Case 1:a barking cough (ho ông ổng)
Một cậu bé bốn tuổi được mẹ đưa vào cấp cứu vào một buổi tối đầu đông. Cô lo lắng về tiếng ho kỳ lạ của trẻ, giọng khàn khàn và tiếng thở ồn ào mà cô nhận thấy khi con trai cô đang ngủ tối hôm đó. Trong vài ngày qua, anh bị ho nhẹ và sổ mũi. Qua thăm khám, trẻ có nhịp tim là 130, nhịp hô hấp 40, huyết áp 90/60, độ bão hòa oxy 99% và nhiệt độ 37,9oC. Khi bạn bước vào phòng bệnh, bạn có thể nghe thấy tiếng ho khan và tiếng thở rít khắp phòng.
Q: khi bạn bắt đầu kiểm tra bệnh nhi này, bạn nghĩ gì về chẩn đoán phân biệt?
A: Chẩn đoán phân biệt thở rít ở trẻ em bao gồm croup, viêm khí quản do vi khuẩn, viêm nắp thanh quản, dị vật, áp xe sau hầu họng và phản vệ.
Các chẩn đoán ít phổ biến khác được xem xét là:
Tổn thương đường thở trên
Bất thường bẩm sinh đường thở trên
Phù mạch thần kinh cấp tính (acute angioneurotic edema)
U vùng cổ
Bạch hầu thanh quản
Sởi
Các đặc điểm không phù hợp với nhóm:
Trẻ trông như bị nhiễm độc
Chảy nước dãi (drooling)
Tư thế bảo vệ đường thở
Viêm họng
|
Clinical Pearl: Ở trẻ em dưới sáu tháng tuổi, kiểm tra các khối u dưới da như một manh mối cho thấy có thể có một khối u máu dưới thanh môn gây thở rít. |
Q: những điều thông thường đang phổ biến, bạn nghĩ rằng đây có thể là croup. vậy croup là gì?
A: Croup là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên phổ biến gây ra chủ yếu bởi parainfluenza, nhưng cũng do RSV, rhinovirus trong số những vi sinh vật khác. Nó được thấy ở trẻ ba tháng đến sáu tuổi với tỷ lệ mắc cao nhất ở hai tuổi.
Nó thường được nhìn thấy vào mùa thu và đầu mùa đông và có một đợt nhiễm siêu vi trước đó. Các triệu chứng trở nên nổi bật hơn vào ban đêm với đỉnh điểm là vào đêm thứ hai của bệnh.
Q: cậu bé này không vui lắm và liên tục ném đầu dò bão hòa oxy ra khỏi ngón tay. khi bạn khuyến khích trẻ giữ nó, bạn tự hỏi về lợi ích của bão hòa oxy ở một đứa trẻ bị croup. làm thế nào mà độ bão hòa oxy của một đứa trẻ bị croup có thể làm bạn lạc lối?
A: Độ bão hòa oxy có thể là bình thường ở một đứa trẻ bị croup nghiêm trọng, hoặc ngược lại, giảm đáng kể ở một đứa trẻ bị bệnh nhẹ đến trung bình. Sự thay đổi này có lẽ liên quan đến sự thông khí tưới máu không phù hợp gây ra bởi bệnh đường hô hấp dưới.
Q: bạn hoàn thành việc đánh giá bệnh nhi và bạn đang tự hỏi về việc chỉ định x-quang. trong những điều kiện nào thì nên chụp x-quang mô mềm vùng cổ ở nhóm được cho là bị croup?
A: Croup là một chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh không cần thiết để chẩn đoán.
Việc chụp X-quang các mô mềm vùng cổ nói chung là không cần thiết hoặc không nên chỉ đỉnh ở những trẻ được cho là croup, vì thông tin sẽ làm thay đổi việc điều croup hiếm khi bắt nguồn từ XQ.
Hình ảnh thường được dành riêng cho trẻ có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán khác, chẳng hạn như viêm nắp thanh quản, áp xe sau hầu hoặc hít phải dị vật. Tầm nhìn trực tiếp thông qua soi mũi-khí quản (nasotracheal fibre-optic scope) thường được ưa thích hơn chụp hình ảnh.
Hẹp dưới thanh môn, dị vật chắn tia xạ và sưng phù trên thanh môn có thể thấy rõ trên X quang về đường thở với kỹ thuật tốt, nhưng nguy cơ của thủ thuật nói chung lớn hơn bất kỳ lợi ích nào, vì việc duỗi cổ cần thiết cho thủ thuật có thể dẫn đến tắc nghẽn đột ngột. Quản lý tắc nghẽn đường hô hấp trên đe dọa tính mạng trong khoa X quang không phải là không có thách thức và rủi ro!
Q: những phương pháp điều trị nào bạn sẽ chỉ định cho cậu bé bốn tuổi được cho là croup này?
A: Dexamethasone 0,6 mg / kg (tối đa 20 mg) nên được dùng cho tất cả các bệnh nhi bị croup tại cấp cứu. Steroid được ưa thích do thời gian bán hủy dài. Các tài liệu cho thấy sự cải thiện về điểm số croup ở sáu và 12 giờ sau liều đầu tiên (nhưng không có sự khác biệt trong 24 giờ) và giảm nhu cầu dùng khí dung epinephrine, cũng như giảm nhu cầu nhập viện, thời gian ở lại, và trở lại thăm c ấp cứu.
Tuy nhiên, các tài liệu cho thấy rằng không có sự khác biệt về nhu cầu đặt nội khí quản với dexamethasone khi so sánh với giả dược.
|
Nếu bệnh nhân không thể dung nạp thuốc uống, hãy sử dụng khí dung budesonide 2 mg (4 ml dung dịch 0,5 mg / ml) cùng với khí dung epinephrine (nếu cần). Ngoài ra, dexamethasone IM hoặc methylprednisolone IV cũng có thể được dùng. |
Q: các chỉ định để điều trị croup bằng khí dung epinephrine là gì?
A: Khí dung epinephrine được chỉ định cho thở rít ở phần còn lại hoặc rút lõm đáng chú ý trên xương ức. Nó hoạt động thông qua các hiệu ứng co mạch alpha để giảm phù nề niêm mạc đường thở. Thời gian khởi phát là 10 phút và hiệu quả có thể kéo dài đến một giờ. Các tài liệu chứng minh rằng điểm số croup được cải thiện ở phút 30 sau liều đầu tiên, nhưng ở hai giờ và sáu giờ không có sự khác biệt về điểm số croup so với giả dược. Việc sử dụng khí dung epinephrine đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, nhập viện và nhập ICU cho nhóm b ệnh vừa và nặng.
|
Racemic và regular epinephrine có hiệu quả và an toàn tương đương nhau trong điều trị croup. Racemic epinephrine trước đây được cho là có ít biến chứng hơn, nhưng không có dữ liệu để hỗ trợ điều này. Liều dùng epinephrine khí dung là 0,5 ml/kg epinephrine 1: 1000 (tối đa 5 ml). Điều này có thể được lặp lại một lần trong 20 phút trong trường hợp nghiêm trọng |
Q: bạn bắt đầu hình thành kế hoạch bố trí cho cậu bé bốn tuổi này. trẻ em bị croup cần được theo dõi tại cấp cứu trong bao lâu và các tiêu chuẩn để cho chúng về nhà là gì?
A: Trẻ em được điều trị bằng epinephrine nên được theo dõi tối thiểu ba giờ trước khi được xuất viện.
|
Tiêu chuẩn xuất viện an toàn |
Tiêu chuẩn nhập viện |
Tiêu chuẩn nhập PICU |
|
Không có thở rít khi nghỉ và suy hô hấp (rút lõm trên xương ức, liên sườn và lồng ngực). |
Thở rít dai dẳng khi nghỉ và suy hô hấp trong bốn giờ hoặc hơn sau khi điều trị bằng dexamethasone (hoặc một loại corticosteroid khác) và lặp lại liều khí dung epinephrine. |
Croup nặng dai dẳng (thở rít, thường là hai thì, rút lõm lồng ngực nghiêm trọng và kích động) mặc dù điều trị bằng hai liều khí dung epinephrine và dexamethasone uống trong hai giờ đầu tiên đánh giá và điều trị. |
|
Clinical Pearl: Luôn luôn thông báo cho gia đình rằng ho có thể kéo dài đến vài tuần và thở rít có thể tái phát trong các đợt kích động/hưng phấn. |
Q: sau khi bạn cung cấp cho cha mẹ trẻ hướng dẫn xuất viện, họ hỏi bạn về những cách họ có thể giúp con họ phục hồi khi bị croup ở nhà. có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả của liệu pháp phun sương, không khí ẩm, hay thuốc chống ho trong điều trị croup không?
A: Không có bằng chứng cho thuốc chống ho. Chúng không có tác dụng nào đã được chứng minh cho quá trình hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh croup và có thể làm tăng sự an thần, do đó gây trở ngại cho việc đánh giá.
Đặc biệt, codeine không bao giờ nên được sử dụng ở trẻ em hoặc bà mẹ cho con bú, vì đã có một số báo cáo trường hợp tử vong sau khi uống codein ở liều điều trị.
Không có thêm lợi ích khi điều trị với không khí ẩm. Nó trước đây được sử dụng rộng rãi và vẫn thường được khuyên dùng như một phương pháp điều trị tại nhà. Ba nghiên cứu ở cấp cứu đã cung cấp dữ liệu về 135 trẻ em với các triệu chứng croup ở mức độ trung bình và nặng. Kết cục không khác nhau đáng kể giữa các nhóm. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết trong các cơ sở chăm sóc ban đầu và có thể sử dụng các thang đo lợi ích nhạy hơn. Liệu pháp phun sương không hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng ở trẻ bị croup ở mức độ trung bình vào cấp cứu.
Một trường hợp khác: Một vài ca sau đó, bạn có một đứa trẻ bốn tuổi khác bị ho và thở rít dạng croup. Trẻ được cho dexamethasone uống và khí dung epinephrine, ba giờ sau đó tiếp tục thở rít với rút lõm tồi tệ hơn.
Q: bạn sẽ điều trị trẻ này khác với trường hợp trước như thế nào?
A: Bạn có thể cân nhắc sử dụng heliox. Tuy nhiên, heliox đã không được chứng minh là làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản trong croup nặng.
Ở một đứa trẻ bị croup tiến triển mặc dù được điều trị tại cấp cứu, bạn nên chuẩn bị đặt nội khí quản. Khoảng 3 trong 1.000 trường hợp bị croup cần phải đặt nội khí quản, với tỷ lệ tử vong
|
Clinical Pearl: Luôn luôn thông báo cho gia đình rằng ho có thể kéo dài đến vài tuần và thở rít có thể tái phát trong các đợt kích động/hưng phấn. |
Pitfall: Trẻ em không bao giờ được xuất viện từ cấp cứu với thở rít khi nghỉ. |
Q: khi bạn đang đánh giá đứa trẻ một lần nữa, người mẹ đề cập đây là lần thứ tư họ đến cấp cứu cho cùng một vấn đề. khi nào thì bạn nên lo lắng về việc trẻ bị croup tái diễn?
A: Croup tái diễn (ba đợt trở lên) nên được coi là dấu hiệu cờ đỏ cho một nguyên nhân cơ bản khác. Bất thường về giải phẫu đã được báo cáo cho thấy một tỷ lệ đáng kể ở bệnh nhi bị tái phát. Hầu hết, không phải tất cả, những bệnh nhi này sẽ cần phải nội soi phế quản bằng ENT để loại trừ các bất thường về giải phẫu.
Key references:
R:Rihkanen H, Rönkkö E, Nieminen T, et al. Respiratory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr. 2008; May;152(5):661-5,
S:Stoney PJ, Chakrabarti MK. Experience of pulse oximetry in children with croup. J Laryngol Otol. 1991; Apr;105(4):295-8.
T:Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med. 2004; Sep;351(13):1306-13.
U:Ledwith CA, Shea LM, Mauro RD. Safety and efficacy of nebulzie racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatmen of croup. Ann Emerg Med. 1995; Mar;25(3):331-7.
V:Prendergast M, Jones JS, Hartman D. Racemic epinephrine in the treatment of laryngotracheitits: can we identify children for outpatient therapy? Am J Emerg Med. 1994; Nov;12(6);613-6.
W:Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics. 1992; Feb;89(2):302-6.
X:Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013; Issue 10.
Y:Moore M, Little P. WITHDRAWN: Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2011; Issue 6.
Z:Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med. 2002; Sep;9(9):873-9.
AA:Joshi V, Malik V, Mirza O, Kumar BN. Fifteen-minute consultation: structured approach to management of a child with recurrent croup. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014; Jun;99(3):90-3.
BB:Rankin I, Wang SM, Waters A, Clement WA, Kubba H. The management of recurrent croup in children. J Laryngol Otol. 2013; May;127(5):494-500.
