Đại cương
Thay huyết tương (plasma exchange) là phương pháp dùng máy tách huyết tương từ máu của người bệnh bỏ đi và truyền trả lại các thành phần hữu hình của máu cùng với huyết tương của người cho khoẻ mạnh hoặc sản phẩm thay thế. Kỹ thuật này được chỉ định đặc biệt cho những người bệnh có bằng chứng tăng rõ rệt phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu, trong đó có đợt cấp của lupus ban đỏ hệ thống. Khi tiến hành biện pháp này người bệnh vẫn cần phải được điều trị bằng corticoid và/hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Chỉ định
Đợt cấp của lupus ban đỏ hệ thống.
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Thận trọng trong trường hợp người bệnh đang có chảy máu hoặc rối loạn đông máu nặng, người bệnh suy hô hấp, suy tuần hoàn hoặc đang nhiễm trùng nặng, người bệnh dị ứng với dây, quả lọc và các thuốc sử dụng.
Chuẩn bị
Người thực hiện
02 bác sĩ chuyên khoa.
01 điều dưỡng chuyên khoa.
Phương tiện
Chuẩn bị dụng cụ và vật tư tiêu hao:
Máy lọc máu có chức năng thay huyết tương.
Màng tách huyết tương: 01 bộ
Bộ dây lọc huyết tương: 01 bộ
Catheter 2 nòng lọc máu: 01 bộ hoặc kim luồn to (cỡ 17 – 15 G): 02 cái (nếu không có catheter).
Bộ dụng cụ đặt catheter: 01 bộ
Natri chlorua 0,9% – 500 ml: 10 chai
Heparin 25000 UI: 01 lọ
Lidocain 2%: 02 ống
Calci clorua 10%: 04 ống
Methylprednisolon: 02 lọ
Dimedrol 10 mg: 02 ống
Bơm 5ml: 05 cái
Bơm 10ml: 04 cái
Găng vô trùng: 04 đôi
Găng khám: 03 đôi
Săng vô trùng có lỗ: 02 cái
Kim lấy thuốc: 05 cái
Mũ, khẩu trang: 03 bộ
Áo mổ: 02 bộ
Gạc tiểu phẫu N2: 04 gói
Băng dính: 01 cuộn
Betadin 10%: 01 lọ
Bộ làm kỹ thuật định nhóm máu: 01 bộ
Dây truyền huyết thanh: 02 bộ
Túi đựng dịch 2000 ml: 02 chiếc
Dự trù 2000ml – 2500ml huyết tương đông lạnh cùng nhóm máu với người bệnh, hoặc dung dịch human albumin 20%: 500ml.
Bộ chống sốc.
Người bệnh
Người bệnh và người nhà được giải thích kỹ về quy trình kỹ thuật, mục đích, tai biến khi tiến hành kỹ thuật và ký giấy cam kết.
Khám toàn thân và bộ phận: chiều cao, cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp, tim mạch, hô hấp…
Xét nghiệm:
Công thức máu, nhóm máu.
Đông máu cơ bản.
Anti HIV, HBsAg, anti HCV.
Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng Ds DNA.
Sinh hoá máu: ure, creatinin, glucose, acid uric, protein, albumin, GOT, GPT, bộ mỡ, điện giải đồ, calci, các xét nghiệm miễn dịch (bổ thể, globulin miễn dịch…).
Tổng phân tích nước tiểu.
Hồ sơ, bệnh án
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ, bệnh án
Đối chiếu họ tên, tuổi người bệnh.
Kiểm tra, thăm khám người bệnh
Thực hiện kỹ thuật
Kỹ thuật nên được tiến hành ở phòng vô trùng, có đủ các trang thiết bị cấp cứu.
Người làm thủ thuật cần đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo quy trình, mặc áo mổ và đeo găng vô trùng.
Đường vào mạch máu
Đặt catheter 2 nòng vào tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn.
Nếu không có catheter 2 nòng có thể sử dụng kim luồn to: 1 kim đặt vào tĩnh mạch đùi để lấy máu ra và 1 kim đặt vào tĩnh mạch ở cẳng tay để trả máu về.
Chú ý: Cần thử test lidocain trước khi sử dụng để gây tê tại chỗ.
Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
Bước 1: Chuẩn bị dịch thay thế bằng 2000 – 2500 ml huyết tương đông lạnh cùng nhóm máu hoặc 2500 ml dung dịch human albumin 5% bằng cách pha 500 ml human albumin 20% với 2000 ml natri clorua 0,9% (Thường sử dụng khoảng 2000 ml dịch thay thế). Nếu sử dụng huyết tương cần thực kiện kỹ thuật định nhóm máu người nhận và huyết tương người cho như trước khi truyền máu.
Bước 2: chuẩn bị máy.
Khởi động máy lọc máu, lắp màng lọc và hệ thống dây dẫn theo chỉ dẫn.
Đuổi khí bằng 2000ml dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 1000 đơn vị/lít.
Kiểm tra hệ thống an toàn của máy: các khoá an toàn, đầu tiếp nối.
Cài đặt bước đầu các thông số: Lưu lượng huyết tương thay thế, bilan dịch, tổng thể tích huyết tương thay thế, lưu lượng máu, thời gian tiến hành thủ thuật.
Bước 3: Kết nối hệ thống dây dẫn – quả lọc vào kim hoặc catheter trong lòng mạch tạo thành một hệ thống tuần hoàn khép kín.
Nối đường máu ra (nòng màu đỏ của catheter) với tuần hoàn ngoài cơ thể (đầu màu đỏ), bật bơm máu (tốc độ ban đầu khoảng 50 ml/phút), khi máu bắt đầu tới màng lọc thì bơm heparin liều ban đầu (2000 đơn vị), khi máu qua hết màng lọc thì dừng bơm, nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (đầu màu xanh) với đường máu trở về (màu xanh) của catheter.
Bước 4: Kiểm tra các thông số áp lực, điều chỉnh các thông số cài đặt ban đầu cho phù hợp với mục đích điều trị và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
Tốc độ máu: tăng dần cho đến 100 – 150 ml/phút.
Nhiệt độ: 37oC.
Chống đông heparin: duy trì 10 – 20 đơn vị/kg/giờ (500 – 1000 đơn vị/giờ).
Tốc độ dịch thay thế: 15 – 20 ml/phút (khoảng 500 – 1000 ml/giờ).
Tổng lượng huyết tương thay thế: 2000 – 2500ml.
Bilan dịch: Đặt bilan âm nếu muốn lấy nước ra khỏi cơ thể.
Thời gian lọc huyết tương: 2 – 3 giờ (giới hạn cho phép đến 8 giờ).
Calci 0,5g tiêm tĩnh mạch chậm 2 – 4 ống.
Bước 5: Kết thúc thủ thuật, dồn máu về khi hết thời gian lọc và hết lượng huyết tương thay thế. Nếu lưu catheter cần bơm rửa sạch hai nòng catheter bằng natrichlorua 0,9% và bơm vào mỗi bên nòng một lượng heparin đề phòng huyết khối gây tắc catheter, lượng heparin tuỳ thuộc vào từng loại catheter. Nếu sử dụng kim luồn thì rút kim sau khi kết thúc thủ thuật, băng ép chặt cầm máu.
Theo dõi
Theo dõi ý thức, mạch, điện tim, huyết áp, tình trạng hô hấp.
Các thông số máy: áp lực vào – ra, áp lực xuyên màng…
Ghi chép vào hồ sơ bệnh án hoặc phiếu theo dõi: loại máy, đường vào mạch máu, loại quả lọc, thời gian lọc, liều chống đông, tốc độ rút máu, loại dịch và tổng lượng dịch thay thế, tổng lượng dịch rút ra; huyết áp trước, trong và sau lọc; xử trí bất thường (nếu có).
Xét nghiệm sinh hoá máu, công thức máu, đông máu, các xét nghiệm đặc hiệu sau thủ thuật để đánh giá hiệu quả điều trị.
Theo dõi tình trạng catheter nếu còn lưu catheter.
Tai biến và xử trí
Liên quan tới thủ thuật tạo đường vào mạch máu:
Tụ máu tại chỗ, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, chảy máu trung thất.
Cần phải hội chẩn chuyên khoa để xử trí.
Nhiễm trùng tại chỗ chọc và nhiễm trùng huyết:
Cần phải đảm bảo vô trùng khi tiến hành thủ thuật, có thể phải rút bỏ catheter, cấy máu, cấy chân catheter và cho kháng sinh (tốt nhất là theo kháng sinh đồ nếu có).
Tụt huyết áp trong thủ thuật:
Ít xảy ra, nếu có tụt huyết áp phải truyền bù bằng dung dịch natriclorua 0,9% hoặc dung dịch cao phân tử và tìm nguyên nhân để xử trí.
Biến chứng xuất huyết:
Có thể sử dụng chất trung hoà heparin (protamin sulphat). Cần tìm nguyên nhân để xử trí.
Đông máu trong dây và quả lọc:
Thường ít xảy ra do thời gian lọc ngắn. Nếu có tăng đông máu cần tính toán lại liều chống đông.
Tình trạng dị ứng hoặc sốc do do dị ứng với dây hoặc màng lọc, hoặc dị ứng với huyết tương:
Sử dụng dimedrol, methylprednisolon… theo phác đồ.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế (2011), “Lọc máu cấp cứu”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập II, Nhà xuất bản Y học, tr.609 – 612.
Vũ Văn Đính và cộng sự, “Thay huyết tương bằng máy”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2011), “Vai trò của thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain Barre tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai”, Y học Việt Nam, số 1, tập 386, tr.43-48.
Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), “ Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, số 55, tr.39 – 44.
