Bài giảng chẩn đoán và điều trị dự phòng hk tĩnh mạch trên bệnh nhân nội khoa

Mở đầu:

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề chung của y tế toàn cầu, bao gồm hai biểu hiện lâm sàng chính: huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phồi có tỉ lệ tử vong cao. Trong các báo cáo gần đây, tỉ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gặp ít hơn ở người châu Áước tính tỉ lệ mắc vào khoáng 21-29 trường hợp/100.000 người/năm ở châu Á và Thái Bình Dương so với người Mỹ gốc Phi 138-141 trường hợp/100.000 người/năm và người da trắng 80-117 trường hợp/100.000 người/năm. Tuy nhiên, cùng với sự gia tăng về tỉ lệ người già ở châu Á và sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán, cũng như hiểu biết về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cùa các bác sĩ lâm sàng Châu Á, số bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được phát hiện và tỉ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có xu hướng gia tăng. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có tỷ lệ tử vong, bệnh tật cao và chi phí y tế lớn. Ước lượng khoảng 900 000 ca bệnh TTHKTM mỗi năm ở Mỹ gây ra 60 000 đến 300 000 ca tử vong mỗi năm.

Các bước tiến hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gồm:

Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Bước 2: Ở bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đánh giá nguy cơ chảy máu và xem xét bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc kháng đông hay không.

Bước 3: Lựa chọn phương thức dự phòng và thời gian dự phòng: dựa vào nguy cơ chảy máu, có chống chi định cùa thuôc kháng đông hay không để lựa chọn phương thức dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc hoặc cơ học.

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:

Ở bệnh nhân nội khoa, sử dụng thang điểm PADUA cải tiến (Bảng 1) đề đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nếu tồng điềm ≥ 4, bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cần được dự phòng.

Bảng 1. thang điểm padua cải tiến

Yếu tố nguy cơ	Điểm
Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực	4
Bệnh viêm ruột (Crohn, viêm loét đại tràng)	4
Ung thư tiến triển	3
Giảm vận động, do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của Bác sĩ.	3
Tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (không kể huyết khối tĩnh mạch nông)	3
Tình trạng bệnh lí tăng đông đã biết (bất thường anti-thrombin, protein C, protein S,yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin G20210A, hội chứng kháng phospholipid)	3
Chấn thương và/hoặc phẫu thuật trong vòng 1 tháng	2
Tuổi cao (≥70 tuồi)	1
Suy tim và/hoặc suy hô hấp	1
Nhồi máu cơ tim cấp hoặc tai biến mạch máu não	1
Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh khớp do thấp	1
Béo phì (BMI > 30)	1
Đang điều trị hormone	1

Đánh giá nguy cơ chảy máu:

Sử dụng thang điểm IMPROVE để đánh giá nguy cơ chảy máu. Ở bệnh nhân có chỉ định dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mà có nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng: tổng điểm IMPROVE ≥7, cần dự phòng bằng các biện pháp cơ học. Ở bệnh nhân không có nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng và không có chống chỉ định thuốc kháng đông được dự phòng bằng thuốc.

Bảng 2. Thang điểm IMPROVE

Yếu tố nguy cơ chảy máu	Điểm
Loét dạ dày tiên triến	4.5
Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện	4
Số lượng tiểu cầu 9/L	4
Tuồi ≥85	3,5
Suy gan (INR >1,5 lần trị số bình thường)	2,5
Suy thận nặng (độ lọc cầu thận 2)	2,5
Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực	2,5
Catheter tĩnh mạch trung tâm	2
Bệnh thấp khớp	2
Đang bị ung thư	2
Tuồi từ 40 – 84	1,5
Giới nam	1
Suy thận trung bình (độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73m2)	1
Nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng khi tổng điểm ≥7

Bảng 3. Chống chì định của thuốc kháng đông

Chống chỉ định tuyệt đối	Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Suy thận nặng Suy gan nặng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng) Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT Dị ứng thuốc kháng đông Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải	Chọc dò tuỷ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin,clopidogrel…) – Số lượng tiều cầu Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỳ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyền dạ, với nguy cơ chảy máu cao (nhau tiền dạo…)
Không dùng kháng đông khi có một trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.	Trì hoãn sử dụng kháng đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm.

Lựa chọn các biện pháp dự phõng:

Tất cả bệnh nhân nằm viện được khuyến khích ra khỏi giường bệnh, vận động sớm và thường xuyên.

Các biện pháp cơ học:

Sử dụng cho các bệnh nhân chống chỉ định với thuốc kháng đông hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu nặng khi dùng thuốc kháng đông (tồng điềm IMPROVE ≥7). Các biện pháp cơ học gồm:

Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng: có thể sử dụng bao áp lực cẳng chân hoặc bao áp lực cả cẳng chân và đùi.

Cơ chế:

Tăng dòng tĩnh mạch, ngừa ứ trệ tĩnh mạch nên giảm TTHKTM.

Giảm plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), vì vậy tăng tiêu sợi huyết nội sinh.

Thời gian phồng (11-12 giây) và thời gian xẹp (60 giây)

Chống chỉ định: bệnh động mạch chi dưới

Vở/ băng chun áp lực y khoa (áp lực 16-20 mmHg): hiệu quả kém hơn máy bơm hơi áp lực ngắt quãng.

Cần phối hợp hoặc chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông ngay khi nguy cơ cao chảy máu nặng giảm.

Dự phòng bằng thuốc:

Bảng 4. Các thuốc kháng đông, liều, chỉ định

Loại thuốc	Liều dùng, đường dùng
Heparin trọng lượng phân tử thấp	Enoxaparin 40 mg X 1 lần/ ngày TDD. Enoxaparin 30 mg X 1 lần/ ngày TDD ờ bệnh nhân suy thận (độ thanh thải creatinin 30-50 ml/ phút). Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Fondaparinux	2.5 mg X 1 lần/ ngày TDD. 1.5 mg X 1 lần/ ngày TDD ở bệnh nhân suy thận (độ thanh thải creatinin 30-50 mL/ phút). Chống chỉ định ở bệnh nhân suy giàm chức năng thận nặng (độ thanh thài creatinin Dùng thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoan ờ bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin.
Heparin không phân đoạn	5000 UI x 2-3 lần/ ngày TDD Xét nghiệm số lượng tiểu cầu vào ngày 5, 7, 9 sau dùng thuốc đề phát hiện giảm tiểu cầu do heparin.
Kháng đông đường uống   (NOAC)	Betrixaban là kháng đông đường uống duy nhất cho đến nay được FDA Hoa Kì chấp thuận sử   dụng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ờ bệnh nhân nội khoa [1,4] Liều: ngày 1: 160 mg, sau đó 80 mg/ ngày. Độ thanh thải creatinin > 30 ml/ phút: không cần chình liều. Độ thanh thải creatinin 15-30 ml/ phút ngày 1 : 80 mg, sau đó 40mg/ ngày.

Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động. Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ và kéo dài trong vòng 2 tuần hoặc tới khi bệnh nhân có thề vận động (nhưng không quá 6 tuần).

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng thuốc kháng đông sau 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động).

Thời gian điều trị dự phòng: dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thề đi lại được. Với một sổ đối tượng như bệnh nhân cai thở máy, bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng, có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày.

Điều trị chứng liên quan đến điều trị kháng đông:

Biến chứng chảy máu quan trọng:

Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc và bất kỳ tình trạng chảy máu nào có thể dẫn tới từ vong, nhập viện hoặc phải truyền máu.

Các bước xử trí biến chứng chảy máu do quá liều chống đông:

Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng.

Sử dụng chất trung hòa hoặc đối kháng nếu có.

Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chỉ định.

Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu có thể thực hiện được.

Sử dụng chất trung hoà hoặc đối kháng:

Heparin không phân đoạn: trung hòa bằng protamine sulfate (1 mg protamine trung hòa được 100 UI heparin). Thời gian bán hủy của heparin từ 30-60 phút. Nếu không định lượng được heparin trong máu, chỉ cần tiêm tĩnh mạch chậm 25-50 mg protamine, sau đó kiêm ưa lại aPTT.

Heparin trọng lượng phân tử thấp: tỉ lệ chảy máu do heparin ưọng lượng phân từ thấp rất hiếm. Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng protamine sulfate. Nếu enoxaparine được dùng trong vòng 8 giờ, liều protamine là 1 mg cho 1 mg enoxaparine; nếu quá 8 giờ, liều protamine là 0,5 mg cho 1 mg enoxaparine. Nếu quá 12 giờ thì không cần dùng protamine để trung hòa.

Fondaparinux: không trung hòa được bằng protamine sulfate do fondaparinux không gắn kết với chất này.

Bắt đầu điều trị lại kháng đông sau biến chứng chảy máu:

Tất cả bệnh nhân sau xử trí biến chứng chảy máu do thuốc kháng đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển/tái phát, từ đó lựa chọn phương pháp dự phòng ưong thời gian ngừng kháng đông (bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới), cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông.

Chảy máu nội sọ: cân nhắc thời gian dùng lại kháng đông với từng bệnh nhân cụ thể, đánh giá nguy cơ chảy máu lại, hoặc lan rộng (lâm sàng, vị trí và kích thước ổ chảy máu). Thời gian dùng lại chống đông trung bình từ 7-14 ngày.

Chảy máu tiêu hóa: cân nhắc thời gian dùng lại kháng đông dựa vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa (phân loại Forrest) và loại chống đông dược sử dụng trước đó.

Biến chứng giảm tiểu cầu do heparin (hit):

Là tình trạng giảm số lượng tiểu cầu sau khi điều trị bằng heparin, tiểu cầu 50% so với trị số trước điều trị, có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch.

Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu: mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng heparin.

Chẩn đoán: đánh giá nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T của ISTH (bao gồm: giảm tiểu cầu, thời điểm giảm tiểu cầu, hậu quả gây huyết khối, các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu). Xét nghiệm: kháng thể kháng PFF4-Heparin ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HIT.

Điều trị: ngừng mọi điều trị heparin với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình. Sử dụng thuôc kháng đông thay thế: fondaparinux.

Tài liệu tham khảo

Gibson CM, Halaby R, Koijian S et al (2017), The safety and efficcacy of full- versus reduceddose betrixaban in the Acute Medically III VTE (Venous Thromboembolism) Prevention With ExtendedDuration Betrixaban (APEX) trial.Am Heart J 185:93-100.

Hội Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc Việt Nam (2017), “Hướng dẫn dự phòng thuyên tấc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hồi sức tích cực”.

Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán, diều tậ và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.

https://www.accessdata.fda.gOv/drugsatfda_docs/label/2017/208383s000lbl.pdf

Mebazaa A, Spừo TE, Bủller HR et al (2014) “Predicting the Risk of Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized With Heart Pailure” Calculation. 130:410-418.

Nguyen GC, Sam J et al (2008), Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gasừoenterol. 103:2272- 2280.

Phác đồ điều trị Bệnh Viện Chợ Rẩy Phần Nội khoa Tâp 1 (2018), “ Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nội khoa”.