Bài giảng kỹ thuật hỗ trợ hô hấp và quản lý đường thở

Nguồn : TÀI LIỆU ĐÀO TẠO THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHO ĐIỀU DƯỠNG VIÊN MỚI – NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI – Bộ Y tế 2020

Giới thiệu

Oxy là một yếu tố không thể thiếu trong đời sống của con người, Mọi tế bào trong cơ thể đều cần oxy để chuyển hóa, dinh dưỡng và tạo ra năng lượng cần thiết cho các hoạt động. Thiếu oxy gây rối loạn chức năng và cấu trúc ở nhiều cơ quan tổ chức, đặc biệt là ở hệ thần kinh trung ương và vỏ não. Thiếu oxy não khoảng trên 5 phút tổ chức não có thể bị tổn thương không phục hồi. Các trung khu thần kinh mẫn cảm với thiếu oxy nhất là trung khu hô hấp và trung khu tuần hoàn. 

Sự thiếu oxy sẽ làm rối loạn chuyển hóa từ hiếu khí sang yếm khí dẫn đến tình trạng nhiễm toan gây tăng tính thấm thành mao mạch và các thay đổi nội môi khác càng làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy tổn thương ở các mô, lúc đầu tổn thương có thể phục hồi được, nhưng nếu thiếu oxy nặng và kéo dài, có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục ở các cơ quan quan trọng (não, tim, gan, thận) và tử vong. 

Có nhiều nguyên nhân gây ra thiếu oxy cho cơ thể, bao gồm: do môi trường, do dị vật tắc nghẽn đường hô hấp, do các bệnh lý ảnh hưởng hoạt động hô hấp, tổn thương trung tâm hô hấp, cơ hô hấp hay do các bệnh lý cản trở sự thông khí, trao đổi khí của người bệnh… Những can thiệp hỗ trợ hô hấp sẽ góp phần giải quyết những nguyên nhân trên, giúp cải thiện tình trạng hô hấp, cung cấp oxy cho cơ thể người bệnh nhằm đem lại hiệu quả trong điều trị, chăm sóc người bệnh có vấn đề về hô hấp.

Quản lý đường hô hấp tốt giúp đảm bảo đường hô hấp lưu thông, qua đó duy trì sự cung cấp oxy và đào thải khí CO₂ thuận lợi.Quản lý đường hô hấp bao gồm: Nhận định đúng tình trạng hô hấp của người bệnh; áp dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp phù hợp với người bệnh thiếu oxy; theo dõi hiệu quả của các biện pháp hỗ trợ hô hấp và sự tiến triển của người bệnh… Vai trò của điều dưỡng ngoài việc lập kế hoạch can thiệp hỗ trợ hô hấp cho người bệnh an toàn, hiệu quả, còn phải phối hợp với nhóm chăm sóc thực hiện y lệnh về điều trị ôxy liệu pháp, bóp bóng giúp thở…; báo cáo bác sĩ những bất thường và sự đáp ứng về hỗ trợ hô hấp của người bệnh; phối hợp với nhân viên vật lý trị liệu trong can thiệp phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh; giáo dục truyền thông cho người bệnh và gia đình của họ về các can thiệp hô hấp.

Nhóm kỹ năng hỗ trợ hô hấp bao gồm: 

Đặt tư thế thuận lợi cho hô hấp

Hút đờm dãi miệng hầu, mũi hầu 

Cho người bệnh thở oxy 

Bóp bóng giúp thở

Hút đờm qua ống nội khí quản, canun khí quản

Chăm sóc ống nội khí quản, mở khí quản

Chăm sóc người bệnh thở máy

…

Trong khuôn khổ bài viết này sẽ giới thiệu một số kỹ năng hỗ trợ hô hấp sau: Hút đờm dãi miệng hầu, mũi hầu, hút qua ống NKQ hoặc qua canun KQ; Cho người bệnh thở oxy; Bóp bóng giúp thở.

Hút thông đường hô hấp

Hút thông đường hô hấp là kỹ thuật hỗ trợ hô hấp; dùng một ống thông nối với một máy hút, đưa ống thông vào mũi/miệng, họng người bệnh, hoặc đưa ống thông qua ống nội khí quản/canun khí quản; nhằm mục đích hút sạch dịch, đờm dãi ứ đọng trong miệng, mũi, họng, đường hô hấp của người bệnh, khai thông đường hô hấp cho người bệnh. 

Hút thông đường hô hấp áp dụng trong các trường hợp

Người bệnh có nhiều đờm dãi không tự khạc ra được.

Người bệnh hôn mê tăng tiết đờm dãi.

Người bệnh hít phải chất nôn, thức ăn/uống

Chăm sóc người bệnh mở khí quản, đặt nội khí quản, thở máy.

Trẻ ngay sau đẻ.

Nguyên tắc chung

Phải đảm bảo vô trùng trong khi hút để tránh gây bội nhiễm cho người bệnh.

Phải thường xuyên hút dịch/ đờm dãi cho người bệnh để đường hô hấp luôn được thông thoát, không bị tắc nghẽn; mỗi lượt hút không được hút quá 3 – 5 lần, mỗi lần hút không quá 10 – 15 giây, vì hút nhiều lần liên tục và hút lâu gây thiếu oxy gây nguy cơ loạn nhịp tim.

Không được đưa ống hút quá sâu và phải đảm bảo áp lực hút: Người lớn hút với áp lực từ 100 – 120 mmHg. Trẻ em hút với áp lực từ 50 – 75 mmHg. Với trẻ em nếu hút với áp lực mạnh sẽ làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp.

Nếu không có máy hút thì có thể dùng bơm tiêm 50 – 100 ml và ống sonde để hút. 

Quy trình thực hành kỹ thuật hút thông đường hô hấp

TT	Các bước thực hành	Lý  do
1	Chuẩn bị dụng cụ: Máy hút, ống hút, dùng nước trong các trường hợp thông mũi và miệng; dùng nước khử trùng cho trường hợp có ống nội khí quản, dd sát khuẩn, găng tay, túi chứa rác,…
2	Chuẩn bị điều dưỡng: Điều dưỡng trang phục áo, mũ, khẩu trang. Rửa tay thường quy/sát khuẩn tay
3	Nhận định và chuẩn bị người bệnh: Nhận định tình trạng hô hấp, tuần hoàn NB trước khi hút. Giải thích cho NB/GĐ người bệnh Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, có thể kê gối dưới vai hoặc tư thế Fowler tùy theo tình trạng NB.	NB/GĐ người bệnh hợp tác. Tư thế thuận lợi để đưa ống hút dịch sâu trong đường hô hấp.
4	Chuẩn bị máy, lắp ống hút, hút thử: Cắm điện vào máy hút, mở máy kiểm tra và điều chỉnh áp lực hút phù hợp với NB. Xé túi đựng ống thông; điều dưỡng mang găng, lắp ống thông vào đầu dây máy hút và hút thử dd natriclorua 0,9% qua ống.	Máy vận hành tốt, áp lực hút phù hợp không làm tổn thương đường hô hấp.
5*	Hút dịch qua miệng, mũi hầu: Đưa ống thông vào vị trí hút Bật công tắc máy hút, tiến hành hút: Mỗi lần hút không quá 15 giây, không hút quá 5 lần/1 lượt. Hút lần lượt các vị trí trong miệng, mũi (Khoang miệng, hầu, dưới lưỡi, lỗ mũi). Hút tráng ống Hút dịch qua ống NKQ hoặc canun KQ: Đưa ống thông vào sâu trong ống nội khí quản hoặc canun khí quản; bật máy hút – kéo từ từ ống thông ra, vừa kéo vừa xoay ống thông – hạn chế đẩy đi, đẩy lại. Hút dịch ở 3 tư thế (ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái). Mỗi lần hút không quá 10 giây và giảm thiểu số lần (Tài liệu Hướng dẫn hút đờm dãi đường khí quản – Hiệp hội Chăm sóc Hô hấp Nhật Bản), giữa các lần hút để cho người bệnh thở rồi mới hút tiếp. Trong khi hút phải quan sát SpO2 (có giảm không?) hoặc môi, đầu chi (có tím không?), nếu SpO2 giảm hoặc NB tím thì ngừng hút cho NB thở oxy. Hút tráng ống	Hút sạch dịch trong miệng, mũi, họng và đường hô hấp. Làm sạch đường hút Hút sạch dịch trong ống nội khí quản hoặc canun khí quản Phòng ngừa thiếu oxy
6	Hút xong: tắt máy, tháo ống thông cho vào chai dung dịch sát khuẩn/hoặc bỏ vào túi rác lây nhiễm.  Giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái, Cho NB thở oxy sau khi hút	Đảm bảo oxy cho NB
7	Nhận định NB sau khi hút: Quan sát nhịp thở, da, niêm mạc, SpO2 Bắt mạch, đo HA Cảm giác của NB sau khi hút	Nhận định hiệu quả và diễn biến của NB sau khi hút
8	Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tay
9	Ghi hồ sơ/ phiếu chăm sóc Thời gian hút, tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi hút, Điều dưỡng ký tên	Lưu thông tin vào hồ sơ NB

Ghi chú: Thực hiện không được bước 5*, không đạt yêu cầu kỹ thuật

Bảng kiểm thực hành kỹ thuật hút thông đường hô hấp 

TT	Nội dung	Mức độ
		Đạt	Không đạt	Ghi chú
1	Chuẩn bị dụng cụ
2	Chuẩn bị điều dưỡng
3	Nhận định và chuẩn bị người bệnh
4	Chuẩn bị máy, lắp ống hút, hút thử
5	Hút dịch qua miệng, mũi hầu,  Hút dịch qua ống NKQ hoặc canun KQ
6	Hút xong: tắt máy, … Cho NB thở oxy sau khi hút
7	Nhận định NB sau khi hút
8	Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tay
9	Ghi phiếu theo dõi

Cho người bệnh thở oxy (liệu pháp oxy)

Liệu pháp oxy là cung cấp khí thở có nồng độ oxy lớn hơn 21% (tỷ lệ oxy trong không khí). Áp dụng thở oxy cho người bệnh có tình trạng thiếu oxy.

Các dấu hiệu, triệu chứng chính của thiếu oxy

Khó thở, thở nhanh (giai đoạn sớm), rối loạn nhịp thở (nhanh, chậm, không đều), người bệnh cảm thấy khó chịu phải ngồi dậy để thở, có cảm giác nghẹt thở, người bệnh lo âu, hốt hoảng, bồn chồn.

Dấu hiệu co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực (trẻ em)

Tím tái: môi, đầu chi, có thể tím toàn thân

Tuần hoàn: giai đoạn đầu: Mạch, huyết áp tăng để đáp ứng nhu cầu oxy cho cơ thể. 

Giai đoạn sau: huyết áp giảm, mạch nhanh (TE thiếu oxy mạch chậm)

SpO₂ giảm: dưới 90% , Mức độ tuỳ theo tình trạng thiếu oxy 

Thần kinh: tuỳ theo mức độ nặng của thiếu oxy: 

Vật vã kích thích.

Giảm trí nhớ: Trí nhớ nghèo nàn, xa xăm, lộn xộn.

Giảm thị lực: nhìn mờ, nhìn đôi…

Giảm trương lực cơ và sự phối hợp của các cơ.

Nguyên tắc khi tiến hành liệu pháp oxy

Liệu pháp oxy được tiến hành theo chỉ định của bác sĩ; Bác sĩ chỉ định phương pháp thở oxy; thời gian thở oxy; lưu lượng oxy; đậm độ/nồng độ oxy trong khí thở; độ ẩm, phương pháp làm ẩm.

Đảm bảo vệ sinh phòng nhiễm khuẩn.

Sử dụng các dụng cụ sạch, dụng cụ vô khuẩn đúng quy định.

Nếu thời gian thở oxy kéo dài cần thay đổi ống /mask thở, đảm bảo vệ sinh răng miệng cho người bệnh 3 – 4 giờ/lần.

Phòng khô niêm mạc đường hô hấp.

Thực hiện tốt việc làm ẩm oxy, đảm bảo đủ lượng nước uống hàng ngày hoặc truyền dịch cho người bệnh theo chỉ định.

Phòng cháy nổ.

Các phương pháp cho người bệnh thở oxy thường được áp dụng là: Thở oxy bằng ống thông mũi hầu, hoặc bằng dây gọng kính. Sử dụng mặt nạ thở oxy, lều oxy, lồng ấp.

Trong phạm vi bài này sẽ trình bày kỹ thuật cho người bệnh thở oxy bằng ống thông mũi hầu và dây gọng kính.

Mặt nạ thở oxy

Dây thở oxy

(Nguồn: Nguyễn Thị Minh Chính và Vũ Thị Là (2019). Điều dưỡng cơ sở tập 2)

Quy trình thực hành kỹ thuật cho người bệnh thở oxy

TT	Các bước thực hành	Lý  do
1	Chuẩn bị dụng cụ: Bình oxy hoặc hệ thống oxy từ nguồn trung tâm của bệnh viện, dẫn tới các phòng bệnh/phòng cấp cứu; áp lực kế; lưu lượng kế; dây dẫn oxy; Bình (lọ) làm ẩm oxy. Ống thông Nelaton vô khuẩn/hoặc dây gọng kính thở oxy, hoặc mặt nạ thở oxy, găng tay…	Dụng cụ đủ và phù hợp cho thở oxy

2	Người thực hiện kỹ thuật: Điều dưỡng trang phục áo, mũ, khẩu trang. Rửa tay thường quy
3	Nhận định và chuẩn bị người bệnh: Tình trạng hô hấp, tri giác, tuần hoàn,… của NB Giải thích cho NB/GĐ người bệnh  Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, có thể kê gối dưới vai /tư thế nửa nằm nửa ngồi tùy theo tình trạng NB.	NB/ GĐ hợp tác. Tư thế thuận lợi cho hô hấp
4	Chuẩn bị hệ thống thở oxy: Lắp hệ thống thở oxy và kiểm tra sự hoạt động của hệ thống, bình làm ẩm.  Mở van, điều chỉnh lưu lượng oxy theo chỉ định, khi thử xong đóng van lại. Bình oxy. Bình làm ấm, làm ẩm, lưu lượng kế,   áp lực kế (Nguồn: Nguyễn Thị Minh Chính và Vũ Thị Là (2019). Điều dưỡng cơ sở tập 2)	Đảm bảo hệ thống vận hành tốt, lưu lượng thở theo chỉ định.
5	Hút dịch, làm thông thoáng đường HH: Điều dưỡng mang găng; dùng tăm bông vệ sinh mũi cho người bệnh; hút đờm dãi cho người bệnh nếu có dịch tiết.	Làm thông thoáng đường HH

6	Cho NB thở oxy: Thở qua ống thông mũi hầu Đo và đánh dấu đầu ống thông: Đặt đầu ống thông đo từ cánh mũi đến dái tai cùng bên của người bệnh và đánh dấu độ dài tới vị trí nào. Cầm ống thông như kiểu cầm bút đưa ống thông vào một lỗ mũi người bệnh, nhẹ nhàng luồn ống thông vào sâu tới vạch đánh dấu. Cố định ống thông bằng băng dính Nối ống thông với hệ thống dẫn oxy Mở oxy cho NB thở theo liều lượng đã chuẩn bị Thở oxy qua dây gọng kính (ống ngửi) hoặc qua mask/mặt nạ. Thở oxy bằng mặt nạ/mask thở: Chụp mask/mặt nạ kín mũi miệng người bệnh và cố định. Thở oxy qua dây thở/ống ngửi: đặt dây gọng kính/ống ngửi vào mũi và cố định. Nối hệ thống oxy với mask hoặc ống ngửi/dây thở, mở van oxy cho người bệnh thở.	Đo và đánh dấu độ dài ống thông, đảm bảo đủ độ sâu khi đưa ống thông thở oxy từ mũi tới hầu. Giữ dây thở hoặc mask/mặt nạ chắc chắn, kín mũi miệng NB
7	Nhận định NB sau khi cho thở oxy: Quan sát nhịp thở, da, niêm mạc, các dấu hiệu khó thở? SpO2? – Bắt mạch, đo HA Cảm giác của NB khi cho thở oxy	Theo dõi NB trong và sau khi thở oxy; nhận định hiệu quả và diễn biến của NB.
8	Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tay
9	Ghi phiếu theo dõi: Lưu lượng oxy thở, tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi thở oxy, Điều dưỡng ký tên.	Lưu lại thông tin

Bảng kiểm thực hành kỹ thuật cho nb thở oxy

TT	Nội dung	Mức độ
		Đạt	Không đạt	Ghi chú
1	Chuẩn bị dụng cụ: Bình oxy
2	Người thực hiện kỹ thuật
3	Nhận định và chuẩn bị người bệnh
4	Chuẩn bị hệ thống thở oxy
5	Vệ sinh lỗ mũi hoặc hút dịch, làm thông thoáng đường HH.
6	Cho NB thở oxy Thở qua mũi hầu Thở bằng dây qua mũi hoặc mask
7	Nhận định NB sau khi cho thở oxy
8	Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tay
9	Ghi phiếu theo dõi

Kỹ thuật bóp bóng giúp thở

Bóp bóng qua mặt nạ là kỹ thuật cấp cứu hô hấp, thực hiện khi người bệnh ngừng thở hoặc ngừng tuần hoàn với mục đích tạo nhịp thở cho người bệnh để cung cấp oxy cho não và các cơ quan trong cơ thể. 

Kỹ thuật thực hiện bằng cách dùng bóng Ambu, áp mặt nạ vào mũi miệng người bệnh rồi bóp bóng với oxy, có thể phối hợp với các kỹ thuật hồi sinh tim phổi khác (nếu NB ngừng tim). 

Chỉ định bóp bóng giúp thở trong các trường hợp:

Ngừng hô hấp

Ngừng tuần hoàn

Suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở máy không xâm nhập

Trường hợp suy hô hấp cấp khi cấp cứu ở ngoài cơ sở y tế, không đủ các phương tiện kiểm soát hô hấp.

Quy trình thực hành kỹ thuật bóp bóng giúp thở

TT	Các bước thực hành	Lý  do
1	Chuẩn bị dụng cụ: Bóng Ambu có mặt nạ (hình bên) Oxy, canun, máy hút.	(Nguồn: internet)
2	Người thực hiện kỹ thuật: Trường hợp 1 người bóp bóng: ĐD hoặc BS. Nếu 2 người: 1 người bóp bóng, 1 người phụ. Đủ trang phục y tế
3	Chuẩn bị người bệnh: Thông báo cho gia đình người bệnh Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, cổ ngửa/ưỡn tối đa (có thể kê gối dưới vai) – không để cổ ưỡn nếu NB có chấn thương cột sống cổ.	Khi bóp bóng khí vào phổi thuận lợi
4	Nhận định nhanh tình trạng NB: Nhận định ý thức – gọi hỏi NB Nhận định hô hấp: quan sát da, niêm mạc, nhịp thở? SpO2… Nhận định tuần hoàn – bắt mạch cảnh, Quan sát minitoring (nếu có)	Nhận biết tình trạng người bệnh trước khi bóp bóng.
5	Làm thông đường hô hấp: Bộc lộ vùng ngực hoặc nới rộng áo Lau/hút sạch miệng và mũi người bệnh Lấy dị vật (nếu có) Đặt canun miệng/mũi (nếu cần).	Làm thông đường hô hấp để khi bóp bóng khí vào phổi dễ dàng; dịch tiết hoặc dị vật không bị đẩy vào phổi khi bóp bóng.
6*	Bóp bóng: Một người thực hiện Một tay cầm bóng Ambu Một tay úp sát mặt nạ vào mũi miệng NB: ngón tay trỏ và ngón cái giữ mặt nạ úp vào mũi, miệng NB; ba ngón tay còn lại nâng hàm dưới, sao cho mặt nạ áp sát kín mũi miệng NB. Bóp bóng đều, tần số bóp 12 – 14 lần/phút (người lớn) với trẻ em tùy theo lứa tuổi khoảng ≥ 25 lần/phút. Hai người thực hiện Một người dùng 2 tay úp mặt nạ và nâng hàm NB sao cho kín. Người còn lại bóp bóng; tần số bóp như trênTrong trường hợp cấp cứu ngừng tuần hoàn, khi bóp bóng phải có sự phối hợp đồng bộ với ép tim ngoài lồng ngực (chu kỳ: 15 lần ép tim liên tục và 2 lần bóp bóng).	Giữ  mặt nạ sao cho khi bóp bóng khí vào phổi người bệnh (cung cấp oxy cho não và các cơ quan), không bị xì ra ngoài. Hình 1. Bóp bóng giúp thở  (một người bóp)

7	Nhận định NB trong khi bóp bóng: Bóp bóng đạt hiệu quả khi: quan sát thấy sự giãn nở của lồng ngực NB khi bóp bóng. Quan sát màu sắc da, niêm mạc, SpO2 Bắt mạch cảnh (trường hợp NB ngừng tim)	Theo dõi hiệu quả của bóp bóng; nếu bóp đúng, da niêm mạc NB sẽ hồng dần, SpO2 tăng lên so với lúc chưa bóp bóng. Điều chỉnh kịp thời khi bóp chưa đúng.
8	Nhận định NB sau khi bóp bóng:  Quan sát nhịp thở của NB? Quan sát sắc mặt, da, niêm mạc NB, SpO2  Bắt mạch, đo HA (quan sát monitoring) Nhận định ý thức NB: Gọi, hỏi NB	Theo dõi NB sau khi bóp bóng; nhận định hiệu quả cấp cứu NB.
9	Đặt người bệnh về tư thế hô hấp thuận lợi:  Nếu sau khi cấp cứu NB đã tự thở được Cho NB thở oxy Tiếp tục theo dõi sát diễn biến của NB: nhịp thở, da, niêm mạc, SpO2 (nếu có), mạch, HA… Lắp Monitor theo dõi (nếu có). Ghi chú: Trường hợp NB chưa tự thở, phải tiếp tục bóp bóng, hoặc thực hiện biện pháp hỗ trợ HH khác… theo chỉ định của BS. Trường hợp cấp cứu ngừng tim cần phối hợp thực hiện các chỉ định của BS về sốc điện và thuốc hồi sức tuần hoàn.	Tư thế tạo thuận lợi cho NB tự thở Đảm bảo cho HH của NB
10	Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tay
11	Ghi phiếu theo dõi	Lưu lại thông tin

Ghi chú: Cần phải rất khẩn trương, tranh thủ thời gian (khi thực hiện từ bước 3 đến 5); nếu thực hiện bước 6* không đúng sẽ không đạt yêu cầu của kỹ thuật.

Bảng kiểm thực hành kỹ thuật bóp bóng hỗ trợ hô hấp 

TT	Nội dung	Mức độ
		Đạt	Không đạt	Ghi chú
1	Chuẩn bị dụng cụ
2	Người thực hiện kỹ thuật
3	Chuẩn bị người bệnh
4	Nhận định nhanh tình trạng NB
5	Làm thông đường hô hấp
6*	Bóp bóng Một người thực hiện  Hoặc 2 người thực hiện
7	Bóp bóng
8	Một người thực hiện

9	Đặt người bệnh về tư thế hô hấp thuận lợi Nếu sau khi cấp cứu NB đã tự thở được Cho NB thở oxy Tiếp tục theo dõi sát
10	Thu dọn dụng cụ Vệ sinh tay
11	Ghi phiếu theo dõi

Xử trí dị vật đường thở

Dị vật đường thở là những vật mắc lại trên đường thở từ thanh quản đến phế quản phân thùy.

Là cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành tai mũi họng nếu không được chẩn đoán sớm, xử trí đúng, nhanh chóng dễ dẫn tới các biến chứng nặng nề và có thể tử vong nhanh chóng.

Dị vật đường thở gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn (75% gặp ở trẻ dưới 4 tuổi), do trẻ em thường có thói quen cho các đồ vật vào miệng. Tuy nhiên, đây là một tai nạn sinh hoạt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, trong mọi điều kiện, hoàn cảnh.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân chính dẫn đến dị vật đường thở thường gặp là:

Do khóc, do cười đùa trong khi ăn.

Do thói quen ngậm đồ vật trong khi chơi, khi làm việc.

Do rối loạn phản xạ họng, thanh quản ở trẻ em và người già, có thể do bệnh nhân bị hôn mê, gây mê hoặc điên dại.

Do thói quen uống nước suối con tắc te (con tấc) chui vào đường thở và sống kí sinh trong đường thở.

Về bản chất: tất cả các vật nhỏ cho vào miệng được đều có thể rơi vào đường thở, có thể gặp các dị vật hữu cơ như: hạt lạc, hạt na, hạt hồng xiêm, cùi táo, bã mía… có thể gặp các loại xương thịt động vật như đầu tôm, mang cá, càng cua, xương gà vịt… con tắc te. Cũng có thể gặp các dị vật vô cơ như viên bi, mảnh đạn, đuôi bút bi, mảnh nhựa…

Biểu hiện

Hội chứng xâm nhập có thể khai thác được ở 93% số bệnh nhân, còn 7% không khai  thác được hội chứng xâm nhập là những trường hợp dị vật sống như con tắc te, bệnh nhân bị hôn mê, không có người chứng kiến mà trẻ còn nhỏ chưa tự kể được hoặc do người chứng kiến cố tình dấu diếm.

Hội chứng xâm nhập là do phản xạ co thắt chặt thanh quản ngăn không cho dị vật xuống dưới và phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài. Trên lâm sàng biểu

hiện bằng cơn ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, trợn mắt mũi, đôi khi đại tiểu tiện không tự chủ, cơn kéo dài khoảng 3 – 5 phút, sau đó có ba khả năng có thể xảy ra:

Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản.

Dị vật quá to chèn ép kín tiền đình thanh quản làm cho bệnh nhân ngạt thở, tử  vong trước khi đến được bệnh viện.

Dị vật mắc lại trên đường thở, ở thanh quản, khí quản hoặc phế quản.

Tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng có các biểu hiện khác nhau.

Khó thở: Trong giai đoạn đầu khi chưa có nhiễm khuẩn, các triệu chứng nổi trội là tình trạng khó thở. Nếu dị vật mắc lại ở thanh quản, bệnh nhân có khó thở thanh quản các mức độ khác nhau tuỳ theo kích thước của dị vật và thời gian dị vật mắc lại trên đường thở. Nếu kích thước dị vật to có thể gây ra khó thở thanh quản độ 2, 3, hoặc có thể bị ngạt thở, nếu dị vật nhỏ hơn có thể không gây ra khó thở hoặc khó thở thanh quản ở mức độ nhẹ.

Cũng có thể gặp khó thở hỗn hợp cả hai thì do dị vật nằm ở khí quản đoạn thấp hoặc ở phế quản, bệnh nhân thường có các cơn ho và khó thở xảy ra khi gắng sức hoặc ngay cả khi nghỉ ngơi.

Sốt: Thường gặp sau một vài ngày sau khi có nhiễm khuẩn do các dị vật ô nhiễm như các loại xương, thịt, hạt lạc, bã mía…

Tuỳ theo vị trí dị vật mắc lại mà trên lâm sàng thấy có các dấu hiệu khác nhau.

Dị vật ở thanh quản:

Các vật mắc lại ở thanh quản thường là các vật dẹt, sắc nhọn, sù sì… như là vỏ trứng, đầu tôm, xương cá…

Cơ năng: Thường gặp khàn tiếng, mất tiếng, mức độ nặng hoặc nhẹ tuỳ theo kích thước dị vật và thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản.

Khó thở thanh quản: Ở các mức độ khác nhau tuỳ theo kích thước dị vật và tuỳ theo thời gian dị vật mắc lại ở thanh quản. Nếu dị vật to có thể gây bít tắc gần hoàn toàn thanh quản làm cho bệnh nhân khó thở thanh quản nặng, có khi ngạt thở cấp.

Ho: Thường gặp ho khan không có đờm, ho từng cơn dài do kích thích thanh quản càng làm cho thanh quản phù nề làm cho bệnh nhân khó thở ngày càng tăng.

Thực thể: Chủ yếu là nghe phổi: nghe phổi có thể thấy hoàn toàn bình thường nhưng cũng có thể nghe thấy tiếng ran rít ờ cả hai bên phổi, lan từ trên xuống, cũng có khi thấy rì rào phế nang giảm ở cả hai bên phổi.

Dị vật ở khí quản:

Thường gặp các vật tròn, nhẵn, trơn tru… kích thước khá to so với khẩu kính của khí phế quản bệnh nhân.

Cơ năng: Hay xảy ra các cơn ho rũ rượi, sặc sụa tím tái do dị vật di động trong lòng khí quản, đôi khi di động lên thanh quản gây ra các cơn ho. Nếu dị vật di

động bắn lên thanh quản và kẹt ở thanh môn làm cho bệnh nhân ngạt thở, nếu không được xử trí đúng, kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong.

Thực thể: Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy cả hai bên phổi, dị vật to có thể thấy rì rào phế nang giảm cả hai bên phổi, nếu nghe thấy tiếng lật phật cờ bay là đặc hiệu dị vật ở khí quản.

Dị vật ở phế quản:

Cơ năng: Khó thở hỗn hợp cả hai thì, thường chỉ gặp khi là dị vật to bít lấp phế quản gốc một bên, hay gặp ở phế quản phải nhiều hơn phế quản trái.

Sốt: những ngày sau thường có hiện tượng viêm nhiễm gây ra các biến chứng ở phế quản, phổi nên hay có sốt, có thể gặp sốt vừa hoặc sốt cao, tuỳ theo mức độ viêm nhiễm ở phổi.

Triệu chứng thực thể:

Nghe phổi có thể thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, có thể kèm theo ran rít, ran ngáy, cũng có thể có ran ẩm, ran nổ…

Gõ ngực: Tiếng đục khi có áp xe hoặc xẹp phổi một bên. Gõ trong, vang khi có tràn khí màng phổi.

Chụp X quang cổ nghiêng hoặc phổi thẳng có thể cho phép chẩn đoán dị vật đường thở. Tuy nhiên, chỉ thấy hình ảnh dị vật trên phim X quang nếu dị vật là kim loại, còn các loại khác ít khi có biểu hiện trên phim, chủ yếu là hình ảnh các biến chứng do dị vật gây ra như viêm phế quản, phế quản phế viêm, áp xe một bên hoặc một phân thuỳ phổi, xẹp một bên hoặc một phân thuỳ phổi, khí phế thũng, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn dịch màng phổi.

Xử trí

Nguyên tắc: phải đảm bảo khai thông đường thở, lấy bỏ dị vật càng sớm càng tốt.

Nếu nạn nhân còn hồng hào, khóc được, la được, nói được, không khó thở: nên đặt ở tư thế ngồi thở, giữ yên trẻ và đưa đến bệnh viện để khám và gắp dị vật ra.

Nếu nạn nhân tím tái, khó thở, không khóc hoặc khóc yếu. Nhanh chóng gọi cấp cứu và tiến hành thủ thuật.

Trẻ dưới 2 tuổi:

Đặt trẻ nằm sấp, đầu thấp trên cánh tay trái, giữ chắc đầu và cổ trước bằng bàn tay trái.

Dùng bàn tay phải vỗ 5 cái thật mạnh vỗ lưng trẻ ở khoảng giữa hai bả vai.

Sau đó lật ngửa trẻ sang tay phải, nếu còn khó thở, tím tái, dùng hai ngón tay trái ấn mạnh ở vùng 1/2 dưới xương ức 5 cái.

Nếu dị vật vẫn chưa rơi ra ngoài, hãy lật người trẻ lại tiếp tục vỗ lưng. Luân phiên vỗ lưng và ấn ngực cho tới khi dị vật rơi khỏi đường thở hoặc trẻ khóc được thì ngưng và tiến hành đưa trẻ đến các cơ sở y tế gần nhất để được kiểm tra chính xác.

Hình 2. Cách xử trí dị vật đường thở cho trẻ dưới 2 tuổi

Người lớn và trẻ lớn: thủ thuật Heimlich.

Còn tỉnh:

Bước 1: Người cứu đứng sau lưng nạn nhân, một chân trước, một chân sau; chân trước lồng giữa hai chân nạn nhân.

Bước 2: Vòng hai tay ra trước, quàng lấy bụng nạn nhân, bàn tay ngoài nắm lấy nắm đấm của bàn tay trong (lòng bàn tay này úp xuống), áp sát vào vùng bụng phía trên rốn, ngay dưới xương ức của nạn nhân.

Bước 3: Giật lên thật mạnh và đột ngột theo hướng từ trước ra sau và từ dưới lên, liên tục 4-5 cái. Động tác này phải được thực hiện dứt khoát và không đè ép vào lồng ngực thì mới có hiệu quả. Có thể lặp lại 6-10 lần ấn bụng cho tới khi dị vật rơi khỏi đường thở 

Hình 3. Cách xử trí dị vật đường thở khi nạn nhân còn tỉnh 

Hôn mê:

Để nạn nhân nằm ngửa, quỳ xuống dạng 2 chân cạnh đùi nạn nhân.

Đặt một lòng bàn tay lên vùng thượng vị, dưới chóp xương ức, dưới chóp xương ức, đặt tiếp bàn tay thứ hai chồng lên bàn tay thứ nhất.

Ẩn 5 cái dứt khoát, mạnh và nhanh vào bụng theo hướng từ dưới lên trên.

Có thể lặp lại 6-10 lần ấn bụng cho tới khi dị vật rơi khỏi đường thở.

Hình 4. Cách xử trí dị vật đường thở khi nạn nhân hôn mê 

Chú ý:

Nếu nạn nhân ngưng thở, phải thổi ngạt hai cái chậm trước và xen kẽ thổi ngạt khi làm thủ thuật Heimlich hay vỗ lưng ấn ngực cho tới khi bệnh nhân thở lại hoặc la khóc được.

Sau khi lấy được dị vật, hoặc nạn nhân la khóc được, vẫn phải đưa nạn nhân đến cơ sở y tế để kiểm tra.

Những việc cần tránh:

Đừng can thiệp nếu nạn nhân vẫn còn có thể ho, thở hay la, khóc được.

Đừng cố móc lấy vật lạ ra và dịch chuyển nó nếu bạn không thể thấy được nó vì có nhiều khả năng dị vật rơi vào sâu hơn.

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành kỹ thuật hỗ trợ hô hấp và quản lý đường thở

TT	Năng lực	Mức độ đạt
		Làm độc lập, không cần sự hỗ trợ   (2)	Làm được, cần có sự hỗ trợ (1)	Không làm hoặc làm sai (0)
1	Nhận biết các trường hợp người bệnh cần phải hút thông đường hô hấp, thở oxy, bóp bóng.
2	Thực hiện hiệu quả kỹ thuật hút thông đường hô hấp.
3	Thực hiện hiệu quả kỹ thuật cho NB thở oxy
4	Thực hiện hiệu quả kỹ thuật bóp bóng giúp thở
5	Thực hiện xử trí dị vật đường thở cho nạn nhân an toàn và hiệu quả.
6	Thể hiện thái độ khẩn trương, chính xác, an toàn khi thực hiện các kỹ thuật hút thông đường hô hấp, thở oxy, bóp bóng giúp thở.

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế,  Hướng dẫn thực hành 55 kỹ thuật điều dưỡng cơ bản tập 2, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam 2010.

Bộ Y tế, Bài giảng kỹ năng điều dưỡng, Nhà xuất bản Y học 2012.

Nguyễn Thị Minh Chính và Vũ Thị Là (2019). Điều dưỡng cơ sở tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.