Đại cương
Định nghĩa
Sốt kéo dài là một hội chứng hay tình trạng bênh lý thường gặp trong khoa truyền nhiễm với đặc điểm: sốt là dấu hiệu bệnh lý nổi bật nhất, còn các dấu hiệu khác thường mờ nhạt hoặc không có; sốt kéo dài nhiều tuần (ít nhất là 2 tuần), thậm chí hàng tháng mà vẫn chưa có chẩn đoán chính xác, tuy đã được điều trị bằng các thuốc thông thường như kháng sinh và hạ nhiệt mà vẫn không có kết quả.
Một trường hợp sốt kéo dài, được nằm theo dõi, điều trị tại bệnh viện tuyến sau trong thời gian ít nhất 01 tuần, được làm khá đầy đủ các xét nghiệm cần thiết mà vẫn chưa tìm được nguyên nhân mới được gọi là Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân. (Năm 1961, Petersdorf và Beeson định nghĩa sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân như sau:
Nhiệt độ bệnh nhân luôn luôn trên 38,2 độ C dù đo bất kỳ lúc nào.
Sốt kéo dài trong suốt ít nhất 3 tuần.
Tiến hành đủ mọi khám xét lâm sàng và cận lâm sàng trong phạm vi cú thể cú ở một bệnh viện, trong vũng 1 tuần vẫn không tìm ra được nguyên nhân).
Việc chẩn đoán sốt kéo dài nhiều khi rất phức tạp, không phải chỉ trong một vài ngày có thể tìm ra nguyên nhân. Có trường hợp, dù ở ngay các nước tiên tiến, được trang bị phương tiện kỹ thuật hiện đại, sau một thời gian dài nằm điều trị, phải cho ra viện mà vẫn chưa chẩn đoán được nguyên nhân.
Điều hoà thân nhiệt và sinh lý bệnh của sốt
Thân nhiệt bình thường
Thân nhiệt bình thường trong ngày thường dao động trong khoảng 3605 – 370C vào buổi sáng, 370 – 3705 vào buổi chiều (nhiệt độ trung ương, lấy ở hậu môn). Song ở một số người hoàn toàn khoẻ mạnh có thể có thân nhiệt cao hoặc thấp hơn chút ít. Trong một cuộc điều tra đo nhiệt độ hậu môn của 276 học sinh, thấy 95% có thân nhiệt trong khoảng 3605 – 3705 , còn 5% ở vào khoảng 3602 và 3708.
Có một số yếu tố sinh lý có thể làm thay đổi thân nhiệt như: lo lắng, hồi hộp (nhất là ở trẻ em), sau gắng sức, hoạt động thể lực (nhiệt độ có thể lên tới 390C), kinh nguyệt (trong thời kỳ trứng rụng, thân nhiệt có thể tăng 0,2 – 0,3 độ C).
Điều hoà thân nhiệt
Việc điều hoà thân nhiệt tuỳ thuộc vào quá trình cân bằng giữa sinh nhiệt (tiêu hoá protid, lipid, glucid) và thải nhiệt (bức xạ, bốc hơi qua da và đường hô hấp).
Cơ thể có thể tăng sinh nhiệt bằng hoạt động của cơ hoặc bằng cách tiết nhiều nội tiết tố (tuyến yên, tuyến giáp), kích thích tiêu hoá; tăng thải nhiệt bằng giãn mạch ngoại vi, ra mồ hôi nhiều, thở gấp hơn; giảm thải nhiệt bằng co mạch ngoại vi. Bản chất của sốt là sự mất cân bằng giữa quá trình sinh nhiệt và quá trình thải nhiệt.
Trung tâm điều chỉnh cơ chế sinh và thải nhiệt nằm ở sàn não thất III.
Sinh lý bệnh của sốt
Một số trường hợp sốt dễ nhận thấy như:
Trong say nắng: do nhiệt độ môi trường quá cao, vượt khả năng điều chỉnh thân nhiệt của cơ thể.
Khi mất nước nhiều: do cơ thể mất khả năng thải nhiệt bằng mồ hôi qua da.
Trong một số bệnh thần kinh (như viêm não, u não): do tổn thương não thất III.
Trong bệnh truyền nhiễm: sốt trong nhiễm khuẩn là do vi khuẩn sản xuất ra chí nhiệt tố (hoặc một chất khi kết hợp với bạch cầu đa nhân tạo ra chí nhiệt tố “nội sinh”). Chí nhiệt tố vi khuẩn là một lipopolysaccharid có hoạt tính rất mạnh, chỉ 0,1 mg đủ gây cơn sốt.
Chí nhiệt tố này gây sốt bằng cách tác động trực tiếp tới trung tâm điều chỉnh thân nhiệt ở não thất III, hoặc gián tiếp bằng khởi đầu gây co mạch ngoại vi, giảm nhiệt độ ở da, rồi qua các xung động thần kinh, kích thích não thất III huy động cơ chế tăng sinh nhiệt gây nên các cơn rét run.
Sang thời kỳ toàn phát, khi đã sốt cao, co mạch ngoại vi mất, việc điều chỉnh được cân bằng, thân nhiệt ổn định, song một khi thân nhiệt tăng, chuyển hoá tăng, ôxy hoá tăng, thải nhiệt tăng, và nhiệt độ ổn định ở mức cao.
Khi nhiệt độ giảm, mồ hôi toát nhiều (1 g nước bốc hơi sẽ làm mất 580 calo) và thải nhiệt mạnh.
Nguyên nhân của sốt kéo dài
Sốt là một triệu chứng của nhiều bệnh. Trong nhiều trường hợp hầu như chỉ có sốt là dấu hiệu rõ rệt dẫn tới việc chẩn đoán rất khó khăn, phức tạp. Sau đây là các nguyên nhân sốt kéo dài thường gặp.
Qua bảng trên ta thấy:
Sốt kéo dài phần lớn gặp trong bệnh truyền nhiễm, ngoài ra còn gặp trong rất nhiều bệnh nội khoa. Theo thói quen, sốt kéo dài chưa chẩn đoán rõ nguyên nhân thường vẫn được theo dõi tại khoa truyền nhiễm.
Đáng chú ý là có nhiều trường hợp không tìm ra nguyên nhân, dù đã được chăm sóc nhiều tháng và được theo dõi trong điều kiện có trang bị, kỹ thuật hiện đại.
Mặt khác phải kể trong sốt kéo dài một số trường hợp “sốt vờ”, “người bệnh” có nhiều dụng ý khác nhau, đã làm giả sốt (cọ xát nhiệt kế cho nóng, nhúng nhiệt kế vào nước ấm, vào đầu mẩu thuốc lá đang cháy….). Cần cảnh giác trong những trường hợp có mâu thuẫn giữa đường diễn đồ của thân nhiệt với các triệu chứng và với các xét nghiệm, do đó đòi hỏi việc lấy nhiệt độ phải chính xác.
Chẩn đoán sốt kéo dài
Phân tích lâm sàng
Hỏi tiền sử bệnh nhân
Phát hiện khởi đầu của nhiễm khuẩn: viêm họng, mụn nhọt, nhiễm khuẩn đường tiết niệu – sinh dục, áp xe quanh răng, tai chảy mủ, đường xâm nhập do một thủ thuật thăm dò hoặc do điều trị (tiêm truyền, soi trong nội tạng, rạch khí quản, dùng ống thông).
Tiền sử ăn uống: cá ươn, thịt đông (nhiễm khuẩn, nhiễm độc ăn uống), thịt hộp (ngộ độc botulinum), gỏi cá (sán lá gan, giun xoắn)…
Sinh hoạt, lao động: vào vùng rừng núi, khai hoang (sốt rét, sốt mò), tắm suối, lội bùn (sốt xoắn trùng).
Bệnh cũ trong tiền sử: lao, sốt rét, lỵ amip, sỏi thận, sỏi mật, bệnh van tim, những biểu hiện về dị ứng…
Những tiêm chủng phòng bệnh đã thực hiện.
Chú ý tuổi: có những bệnh của lứa tuổi (ung thư ở người nhiều tuổi).
Khởi phát
Trong một số bệnh, tính chất của cách khởi phát nhiều khi đã gợi một phần hướng chẩn đoán:
Khởi phát cấp tính đột ngột, trong vòng một hai ngày thân nhiệt đã từ 370 C lên 400C: bệnh do vi khuẩn làm mủ, vi rút.
Khởi phát từ từ, sốt nhấp nhỉnh lên cao dần trong vài ba ngày: bệnh do Salmonella, sơ nhiễm lao, Brucellose.
Tiềm tàng: sốt nhẹ, không rõ rệt trong các bệnh nhiễm khuẩn nhẹ, lao nội tạng, viêm nôi tâm mạc bán cấp, bệnh ác tính.
Diễn đồ nhiệt độ
Dựng lại diễn đồ nhiệt độ hết sức quan trọng, cần lấy tài liệu của tuyến trước, hỏi bệnh kỹ, theo dõi nhiệt độ 3 giờ 1 lần trong ngày. Trong nhiều trường hợp loại hình của diễn đồ cũng đã góp một phần về hướng chẩn đoán.
Sốt liên tục, hình cao nguyên: thương hàn, phó thương hàn, nhiễm khuẩn huyết cấp, lao kê, sốt ban chấy rận, bệnh máu cấp.
Sốt chồng cơn hàng ngày: sáng sốt nhẹ, chiều sốt cao tới 390-400C gặp trong nhiễm trùng mủ ổ sâu, lao hang nội tạng, một vài thể của Brucellose.
Sốt dứt cơn:
Có chu kỳ rõ rệt: sốt rét;
Không có chu kỳ rõ: nhiễm khuẩn các đường dẫn mật, tiết niệu, viêm túi mật làm mủ do sỏi, áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành, nhiễm khuẩn huyết do E. coli có khởi điểm từ ruột, thể giả sốt rét của nhiễm khuẩn do mô não cầu.
Sốt tái phát: sốt hồi quy chấy rận, sốt chuột cắn (Sodoku), (tái diễn nhiều lần), sốt xoắn trùng (tái diễn một lần độc nhất).
Sốt làn sóng: Hodgkin, Brucellose, viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn ruột (Enterocoque), bệnh hệ thống lưới ác tính.
Sốt nhẹ: nhiễm khuẩn khu trú viêm nội tâm mạc bán cấp, bệnh ác tính nội tạng, bệnh chất tạo keo, ung thư có hoại tử, ung thư nhiễm khuẩn.
Một số điều cần chú ý khi phân tích diễn đồ nhiệt độ.
Ngày nay, đường diễn đồ nhiệt độ đã giảm giá trị chẩn đoán một phần vì có những phương pháp khác chẩn đoán sớm (chẩn đoán huyết thanh, sinh thiết v.v….) cũng như có những thuốc làm thay đổi đường diễn đồ của nhiệt độ (kháng sinh, corticoid, aspirin, paracethamol…).
Trường hợp sốt ngừng khi đang được điều trị kháng sinh, nhưng khi ngừng kháng sinh thì sốt lại tăng: cần nghi ngờ một bệnh do nhiễm khuẩn.
Trường hợp đã dùng nhiều kháng sinh nhưng vẫn thất bại, không giảm hoặc không cắt được sốt: có thể có ổ mủ sâu, hoặc nguyên nhân của sốt có thể không phải là nhiễm khuẩn.
Sốt giảm hoặc ngừng sau corticoit không giúp gì thêm cho chẩn đoán căn nguyên bệnh vì corticoit có thể làm giảm sốt.
Khi dùng corticoit sốt có thể giảm rõ rệt hoặc cắt sốt nhưng không quá ba ngày nếu là sốt nhiễm khuẩn, và có thể kéo dài tới 8 – 10 ngày nếu là một bệnh mạn tính hoặc ung thư.
Dấu hiệu toàn thân trong sốt kéo dài
Cơn rét run hoặc gai rét, rùng mình: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn làm mủ.
Cơn vã mồ hôi ngoài những lúc hết sốt hoặc sau khi dùng thuốc hạ nhiệt: thấp khớp cấp, lao, cường năng giáp trạng, Brucellose.
Mệt lử, kiệt sức, u ám, rối loạn ý thức: thương hàn, sốt ban chấy rận, nhiễm khuẩn huyết nặng, viêm màng não lao, viêm não màng não do vi rút, bệnh sốt vẹt Listeria.
Gầy mòn dần và nhanh, kèm theo có mệt mỏi, chán ăn rõ rệt: lao kê, ổ mủ sâu, viêm nút quanh động mạch, ung thư.
Xanh xao rõ rệt: bệnh máu, ung thư.
Toàn thân ảnh hưởng nhẹ: Hodgkin, lao nội tạng, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn khu trú, Brucellose v.v…
Dấu hiệu chức năng
Trước hết để bệnh nhân tự kể. Song do bệnh nhân đã sốt kéo dài nhiều ngày, mệt mỏi nên thường không kể hết, vì vậy cần hỏi người nhà để bổ sung thêm. Cần hỏi kỹ về những dấu hiệu bệnh nhân đã kể và khai thác thêm về những dấu hiệu của các cơ quan khác:
Đau bụng, rối loạn tiêu hoá, phân, nôn mửa.
Đau hạ sườn phải, nước tiểu sẫm màu, vàng da.
Đau nhói ngực, khó thở, ho, đờm.
Đau vùng tim.
Đau lưng, rối loạn tiểu tiện, đau bàng quang, đái ra máu.
Đau vùng hố chậu, mất kinh, chậm kinh.
Đau cơ khớp, sống lưng.
Ngứa, ban v.v…
Hoàn cảnh bệnh khi xảy ra sốt kéo dài
Bệnh nhân vừa mổ: trạng thái sốt thường ngắn, ít khi kéo dài.
Bệnh nhân xơ gan: 1/3 xơ gan có sốt vào một giai đoạn nào đó, có thể do:
Loạn khuẩn ruột do mầm bệnh kỵ khí tiêu đạm gây nên, thường gây ra đi lỏng kèm theo sốt cao, nhiễm khuẩn huyết.
Lao ở một nội tạng.
Cổ chướng bị nhiễm khuẩn (dịch cổ chướng có đa nhân trung tính trên 20%).
Ung thư phát triển trên xơ gan (6- 27%).
Bệnh nhân có bệnh tim:
Ngoài bệnh van tim còn kèm theo: hoặc nhiễm khuẩn ở nội tâm mạc, hoặc quá trình thấp khớp phát triển.
Bệnh tim có suy tim, nhất là khi có rối loạn nhịp có thể gây những bệnh do tắc nghẽn mạch.
Nhồi máu cơ tim: ổ hoại tử càng rộng sốt càng cao; sốt xuất hiện sau tuần thứ ba nên nghĩ tới hội chứng Dressler (sốt và đau ngực, đôi khi đau khớp, thường hay tái phát nhiều đợt nhưng lành tính).
Bệnh nhân mổ tim (mổ tim khô, tuần hoàn ngoài cơ thể): có thể gặp hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân do Cytomegalovirus (CMV).
Bệnh chất tạo keo hay có dấu hiệu tim giống bệnh Osler.
Bệnh nhân có bệnh máu
Có khi sốt do được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch rồi bị bội nhiễm (lao, nhiễm CMV, nhiễm khuẩn huyết, nấm).
Các bệnh như: Hodgkin, bạch cầu cấp, suy tuỷ, bệnh hệ thống lưới ác tính.
Hướng chẩn đoán lâm sàng
Sốt nhiễm khuẩn
Lao
Lao vẫn là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của sốt kéo dài.
Lao sơ nhiễm kiểu thương hàn thường gặp ở tuổi trẻ, sốt cao liên tục xung quanh 390 – 400C, sáng giảm hơn, trạng thái toàn thân vẫn tốt, không có rối loạn tiêu hoá, không có lách to, không có đào ban. Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán kèm theo là viêm nút đỏ da, viêm màng tiếp hợp.
Lao kê: nhiệt độ lên tới 390 – 400C, cao thấp thất thường, mạch nhanh, mệt nhiều, gầy nhanh, hay vã mồ hôi, chán ăn, không rối loạn tiêu hoá, người như kiệt lực song vẫn tỉnh táo. Đôi khi có tím tái, khó thở nhưng dấu hiệu phổi âm thầm, hãn hữu có lao tại gan, lách.
Lao thanh mạc hoặc lao nội tạng
Dấu hiệu gợi ý: sốt cao liên tục hoặc dao động, mồ hôi nhiều, trạng thái toàn thân kém, kèm thêm có những dấu hiệu khu trú dễ thấy như ở hạch, xương khớp, tinh hoàn, phần phụ v.v, hoặc có thể không thấy rõ như tổn thương ở màng tim, màng phổi, màng bụng, màng não.
Nhiễm khuẩn huyết và các nhiễm khuẩn khác
Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn mủ: phải tìm cửa vào, có khi sau nhiều tháng kể từ khi có tổn thương đầu tiên mới thấy sốt (như nhọt với tụ cầu, viêm họng, vết thương ở da).
Nhiễm cầu huyết do mô não cầu: sốt có thể giống như sốt rét, dao động, thất thường và có khi không có cả Herpes, ban xuất huyết, viêm khớp, hội chứng màng não.
Nhiễm khuẩn huyết do phế cầu: hiếm gặp hơn. Nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn gram (-), nhất là coli đôi khi bệnh có vẻ giống thương hàn.
Thương hàn không điển hình, nhiệt độ thất thường, không có phân ly mạch nhiệt độ, không có đào ban, không đi ỉa lỏng.
Osler: dấu hiệu điển hình là thiếu máu, ban xuất huyết, lách to, addis (+), bệnh tim. Ngày nay có gặp những trường hợp viêm nội tâm mạc do khuẩn mà không có dấu hiệu tổn thương các lỗ van (osler không tiếng thổi), người ta chỉ chú ý khi đã có tắc huyết, có suy tim phải, trái.
Brucellose: sốt làn sóng thất thường hoặc thành cơn, có thể không mệt, không mồ hôi, không đau cơ khớp, cấy máu thường âm tính, phản ứng Wright dương tính muộn, có khi trên một tháng.
Nhiễm khuẩn ổ mủ sâu
Đây là một trong những nguyên nhân phổ biến của sốt kéo dài. Ổ nhiễm khuẩn có khi khó phát hiện, ổ càng sâu càng phải kiểm tra nhiều lần và kỹ lưỡng.
Áp xe dưới hoành: thường do nhiễm khuẩn huyết di căn, hoặc thứ phát sau thủng dạ dày bịt miệng, nhiễm khuẩn đường mật, phẫu thuật vùng trên đại tràng ngang. Chẩn đoán căn cứ vào: vòm hoành đẩy cao, không di động, có viêm màng phổi kế cận.
Áp xe gan mật: sỏi mật có cơn sốt giả sốt rét, tái phát mau, vàng da mờ nhạt, có khi không có, thất thường như áp xe gan trên vòm hoặc giữa vùng gan, không thấy gan to, hướng tới chẩn đoán dựa vào những dấu hiệu về cơ hoành.
Áp xe đường tiết niệu:
Viêm quanh thận.
Sỏi đài thận nhiễm khuẩn: cơn sốt giả sốt rét, tái diễn nhiều lần, không đau, nhiễm bạch cầu trong nước tiểu, cấy máu đôi khi dương tính, có vi khuẩn Gram (-). Phát hiện sỏi bằng chụp đường tiết niệu.
Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính: trong nước tiểu có trụ hình, bạch cầu và có nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn đường sinh dục:
Sót rau bị nhiễm khuẩn sau phá thai.
Viêm vòi trứng mãn tính.
Ổ mủ sâu ngoài bụng:
Áp xe não ở “vùng câm” (vùng trán hoặc hố sau) có sốt kéo dài, suy mòn, nôn.
Ổ mủ ở hạch hạnh nhân, vòm mũi, tai.
Nhiễm khuẩn răng không đau, viêm tuỷ răng, u hạt quanh cuống, viêm quanh cuống răng.
Sốt kéo dài do Rickettsia
Sốt ban chấy rận: nhiệt độ hình cao nguyên, ban dát sẩn mọc ngày thứ năm, thứ sáu, có thể ban lờ mờ hoặc không có, phản ứng Weill-Felix dương tính hoặc có khi (-).
Sốt Q: lâm sàng đa dạng, có những thể chỉ sốt đơn thuần.
Sốt kéo dài do ký sinh trùng
Sốt rét: Sốt rét sơ nhiễm, hoặc sốt rét trong những tháng đầu khi miễn dịch sốt rét chưa được bền vững. Sốt hình cao nguyên, có thể tái phát rất mau, cách 7 – 10 ngày lại có một đợt sốt. Để chẩn đoán, căn cứ vào dịch tễ: mới qua vùng sốt rét lưu hành, sốt dần dần vào chu kỳ, có triệu chứng thiếu máu, gan – lách có thể chưa to, xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu.
Amíp: amíp gan thường cósốt cao, thất thường, kéo dài; gan to đau, rung gan (+); gầy, bạch cầu tăng kiểu nhiễm khuẩn. Chẩn đoán khó ở giai đoạn viêm gan trước khi làm mủ, nhậy với Emetin. Cần hỏi tiền sử có lỵ amíp. Thường chẩn đoán được khi đã có áp xe.
Lỵ amíp thể thương hàn: có thể gặp ở vùng nhiệt đới, nhất là trong chiến tranh, điều kiện vệ sinh kém, ăn uống thiếu, lao lực nhiều.
Giun chỉ: sốt cao, tái phát luôn, kèm theo có viêm bạch mạch, bạch cầu Eosino trong máu tăng, tìm thấy giun chỉ trong máu.
Sán lá gan (fasciola hépatica):
Nhiệt độ thường xung quanh 38 – 39oC, thỉnh thoảng có cơn 40o, trạng thái toàn thân suy sụp, đau sườn phải, gan to, bạch cầu ái toan tăng.
Leishmaniose nội tạng:
Do tiếp xúc với chó, có nhiệt độ thất thường, trạng thái toàn thân suy sụp, gan to, lách to.
Sốt kéo dài do nấm
Nhiễm khuẩn khuyết do candida albicans: Sốt thất thường, thường có những cơn ngắn 1- 2 lần trong ngày, thường xảy ra trên 1 bệnh nặng (bệnh máu, nhiễm HIV) đã dùng kháng sinh tĩnh mạch kéo dài, thường được đổ lỗi sốt cho bệnh nền hoặc cho kháng sinh. Chẩn đoán dựa vào tưa ở miệng, nấm ở da, nhiễm khuẩn xung quanh ống thông, có di căn nấm ở thận, nội tâm mạc, phổi, màng lão, lách, mắt…, cấy máu thấy nấm, chẩn đoán huyết thanh (+++).
Torulose (Cryptococcus) thường xảy ra ở người suy yếu, đã có bệnh: bệnh máu, Hodgkin, ung thư, sarcoidose. Dấu hiệu não, màng não kéo dài, tế bào dịch não tuỷ tăng- chủ yếu là lympho, có nấm Cryptococcus neoformans, hạch sưng to, gan lách to, chết sau vài tháng nếu không được chẩn đoán kịp thời.
Sốt kéo dài do vi rút
Các bệnh do vi rút thường rất ít khi sốt kéo dài (bệnh viêm gan vi rút có thể kéo dài, nhưng không sốt).
Đôi khi bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn có thể gây sốt kéo dài mà lúc đầu chưa có dấu hiệu ở họng, chưa có biến đổi máu.
Nhiễm vi rút huyết do CMV cũng có hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân, thường xuất hiện ở người sau khi đã được truyền máu nhiều lần, sốt dai dẳng, nhưng trạng thái toàn thân tốt, có bạch cầu đơn nhân tăng, nhức đầu mệt mỏi, phản ứng Paul Bunell (-), cấy máu có CMV, chẩn đoán huyết thanh có hiệu giá cao, sốt thường kéo dài 5 tuần và ngẫu nhiên khỏi.
Sốt kéo dài do các bệnh ác tính
Hiện nay, các bệnh ác tính có một vai trò quan trọng trong nguyên nhân sốt kéo dài.
Các bệnh máu
Hodgkin: sốt kiểu làn sóng, có nhiều đợt sốt ngắt quãng bằng những đợt không sốt, ngứa, hạch to, lách to, bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng và BC ái toan tăng.
Lympho sarcome: nhiệt độ cao dao động, rét run trước mỗi đợt sốt, mệt mỏi, thiếu máu, không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn, cấy máu (-).
Ung thư có sốt
Sốt có thể là một dấu hiệu duy nhất trong nhiều tháng của một ung thư đường tiêu hoá (dạ dày, đại tràng, loét và nhiễm trùng), ung thư phủ tạng (thận, gan, phổi) do quá trình hoại tử và bội nhiễm. Dấu hiệu gợi ý: gầy, thiếu máu, bạch cầu tăng. Đáng lưu ý, kháng sinh có hiệu lực lâm thời ở những trường hợp ung thư bội nhiễm.
Bệnh chất tạo keo
Chiếm 4 – 6% trong các sốt kéo dài.
Ở các bệnh: luput ban đỏ và viêm nút quanh động mạch đều thường có sốt, song không bao giờ sốt đơn thuần, thường kèm theo có các dấu hiệu về cơ, khớp, tim, phổi, phế mạc, da, thần kinh v.v …
Sốt kéo dài do nguyên nhân dùng thuốc điều trị
Các thuốc bản chất là protein phức tạp có thể gây sốt kéo dài do cơ chế dị ứng, và thuộc loại dị ứng cảm thụ.
Sốt do thuốc
Dễ chẩn đoán hơn khi có kèm theo các triệu chứng ở da (ban sẩn, ban dát). Đối khi có cả nề phù, hạch to, khớp xưng song thường khó chẩn đoán vì nhiều khi không phát hiện được lần tiếp xúc đầu, xét nghiệm chuyển dạng lympho cũng chỉ có giá trị tương đối, ngoài ra lại còn có vấn đề cảm ứng chéo.
Các loại kháng sinh thường gây sốt là: penicilline, streptomycine, sulfa-mide.
Trong các trường hợp dùng streptomycine mà có tai biến thì tới 50% có sốt; sốt do sulfamid cũng dễ gặp, thường vào khoảng ngày thứ 7, 8, 9 kèm theo sốt có rét run, sưng hạch, ngứa, đau mình mẩy nhẹ.
Các loại cyclines, chlorocid rất ít gây sốt.
Các loại thuốc khác có thể gây sốt đơn thuần: ACTH: steroide, thuốc ngủ, cocaine, amphétamine, methyldopa.
Bệnh huyết thanh
Thường sốt cao 380 – 390 kèm theo rét run, có ngứa, nổi ban, đau khớp, sưng hạch. Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 8 đến 13 sau khi dùng huyết thanh.
Một số điểm cần lưu ý trong chẩn đoán nguyên nhân sốt kéo dài
Chẩn đoán sốt kéo dài nguyên nhân do thuốc thường dễ khi bệnh chính không có sốt, những đợt sốt thường song song với các đợt dùng thuốc và thấy có ban kèm theo với sốt.
Chẩn đoán khó hơn khi bệnh chính là bệnh có sốt, trường hợp này chẩn đoán dựa vào lâm sàng là chủ yếu, tốt nhất là chẩn đoán xác định bằng cách ngừng thuốc.
Về nguyên nhân của sốt kéo dài, có thể có một số trường hợp hãn hữu, hiếm có như:
Cường năng giáp trạng (không có bướu cổ, không lồi mắt, chỉ có gầy và mạch nhanh), sốt do thần kinh (có rối loạn tại trung tâm điều chỉnh thân nhiệt, rối loạn thần kinh thực vật), sốt do chuyển hoá ở trẻ nhỏ (thiếu vitamin C, thiếu sắt, thiếu máu nhược sắc ở sơ sinh). Có trường hợp một bệnh nhân đồng thời mắc hai bệnh cùng một lúc (lao hạch + ung thư dạ dày, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn + ung thư tiêu hoá).
Cần phân tích những yếu tố có thể làm lạc hướng chẩn đoán
Kháng sinh làm lu mờ bệnh cảnh điển hình (mất hiện tượng tăng bạch cầu… ) hoặc sốt do thuốc có thể làm tăng bạch cầu…
Mặt khác, cần chú ý tới “bệnh vờ”: đôi lúc có người bệnh với những dụng ý khác nhau, cố tình làm giả sốt (nhúng nhiệt kế vào nước ấm…), cần theo dõi bám sát người bệnh khi lấy nhiệt độ.
Có một số trường hợp không thể tìm thấy nguyên nhân. Vì đã được nằm bệnh viện nhiều ngày, đã tận dụng được nhiều biện pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán mà không thấy nguyên nhân, cuối cùng phải cho ra viện, về nhà bệnh nặng hơn hoặc cũng có khi tự khỏi.
Chẩn đoán bổ sung bằng cận lâm sàng
Huyết đồ
Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn khu trú, bệnh có viêm, lao nội tạng, ung thư, ổ mủ sâu.
Bạch cầu giảm, đa nhân trung tính giảm: bệnh do Salmonella, bệnh do vi rút, sốt rét, Brucellose.
Bạch cầu bình thường: các loại lao, bệnh do Rickettsia, sốt rét tiên phát bệnh máu ẩn, ung thư các tạng, bệnh chất tạo keo.
Bạch cầu ái toan tăng: hội chứng Loeffler, giun xoắn, sán lá gan, viêm nút quanh động mạch, Hodgkin, ung thư phủ tạng, bệnh chất tạo keo.
Thiếu máu rõ rệt: ung thư, bệnh máu, ổ mủ sâu.
Giảm ba dòng huyết cầu: bệnh bạch cầu ẩn, Lupus ban đỏ.
Tăng hồng cầu: ung thư thận.
Tốc độ lắng máu
Tăng nhiều: thấp khớp cấp, bệnh chất tạo keo, ung thư thận.
Tăng ít: bệnh do Sanmonella.
Cấy máu
Nếu (-) cũng không loại được nhiễm khuẩn huyết.
Thương hàn từ sau ngày thứ 8 thường (-).
Nhiễm khuẩn huyết do E. coli: vi khuẩn được phóng vào máu thất thường, không liên tục.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cấy thường (-).
Lấy các bệnh phẩm khác để tìm khuẩn
Đờm, dịch não tuỷ, dịch màng phổi, nước tiểu, dịch ở họng (ngoáy họng)…
Tìm kháng thể trong huyết thanh
Phản ứng Widal: thương hàn
Phản ứng Martin Pettit: bệnh do xoắn khuẩn Leptospira
Xét nghiệm ASLO: nhiễm liên cầu khuẩn
Test tuberculin
Nếu (+) ở tuổi trẻ gợi ý lao sơ nhiễm.
Nừu (-) hoặc (+) nhẹ ở tuổi lớn: cũng không loại trừ được lao.
Tìm ký sinh trùng trong máu, phân, mật
Tế bào hargraves
Điện di protein
Xét nghiệm tuỷ đồ
Bệnh bạch cầu cấp
Plasmocytome.
Chẩn đoán chức năng
Tổn thương thận gợi ý nhiễm khuẩn E. coli; viêm nội tâm mạc Osler, bệnh chất tạo keo.
Men chuyển amin tăng: viêm gan vi rút
Đáy mắt có củ Bouchut: lao
Có nề gai mắt: hội chứng tăng áp trong sọ
Chẩn đoán x quang
Chụp bạch mạch
Nội soi: soi ổ bụng, soi đại tràng.
Xét nghiệm tế bào và tổ chức học (sinh thiết, tuỷ đồ) trong các bệnh máu, ung thư, lao.
Sinh thiết cơ: viêm nút quanh động mạch, viêm bì cơ.
Sinh thiết động mạch thái dương: khi nghi bệnh Horton.
Chăm sóc người bệnh sốt kéo dài
Có nên hạ sốt không?
Sốt là phản ứng giúp cơ thể tăng cường mọi hoạt động chống nhiễm khuẩn, động viên miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu. Sốt là một yếu tố bảo vệ, vì vậy nên tôn trọng.
Mặt khác, dùng các thuốc hạ nhiệt không phải không độc hại tới cơ thể, có thể gây tổn thương máu, giảm sức miễn dịch, giảm sức đề kháng của cơ thể với mầm bệnh, làm lu mờ bệnh cảnh điển hình, gây khó khăn thêm cho chẩn đoán.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, nhất là đối với trẻ em, việc điều chỉnh thân nhiệt chưa được vững bền, sốt quá cao có thể gây co giật. Trong những trường hợp cần thiết, có thể dùng biện pháp vật lý, dùng quạt, chườm lạnh, chườm đá, tránh mặc nhiều quần áo, ngừa các cơn giật bằng các thuốc an thần (valium) và dùng các thuốc hạ nhiệt.
Bổ sung đủ nước
Người bệnh sốt kéo dài thường thiếu nước. Một bệnh nhân sốt kéo dài không ăn uống được gì cần một lượng nước như sau:
Lượng nước uống thường ngày + lượng nước bằng 70% lượng thức ăn rắn + 250 ml nước nội sinh trong chuyển hoá + lượng nước thải ra qua nước tiểu và qua phân + lượng nước thải qua đường hô hấp (700ml) + lượng nước bốc hơi qua da. Như vậy, cần bổ sung nước khoảng 2 – 3 lít ngày, tới khi lượng nước tiểu đạt 1 lít/ngày.
Ở trẻ em, thiếu nước cũng gây sốt. Bổ sung cho lượng nước tuần hoàn đủ lại càng đảm bảo cho việc thải nhiệt được tốt.
Ăn đủ, chú ý tới đạm
Người sốt kéo dài thường rối loạn tiêu hoá (chán ăn nôn mửa, đi lỏng, táo bón…). Thiếu ăn dẫn tới gầy nhanh do đạm ở tổ chức bị tiêu hao, sốt càng cao nhu cầu đạm lại càng tăng.
Cần cho ăn đủ khoảng 2.100 – 3.000 kcalo/ ngày. Đạm cho ăn tự do không hạn chế. Về vitamin, dùng như thường lệ vì ở người sốt, vitamin không bị phân huỷ nhiều hơn người lành. Nên cho ăn nhiều bữa, hợp khẩu vị.
Bất động
Ở bệnh nhân sốt kéo dài, không nên bất động tuyệt đối (nếu không có phản chỉ định) để tránh gây nghẽn mạch do đông máu. Có thể cho ngồi ghế vài giờ trong ngày.
Về điều trị
Khi thật cần thiết có thể dùng thuốc điều trị thử. Sau khi đã có đầy đủ các tài liệu về bệnh sử, bệnh trạng, triệu chứng, xét nghiệm, dù chưa có chẩn đoán chính xác song đã có hướng và sau khi đã cân nhắc kỹ có thể điều trị thử bằng các thuốc điều trị căn nguyên hoặc cơ chế (chống lao, chống sốt rét, chống amíp, thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm…) nhưng cần tránh thái độ dùng bừa bãi, vội vàng gây khó khăn cho chẩn đoán cũng như điều trị sau này.
Tài liệu tham khảo
Harrison ‘s principles of internal medicine 2004, McGraw-Hill, USA.
Traité de médecine 2006, Médecine-Sciences Flamarion, Paris.
