Bài giảng chăm sóc giảm đau

Nguồn : TÀI LIỆU ĐÀO TẠO THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHO ĐIỀU DƯỠNG VIÊN MỚI – NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI – Bộ Y tế 2020

Giới thiệu

Đau là một dấu hiệu thường gặp trong rất nhiều bệnh và là một trong các lý do khiến người bệnh phải đi khám bệnh và điều trị. Theo Bonica J.J. (1978), 58% người bệnh ung thư có dấu hiệu đau là triệu chứng chủ yếu. Đau gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già. Có tới 5% – 15% trẻ em và tuổi vị thành niên phàn nàn về đau; ở người già gặp nhiều hơn, gần 30%; và tỷ lệ người bệnh đau mạn tính phải dùng thuốc giảm đau họ morpin khoảng 20% – 30% (Dawn A. M., 2005). Đau còn là nỗi ám ảnh của nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thu (2010) cho thấy 100% bệnh nhân đau sau phẫu thuật ổ bụng… Giảm đau là giúp cho người bệnh có được cuộc sống tốt hơn, chất lượng hơn, đây cũng là trách nhiệm của cán bộ y tế, trong đó có đội ngũ điều dưỡng viên.

Đau là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể, mang tính chủ quan tâm lý. Ngưỡng đau phụ thuộc vào mỗi người bệnh, chỉ có người bệnh mới có thể xác định chính xác mức độ đau của họ. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới ngưỡng đau như tuổi, nghề nghiệp, nhận thức, kinh nghiệm cá nhân; những yếu tố: văn hóa, tính cách, sắc tộc, cảm xúc, thể trạng, tình trạng sức khỏe… cũng ảnh hưởng tới mức độ đau. Tuy nhiên, người bệnh không có trách nhiệm phải thuyết phục với người điều dưỡng rằng họ đau, mà trách nhiệm của người điều dưỡng là phải lắng nghe người bệnh khi người bệnh bị đau.

Để kiểm soát đau, điều dưỡng cần phối hợp với người bệnh và gia đình người bệnh để xác định nguyên nhân, đặc điểm, các yếu tố ảnh hưởng tới đau. Trên cơ sở đó có kế hoạch can thiệp kiểm soát đau cho người bệnh hiệu quả. Có rất nhiều phương pháp kiểm soát đau, gồm các biện pháp không dùng thuốc, các biện pháp dùng thuốc, loại trừ các yếu tố ảnh hưởng.

Khái niệm đau, nguyên nhân và sinh lý đau

Khái niệm đau

Đau là một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, xuất hiện cùng lúc với tổn thương thực thể hoặc tiềm tàng của mô tế bào, hoặc được mô tả giống như có tổn thương thực thể. (Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (1980 – viết tắt là IASP).

Như vậy, đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể. Đau cũng mang tính chủ quan tâm lý, gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên.

Phân loại đau

Phân loại theo cơ chế

Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain): là đau do kích thích các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh còn nguyên vẹn chưa bị tổn thương, nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm. Đây là cơ chế thường gặp trong các trường hợp đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) hoặc trong những bệnh lý có tổn thương dai dẳng (ung thư, bệnh lý khớp…).

Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain): là đau gây ra do tổn thương các dây thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Đau thường có cảm giác bỏng rát, như điện giật, tê bì hay tăng cảm giác tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.

Đau do căn nguyên tâm lý: là những cảm giác ám ảnh nhiều hơn là đau thực thể, được người bệnh mô tả không rõ ràng hoặc luôn thay đổi, triệu chứng không điển hình. Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc giảm đau không có tác dụng với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt…

Phân loại theo thời gian và tính chất đau

Đau cấp tính là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh, được coi là một triệu chứng báo động hữu ích. Đau cấp tính giúp cho việc xác định triệu chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không. Đau cấp tính thường gặp đau sau phẫu thuật, sau chấn thương, do bỏng, sản khoa…

Đau mạn tính là biểu hiện đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần, làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý, xã hội, làm cho người bệnh lo lắng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đau mạn tính bao gồm đau lưng, cổ, đau cơ, đau do nguyên nhân thần kinh, đau do sẹo…

Đau ung thư có thể là đau mạn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích các thụ cảm thể của thân thể và nội tạng. Tính chất đau do ung thư: đau nhức, dao đâm, day dứt; có thể như đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé…

Nguyên nhân đau

Tổn thương mô thực thể: do nhiễm trùng, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu cục bộ, chấn thương, các thủ thuật y học can thiệp, độc tính của thuốc, v.v…

Tổn thương mô tiềm tàng: do các bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây đau.

Các yếu tố tâm lý – xã hội

Các rối loạn tâm thần như: trầm cảm, trạng thái lo lắng, bồn chồn có thể gây ra đau hoặc làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm, ngược lại, đau thực thể cũng có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc lo âu.

Các hội chứng tâm lý khác có thể dẫn đến đau mạn tính, như đau tâm lý kéo dài dẫn đến đau thực thể hóa, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, chứng hoang tưởng và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần. Các hội chứng tâm lý cũng có thể gây nên đau hoặc làm cho đau nặng thêm.

Trong một số trường hợp, điều trị giảm đau sẽ không có kết quả nếu không chẩn đoán và điều trị được nguyên nhân cơ bản các trạng thái trầm cảm, lo âu hoặc các vấn đề tâm lý khác.

Các yếu tố ảnh hưởng đến cảm giác đau

Yếu tố thể chất

Tuổi: cảm giác đau có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Theo một điều tra về tỷ lệ đau mạn tính tại Đan Mạch: tỷ lệ đau mạn tính tăng theo chiều tăng của tuổi – xấp xỉ 10% ở lứa tuổi 16 – 24, trên 10% ở lứa tuổi 25- 44, trên 20% ở lứa tuổi 45 – 66 và cao vọt lên gần 30% ở lứa tuổi từ 67 trở lên (Eriksen J., 2003).

Thể trạng: tỷ lệ đau cơ xương tăng lên ở người bệnh béo phì. Theo Dawn  A. M. (2005), khi giảm cân (xấp xỉ 12% trọng lượng cơ thể) ở người bệnh béo phì bị đau khớp gối thì tỷ lệ đau giảm được 30%. Sự giảm cân ở phụ nữ béo phì cũng làm giảm tỉ lệ đau khớp gối, bàn chân.

Giới tính: Roger B. F. (2000) nhận thấy nữ giới thường gặp rối loạn đau mạn tính trầm trọng hơn nam giới, nữ thường bị nhạy cảm với các kích thích độc hại trong phòng thí nghiệm hơn nam giới. Một vài lý do được đưa ra để giải thích cho sự khác nhau này: các yếu tố tâm lý xã hội như niềm tin vào vai trò của nam giới, ảnh hưởng của các thế hệ gia đình, hormon giới tính nữ…

Yếu tố xã hội

Sự chú ý: Cảm giác đau sẽ tăng khi người bệnh quá chú ý tới nó, và sẽ giảm khi ít chú ý tới nó (Carroll và Seers, 1999). Do vậy khi chăm sóc đau, điều dưỡng cần thay đổi sự chú ý của người bệnh bằng cách: hướng dẫn cách thư giãn, xoa bóp bấm huyệt…

Kinh nghiệm của người bệnh: Mỗi người bệnh sẽ có kinh nghiệm cá nhân từ những cảm giác đau. Ví dụ: nếu người bệnh bị đau mạn tính, lặp lại nhiều lần sẽ có kinh nghiệm phòng ngừa đau cho bản thân một cách hiệu quả.

Sự hỗ trợ của gia đình và những người xung quanh: sự hiện diện của người thân bên cạnh sẽ làm cho người bệnh cảm thấy đỡ đau và đỡ lo lắng hơn, đặc biệt là đối với trẻ em.

Yếu tố tinh thần:

Được hiểu theo nghĩa rộng là về tôn giáo, “Tại sao Chúa lại bắt tôi như thế này?” “Tại sao tôi lại bị đau?”…

Một số yếu tố khác cũng làm tăng cảm giác đau cho người bệnh như: mất khả năng tự chủ, phải phụ thuộc vào gia đình và trở thành gánh nặng cho gia đình, vì vậy điều dưỡng cần quan tâm chăm sóc khía cạnh này nhất là đối với những trường hợp mắc bệnh mạn tính.

Yếu tố tâm lý

Sự lo lắng: Lo lắng thường gây tăng cảm giác đau và đau cũng là nguyên nhân gây nên sự lo lắng. Do vậy cần phối hợp kiểm soát đau với trấn an tinh thần cho người bệnh bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý.

Cách đối phó của người bệnh: những người có tính cách nhạy cảm thường cảm nhận các sự kiện trong đời sống vượt quá so với mức bình thường, nên ngưỡng đau của họ cũng thường thấp. Điều dưỡng cần phải có kinh nghiệm về cách đối phó của người bệnh để đưa ra kế hoạch can thiệp cho phù hợp: hỗ trợ gia đình người bệnh, tập luyện hoặc cầu nguyện để giúp cho người bệnh giảm đau.

Lượng giá đau

Hỏi người bệnh về đau:

Nội dung hỏi và lượng giá

Tuổi, giới, thể trạng

Các nguyên nhân thúc đẩy đau hoặc có liên quan đến đau

Vị trí đau và vị trí đặc biệt của đau, thời gian đau.

Lan tỏa đau: đau khu trú hay lan tỏa? lan tỏa đi đâu?

Tính chất đau: đau âm ỉ, đau nhức, dao đâm, nẩy mạch, đau như xé, …

Kiểu đau và thời gian cơn đau: đau liên tục âm ỉ hay thành cơn, đau tăng khi nào, nghỉ ngơi có hết đau không? Có rối loạn giấc ngủ không?

Cường độ đau

Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm, hạn chế vận động,…

Tiến triển của đau: đau tăng, giảm, không giảm không tăng.

Các điều trị đã qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật; Hiệu quả điều trị thế nào?

Một phương pháp dơn giản nhằm tránh bỏ sót thông tin là sử dụng mẹo giúp trí nhớ gồm các chữ cái OPQRST như sau:

O1: Onset. (Khởi phát và tiến triển theo thời gian). Đau bao lâu rồi? Bắt đầu như thế nào? Từ từ hay đột ngột? Thời gian diễn tiến và thay đổi trong ngày.

O2: Origin. (Nguồn gốc). Đau do bệnh lý hoặc chấn thương? Nếu do chấn thương cẩn khai thác cơ chế gây chấn thương.

P1: Position (Vị trí). Đau một chỗ hay nhiều chỗ. Đau tại chỗ hay từ nơi khác lan chiếu đến. Nông hay sâu.

P2 Pattern. (Kiểu đau). Đau liên tục hay có tính chu kỳ? Đau khi hoạt động hay khi nghỉ ngơi? Đau di chuyển? Các họat động làm tăng hoặc giảm đau? Đau có thay đổi? Nặng lên, như cũ hoặc giảm dần?

Q1 Quality. (Tính chất). Các đặc trưng cùa đau. Đau như đè ép, rát bỏng, tê rần, nhịp dập, dao cắt?

Q2: Quantity. (Cường độ đau).

R Radiation (Đường lan). Lan đi đâu. Điều gì gây đau lan?…

S: Signs & Symptoms (Các triệu chứng và dấu hiệu kèm theo) Cứng khớp buổi sáng, tiếng lạo xạo trong khớp, hạn chế vận động?

T: Treatment (Điều trị): Điều trị hiện tại và trước đây cũng như hiệu quả của điều trị, bao gổm thuốc và các phương pháp khác. Cũng nên xác định thái độ và sự mong đợi của BN với việc điều trị.

Công cụ lượng giá đau

Xác định cường độ đau là một thành phần thiết yếu của lượng giá đau ban đầu và theo dõi tiếp theo. Có nhiều thang điểm đau có giá trị giúp đo cường độ đau.

Thang điểm lượng giá đau

Những thang điểm thường dùng gồm Thang điểm Lời (Verbal Rating Scale: VRS), Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS), Thang điểm Nhìn (Visual Analog Scale: VAS), và Thang điểm Hình.

Thang điểm Lời (Verbal Rating Scale: VRS): là cách đo đơn giản nhất, chứa ít thông tin nhất. Thang điểm này có thể ít tin cậy hơn các thang điểm khác, bởi vì các tính từ không nhất thiết có nghĩa giống nhau với những người khác nhau.

Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS): Thang điểm này đơn giản khi sử dụng trên lâm sàng và là một trong những phương pháp thường dùng nhất để định lượng đau. BN chỉ cường độ đau của họ trên một thang điểm từ 0 đến 10: 0 chứng tỏ không đau và 10 là đau nhiều nhất có thể tưởng tượng được. Thang điểm này nhạy hơn so với Thang điểm Lời. Thang điểm số dễ sử dụng hơn với những người giảm khả năng do bệnh hoặc người có trình độ học vấn thấp. Nhược điểm của nó là đánh mất một ít thông tin, bởi vì nhiều người có thể phân biệt hơn 10 mức đau. Một nhược điểm khác, nó là thang điểm thứ bậc hơn là thang điểm khoảng cách thật sự, do vậy không có mối quan hệ cố định giữa các điểm, cho dù chúng được chia khoảng cách đều nhau. Điều này có nghĩa là đau điểm 4 không phải nặng gấp hai lần đau điểm 2. 

Thang diểm Nhìn (Visual Analog Scale: VAS) là một thang điểm giá trị khác đo cường độ đau và tương đối giống Thang điểm số. Nó gồm một đường thẳng dài 100 mm với hai đầu: một đầu là không đau và đầu kia là đau không chịu đựng nổi. Người bệnh đánh dấu lên đường thẳng ở điểm mô tả đúng nhất cường độ đau của họ. Độ dài của đường thẳng đến điểm đánh dấu của BN được đo và ghi lại bằng mm. Thuận lợi của thang điểm này là không giới hạn đau thành 10 mức riêng biệt về cường độ, cho phép đo lường chi tiết hơn. Bất lợi chính là thang điểm này đôi khi khó hiểu với một số người bệnh. Nếu áp dụng đúng, Thang điểm Nhìn là một thang tỉ lệ thích hợp: nghĩa là hai đầu của nó là gốc và số điểm gấp đôi phản ánh chính xác mức đau gấp đôi.

Thang điểm Hình (Thang điểm Khuôn mặt): biểu diễn các khuôn mặt khác nhau do đau. Thang điểm này đôi khi được sử dụng với NB là trẻ em, những người kém nhận thức hoặc bất đồng ngôn ngữ.

Các công cụ lượng giá đau tổng hợp

Bảng câu hỏi Đau McGill (The McGill Pain Questionnaire = MPQ) được Melzack phát triển từ đánh giá 3 thành phần riêng biệt của cảm nghiệm đau của người bệnh (cảm giác; cảm xúc – tình cảm; và lượng giá-nhận thức). Đây là một trong những công cụ đo lường đau được thử nghiệm rộng rãi nhất và đã trở thành một “tiêu chuẩn vàng” cho các công cụ khác. NB được giới thiệu 80 tính từ theo nhóm, và NB phải chọn một từ trong mỗi nhóm phù hợp nhất với đau của họ. MPQ mất khoảng 15-20 phút để hoàn thành, và do đó gây phiền hà cho BN nhiều hơn Thang điểm Nhìn và Số. Vì sự phức tạp này mà tác giả sau này đã phát triển công cụ dưới dạng rút gọn (MPQ-Short Form), bao gồm 15 tính từ được chọn mà NB ghi điểm lên một thang điểm 4 mức (điểm).

Thẻ Ghi nhớ Lượng giá Đau (The Memorial Pain Assessement Card) là một công cụ được phát triển để lượng glá tổng hợp đau nhanh ở những NB ung thư, sử dụng 3 thang điểm nhìn để lượng giá đau, sự giảm đau và tâm trạng và bao gồm một tập hợp các tính từ cường độ đau. Thuận lợi của công cụ đo lường này là ít mất thời gian và kết quả tương ứng với các bản lượng giá khác dài hơn. Thẻ có thể được xếp làm tư trong túi áo của người thầy thuốc và mỗi thang điểm đươc trình bày riêng lẻ cho người bệnh.

Bảng kiểm Đau rút gọn (The Brief Pain Inventory (BPI) là một công cụ lượng giá đau tổng hợp mà giá trị và độ tin cậy của nó đã được chứng minh ở NB ung thư, AIDS và viêm khớp. Phải mất khoảng 5-15 phút để hoàn tất bảng kiểm này, bao gồm 11 thang điểm số đánh giá cường độ đau, cũng như tác động của đau lên hoat động chung, tâm trạng, khả năng đi lại, làm việc, quan hệ, ngủ và sự thoải mái. Không như MPQ hay thẻ Ghi nhớ Lượng giá Đau, BPI còn cung cấp thông tin vế tính trạng chức năng của NB. Tái đánh giá đau sau khi điều trị có thể cho thấy cải thiện ở thang điểm cảm giác hoặc tâm trạng nhưng NB có thể vẫn báo cáo không có cải thiện trong họat động thể chất. Một thang điểm đồng thời đánh giá cả chức năng thì đầy đủ hơn trong việc đánh giá hiệu quả điều trị đau mạn tính. BPI là một lựa chọn tốt để đo lường tổng hơp đau ở những BN có bệnh tiến triển.

Sử dụng thang điểm nhìn VAS: thước dài 100 mm, cố định ở 2 đầu

Thước VAS (Visual Analog Scale) là phương tiện đánh giá đau bằng thị giác (VAS), nhiều cơ sở y tế sử dụng vì đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng.

Thước có 2 mặt:

Một mặt có các hình mặt người, đầu bên trái có hình người cười là không đau, đầu bên phải có hình người khóc là đau chưa từng có.

Một mặt gồm các chữ số từ 0 đến 10.

Thanh trượt có thể di chuyển để chọn mức độ đau.

Các mức đau từ 0 đến 10 trên thanh trượt được mô tả như sau: 

0: Không đau.

1: Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ. 

2: Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh.

3: Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung mặt người trong công việc, có thể thích ứng với nó.

4: Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.

5: Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc.

6: Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung.

7: Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân; Ảnh hưởng đến giấc ngủ.

8: Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều. 

9: Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được.

10: Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng.

Hình 1. Thang điểm nhìn VAS (Visual Analog Scale)

(Nguồn: Schlenker enterprisese.com)

Hướng dẫn cách đánh giá

Áp dụng với người bệnh tỉnh táo, có nhận thức để hiểu và nghe hướng dẫncách sử dụng thước VAS; thường áp dụng cho lứa tuổi từ 15 tuổi trở lên, tinh thần tỉnh táo, tự tay kéo thanh trượt của thước (một số trường hợp người bệnh hiểu được cách sử dụng thước để nhận định cường độ đau, có thể nhờ người khác kéo thanh trượt hộ – khi các ngón tay họ bị tổn thương).

Các bước thực hiện lượng giá đau cho người bệnh bằng thước VAS

Điều dưỡng giải thích với người bệnh về mục đích, cách sử dụng thước VAS

Người bệnh nằm hoặc ngồi

Quay mặt màu đỏ của thước về phía người bệnh.

Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh quan sát, nhận biết mặt màu đỏ của thước, hướng dẫn cách kéo thước và dừng kéo thước.

Người bệnh tự đánh giá mức đau của mình bằng cách tự kéo thước.

Điều dưỡng đọc mức đau của ở mặt đối diện của thước, ghi số cm ở điểm dừng của thanh trượt.

Nhận định cường độ đau của người bệnh theo bảng đánh giá kết quả Kết quả đánh giá cường độ đau

Kết quả	Cường độ đau
0 – 0,5 cm	Không đau
0,6 – 4,4 cm	Đau nhẹ
4,5 – 7,4 cm	Đau vừa
> 7,5 cm	Đau nặng

Vai trò của điều dưỡng trong kiểm soát đau

Đánh giá được khách quan nhất cơn đau của người bệnh;

Cung cấp các biện pháp can thiệp đau kịp thời cho người bệnh;

Báo cáo những thay đổi của người bệnh cũng như đáp ứng của người bệnh cho bác sĩ, các bác sĩ có thể điều chỉnh liều dựa trên đánh giá đau (sử dụng thang đo đau) hoặc các dấu hiệu đau khác;

Khi kiểm soát được đau cho người bệnh, người điều dưỡng sẽ giúp:  Có thể tối ưu hóa sự thoải mái, giấc ngủ và hoạt động của người bệnh;  Giúp giảm lo lắng và thúc đẩy sự phục hồi.

Áp dụng kiểm soát đau trên lâm sàng

Kiểm soát đau được áp dụng rộng rãi trong các đau mạn tính (đau lưng, đau khớp, đau ngực, đau do ung thư…) và đau cấp tính (đau sau mổ, đau đẻ, đau do phù phổi cấp, đau do nhồi máu cơ tim…).

Không được áp dụng phương pháp kiểm soát đau trong các trường hợp đau chưa xác định được nguyên nhân, đau ngoại khoa (do thủng tạng rỗng, vỡ tạng đặc, tắc ruột, viêm ruột thừa, tắc mật, sỏi niệu quản, viêm phúc mạc…). Nguyên tắc kiểm soát đau

Người bệnh bị đau cần được kiểm soát đau để cải thiện chất lượng cuộc sống trong mọi giai đoạn của bệnh.

Kiểm soát đau là làm giảm cường độ đau và ngăn chặn đau tái phát. Kiểm soát đau có kết quả là khi người bệnh thấy hết đau, thoải mái và có thể duy trì được các hoạt động bình thường.

Kiểm soát đau có thể được tiến hành tại các cơ sở y tế, tại nhà, cộng đồng.

Tôn trọng và ghi nhận mô tả của người bệnh về cảm giác đau và hiệu quả giảm đau của các biện pháp can thiệp, kể cả khi người bệnh đang dùng thuốc gây nghiện. Việc mô tả về đau phải được ghi nhận ngay khi người bệnh vào viện, đáp ứng sau dùng thuốc và thực hiện các biện pháp can thiệp; các thay đổi dù là nhỏ nhất về tình trạng đau. Bản đánh giá đau lần đầu cần được thực hiện đầy đủ tất cả các nội dung, nhưng các lần sau không nhất thiết phải thực hiện đầy đủ tất cả các nội dung như lần đầu.

Không chỉ sử dụng các biện pháp dùng thuốc mà phải kết hợp cả các biện pháp không dùng thuốc và luôn chú ý tới các vấn đề về tâm lý.

Các biện pháp giảm đau và liều lượng thuốc sử dụng tùy thuộc vào từng người bệnh.

Các phương pháp kiểm soát đau

Mục tiêu của kiểm soát đau làm cho người bệnh giảm đau, thoải mái, hợp tác, tin tưởng nhân viên y tế trong quá trình thăm khám, chăm sóc và điều trị, làm dễ dàng quá trình thăm khám tiếp theo và hạn chế các tác dụng bất lợi do đau gây ra. Bao gồm các phương pháp chính sau:

Làm giảm các yếu tố gây đau

Loại bỏ các tác nhân gây đau, các yếu tố kích thích làm tăng tình trạng đau. Các phương pháp này được áp dụng đầu tiên khi tiến hành giảm đau cho người bệnh, bao gồm: giữ ấm, giảm tiếng ồn ở phòng bệnh, lăn trở thường xuyên 2 giờ/lần, đặt người bệnh ở tư thế thoải mái, hướng dẫn người bệnh thư giãn….

Giảm đau bằng thuốc

Các loại thuốc dùng để giảm đau

Các thuốc thường sử dụng trong kiểm soát đau là thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAIDs), steroid và thuốc giảm đau trung ương (họ morphin); Giảm đau bằng thuốc tê với phương pháp gây tê vùng cũng được áp dụng rộng rãi.

Các thuốc NSAIDs tác dụng vào các dây thần kinh nhận cảm đau ngoại biên. Thuốc dùng tốt cho các trường hợp đau nhẹ đến vừa. Một số thuốc dùng phổ biến là ketorolac, piroxicam, Ibuprofene… Một số tác dụng không mong muốn có thể gặp của nhóm thuốc này là: kích thích đường tiêu hóa, giảm kết dính tiểu cầu, giảm tưới máu thận và có thể làm nặng thêm bệnh thận có từ trước đó… Tiêu chuẩn đạt là sau dùng thuốc mức độ đau của người bệnh giảm quá 3 điểm hoặc mức độ đau

Các thuốc giảm đau họ morphin (Opioid), tác dụng cả ngoại biên và trung ương. Một số thuốc thường sử dụng là morphin, dolargan, fentanyl…. Tác dụng giảm đau tốt, các thuốc giảm đau họ morphin có một số tác dụng không mong muốn (gây nghiện, buồn nôn và nôn, ngứa, táo bón, bí đái, ức chế hô hấp…), nên phải hạn chế sử dụng. Thuốc được chỉ định trong các trường hợp đau mức độ vừa đến nặng, đau ngực do nguyên nhân tim mạch, phù phổi cấp. Hình thức sử dụng thuốc giảm đau họ morphin theo bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới:

Hình 2. Thang sử dụng thuốc giảm đau 3 bậc của Tổ chức Y tế thế giới

(Nguồn: WHO – 1986)

Các thuốc tê có tác dụng phong bế dẫn truyền thần kinh, làm mất cảm giác của một vùng cơ thể, nên có tác dụng giảm đau. Một số thuốc tê như lidocain, bupivacain… được dùng kết hợp trong các phương pháp tê tại chỗ, tê thân thần kinh, tê đám rối…

Các kỹ thuật kiểm soát đau

Dùng thuốc các đường: uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch thường áp dụng với các thuốc NSAIDs, thuốc giảm đau họ morphin.

Ưu tiên sử dụng đường uống, trừ khi người bệnh không thể uống được.

Cần theo dõi đáp ứng với thuốc của người bệnh.

Dùng thuốc đúng và đủ liều (theo chỉ định) đối với từng người bệnh

Theo dõi phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Kỹ thuật kiểm soát đau bằng phương pháp tự điều khiển

Đây là phương pháp kiểm soát đau bằng thuốc, cho phép người bệnh tự kiểm soát đau thông qua tự quản lý liều thuốc giảm đau. Người bệnh chỉ cần bấm nút trên một thiết bị đặc biệt gọi là máy bơm PCA, máy bơm chứa một lượng thuốc giảm đau mà thầy thuốc đã chuẩn bị cho người bệnh, bơm được kết nối với một ống nhỏ, cho phép thuốc tiêm vào tĩnh mạch, dưới da, trong da hay ngoài màng cứng, có thể ngăn ngừa sự quá liều bằng khóa ngắt quãng.

Ưu điểm của phương pháp là đạt được mức giảm đau mong muốn với liều thuốc giảm đau tối thiểu, tùy thuộc ngưỡng đau của từng người bệnh mà không gây ra hiện tượng quá liều hoặc không đủ liều thuốc giảm đau.

Một số lỗi thường gặp khi sử dụng máy bơm PCA: người bệnh nhấn sai nút, hỏng bơm, chuông báo hoặc hết pin. Một số lỗi khác có thể gặp là khóa ngắt quãng bị hỏng, lắp bơm thuốc không đúng …

Gây tê: gồm các phương pháp: tiêm thuốc tê liên tục cạnh vết mổ; gây tê thân thần kinh; gây tê ngoài màng cứng… Điều dưỡng cần phải hiểu rõ các tác dụng không mong muốn của các kỹ thuật gây tê, đặc biệt là gây tê ngoài màng cứng, để từ đó giải thích cho người bệnh và có biện pháp phòng ngừa tác dụng không mong muốn.

Kiểm soát (giảm) đau không dùng thuốc

Một số can thiệp giúp giảm đau, có thể dùng trong trường hợp cấp tính hay chăm sóc cấp một, tại nhà hay cơ sở hồi phục sức khỏe. Những can thiệp này bao gồm can thiệp nhận thức về hành vi và thể chất, liệu pháp thư giãn:

Sự giáo dục: giải thích cho người bệnh biết về đau và phương pháp kiểm soát đau, giúp người bệnh tin tưởng vào phương pháp điều trị để đạt hiệu quả sớm hơn mong đợi. Biện pháp này không áp dụng đối với những trường hợp muốn hết đau ngay trong thời gian ngắn.

Hướng dẫn hình ảnh: là cách làm thư giãn bằng tưởng tượng về các hình ảnh đẹp như sông núi, những nơi thư giãn thú vị mà người bệnh đã từng trải nghiệm, chú tâm vào nhịp thở để cảm nhận sự trao đổi khí của phổi khi hít thở, hoặc chú ý đếm các con số để giảm bớt chú ý đến vùng đau. Không nên cắt ngang dòng suy nghĩ của người bệnh trong lúc thư giãn.

Sự giải trí: là phương pháp làm thư giãn cơ bắp và thư giãn về đầu óc giúp giảm đau, giảm lo lắng, giúp tinh thần được thoải mái. Các thư giãn này sẽ làm giảm căng thẳng cho thần kinh.

Sử dụng nhiệt (nóng/lạnh): Có một số vị trí đau khi thực hiện kỹ thuật sử dụng nhiệt cần có chỉ định của bác sĩ. Không được sử dụng phương pháp này ở những vùng nhạy cảm. Sử dụng nhiệt dù nóng hay lạnh không được kéo dài lâu hơn 20 phút 1 lần. Điều dưỡng cần quan sát, theo dõi người bệnh trong suốt quá trình chăm sóc.

Chườm nóng, chườm lạnh (Học viên tự học bài chườm nóng, chườm lạnh)

Nhiệt bức xạ hồng ngoại: Bức xạ hồng ngoại là bức xạ có nhiệt lượng cao nên còn gọi là bức xạ nhiệt, tác dụng của hồng ngoại chủ yếu gây giãn mạch, đỏ da tại dùng điều trị, nên có tác dụng giảm đau chống viêm mạn tính, thư giãn cơ. Độ xuyên sâu của bức xạ hồng ngoại vào cơ thể khoảng 1- 3 mm.

Sóng ngắn: có tác dụng sinh nhiệt ở lớp tổ chức sâu (2 – 3 cm), do vậy thường áp dụng trong các trường hợp đau mạn tính, đau cơ, đau thần kinh.

Siêu âm: có thể làm tăng nhiệt độ ở mô sâu hơn (có thể tới 8cm) và phạm vi chống chỉ định hẹp hơn.

Điện xung: tùy theo tần số và dạng xung mà điện xung kích thích lên da một tác dụng hưng phấn hoặc ức chế để giảm đau và thường có tác dụng kéo dài từ 4 – 6 giờ sau điều trị.

Sử dụng điện chiếu qua da để kích thích thần kinh (TENS): Đây là phương pháp dùng điện chiếu qua da để kích thích dây thần kinh V dưới da. Người bệnh cảm nhận được sự thoải mái nhờ cảm giác rung động. TENS được kéo dài trong thời gian 15 đến 30 phút hoặc lâu hơn nếu người bệnh cần. Phương pháp này sử dụng cho người bệnh đau mạn tính, phẫu thuật thẩm mỹ.

Xoa bóp (Massage): dùng đôi tay tác động trực tiếp lên cơ thể sẽ giúp làm giảm nhẹ dần các đau nhức. Mát-xa giúp thư giãn cơ, bài tiết các chất bị ứ đọng trong cơ; tăng cường oxy, máu được lưu thông, từ đó sẽ kích thích sự nghỉ ngơi của hệ thần kinh, làm giảm các căng thẳng thần kinh và giúp giảm các cơn đau cơ.

Châm cứu và bấm huyệt: Phương pháp này kích thích cơ thể sản sinh ra endorphin; độ xoắn, độ rung của kim châm cứu và áp lực từ da đã kích thích làm giảm đau.

Thôi miên: là một phương pháp chữa bệnh bằng cách đưa một người đi vào trạng thái bất thần, làm thay đổi tri giác và trí nhớ. Trong suốt lúc thôi miên sự ám thị làm cho cảm giác đau của người bệnh biến mất, hoặc người bệnh sẽ cảm nhận được cảm giác của mình một cách thoải mái.

Điều trị tâm lý: đây là phương pháp an toàn, có thể làm giảm đau bằng cách giảm mức độ căng thẳng sinh lý.

Điều dưỡng cần hiểu rõ vai trò của tâm lý trong phát sinh, phát triển bệnh lý, ảnh hưởng của bệnh lý đối với tâm lý người bệnh, vai trò của tâm lý trong điều trị, chăm sóc và phòng ngừa bệnh tật; đồng thời có khả năng áp dụng các nguyên tắc về tâm lý tiếp xúc với người bệnh, thân nhân người bệnh trong quá trình điều trị và chăm sóc.

Tâm lý có ảnh hưởng lớn đến hiệu quả của quá trình điều trị, chăm sóc. Người bệnh có tâm lý thoải mái bao giờ cũng tiếp nhận phương pháp điều trị nhanh hơn và mau chóng bình phục hơn. Để được thoải mái người bệnh cần phải được loại bỏ hết các tác nhân, triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh trong đó điển hình nhất là triệu chứng đau. Việc quản lý kiểm soát đau cần được duy trì thực hiện trong suốt quá trình người bệnh nằm bệnh viện, kéo dài đến giai đoạn cuối cuộc đời. Người điều dưỡng đóng vai trò như người đồng hành cùng người bệnh, cung cấp cho người bệnh sự thoải mái nhất có thể.

Chăm sóc đau của điều dưỡng

Để chăm sóc giảm đau cho người bệnh, điều dưỡng (hoặc phối hợp với nhóm chăm sóc) có sự phối hợp của người bệnh và gia đình người bệnh nhận định nguyên nhân, đặc điểm, các yếu tố ảnh hưởng tới đau; lượng giá mức độ đau. Trên cơ sở đó có kế hoạch can thiệp kiểm soát đau cho người bệnh.

Chăm sóc đau cấp tính

Nhận định về đau:

Hỏi người bệnh triệu chứng đau, mức độ, đặc điểm đau; các yếu tố liên quan.

Khám và lượng giá đau (sử dụng công cụ lượng giá đau – Thang điểm nhìn VAS,…).

Khám toàn diện, nhận định nguyên nhân đau, nhận định các yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp kiểm soát đau.

NB có những phản ứng thực thể chống lại đau như vã mồ hôi, co người lại…

Giảm vị giác

Mất khả năng thực hiện các hành động chăm sóc thường ngày 

Kém tập trung

Tăng thần kinh giao cảm

Thay đổi trương lực cơ

Thể hiện cảm xúc quá mức: khóc lóc, gào thét…

Bộ mặt của đau

Rối loạn giấc ngủ

Chẩn đoán điều dưỡng:

Đau liên quan đến tổn thương các cơ quan (hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu….).

Can thiệp điều dưỡng:

Can thiệp điều dưỡng	Lý do
Thực hiện đánh giá đau cho người bệnh. Xác định vị trí, đặc điểm, điểm khởi phát, thời gian, tần suất, mức độ trầm trọng của đau.	Để xác định khách quan việc đáp ứng với các biện pháp xử trí đau của người bệnh
Quan sát các biểu hiện không lời trên người bệnh như: rên rỉ, khóc lóc, nhăm mặt, tư thế bảo vệ…	Đánh giá mức độ khác quan của đau
Chấp nhận các mô tả của NB về đau	Đánh giá đau chủ quan
Lấy dấu hiệu sinh tồn	Thay đổi dấu hiệu sinh tồn có thể phản ánh tình trạng trầm trọng của đau.
Đánh giá tình trạng sử dụng thuốc hiện tạic ủa người bệnh.	Điều chỉnh hay duy trì việc dùng thuốc cho NB
Dự đoán các như cầu về kiểm soát đau của NB.	Có những quyết định thay đổi về kiểm soát đau cho NB nhanh chóng, kịp thời đặc biệt trong trường hợp giảm liều thuốc giảm đau.
Cung cấp môi trường yên tĩnh cho NB	Giúp người bệnh thoải mái hơn và hỗ trợ giảm những yếu tố gây căng thẳng làm NB đau hơn.
Sử dụng các biện pháp giảm đau không dùng thuốc (thư giãn, tập thở, nhạc trị liệu).	Cac biện pháp giảm đau không dùng thuốc có thể hỗ trợ và thúc đẩy tác dụng của các thuốc giảm đau.
Thực hiện các biện pháp giảm đau tối ưu như dùng thuốc giảm đau cho NB.	Trong một số trường hợp các liệu pháp khác không hiểu quả hoặc ít hiệu quả thì dùng thuộc vẫn là bắt buộc.
Ghi chép lại các hoạt động kiểm soát đau cho NB.	Xác định hiệu quả của việc dùng thuốc
Ghi chép lại các phản ứng của NB đối với các biện pháp kiểm soát đau.	Giúp các nhân viên y tế khác và NB nắm bắt được tình trạng kiểm soát đau của NB

Đánh giá

Đánh giá về mức độ đau và các yếu tố liên quan khác

Đánh giá về mức độ đáp ứng của NB với các biện pháp giảm đau

Chăm sóc đau mạn tính

Nhận định về đau:

Hỏi người bệnh triệu chứng đau, mức độ, đặc điểm đau; các yếu tố liên quan

Khám và lượng giá đau (sử dụng công cụ lượng giá đau – Thang điểm nhìn VAS,…).

Khám toàn diện, nhận định nguyên nhân đau, nhận định các yếu tố ảnh hưởng tới các phương pháp kiểm soát đau.

Bồn chồn, khó chịu, trầm uất

Thay đổi cân nặng

Teo cơ

Ít giao tiếp với người khác

Phản ứng giao cảm

NB có những phản ứng thực thể chống lại đau như vã mồ hôi, co người lại…

Giảm vị giác 

Thể hiện cảm xúc quá mức: khóc lóc, gào thét…

Bộ mặt của đau

Rối loạn giấc ngủ

Chẩn đoán điều dưỡng:

Đau liên quan đến các bệnh lý mạn tính

Đau liên quan đến tổn thương các cơ quan (hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu….)

Can thiệp điều dưỡng:

Can thiệp điều dưỡng	Lý do
Thực hiện đánh giá đau cho người bệnh. Xác định vị trí, đặc điểm, điểm khởi phát, thời gian, tần suất, mức độ trầm trọng của đau.	Để xác định khách quan việc đáp ứng với các biện pháp xử trí đau của người bệnh.
Kiểm tra việc sử dụng thuốc giảm đau hiện có.	Hiểu biết thêm về tiền sử dùng thuốc của NB.
Ghi chép lại những mong muốn của người bệnh về các biện pháp giảm đau.	Hiểu được mong muốn của NB để phối hợp cho hiệu quả.
Khuyến khích NB sử dụng các kỹ thuật thở và khẳng định hiệu quả của NB.	Cac biện pháp giảm đau không dùng thuốc có thể hỗ trợ và thúc đẩy tác dụng của các thuốc giảm đau.
Tìm hiểu của NB về nhu cầu dùng thuốc giảm đau: NSAIDS, gây nghiện và thuốc không gây nghiện.	Đây là những thuốc gây nghiện và có thể gây rối loạn giấc ngủ.
Đánh giá tình trạng giảm vị giác, đại tiểu tiện và những rối loạn về giấc ngủ của NB.	Theo dõi những tác dụng phụ của thuốc giảm đau.
Sử dụng các biện pháp giảm đau không dùng thuốc (thư giãn, tập thở, nhạc trị liệu).	Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc có thể hỗ trợ và thúc đẩy tác dụng của các thuốc giảm đau.
Đánh giá hiệu quả của thuốc giảm đau và đưa ra các câu hỏi về việc tăng liều và giảm liều thuốc nếu cần.	Điều chỉnh thuốc kịp thời khi cần

Đánh giá

Đánh giá về mức độ đau và các yếu tố liên quan khác

Đánh giá về mức độ đáp ứng của NB với các biện pháp giảm đau

Tài liệu tham khảo

GS.TS. Phạm Thị Minh Đức, Sinh lý học (dành cho đào tạo Y khoa), Nhà xuất bản Y học 2011.

GS.TS. Phạm Thị Minh Đức, Sinh lý học (dành cho đào tạo cử nhân điều dưỡng), Nhà xuất bản Giáo dục 2007.

Bệnh viện103.vn. Nguyên tắc điều trị và chăm sóc giảm nhẹ trong ung thư.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2019). Nurse’s pocket guide: Diagnoses, prioritized interventions, and rationales. Philadelphia: F.A. Davis.

TS.Jensen, G. Cruccu, P. Anand (2006), “Assessment of neuropathic pain”, European hanbook of neurological management, Blackwell publishing, pp:109-123.