BS.CK2 Nguyễn Tuấn Khiêm
Đại cương
Định nghĩa
Đau bụng cấp là cảm giác đau tại vùng bụng, tác nhân gây ra thường do các cấu trúc bên trong ổ bụng nhưng cũng có thể có các nguyên nhân từ bên ngoài ổ bụng.
Đau bụng nội tại là đau bụng không có lực tác động từ bên ngoài mà vẫn đau. Đau bụng ngoại lai là do một lực tác động từ bên ngoài vào thành bụng như bàn tay đè vào hoặc gõ vào bụng, khi ho, khi cử động.
Dịch tễ học
Đau bụng cấp là triệu chứng thường gặp trong nhi khoa, là một lý do hàng đầu đưa trẻ đến khám tại các cơ sở y tế. Đau bụng cấp chiếm khoảng 10% lý do nhập viện trong cấp cứu nhi. Khoảng 2/3 đau bụng cấp có nguồn gốc nội khoa và 1/3 có nguồn gốc ngoại khoa, trong đó viêm ruột thừa cấp chỉ chiếm 7-10% nguyên nhân trong tất cả các trường hợp.
Đau bụng cấp thường kết hợp với các triệu chứng khác, nhưng thường lồng ghép trong một bệnh cảnh nội khoa, đòi hỏi phải chẩn đoán sớm với mục đích không bỏ sót nguyên nhân ngoại khoa.
Cơ chế sinh lý bệnh
Dựa vào những thí nghiệm, người ta thấy đau xuất hiện khi:
Nhu động co bóp tăng lên quá mức gây nên một áp lực cao hơn thường: tăng nhu động dạ dày, ruột; tăng co bóp túi mật ( hẹp môn vị, tắc ruột, sỏi mật…)
Màng bụng bị đụng chạm kích thích: thủng dạ dày, viêm phúc mạc, chấn thương ở bụng.
Những kích thích bệnh lý đối với các nội tạng: những kích thích này tác động lên các sợi dây thần kinh giao cảm ở nội tạng và gây nên đau: ápxe gan, viêm tuỵ tạng..
Chẩn đoán
Trình tự chẩn đoán đau bụng cấp thường qua 3 bước:
Hỏi bệnh sử
Khám bụng
Tìm các triệu chứng thực thể phối hợp
Hỏi bệnh sử
Bệnh cảnh
Tuổi, giới tính: để có thể đặt các câu hỏi thích hợp theo lứa tuổi
Hoàn cảnh sống: những địa danh vừa mới du lịch, tâm lý, các mâu thuẫn trong quan hệ gia đình và trường học.
Tiền căn phẫu thuật bụng.
Xuất hiện các bệnh lý mãn tính được biết trước như: lao, bệnh lý về huyết học
Đặc tính cơn đau
Hoàn cảnh xảy ra cơn đau: ngày giờ xảy ra và liên quan đến các bữa ăn – Cơn đau khởi phát: đột ngột hay từ từ.
Vị trí xuất phát của cơ đau, hướng lan và điểm đau hiện tại.
Mô tả cơn đau: rát bỏng, theo nhịp, liên tục hay từng cơn.
Cường độ cơn đau: dữ dội hay âm ỉ, có gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hay gây mất ngủ
Các yếu tố làm tăng cơn đau như: đi bộ, ho, hít thở sâu, đau khi đi tiểu, hay làm giảm cơn đau: ăn no, sau khi nôn, gập người.
Tiến triển hiện tại của cơn đau: giảm đi hay tăng lên hay không thay đổi, hay tiến triển sau đó (sau khi điều trị triệu chứng)
Các triệu chứng đi kèm
Nhiễm trùng: sốt, mệt mỏi, chán ăn.
Triệu chứng đường tiêu hóa:
Buồn nôn, nôn ra thức ăn hoặc dịch mật hoặc máu
Rối loạn nhu động ruột, táo bón (mới mắc phải hay mãn tính), bí trung đại tiện (nên ghi nhận lần đi tiêu cuối cùng), tiêu máu.
Triệu chứng đường hô hấp: chảy nước mũi, ho, thở nhanh, khó thở.
Triệu chứng đường tiết niệu: tiểu buốt, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu máu, nước tiểu sậm màu.
Triệu chứng thần kinh: nhức đầu, thay đổi tri giác.
Đau cơ, đau khớp
Biểu hiện ngoài da: phát ban, vàng da…
Khám bụng
Được thực hiện khi bệnh nhi được cởi hết đồ, nằm ngữa, chân gập. Sờ nhẹ nhàng, phải làm nóng bàn tay trước khi khám, bắt đầu từ vùng ít đau, quan sát sự phản ứng của trẻ, bao gồm:
Quan sát sự di chuyển bụng với nhịp thở.
Xem bụng có chướng khu trú hay lan tỏa, có sẹo mổ cũ.
Xác định vị trí đau, tìm điểm đau khu trú, phản ứng phúc mạc. Ở trẻ nhỏ phản ứng thành bụng rất giới hạn bởi vì cơ thành bụng yếu.
Tìm dấu hiệu gan lách to, khối u bụng và kiễm tra các lỗ bẹn.
Gõ tìm dấu bập bềnh, đục ở vùng cố định hay vùng thấp, dấu chạm thắt lưng
Nghe đánh giá tiếng nhu động ruột (bình thường, tăng hay mất)
Thăm hậu môn trực tràng: tìm máu trong phân, hay u lồng ở trè nhũ nhi. Trẻ lớn hơn tìm điểm đau ở túi cùng Douglas.
Khám thực thể toàn thân
Ghi nhận sinh hiệu: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở.
Dấu mất nước: mắt trũng, véo da mất chậm, li bì, uống háo hức hoặc không uống được.
Khám mặt: xanh xao, tím tái, vàng da.
Khám tim mạch: nghe tim, bắt mạch ngoại vi, đo huyết áp.
Khám phổi, nhất là khi trẻ sốt: nhịp thở (thở nhanh trong viêm phổi cấp), nghe phổi, gõ phổi (nghe vùng đục trong trường hợp tràn dịch màng phổi).
Khám Tai mũi họng, thần kinh, khớp, da.
Khám bộ phận sinh dục cho tất cả trẻ gái dậy thì (huyết trắng, u phần phụ), cho trẻ trai trong trường hợp đau bìu ( xoắn tinh hoàn, viêm tinh hoàn và mào tinh)
Sau khi khám lâm sàng đơn thuần, 3 tình huống có thể xảy ra:
Nếu nghi ngờ nguồn gốc ngoại khoa, nhập viện trong môi trường ngoại nhi để đưa ra chỉ định phẫu thuật chính xác.
Nếu nghi ngờ nguồn gốc nội khoa, phải tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để xác định chẩn đoán và quyết định điều trị.
Nếu chẩn đoán không rõ ràng, nguyên tắc theo dõi sát phải được đặt ra.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng được định hướng bởi khám lâm sàng nhằm mục đích xác nhận các giả thuyết được minh chứng bằng các xét nghiệm.
Xét nghiệm máu
Công thức máu, CRP: nếu nghi ngờ hội chứng viêm hay nhiễm trùng (viêm ruột thừa, viêm túi mật).
Ion đồ: nếu bị ói nhiều, tiêu chảy hay có dấu mất nước.
Lipase-amylase/máu: nếu nghi ngờ viêm tụy cấp.
Chức năng gan-thận: bệnh lý gan mật, tiết niệu.
Hình ảnh học
Siêu âm bụng
Thường được chỉ định trước tiên:
Xác định lồng ruột: búi lồng.
Xác định ổ ápxe hay tràn dịch phúc mạc
Dấu hiệu thành ruột dầy lên hay giúp cho chẩn đoán viêm ruột thừa giai đoạn tiến triển.
Viêm hạch mạc treo.
Hình ảnh giun ở đường mật, tụy.
Sỏi đường niệu, bệnh cầu thận.
Xquang bụng không sửa soạn
Thường chỉ định trong trường hợp cấp cứu ngoại khoa
Liềm hơi dưới hoành: trong thủng tạng rỗng.
Có dịch trong khoang phúc mạc: báng bụng, tràn máu hay tràn mủ màng bụng.
Các quai ruột dãn với mực nước hơi: trong tắc ruột hay viêm phúc mạc
Nhiều mực nước hơi nhưng không dãn: khả năng nguyên nhân nội khoa như viêm dạ dày ruột cấp xảy ra trước khi có biểu hiện tiêu chảy
Vôi hóa ổ bụng: tùy theo hình dạng và vị trí có thể là sỏi phân trong viêm ruột thừa, sỏi tiết niệu hay sỏi đường mật hay các khối u vôi hóa.
Hình ảnh cắt cụt khung đại tràng: trong trường hợp lồng ruột.
Một quai ruột đơn độc: trong trường hợp liệt ruột phản ứng khi tiếp xúc với một ổ viêm trong khoang phúc mạc.
X quang phổi
Nếu có sốt; nghi ngờ viêm phổi: ho, thở nhanh.
Tổng phân tích nước tiểu
Giúp phát hiện viêm nhiễm đường tiết niệu, bệnh lý cầu thận.
Chẩn đoán bệnh căn
Dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Trong trường hợp không thể xác định chẩn đoán ngay rõ ràng, phải nhập viện để quan sát thực tế cơn đau và theo dõi sự tiến triển, thăm khám nhiều lần và thực hiện các xét nghiệm lâm sàng.
Sự biến mất hoàn toàn và lâu dài của cơn đau làm nghĩ đến cơn đau bụng cấp có nguồn gốc tâm lý.
Trong trường hợp đảm bảo không chắc chắn, đôi khi đòi hỏi phải phẫu thuật thăm dò để loại trừ nguyên nhân ngoại khoa, nhất là khi đau khu trú xảy đến trong lúc ngủ, hay kèm theo các triệu chứng gợi ý khác.
Nguyên nhân ngoại khoa
Lồng ruột cấp
Đau bụng đột ngột, từng cơn, kèm theo buồn nôn và nôn ra thức ăn.
Giai đoạn muộn trẻ có tiêu máu đỏ tươi lẫn với nhầy và nôn ra dịch vàng .
Khám thực thể :
Tổng trạng thường ổn định trong giai đoạn sớm, có thể nghe thấy tiếng nhu động ruột tăng lên
Giữa những cơn đau hố chậu phải thường mềm và rỗng, có thể sờ thấy khối lồng thành một khối dài, di động, chắc mặt nhẵn, đau khi ấn, nằm dọc theo khung đại tràng phải hoặc đại tràng ngang.
Thăm trực tràng: thấy có máu dính theo găng. Nếu đến muộn có thể sờ thấy đầu của khối lồng.
Chụp bụng không sửa soạn: ít có giá trị trong chẩn đoán lồng ruột. Trong một số trường hợp có thể thấy không có hơi ở hố chậu phải, hình ảnh khối lồng. Trường hợp lồng ruột đã có biến chứng có thể thấy hình ảnh nhiều mực nước hơi của tắc ruột hay hơi tự do trong ổ bụng trong trường hợp thủng ruột.
Siêu âm: được sử dụng để chẩn đoán xác định lồng ruột.
Khi cắt ngang: khối lồng tạo nên một hình ảnh có đường kính trên 3 cm với vùng trung tâm tăng âm và vùng ngoại vi giảm âm.
Khi cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh của một bánh Sandwich.
Viêm ruột thừa cấp
Đau bụng ở hố chậu phải: đau khi sờ hay đè vào hố chậu phải kèm với phản ứng thành bụng, Mac Burney (+) kèm buồn nôn và nôn; sốt vừa phải (380C) và đôi khi đau khi thăm khám trực tràng.
Xét nghiệm máu: bạch cầu chủ yếu là đa nhân trung tính; CRP tăng.
Hình ảnh học cho thấy:
X quang bụng sửa soạn thường bình thường, có thể thấy vài mực nước hơi ở hố chậu phải hay sỏi phân.
Siêu âm bụng cho thấy thành ruột thừa dầy và các phản ứng quanh thương tổn.
Xoắn tinh hoàn ở trẻ em nam
Trẻ đột ngột đau tinh hoàn kết hợp với triệu chứng tinh hoàn tăng thể tích và rất đau khi sờ, đụng vào. Khám thấy bìu có thể căng mọng, sưng to, thậm chí hơi đỏ, kèm đau bụng hạ vị và vùng bẹn bên tinh hoàn bị xoắn.
Xoắn u nang buồng trứng ở trẻ gái
Khi u xoắn bệnh nhân đau bụng dữ dội, liên tục, kèm theo buồn nôn, nôn đôi khi có thể choáng vì đau. Khám qua trực tràng sẽ thấy một u ở vùng khung chậu hoặc chậu-bụng. Bụng trướng, ấn đau hạ vị và hai hố chậu, có phản ứng thành bụng. Thăm âm đạo thấy khối u rất căng, ít di động, ấn đau chói.
Siêu âm: hình ảnh echo dày, hổn hợp, có dịch trong ổ bụng.
Thoát vị bẹn nghẹt
Thắt nghẹt luôn là mối đe dọa đối với thoát vị bẹn ở trẻ em. Nguy cơ thắt nghẹt cao ở trẻ ít tuổi, sinh thiếu tháng. Đau đột ngột dữ dội vùng thoát vị, khối thoát vị căng và đau, không thu hồi lại được như mọi lần, sờ nắn vào trẻ phản ứng kêu khóc. X-quang bụng thấy có mức nước hơi trong ổ bụng.
Các nguyên nhân ngoại khoa khác
Tắc ruột do dây dính, xoắn ruột: cơn đau bụng cấp, kèm ói mửa bí trung đại tiện, chướng bụng. X quang bụng cho thấy các quay ruột dãn có nhiệu mực nước hơi.
Nguyên nhân nội khoa
Nguyên nhân nội khoa rất thường gặp nhưng chỉ nghĩ đến khi đã loại trừ nguyên nhân ngoại khoa.
Bệnh nhi sốt
Viêm phổi thùy cấp: khi đau bụng kèm sốt cao, ho và thở nhanh.
Nhiễm trùng đường tiểu: nhất là viêm đài bể thận cấp: biểu hiện bằng đau bụng đôi khi khu trú ở vùng hông lưng hay hạ sườn phải. Hiếm hơn, nhiễm trùng tiểu thấp (tiểu buốt, tiểu khó, tiểu lắt nhắt). Chẩn đoán xác định nhiễm trùng tiểu bằng soi và cấy nước tiểu.
Viêm hạch mạc treo cũng thường gặp ở các trẻ: bệnh cảnh sốt và đau bụng xảy đến trong quá trình viêm mũi họng hay viêm hô hấp. Bệnh nhi phải được theo dõi và thăm khám nhiều lần. Phải chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa cấp, thật sự rất khó khăn và đôi khi phải can thiệp phẫu thuật trong một số trường hợp. Siêu âm bụng có thể góp phần chẩn đoán bệnh này.
Bệnh nhi không sốt
Trường hợp không có triệu chứng đường tiêu hóa, bao gồm:
Nghĩ đến trong các trường hợp bệnh ký sinh trùng, có thể tiến hành điều trị thử.
Truy tìm các triệu chứng tùy theo các bệnh cảnh chung:
Dân tộc: bệnh hồng cầu hình liềm
Xanh xao, tái: xuất huyết cấp.
Hội chứng phù + tiểu ít: bệnh viêm vi cầu thận cấp, hội chứng thận hư.
Hội chứng uống nhiều, tiểu nhiều: đái tháo đường.
Đau bụng trước chu kỳ kinh nguyệt và đau phần phụ
Vàng da, vàng mắt: trong những bệnh về gan mật.
Những nguyên nhân khác phải được nghĩ đến:
Viêm dạ dày ruột thường khởi phát bằng đau bụng kèm theo buồn nôn hoặc nôn.
Trào ngược dạ dày thực quản gây viêm thực quản ở trẻ nhũ nhi.
Loét dạ dày tá tràng: đau thượng vị, buồn nôn, ợ hơi,ợ chua. Chẩn đoán bằng nội soi dạ dày tá tràng.
Sỏi đường niệu quản gây cơn đau bão thận: đau từng cơn dữ dội bên có sỏi, có thể có tiểu máu. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp UIV.
Sỏi mật, giun chui ống mật: cơn đau quặn mật (X quang bụng không sửa soạn, siêu âm).
Henoch-Schonlein: đau bụng, đau khớp, phát ban.
Dị ứng thức ăn.
Nguyên nhân không rõ
Nhập viện ngắn hạn đôi khi cần thiết để xác định rõ tính thực tế của đau bụng, thăm khám nhiều lần, thực hiện các xét nghiêm, để đánh giá tiến triển tức thì của đau bụng.
Sự theo dõi này phải thật sự kỹ lưỡng:
Nhịn ăn uống.
Thận trọng trong chỉ định thuốc giảm đau.
Thăm khám bụng nhiều lần.
Nếu cần, kiểm tra lập lại các xét nghiệm công thức máu, CRP, X quang ngực, bụng không sửa soạn với mục đích các xét nghiệm này phải được hướng tới để tìm một nguyên nhân đặc biệt nào đó thí dụ như bệnh bệnh lý tiết niệu hay u buồng trứng, truy tìm đường và protein niệu.
Có thể thực hiện theo dõi tại nhà với điều kiện:
Loại trừ các nguyên nhân ngoại khoa
Có thể liên hệ dễ dàng với gia đình
Hiểu biết rõ ràng về môi trường xung quanh của bệnh nhi.
Theo dõi đều đặn nhiệt độ, nước tiểu, và nhu động ruột.
Thăm khám trẻ đều đặn có hệ thống Có 3 tình huống có thể xảy ra:
Xuất hiện các triệu chứng lâm sàng mới đưa đến một chẩn đoán xác định
Biến mất hoàn toàn cơn đau. Các triệu chứng không đặc hiệu được nghĩ nhiều đến nguyên nhân như “co thắt” hay “tâm lý” và tất cả các nguồn gốc thực thể đã được loại trừ một cách thận trọng. Bệnh cảnh phản ảnh một nguyên nhân tâm lý (lo lắng, kích xúc).
Tồn tại một bệnh cảnh không rõ ràng đưa đến phải can thiệp phẫu thuật trong trường hợp đau bụng khu trú cố định, kèm với nôn ói, đôi khi rất khó khám, thậm chí có một phản ứng phúc mạc mơ hồ.
Xử trí và theo dõi
Xử trí
Xử trí phụ thuộc vào nguyên nhân gây đau bụng.
Thận trọng trong chỉ định thuốc giảm đau khi nguyên nhân đau bụng chưa rõ ràng vì sẽ gây khó khăn trong theo dõi diến tiến bệnh.
Theo dõi
Sự theo dõi này phải thật sự kỹ lưỡng:
Nhịn ăn uống.
Hạn chế chỉ định thuốc giảm đau.
Thăm khám bụng nhiều lần.
Theo dõi đều đặn nhiệt độ, nước tiểu, và nhu động ruột.
Nếu cần, kiểm tra lập lại các xét nghiệm công thức máu, CRP, X quang ngực, bụng không sửa soạn với mục đích để tìm nguyên nhân.
Có thể thực hiện theo dõi tại nhà với điều kiện:
Loại trừ các nguyên nhân ngoại khoa
Có thể liên hệ dễ dàng với gia đình.
Hiểu biết rõ ràng về môi trường xung quanh của bệnh nhi.
Lưu đồ chẩn đoán bệnh căn của đau bụng cấp ở trẻ em
TÓM TẮT
Đau bụng cấp thường có nguyên nhân nội khoa, tuy nhiên cũng đòi hỏi phải chẩn đoán sớm không bỏ sót nguyên nhân ngoại khoa. Trong trường hợp không thể xác định chẩn đoán ngay rõ ràng, phải nhập viện để quan sát cơn đau và theo dõi sự tiến triển, thăm khám nhiều lần và thực hiện các xét nghiệm lâm sàng để tìm nguyên nhân.
Từ khóa
Đau bụng, đau bụng cấp
Tài liệu tham khảo
Jason Hort (2006). “Abdominal Pain”. Textbook of Pediatrics Emergency Medicine, Churchill Livingtone, p. 165-169.
Kurlens. E. Payton (2006). “Abdominal Pain”. Gastroenterology. The Harriet Lane HandBook, Elsevier, 17th, pp. 309-311.
