Đại cương
Lọc máu là sự trao đổi qua màng bán thấm các chất hòa tan trong máu người bệnh suy thận cấp hoặc ngộ độc với dịch lọc thận có thành phần điện giải gần giống với thành phần huyết tương.
Lọc máu cấp cửu phải được tiến hành khẩn trương, đôi khi được thực hiện ngay lập tức song song với chẩn đoán nguyên nhân nhằm:
Thay thế tạm thời chức năng thận bị suy giảm đột ngột.
Điều chỉnh hay dự phòng các biểu hiện của hội chứng ure máu cao.
Đảm bảo duy trì huyết động cho tới giai đoạn hồi phục chức năng thận.
Chỉ định
Suy thận cấp
Nồng độ ure máu vượt quá 30mmol/l, kèm theo tăng kali máu.
Quá tải muối-nước nặng.
Rối loạn chuyển hóa acid-base nặng. Hội chứng gan thận.
Các trường hợp ngộ độc thuốc Thuốc ngủ (barbiturat)…
Suy thận mạn
Đợt cấp của suy thận mạn.
Suy thận mạn giai đoạn cuối diễn biến đột ngột nên chưa kịp chỉ định nối thông động-tĩnh mạch. Các buổi lọc máu đầu tiên phải sử dụng đường vào mạch máu tạm thời.
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối. Cần cân nhắc thận trọng trong các trường hợp:
Xuất huyết não.
Rối loạn huyết động, nhất là khi huyết áp quá thấp.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa được đào tạo về kỹ thuật.
Phương tiện
Máy thận nhân tạo.
Dịch lọc thận.
Hệ thống xử lý nước.
Các vật liệu tiêu hao: quả lọc thận, dây máu, kim chọc F.A.V, ống thông tĩnh mạch đùi hay ống thông Canaud.
Các loại thuốc chống đông máu: heparin hay các loại heparin có trọng lượng phân tử thấp.
Người bệnh và người nhà người bệnh
Được giải thích về bệnh và kỹ thuật lọc máu.
Hồ sơ bệnh án
Theo quy định.
Các bước tiến hành
Đường vào mạch máu
Đường tĩnh mạch đùi: đặt catheter theo kỹ thuật seldinger.
Ưu điểm:
Dễ thực hiện, rất phù hợp với lọc máu cấp cứu.
Đảm bảo lưu lượng máu tốt.
Tai biến thường gặp:
Tụ máu do chọc nhầm vào động mạch đùi.
Gây thông động – tĩnh mạch đùi.
Không lưu catheter được lâu ngày vì dễ bị tắc mạch và nhất là nhiễm khuẩn.
Đường tĩnh mạch dưới đòn
Ưu điểm:
Cố định catheter tốt.
Chăm sóc, theo dõi tại chỗ đặt catheter dễ dàng.
Tai biến thường gặp:
Đôi khi gây các tai biến nặng: tràn khí, tràn máu màng phổi.
Tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưới đòn gây nên hội chứng cánh tay to làm ảnh hưởng chức năng vận động và thẩm mỹ.
Nhiễm khuẩn.
Đường tĩnh mạch cảnh trong
Ưu điểm:
Ít tai biến khi đặt catheter.
Ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp tĩnh mạch.
Tai biến: nhiễm khuẩn.
Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
Bước 1: Lắp bộ lọc thận.
Bước 2: Đuổi hơi.
Bước 3: Kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.
Bước 4: Lắp người bệnh với vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, theo thứ tự:
Bơm heparin liều tấn công.
Đặt heparin duy trì nếu sử dụng phương pháp liên tục.
Đặt bơm máu với tốc độ 100 ml/phút.
Khi máu đến bầu tĩnh mạch, nối dây tĩnh mạch với kim FAV tĩnh mạch.
Kiểm tra và điều chỉnh các thông số: tốc độ máu, hệ số siêu lọc, thời gian lọc máu…
Theo dõi trong buổi lọc máu
Kết thúc lọc máu
Ghi đầy đủ số liệu có trong phiếu theo dõi lọc máu
Các phương pháp lọc máu cấp cứu
Lọc máu cấp cứu ngắt quãng
Tiến hành các buổi lọc máu kéo dài từ 4-6 giờ.
Các thông số kỹ thuật lọc máu:
Đường vào mạch máu tạm thời.
Lưu lượng máu 200-300ml/phút (tùy tình trạng người bệnh).
Dịch lọc thận bicarbonat và lưu lượng dịch lọc 500 ml/phút.
Lọc máu cấp cứu liên tục
Lọc phương pháp lọc máu liên tục kéo dài sử dụng cho cấp cứu để tránh các thay đổi chuyển hóa và huyết động đột ngột. Có thể chọn một trong các phương pháp sau:
Siêu lọc máu động-tĩnh mạch liên tục chậm.
Siêu lọc máu động-tĩnh mạch liên tục.
Siêu lọc thẩm tách máu liên tục.
Siêu lọc kết hợp với siêu lọc thẩm tách máu liên tục. Lọc máu liên tục tốc độ thấp.
Tai biến và xử trí
Tai biến xảy ra trong buổi lọc máu
Giảm huyết áp
Ngừng siêu lọc, giảm tốc độ máu, cho người bệnh nằm tư thế đầu thấp, phục hồi lại thể tích tuần hoàn bằng truyền dung dịch đẳng trương, ưu trương hay albumin.
Cơn tăng huyết áp
Sử dụng các thuốc hạ huyết áp đường uống, trường hợp cấp cứu sử dụng đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch (Loxen, nipride).
Rối loạn nhịp tim
Ngoại tâm thu thất: xylocain 1% 5-10 ml tiêm tĩnh mạch.
Nhịp chậm: atropin 1-2mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ truyền tĩnh mạch Isuprel (1-2 mg trong 500ml).
Lấy máu làm xét nghiệm điện giải và theo dõi người bệnh trên monitor (kiểm tra xem có hạ kali máu).
Cơn chuột rút
Giảm siêu lọc, dùng NaCl ưu trương 10%, 20% tiêm tĩnh mạch.
Đau đầu
Xử lí tùy nguyên nhân gây đau đầu.
Mất máu
Nếu do đông vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, chỉ định truyền máu cấp cứu.
Sốt và rét run
Thuốc hạ sốt, chống dị ứng và tìm nguyên nhân.
Cơn đau ngực
Nếu do giảm thể tích máu: truyền máu.
Căn nguyên mạch vành: thuốc giãn mạch vành.
Ngừng tim
Xoa bóp tim ngoài lồng ngực, thở oxy, dùng các thuốc nâng huyết áp.
Nôn và buồn nôn
Tìm nguyên nhân để điều trị.
Các tai biến khác
Đông vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dị ứng, co giật, tắc mạch do hơi, phù phổi cấp,…
Ngoài ra cần lưu ý tới các tai biến sau
Lọc máu cấp cứu ngắt quãng
Hội chứng mất cân bằng: Điều chỉnh nước điện giải.
Các tai biến của đường vào mạch máu: băng ép.
Mỗi buổi lọc mất khoảng 10-13 gam acid amin và mất khoảng 30g glucose. Chỉ định truyền các dung dịch acid amin (Nephrosteril) và các dung dịch glucose ưu trương 10%, 20%, 30%.
Lọc máu cấp cứu liên tục
Ngoài các tai biến như lọc máu cấp cứu ngắt quãng, lọc máu liên tục gây ra một số phức tạp về kỹ thuật và phiền hà cho người bệnh như:
Đòi hỏi các phương tiện, máy móc đắt tiền. Cần nhiều dịch truyền.
Phải theo dõi liên tục thuốc chống đông máu, điện giải đồ máu.
Theo dõi liên tục, chặt chẽ đường vào mạch máu.
Người bệnh phải nằm lâu.
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất (2004) “Thận nhân tạo” Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Tr.250 – 260.
Edward T. Zawada, Jr. (2001) “Initiation of Dialysis” Handbook of Dialysis, Third Edition, P.3 -11.
John T. Daugirdas, Edward A. Ross, and Allen R. Nissenson “Acute Hemodialysis Prescription: A Urea Kinetic Approach” Handbook of Dialysis, Third Edition, P.102 – 120.
Harold Bregman, John T. Daugirdas, and Todd S. Ing “Complications During Hemodialysis” Handbook of Dialysis, Third Edition, P.148 – 168.
Joachim Hertel, Dawn M. Keep, and Ralph J. Caruana “Anticoagulation” Handbook of Dialysis, Third Edition, P.182 – 198.
