|
|
|
Cơ sở 2 |
|
|
|
|
|
|
….. |
Cơ sở 1 |
|
|
|
|
|
Cơ sở 2 |
|
|
|
|
|
|
Cơ sở 3 |
|
|
|
|
|
|
….. |
….. |
|
|
|
|
|
|
Người đại diện hợp pháp của Chủ sở hữu |
_______________
1 Ghi đầy đủ tên của chủ sở hữu trang thiết bị y tế
